Single-stage dinamico Rianimazione del Sorriso in Irreversible paralisi facciale da Free Transfer Muscle funzionale

Sommario

L'uso del nervo masseterico come nervo donatore rappresenta un'alternativa a un solo stadio alla procedura standard a due stadi di innesto del nervo facciale incrociato e trasferimento muscolare libero nella paralisi facciale. Forniamo una descrizione dettagliata per eseguire in sicurezza questa tecnica con un trasferimento muscolare gracile e discutiamo indicazioni e limitazioni.

Abstract

La paralisi facciale unilaterale è una malattia comune associata a significativi problemi funzionali, estetici e psicologici. Sebbene la paralisi facciale idiopatica (paralisi di Bell) sia la diagnosi più comune, i pazienti possono anche presentare una storia di traumi fisici, malattie infettive, tumori o paralisi facciale iatrogena. La riparazione precoce entro un anno dalla lesione può essere ottenuta mediante riparazione diretta del nervo, innesto di nervo cross-face o trasferimento del nervo regionale. È a causa dell'atrofia muscolare che nella paralisi facciale di lunga durata devono essere applicati metodi ricostruttivi complessi. Invece di un'unica procedura, devono essere presi in considerazione diversi approcci chirurgici per alleviare i vari componenti della paralisi.

La ricostruzione di un sorriso dinamico spontaneo con un tono di riposo simmetrico è un fattore cruciale per superare i deficit funzionali e l'handicap sociale associati alla paralisi facciale. Sebbene siano state descritte numerose tecniche chirurgiche, è più frequentemente applicato un approccio in due fasi con un innesto iniziale di nervo cross-facciale seguito da un trasferimento muscolare funzionale libero. In pazienti selezionati, tuttavia, una ricostruzione in un unico stadio utilizzando il nervo motore al massetere come nervo donatore è superiore a una riparazione in due stadi. Il muscolo gracile è più comunemente usato per la ricostruzione, in quanto si presenta con un'anatomia costante, una semplice dissezione e una morbilità minima del sito donatore.

Qui dimostriamo il work-up pre-operatorio, la gestione post-operatoria e descriviamo con precisione la procedura chirurgica di ricostruzione microchirurgica in un'unica fase del sorriso mediante trasferimento funzionale libero del muscolo gracile in un protocollo passo dopo passo. Illustriamo ulteriormente le insidie comuni e forniamo suggerimenti utili che dovrebbero consentire al lettore di comprendere veramente la procedura. Discutiamo ulteriormente le indicazioni e i limiti della tecnica e dimostriamo risultati rappresentativi.

Introduzione

Il nervo facciale è coinvolta nella protezione oculare, articolazione, la continenza orale e influisce notevolmente l'aspetto estetico del viso. Perdite di valore di questo nervo è quindi associata a significativa morbidità e ritiro sociale. Nonostante i significativi progressi nella terapia, la moltitudine di problemi connessi con la faccia paralizzata può essere mirata solo con un ampio spettro di ulteriori procedure. Comune a tutte le tecniche chirurgiche è la necessità di una conoscenza anatomica esatta.

Anatomia del nervo facciale

Il nervo facciale è costituito da un componente per il controllo del motore branchial motoria volontaria della muscolatura facciale e un componente motoria viscerale per il controllo del parasimpatico lacrimale, sottomandibolare, e ghiandole sublinguali. Inoltre, ci sono due componenti sensoriali per l'innervazione del canale uditivo esterno e per il gusto nel anterior due terzi della lingua. Il corso del nervo facciale può be suddiviso in tre segmenti: intracranica, intratemporal, e extratemporale. Nel segmento intracranica, il gruppo superiore di neuroni che innervano il muscolo frontale e la regione periauricular riceve l'input corticale bilaterale. I neuroni che innervano i restanti muscoli facciali ricevono input corticale controlaterale esclusivamente. Di conseguenza, la funzione frontalis viene mantenuta nelle lesioni sopranucleare omolaterale. Il segmento intratemporal può essere ulteriormente suddivisa in tre segmenti. Nel segmento labirintico, nervo grande petrosal lascia il tronco di fornire ghiandola lacrimale con fibre parasimpatiche ^1.

