La sindrome da fragilità è comunemente osservata negli anziani e riflette un cambiamento fisiologico multisistemico. Tuttavia, con la ridotta riserva funzionale e la resilienza, la fragilità è nota per essere comune nella popolazione infetta da HIV. Questo studio ha delineato un test di screening di facile somministrazione per identificare i pazienti HIV con fragilità. Quando vengono identificate componenti significative della fragilità, i medici saranno in grado di concentrarsi sul miglioramento del problema e promuovere il ritorno allo stato pre-fragile.
Articolo metodologico
Frailty in soggetti con infezione da HIV di misura. Identificazione dei pazienti fragili è il primo passo per la selezione e la Storno Frailty
In questo articolo
Sommario
Abstract
Un semplice protocollo, convalidato costituito da una batteria di test è disponibile per identificare i pazienti anziani con sindrome fragilità. Questa sindrome di ridotta riserva e la resistenza ai fattori di stress aumenta di incidenza con l'aumentare dell'età. Negli anziani, la fragilità può perseguire una perdita graduale della funzionalità da non-fragile a pre-fragile a fragile. Abbiamo studiato fragilità nei pazienti con infezione da HIV e ha scoperto che ~ 20% sono fragili utilizzando il fenotipo fritto con criteri rigorosi sviluppati per il 1,2 anziani. Nell'infezione da HIV la sindrome si verifica in età più giovane.
Pazienti affetti da HIV sono stati controllati per 1) la perdita di peso non intenzionale; 2) lentezza come determinato dalla velocità di cammino; 3) debolezza come misurato da un dinamometro presa; 4) Esaurimento da risposte a una scala di depressione, e 5) scarsa attività fisica è stato determinato attraverso la valutazione chilocalorie consumate nel giro di una settimana. Pre-fragilità era presente con due dei cinque criteri e fragilità era presente se uno dei trei cinque criteri erano anormali.
I test prendono circa 10-15 minuti per completare e possono essere eseguite da assistenti medici durante le visite cliniche di routine. I risultati dei test sono ottenuti facendo riferimento alle tabelle standard. Capire quale dei cinque componenti contribuiscono alla fragilità in un singolo paziente può consentire al clinico di affrontare importanti problemi di fondo, molte delle quali non sono evidenti nella routine di visite cliniche HIV.
Introduzione
I Centers for Disease Control progetti che più della metà di HIV-1 individui infetti negli Stati Uniti sarà di oltre l'età di 50 anni entro il 2015. L'aumento della speranza di vita di HIV-1 pazienti con infezione ha portato a un aumento inatteso in relazione con l'invecchiamento co-morbidità, ponendo gli anziani sieropositivi ad aumentato rischio di morbilità e mortalità. Un importante esempio è la sindrome di recente descrizione di fragilità, che possono giocare un ruolo importante nella invecchiamento accelerato di HIV-1 negli adulti. 3-7
La fragilità è stata definita in età come una sindrome biologica di diminuita riserva e resistenza a fattori di stress, a seguito del declino cumulativo di sistemi fisiologici e spesso progredisce in un declino funzionale graduale nel tempo. L'importanza clinica di fragilità è che la sindrome è considerato uno stato ad alto rischio, predittivi di esiti negativi per la salute, come diminuzione della funzione e la mobilità, hospitalizationi e la morte. 8 Numerosi studi negli ultimi 10 anni hanno cercato di valutare la fragilità in diverse popolazioni. Fried et al. Studiato fragilità negli uomini e nelle donne di età superiore ai 65 anni di età che sono stati arruolati in uno studio cardiovascolare. 2 La loro definizione di fragilità è stato validato in uno studio su donne anziane. 9 Modifiche dei loro definizione sono state utilizzate in altri studi inclusi HIV-1 individui infetti. 4-7 Fried et al. descritto un fenotipo fragile che, anche in assenza di disabilità o di comorbilità ha mostrato che il 7% della popolazione di età superiore a 65 anni di età sono fragili mentre, 20-26% più grande di 80 anni di età sono stati fragili. 2 fragilità può essere una scoperta primaria, ma anche una diagnosi secondaria come risultato di un evento acuto o co-morbidità come malignità, aterosclerosi, (HIV), o depressione. 10 Inoltre, altri fattori probabile contribuire alla fragilità, in pazienti HIV, per esempio, per via endovenosa abuso di droghe,indigenza e la malattia mentale.