Nel segmento mastoide, il sottile stapedio nervo corre al muscolo corrispondente. Rami parasimpatico innervano la sottomandibolare, sublinguale e anteriore ghiandole linguali, mentre i due terzi anteriori della lingua sono forniti con fibre gustative (corda del timpano). Il fusto principale del nervo facciale esce dal canale osseoattraverso il forame stylomastoid. Questo è l'inizio del segmento extratemporale, tuttavia arborisation non inizia prima di entrare nella ghiandola parotide. Il nervo viene prima diviso in 3 o 4 divisioni motore che formano il plesso intraparotid e, infine, danno origine al temporale, zigomatica, buccale, mandibolare e rami cervicali ^2.

La diagnosi differenziale di paralisi facciale

Come eziologia della paralisi facciale è ampio e difficile da classificare, la divisione che è interessata deve essere considerata prima.

Intracranica paralisi facciale può essere causato da infarti lacunari o tumori della cavità endocranica. Infezioni batteriche e virali, colesteatoma e paralisi di Bell possono essere motivi per danni ai nervi intratemporal. Neoplasie neoplastiche e terapia chirurgica associata sono le cause dominanti per extratemporale paralisi facciale. Sebbene paralisi di Bell rappresenta la più comune diagnosiin pazienti con paralisi facciale, la maggior parte dei pazienti guarisce completamente senza conseguenze e non hanno bisogno di un intervento chirurgico ^3. La seconda causa più comune di paralisi facciale è un trauma. Qui, fratture dell'osso temporale sono il meccanismo trauma predominante ^4.

Tipi di trattamento di paralisi facciale

Esistono numerose opzioni chirurgiche per il trattamento della paralisi facciale e possono essere classificati in reinnervazione, ricostruzione statica e ricostruzione dinamica. In genere, a due anni sono considerati il tempo da un infortunio in cui la funzione dopo reinnervazione può essere recuperato soddisfacente con reinnervating procedure ^5. Più tardi, denervazione atrofia dei muscoli facciali preclude la loro utilità per l'ulteriore ricostruzione. Reinnervazione può essere ottenuto mediante riparazione primaria del nervo, innesti nervosi interposizione, cross-facciale innesto nervo o trasferimento nervo cranico. Tecniche di ricostruzione statiche sono diretti a correggeredisabilità funzionali, (protezione della cornea, il miglioramento del flusso d'aria nasale, e la prevenzione di sbavando) e di migliorare la simmetria a riposo. Procedure tipiche sono browlift per sopracciglio ptosi, o cantoplastica per minori ectropion coperchio. Ricostruzione statica è preferito nei pazienti anziani con comorbidità significative o in enormi difetti del viso secondarie a traumi o la resezione del cancro.

Le tecniche chirurgiche di ricostruzione dinamica possono essere suddivisi in trasferimento muscolo regionale e il trasferimento del muscolo microneurovascular gratuito con o coaptazione al ramo del motore massetere o cross-facciale innesto del nervo. Quest'ultimo rappresenta il criterio standard per la ricostruzione del sorriso in paralisi facciale, come nessun altra opzione di trattamento raggiunge in modo affidabile un sorriso spontaneo che è fondamentale migliorare handicap sociale. Coaptazione al ramo del motore massetere è la modalità di trattamento di scelta per i pazienti con paralisi bilaterale, ma le indicazioni sono extchiuso, come i pazienti anziani o pazienti con comorbidità significative di solito preferiscono una procedura in un'unica fase ^6.