Frailty è stato trovato da HIV-1 pazienti infetti in età più giovane rispetto ai pazienti non infetti da HIV. 4 Older HIV-1 individui infetti spesso presenti con grave malattia più dell'HIV e hanno un tempo più breve sopravvivenza dei soggetti giovani, spesso perché sono non diagnosticata fino a molto tardi nel processo della malattia. 11 Un altro motivo può essere che i pazienti più anziani hanno più malattie concomitanti che interagiscono con l'HIV-1. Anziani HIV-1 individui infetti sono stati descritti come fragile rispetto agli individui di pari età di controllo senza HIV-1. 4
Misurazione clinica della fragilità nei pazienti con infezione da HIV-1 è importante in quanto la fragilità può essere reversibile nelle sue fasi iniziali (ad esempio interventi per invertire decondizionamento, malnutrizione proteico-energetica, depressione, deficit di vitamina D e di altre condizioni correlate fragilità) prima di riserve esaurite raggiungere una critica soglia portando avulnerabilità e irreversibile declino funzionale.
Protocollo
Perché non è pratico per verificare la fragilità in tutti i pazienti che frequentano una clinica HIV si consigliano i seguenti pazienti essere valutati per la presenza di fragilità: pazienti entrando cura con una conta di cellule CD4 <200, i pazienti che lamentano la perdita di peso non intenzionale, neuropatia grave o in pazienti che non sono compatibili con la terapia HIV.
- Ottenere il consenso verbale del paziente di sottoporsi a test per fragilità o di "debolezza". Bisogno consenso non essere scritto poiché tutto che viene eseguita è parte di un normale esame fisico.
- Eseguire un test di Mini-Cog se il paziente appare confuso o apatici.
- Chiedere al paziente di ascoltare con attenzione, e ricordare tre parole non collegate. L'esaminatore gli stati le tre parole ad alta voce.
- Chiedere al paziente di disegnare il volto di un orologio, sia su un foglio di carta o su un foglio con il cerchio dell'orologio già richiamato nella pagina. Dopo che il paziente mette i numeri sul quadrante dell'orologio, gli chiedo o her per disegnare le lancette dell'orologio per leggere un tempo specifico.
- Chiedere al paziente di ripetere le tre parole precedentemente dichiarati. Dare 1 punto per ogni parola richiamata. I pazienti che ricordano nessuno dei tre parole sono classificati come deterioramento cognitivo (punteggio = 0). I pazienti che ricordano le tre parole sono classificati come pazienti cognitivamente intatti (Punteggio = 3) con la parola richiamo intermedio di 1-2 parole sono classificati in base al test sorteggio orologio (anormale = alterata; Normale = intatto).
- Se il paziente non riesce il Mini-Cog, il clinico dovrebbe esaminare ulteriormente per cause di confusione e / o delirio. Test per la fragilità non sia opportuno in questo momento.
- Pesare paziente e valutare per la perdita di peso. Qualcuno che è fragile può avere la perdita di peso non intenzionale di ≥ 10 chili in dell'anno precedente.
- Tempo a piedi di un paziente per la lentezza. Qualcuno che è fragile ha un tempo di percorrenza ridotto come definito da un test del cammino di 15 piedi a tempo. Il tempo viene regolato per genere e ad agireng altezza. Gli uomini con una altezza di <173 centimetri e le donne con un altezza <159 centimetri che camminavano 15 piedi in> 7 sec sono considerati fragili; uomini> 173 centimetri e donne> 159 centimetri che camminavano 15 piedi in> 6 sec sono considerati fragili.