Gracilis lembo

Anatomia regionale

Il muscolo gracile è un muscolo piuttosto superficiale della coscia mediale, che rappresenta la più lunga muscolare dei muscoli adduttori. Nasce dal sinfisi inferiore e il ramo inferiore del pube. Esecuzione distalmente, il muscolo si restringe e inserisce distale all'articolazione del ginocchio sulla tibia che consente non solo di adduzione della coscia, ma anche la flessione del ginocchio. Il muscolo gracile ha un modello circolatorio di tipo II dopo Mathes e Nahai con una fornitura arteriosa da un dominante e alcuni peduncoli vascolari minori ^7. L'arteria dominante esce il muscolo al ilo di corso lateralmente e di solito termina con l'arteria circonflessa mediale. Raramente, l'arteria dominante termina direttamente nel profondo dell'arteria femorale. Fornitura venosa del gracilis muscolare è di solito realizzato attraverso due comitantes vene, che naturalmente profondo al muscolo adduttore lungo a seguire l'arteria dominante. Innervazione del muscolo è ottenuta attraverso un ramo anteriore del nervo otturatore che entra nel muscolo 1-2 cm superiormente alla ilo.

Uso clinico

Il muscolo gracile è un muscolo donatori prezioso per microchirurgia ricostruttiva ed è diventato il muscolo di scelta per molti chirurghi per il trasferimento funzionale del muscolo gratuito. Questo è dovuto al fatto che c'è poco morbilità del sito donatore e il lembo mostra proporzioni ottimali per quanto riguarda escursione del muscolo e dimensioni peduncolo vascolare rispettivamente. Un lungo nervo unico motore innervata allevia lembo funzionale raccolto ^8.

Siamo qui dimostriamo il caso di una donna di 49 anni, che inizialmente ha presentato un quadro completo di sinistra paralisi facciale periferica dopo resezione di un acusticaneuroma (schwannoma vestibolare) 2 anni prima. Il paziente è stato più afflitto da asimmetria facciale, in particolare quando sorride. Altri comorbidità preesistenti non sono stati documentati.

Dopo esame clinico, il paziente ha mostrato una completa paralisi del muscolo frontale, comunque una simmetria fronte soddisfacente a riposo. Chiusura coperchio era insufficiente a sinistra con un lagoftalmo di 5 mm e fenomeno di Bell. Segni di irritazione della cornea e ectropion erano assenti. A riposo, il paziente ha mostrato una moderata asimmetria di un angolo della bocca con una distanza trago-modiolus di 11 cm a destra e 11,5 centimetri a sinistra a riposo. Su sorridente, distanza trago-modiolus ridotta a 9 cm a destra e allungata a sinistra a 12 cm. Dopo ampia consulenza, il paziente ha voluto per un singolo-messa in scena la ricostruzione dinamica del sorriso, con un trasferimento gracile funzionale gratuitamente utilizzando il massetere come nervo donatore. Il paziente è stato inoltre informato vari terie di ricostruzione chiusura del coperchio, tuttavia diminuite trattamento chirurgico in questa fase. Il corso del trattamento è semplice. Segni di reinnervazione stati notati tre mesi dopo l'intervento. Quattro mesi dopo l'intervento, il paziente ha presentato con cicatrici insignificante lungo l'ex linea lifting incisione modificata. Simmetria a riposo e deliberata sorridente erano eccellenti, con una definizione soddisfacente della piega naso-labiale. Il paziente ha anche mostrato un sorriso del tutto spontaneo. Pre- e 9 mesi gamma postoperatorio di escursione del angolo della bocca è stata documentata da videografia.

Protocollo

NOTA: Il paziente mostrato nel video ha approvato la pubblicazione del materiale video. Consenso scritto è stato ottenuto. Il protocollo segue le linee guida del comitato dell'Università di Friburgo etica della ricerca umana. Anche se i chirurghi possono avere preferenze diverse, il seguente protocollo si concentrerà sulla tecnica preferita degli autori.