- Determinare se il paziente ha la debolezza. La debolezza è stabilita quando vi è una diminuzione della forza di presa misurata con un dinamometro con il valore corretto per sesso e indice di massa corporea (BMI). Gli uomini con un BMI <24 sono considerati fragili se la forza di presa (kg) è <29, per un BMI di 24,1-28, un uomo è fragile se <30, per un BMI> 28 un uomo è fragile se <32. Per le donne, un BMI <23 è considerato fragile se la forza di presa (kg) è <17, un BMI 23,1-26 è considerato fragile se <17.3, un BMI di 26,1-29 è considerato fragile se <18, e un indice di massa corporea > 29 è considerato fragile se <21.
- Determinare se il paziente ha un basso livello di attività fisica. Questo è stabilito da un punteggio ponderato di chilocalorie consumate a settimana misurata dal Minnesota Leisure TimE Attività Questionario. Il questionario chiede di attività come quotidiane di vita, sport e hobby. La fragilità è presente quando i maschi usano <383kcal/week, e le femmine <270 kcal / settimana 12.
- Determinare se il paziente mostra segni di stanchezza. Questo è auto-riferito rispondendo 2 domande dal Centro per gli Studi Epidemiologici Depression Scale 13 Le domande sono: Quante volte nella scorsa settimana ti sei sentito: (a) che tutto ciò che ho fatto è stato uno sforzo, o (b).? Non riuscivo ad andare? Le risposte sono state: 0 = meno di 1 giorno, 1 = 1-2 giorni, 2 = 3-4 giorni, 3 = la maggior parte del tempo. Rispondere a 2 o 3 per una di queste domande è un criterio positivo per fragilità. 14
Risultati
Cento persone infette da HIV-1 ambulatoriali sono state valutate in modo prospettico per i marcatori clinici di fragilità, inclusi calo ponderale, lentezza nella deambulazione, riduzione della forza di presa, bassa attività e stato di esaurimento. Ottantuno pazienti non erano fragili al momento dello studio, 19 pazienti erano fragili alla valutazione iniziale (Tabella 1). Le caratteristiche dei pazienti fragili e non fragili non differivano in modo significativo, tranne per una maggiore prevalenza di epatite C e neuropatia nel gruppo fragile (p < 0,05). Sono stati inoltre confrontati la durata dell'infezione da HIV, il conteggio delle cellule CD4 e il carico virale di RNA dell'HIV-1. Come mostrato nella Tabella 2, i pazienti più giovani presentavano un'incidenza maggiore di fragilità, associata a bassi valori di conteggio delle cellule CD4. Conteggi di CD4 <200 cellule/mm3 erano associati a un aumento di nove volte della probabilità di fragilità rispetto ai pazienti con un conteggio di CD4 >350 cellule/mm3 (odds ratio [OR] 9,0, intervallo di confidenza [CI] 95% 2,1-44). Sette pazienti fragili sono stati riesaminati dopo 6 mesi: 2 sono deceduti rifiutando la terapia, 4 non erano più fragili e 1 paziente è rimasto fragile (Tabella 3). Da questi dati sembra che, quando i pazienti assumevano la terapia antiretrovirale prescritta, i conteggi delle cellule CD4 miglioravano insieme allo stato generale di salute del paziente. Infine, confrontando l'incidenza della fragilità nella popolazione studiata con il numero di anni di terapia antiretrovirale assunti dai pazienti, si osserva che maggiore è la durata della terapia antiretrovirale, minore è l'incidenza della fragilità (p < 0,05). Questo dato sostiene l'uso precoce della terapia antiretrovirale nei pazienti infetti da HIV, approccio preferito nelle più recenti linee guida per il trattamento dell'HIV.15
Concludiamo che la fragilità è comune nei pazienti ambulatoriali con HIV ed è associata a bassi conteggi di CD4 più che all'avanzare dell'età. I nostri dati suggeriscono che la fragilità è transitoria, specialmente nei pazienti più giovani che possono tornare allo stato pre-fragile, a differenza degli anziani non infetti in cui può verificarsi un declino progressivo della funzionalità.
Risultati rappresentativi del nostro studio precedente1
| Frail, N=19 (19%) | Non frail, N=81 (81%) | ||
| Sesso | Maschio | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Femmina | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Età | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Comorbilità | Dislipidemia | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psichiatrica | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Neuropatia | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Ipertensione | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Epatite C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Diabete mellito | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Malattia coronarica | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti nello studio sull'HIV. I pazienti fragili sono stati confrontati con i pazienti HIV non fragili per quanto riguarda sesso, età e comorbilità. La presenza di neuropatia e l'infezione da epatite C hanno rappresentato differenze significative tra i pazienti fragili e non fragili.
| Conteggio di Cellule CD4 (cellule/μl) | <50 Anni di Età, N (%) | >=50 Anni di Età, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| Valore Ρ | 0.028 | 0.021 |
Tabella 2. Pazienti fragili e relazione tra età e conta delle cellule CD4 in questi pazienti. I pazienti fragili erano significativamente più giovani e avevano una conta delle cellule CD4 più bassa rispetto ai pazienti non fragili.
| Paziente | Conteggio iniziale di cellule CD4 (cellule/μl) | Carica virale iniziale (copie di RNA/μl) | Conteggio di cellule CD4 al retest (cellule/μl) | Carica virale al retest (copie di RNA/μl) | Comorbilità | Esito |
| 1 | 26 | 2 milioni | N/D | N/D | epatite C, alcolismo | Morto; ha rifiutato la TAO |
| 2 | 3 | 52.000 | 1 | 82.000 | coccidioidomicosi | Morto; ha interrotto la TAO |
| 3 | 12 | 12.000 | 36 | <48 | nessuna | Non fragile |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | cecità, neuropatia periferica, embolia polmonare | Non fragile |
| 5 | 141 | 1.000 | 54 | <48 | linfoma, neuropatia periferica | Non fragile |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | coccidioidomicosi, trombosi venosa profonda | Non fragile |
| 7 | 106 | 44.620 | 229 | <48 | epatite C, malattia polmonare ostruttiva cronica | Fragile |
Tabella 3. Risultati di 7 pazienti fragili con bassi livelli di cellule CD4. Tutti questi pazienti necessitavano di una terapia antiretrovirale, a cui sono stati sottoposti e successivamente sottoposti nuovamente al test di fragilità dopo 6 mesi. Solo un paziente che ha assunto la terapia antiretrovirale prescritta risultava ancora fragile dopo 6 mesi.
Figura 1. Relazione tra il numero di anni di terapia antiretrovirale e l'incidenza della fragilità (89 pazienti stavano seguendo una terapia antiretrovirale). Maggiore era il tempo di assunzione della terapia antiretrovirale, minore risultava l'incidenza della fragilità in quella popolazione (p < 0.05).
Discussione
Studi precedenti sull'HIV e la fragilità: Due studi retrospettivi di Desquilbet et al. ha valutato la fragilità in una coorte di uomini che hanno rapporti sessuali con uomini dal Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Entrambi gli studi hanno utilizzato una definizione abbreviata di fragilità contenente meno criteri rispetto al nostro studio. Il primo studio ha confrontato la fragilità negli uomini infetti da HIV-1 nell'era pre-trattamento con un gruppo di controllo di uomini non infetti da HIV. 4 C'erano tassi simili di fragilità negli uomini HIV+ di età superiore ai 55 anni e negli uomini HIV-di età superiore ai 65 anni; la fragilità si è verificata prima negli uomini con infezione da HIV-1. Il nostro studio ha avuto risultati simili di una precedente insorgenza del fenotipo di fragilità, ma abbiamo ottenuto tassi di fragilità più elevati rispetto al MACS, probabilmente a causa del nostro uso dei criteri di fragilità di Fried completi rispetto ai dati amministrativi surrogati, ma anche a causa della diversa popolazione di pazienti nel nostro studio.