Workup 1. Pre-operatorio

1. Realizzare un standardizzato pre-operatoria work-up che consiste di una storia strutturata e accurato esame per la pianificazione del trattamento accurata. In tal modo, richiedere l'eziologia della malattia e chiedere limitazioni funzionali. È di estrema importanza per determinare il tempo trascorso dall'inizio della paralisi come questo influenza la pianificazione del trattamento.
2. Prendete una storia funzionale tra cui la continenza per via orale, sbavando e di parola. Chiedere al paziente come s / egli è limitata nella vita sociale a causa di problemi estetici e psicologici.
3. Avanti, prendere un medica generalestoria l per escludere qualsiasi comorbilità che possa modificare il piano chirurgico.
4. Esaminare il paziente dalla fronte verso il basso. Valutare il grado di sopracciglio ptosi, dermatocalasi, lagoftalmo, e ectropion.
5. Controllare midface ptosi e per nasolabiale piega asimmetria e quantificare l'escursione della commissura orale. Nota la simmetria dell'esposizione denti su sorridente e la forma del sorriso.
6. Esaminare il nervo cranico V per stabilire la disponibilità come nervo donatore e palpare i polsi arteriosi temporali facciali e superficiali per aiutare a determinare la loro disponibilità come vasi riceventi. Di solito su mordere, palpare il muscolo masseterino per indicare un nervo masseterino funzionante. In caso di dubbio, eseguire un EMG (elettromiografia) per escludere eventuali deficit del nervo masseterino.
7. Infine, prendere una serie di fotografie standardizzate o videografia di cartella clinica con la faccia del paziente a riposo, su sorridendo con la bocca aperta e chiusa. Includere un vie lateraliw come la sola visione frontale non può catturare l'intero importo di movimento.
8. Comunicare le opzioni di trattamento per il paziente e strettamente coinvolgere il paziente nel processo decisionale in quanto questo rappresenta la chiave per un esito positivo.
   NOTA BENE: Qui, ci si concentrerà sulla ricostruzione dinamica del sorriso nei pazienti che presentano atrofia irreversibile della muscolatura del viso che sono candidati per o non desiderano una procedura in due fasi.
9. Illustrare i rischi della procedura, come la perdita di falda, formazione di ematomi, infezioni, dolore, cicatrici, e insoddisfacente escursione post-operatoria della commissura orale e acquisire il consenso informato del paziente. Dimostrare fotografie postoperatorie dei pazienti precedenti come questo darà al paziente un'idea di cosa aspettarsi e come cicatrici sarà simile.
10. Eseguire l'operazione in anestesia generale senza rilassamento muscolare per poter utilizzare uno stimolatore nervoso per identificare il nervo masseterino unnd il ramo otturatore al muscolo gracile. Perioperatorio, somministrare una profilassi antibiotica di seconda generazione cefalosporina (ad esempio, 1,5 g di Cefuroxima) per via endovenosa.
11. Posizionare il paziente in posizione supina. Evitare punti di pressione utilizzando imbottitura protettiva. Fissare il tubo di respirazione alla mandibola con una sutura interdentale (0-0) per impedire la dislocazione di spostare la testa durante la chirurgia.
12. Utilizzare il muscolo gracile dalla coscia omolaterale. Applicare la soluzione Povidone-iodio (250 ml) alla gamba che è stato scelto per la raccolta lembo e utilizzare octenidina cloridrato (500 ml) per la pelle e mucosa disinfezione della testa e del collo.

2. Preparazione facciale

NOTA: Eseguire la procedura con un approccio a due di squadra. Qui, passaggi chirurgici sono descritti uno dopo l'altro.

1. Ruotare la testa del paziente al lato sano e regolare l'altezza del tavolo operatorio come desiderato per alleviare successivafasi di preparazione. Insieme a medici occhialini, un LED (diodo a emissione luminosa) lampada luce testa è estremamente utile per la dissezione del viso.
2. Inserire con attenzione garza grassa nel canale uditivo. Questo impedisce al sangue di fluire e coagulazione.
   NOTA: Attraverso l'applicazione di hairclips, rasatura del cuoio cuscinetto sentire non è necessario.
3. Segna la linea di incisione del viso. Iniziare nel cuoio capelluto circa 2 cm cranialmente al polo superiore dell'orecchio. Poi, naturalmente verso il basso nell'area preauricolare anteriormente al trago. Eseguire estensione sottomandibolare della linea di incisione di circa 1,5 cm per un'adeguata esposizione e la collocazione controllata di suture lungo commissura orale nel corso dell'operazione.
4. Prima di effettuare l'incisione, applicare suprarenin diluito in soluzione salina normale sottocutanea (diluizione 1: 200.000, 40 ml massimo). Questo impedisce un eccessivo sanguinamento durante la dissezione. Attendere vasocostrizione che è visibile poco dopo.
5. Iniziare dissezione a livello del SMAS (superficiali sistema muscolare aponeurotico). Al confine anteriore del muscolo massetere continuare dissezione sub-SMAS per identificare l'arteria facciale e vena. Prevenire vincoli visivi nel campo operatorio di emostasi decente utilizzando la cauterizzazione bipolare.
6. Superiormente, estendere la dissezione up sul corpo dello zigomo e il tempio.
7. Posizionare i vasi temporali che passano superficialmente la radice posteriore del processo zigomatica dell'osso temporale, quindi coperta da una fascia sottile.
   NOTA: In caso di fallimento della dissezione vascolare facciale, questi vasi possono servire come alimentazione di soccorso vascolare al lembo di muscolo.
8. Identificare i vasi facciali anteriormente al muscolo massetere. Identificare l'arteria dalla pulsazione e l'aspetto di spessore della parete vascolare. Prima si corsi paralleli anteriormente al corpo della mandibola e poi verso l'alto. Curve Al commessura orale, si divide per dare vfornitura ascular al labbro inferiore.
   1. Individuare vena che, a differenza l'arteria costituiti da una sottile parete vascolare, mostrando così un aspetto tipico bluastro. Se i vasi sono difficili da identificare, localizzarli al mento cui attraversano la mandibola.
9. Continuare dissezione anteriormente appena sopra le navi verso la commissura e il labbro superiore. Raggiungere una lunga esposizione come questo è necessario per consentire il posizionamento delle navi verso il muscolo massetere per una facile microvascolare anastomosi al peduncolo del muscolo gracile. Cercate di evitare le forbici chirurgiche per la preparazione delle navi. Utilizzare invece contundenti non traumatiche.
10. Applicare una clip nave micro all'estremità prossimale dell'arteria facciale e vena corrispondente e ritagliare la parte distale. Corrispondere i vasi posteriormente per alleviare successiva rivascolarizzazione del lembo.
    NOTA: Le seguenti operazioni sono fondamentali per un risultato post-operatorio soddisfacente.