Un altro studio di Desquilbet et al. ha valutato la conta delle cellule CD4 e la carica virale dell'HIV come predittori di fragilità negli uomini HIV+ e ha scoperto che una conta delle cellule CD4 più bassa e cariche virali superiori a 50.000 copie di RNA erano significativamente associate alla fragilità. 5 Anche la prevalenza della fragilità è diminuita nell'era della ART. Nonostante le differenze nella misurazione della fragilità e nelle caratteristiche della popolazione, il nostro studio ha concluso come Desquilbet et al. che una bassa conta delle cellule CD4 è significativamente associata alla fragilità e che i pazienti in terapia antiretrovirale a lungo termine hanno meno probabilità di sviluppare fragilità. 1 L'insorgenza prematura di prevalenza di fragilità, una durata più breve della terapia antiretrovirale, più comorbilità e una minore conta dei CD4 sono stati associati alla fragilità in entrambi gli studi, ma non abbiamo trovato una forte associazione tra diagnosi psichiatrica e fragilità. Abbiamo trovato una relazione positiva tra la lunghezza dell'ART e il non essere fragili (Figura 1).
I nostri risultati di fragilità nei pazienti con HIV: La nostra ipotesi iniziale che l'età non fosse significativamente importante nella misurazione della fragilità dei pazienti con bassa conta delle cellule CD4 è stata confermata. La fragilità è probabilmente più causalmente correlata allo stato infiammatorio e alla profonda immunosoppressione riscontrata in molti pazienti con bassa conta delle cellule CD4. Molti di questi pazienti avevano una storia di infezioni opportunistiche trattate di recente. A causa di queste osservazioni, proponiamo che una diagnosi attiva di AIDS (conta delle cellule CD4 <200 cellule/μl) sia di per sé una comorbilità significativa e predisponga significativamente i pazienti ad essere fragili. Tutti i nostri pazienti fragili avevano almeno una comorbilità oltre all'HIV stesso. I nostri pazienti fragili di <50 anni avevano significativamente meno comorbilità rispetto alla popolazione fragile di >50 anni, anche se, in confronto, le persone più giovani avevano una conta delle cellule CD4 inferiore.
L'altra nostra ipotesi era che la fragilità potesse essere temporanea nei pazienti più giovani con una bassa conta delle cellule CD4 e potesse regredire quando la conta delle cellule CD4 migliorava. Eravamo limitati dal basso numero di pazienti e questa ipotesi non poteva essere dimostrata, ma era una spiegazione probabile per il piccolo numero di pazienti in cui era stata dimostrata l'inversione (Tabella 1). È stato riscontrato che il trattamento antiretrovirale più lungo è protettivo per la fragilità (Figura 1). Questo fatto da solo supporterebbe le raccomandazioni di iniziare la ART con una conta più elevata dei CD4 e di continuare la ART senza interruzioni del trattamento. Riteniamo che la ragione principale per cui la durata del trattamento ART ha dimostrato di essere protettiva per la fragilità è che i pazienti in trattamento a lungo termine hanno maggiori probabilità di avere un migliore controllo delle comorbilità e dell'HIV e meno probabilità di essere fragili.
In conclusione abbiamo osservato un'associazione tra una bassa conta delle cellule CD4 e la fragilità, che non è influenzata dall'età, dalla carica virale o dalla presenza di comorbilità. Un trattamento efficace con ART svolge un ruolo protettivo contro la fragilità, rafforzando l'importanza di un'efficace ART. L'implementazione precoce della ART nella cura dei pazienti affetti da HIV può proteggere dalla fragilità. Sebbene non siano stati testati nel nostro studio, la ricerca futura dovrebbe affrontare altri interventi noti per invertire la fragilità negli anziani, tra cui il trattamento del decondizionamento, la malnutrizione proteico-energetica, la depressione e la carenza di vitamina D.
Dichiarazioni
Nessun conflitto di interessi dichiarato.
Riferimenti
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