11. Avviare il posizionamento delle sutureper ancoraggio sicuro del muscolo alla modiolus vicino alla commissura orale. Posizionare suture nel materiale muscoloso della muscolatura periorale atrofizzata. Usare un doppio 3-0 in polipropilene armato sutura.
12. Posizionare la seconda sutura nel labbro inferiore in modo che con la trazione sarà elevare il labbro inferiore.
    NOTA: Questo sutura servirà come una sutura sbloccato estraibile temporale per alleviare la trazione dal lembo entro i primi giorni dopo l'intervento chirurgico e sarà legato su un cuscino dopo inserto deflettore. La sutura estraibile non prende un morso del muscolo e verrà rimosso il giorno postoperatorio 7. È conducono nella regione temporale come descritto al punto 4.16.
13. Posizionare il terzo e quarto suture nel labbro superiore lungo il corso della arteria facciale.
14. Controllare attentamente la posizione dei quattro punti di sutura da altrettanto tirando tutti i punti di sutura. La presenza di una armonica piega nasolabiale sguardo naturale insieme all'assenza di eversione o l'inversione della pelle indicaun risultato gradevole. In caso di inversione labbro suture sono molto probabilmente collocati troppo in profondità, in caso di eversione probabilmente troppo superficiale. Corretta scegliendo il posizionamento layer corretto.
    NOTA: Tipicamente, più di un tentativo è necessaria per il posizionamento ottimale. Questo passo è cruciale per il risultato estetico della procedura. Si consideri che sulla sorridendo, il labbro superiore mostra un notevole grado di movimento craniale indica l'importanza delle suture labbro superiore.
15. Una volta soddisfatto della posizione della sutura, coprire la sutura molto caudale per la facilitazione tecnica per non confondere con le suture che verranno utilizzati per la fissazione lembo. Bloccare attentamente i restanti punti di sutura e lasciare gli aghi in luogo.
16. Individuare il nervo motore masseterino. Quindi, definire un cm anteriore punto 3 al trago e 1 cm inferiore dell'arcata zigomatica ^9.
    1. Da qui, cominciare a individuare il nervo che è rivestito da perineurio e appare con un yellodesiderare aspetto. Al margine posteriore del muscolo massetere, il nervo "punta" alla commissura orale e forma un angolo di 50 ° con zigomatica. Sezionare il massetere senza mezzi termini parallelo alle sue fibre con le forbici sottili e cercare di non allungare il nervo.
17. Per facilitare l'accesso, sezionare l'origine del muscolo massetere dal zigomatica.
18. Successivamente, sezionare il basso per la superficie inferiore del muscolo. Applicare uno stimolatore del nervo come questo è estremamente utile per non confondere il nervo con altre strutture. Utilizzare una sonda elettrico unipolare collegato a una fonte di stimolatore che consente tensione variabile e controllo di frequenza.
19. Una volta identificato, tracciare il nervo nel muscolo e rimuovere collegamenti fibrosi.
    NOTA: Il nervo inizierà a dividersi in numerosi rami dopo 1 cm intramuscolare corso.
20. Striscia la nervo distale possibile e capovolgerla a mentire a livello superficiale per coaptazione microchirurgia.
    NOTA: A questo punto il viso è già pronto per il trapianto muscolo.

3. Flap Harvest

NOTA: Il lembo gracilis viene raccolto simultaneamente con la dissezione facciale.

1. Prima dissezione, tenere presente che il raccolto gracilis lembo per rianimazione facciale è meglio realizzato in un terzo prossimale della coscia. Focus su questa zona durante la dissezione.
2. Inizia con una incisione cutanea mediale della coscia superiore di circa 10 cm di lunghezza al margine anteriore del gracile. Come punto di riferimento, palpare il provenienza tendinea del muscolo adduttore lungo della coscia mediale. Applicare electrodissection monopolare di andare in profondità.
   NOTA: La vena safena si incontra prima e conservato dalla retrazione mediale.
3. Esporre la fascia adduttori e identificare il muscolo adduttore lungo e gracile muscolo. Il muscolo gracile si trova posteriormente al muscolo adduttore lungo.
4. Una volta che il muscolo gracile si incontra, individuare il neuropeduncolo vascolare prima in modo da preservare durante la preparazione. Pertanto, si sviluppa nella sottile fascia tra il muscolo adduttore lungo e grande adduttore e identificare il peduncolo neurovascolare qui. Successivamente, seguire il peduncolo per l'ilo sulla superficie profonda della gracile.
5. Per individuare il peduncolo neurovascolare, definire una distanza di circa 8 a 10 cm dalla origine del muscolo per distalmente questa è la regione della ilo. In alternativa, individuare il perforatore cutanea del muscolo che proviene anche dalla ilo.
6. Staccare il peduncolo neurovascolare tra il gracile e il muscolo adduttore lungo.
7. Tenere il muscolo adduttore parte e tracciare il peduncolo lateralmente sotto il muscolo adduttore lungo.
   NOTA: le connessioni vascolari con l'adduttore lungo e brevis sono coagulato o legatura, e divise.
8. Staccare il peduncolo prossimale ai rami al muscolo adduttore lungo e applicare un loop vascolare alla fine molto prossimale del the peduncolo vascolare.
9. Identificare il nervo motore al gracile che è un ramo anteriore del nervo otturatore che entra nel muscolo 1-2 cm superiormente alla ilo. Ritrarre il longus muscolo adduttore per facilitare il tracciamento del nervo al forame otturatorio per fornire la lunghezza massima.
10. Definire il segmento per essere raccolto. Si noti che la lunghezza del trapianto muscolare deve essere adattato ad ogni singolo paziente. La distanza dalla commissura orale alla trago più 2 centimetri darà la lunghezza del trapianto muscolare saranno necessari per l'ancoraggio lembo ¹⁰ 1 cm su ciascun lato del lembo.
11. Posizionare il peduncolo a metà o leggermente distale del segmento muscolare rimosso, come l'estremità distale del lembo sarà posizionato commissura orale e l'estremità prossimale vicino al trago.
12. Sezionare il muscolo circonferenziale per una distanza di almeno 2 cm in eccesso rispetto alla lunghezza desiderata con le forbici chirurgiche.
13. Mark il muscolo richiesta segment compreso ilo vascolare nel centro del segmento. Non sezionare completamente il peduncolo vascolare del nervo in quanto ciò potrebbe danneggiare le navi.
14. Al fine di ridurre la massa muscolare, raccogliere circa il 30% della circonferenza del muscolo. Idealmente separare un segmento del muscolo anteriore e posteriore, che non è incluso con il peduncolo. Applicare la stimolazione del nervo per confermare l'integrità del segmento separato. Forte contrazione dovrebbe essere visibile.
15. Suddividere con attenzione i vasi a, o vicino alla loro origine, utilizzando micro clip legatura e rimuovere il segmento muscolare.
16. Raggiungere emostasi utilizzando la cauterizzazione bipolare e Lavare bene il sito operatorio utilizzando una soluzione salina sterile (250 ml).
17. Posizionare un Redon fuga attraverso un'incisione per prevenire ematomi post-operatorio o formazione di sieroma.
18. Chiudere la ferita con punti staccati riassorbibili sottocutaneo (2-0) e una sutura in polipropilene intracutaneous (2-0).
19. Per ex vivopreparazione del lembo muscolare, posizionare il segmento gracilis su un tavolo operativo separato e sciacquare l'arteria con una soluzione diluita di eparina (4-5 ml, 10 unità / ml) al fine di evitare la formazione di trombi intravascolare.
20. Controllare il nervo motore per l'integrità mediante l'applicazione del stimolatore del nervo. Forte contrazione del muscolo deve essere apparente. Sciacquare isolato lembo di muscolo spesso con soluzione salina sterile per prevenire l'essiccazione del tessuto.
21. Inserire l'estremità distale del muscolo nella piega naso-labiale. Per evitare una rottura, posizionare suture materasso non riassorbibili o in alternativa una sutura continua lungo l'estremità distale (3-0 polipropilene). Queste suture forniranno stabilità per le suture ancoraggi.
    NOTA: Queste suture possono anche essere posizionati alla fine temporale, tuttavia, non sono cruciale al fine orale del muscolo.

4. Flap Inserimento

1. Suturare la anchor-sutura che sono stati messi in mouth attraverso il muscolo in modo incastro in modo che si sovrappongano sutura continua distalmente posto del muscolo.
2. Suture guidata, con cautela inserire il lembo nella cavità facciale da due chirurghi. Stretch uno e disporre le suture di ancoraggio mentre l'altro chirurgo inserisce il lembo. Rimuovere gli aghi dopo e legare le suture strettamente al fine di impedire il rilascio secondaria.
3. Avere la mossa personale infermieristico nel microscopio operatorio. Portare le estremità serrati dell'arteria facciale e vena in una posizione adeguata per rivascolarizzazione utilizzando micro forbici.
4. Regolare il peduncolo del muscolo gracile. Solitamente, anastomosi il più grande dei due vene alla vena facciale sotto il microscopio operatorio.
5. Posizionare un pezzo di un drenaggio Penrose sotto la nave finisce per aumentare il contrasto e per trattenere il tessuto eccessivo.
6. Inizia riparazione vascolare con l'arteria e con attenzione portare la nave finisce insieme.
   NOTA: senza stress regolazioneè indispensabile per evitare la formazione di trombi.
7. Utilizzare una soluzione diluita di eparina (5 ml; 10 unità / ml in soluzione salina) per irrigare il lume dei vasi. Questo darà un'idea della qualità dell'intima come danno endoteliale sarà visibile. Se necessario, tagliare di nuovo la fine nave per rimuovere endotelio danneggiato. Rimuovere eccessivo avventizia meticolosamente.
8. Uso interrotto 9-0 suture nylon per regolare il lato anteriore dell'arteria e poi ruotare la nave termina 180 ° per completare l'anastomosi sul lato posteriore. Assicurarsi di non penetrare il lato anteriore e posteriore, con uno sutura mediante ispezione ripetuta del lume del vaso.
9. Continuare con l'anastomosi venosa che può essere più esigenti. Pareti dei vasi venosi sono molto più sottili e, a differenza l'arteria, tendono a comprimere poco dopo il risciacquo. Usa interrotto 9-0 punti di sutura in nylon per l'anastomosi venosa.
10. Al rilascio del morsetti pulsazioni dell'arteria e carica venosa dovrebbe essere visibile. Per to controllare adeguatamente ricarica della vena, utilizzare due paia di pinzette microchirurgia di cancellare una sezione distale della vena al anastomosi. Quindi aprire le pinzette prossimali di osservare il tasso di ricarica al fine di escludere falsi ricarica retrograda positivo.
11. Applicare una sonda Doppler impiantabile per il monitoraggio del lembo contro la vena drenante. Quindi, tagliare il bracciale in silicone per adattare la sonda liberamente intorno alla vena. Successivamente, fissare il bracciale con suture in nylon (9-0) ^11. Evitare costrizione della vena in quanto può favorire la formazione di trombi.
12. Condurre il cavo Doppler dalla ferita e collegarlo con la centralina di controllo. Un rumore venosa liscio dovrebbe essere udibile. In caso di pulsazione arteriosa, provare a spostare il bracciale dal arteria.
13. Girare l'attenzione per la riparazione dei nervi. Regolare la lunghezza del nervo motore delle gracilis al minimo richiesto per tensione coaptation libera. In questa fase, estendere il muscolo suoi fixati temporaliil punto per verificare che neurale peduncolo lunghezza è necessario una volta che il muscolo è completamente esteso. Qualsiasi lunghezza eccessiva inutilmente prolungare il tempo di reinnervazione.
    1. Utilizzare ingrandimento ad alta potenza per coaptazione con interrotti 9-0 punti di sutura di nylon in modo epineurale. Consecutivamente applicare la colla di fibrina che darà stabilità al sito coaptazione.
14. Chiudere la fascia muscolare del massetere poi con suture assorbibili (3-0) al fine di fornire un certo grado di protezione al sito coaptazione. Evitare di sutura la fascia troppo stretto in quanto ciò potrebbe comprimere il nervo.
15. Dopo le riparazioni neurovascolari, garantire l'origine muscolare alla fascia temporale e fascia preauricolare con suture materasso (4-0 polipropilene). Fornire tensione sufficiente con il lembo muscolo per produrre un movimento laterale della commissura orale. Ciò garantirà il movimento massimo commessura orale una volta si verifica reinnervazione. Se necessario, distribuire l'ev muscolareenly per evitare di massa.
16. Deviazione sutura estraibile al termine temporale della ferita e legarlo con tensione sufficiente su un cuscino per mantenere la tensione fuori il muscolo per la prima settimana post-operatorio.
17. Verificare la presenza di vasi sanguinanti ed eseguire emostasi meticolosa con la cauterizzazione bipolare.
18. Dopo l'irrigazione approfondita del sito operatorio, posizionare un drenaggio in silicone (Jackson-Pratt) attraverso un'incisione per prevenire la formazione di ematomi post-operatorio che potrebbe limitare lembo perfusione. In alternativa, utilizzare uno scarico Penrose.
19. Riposizionare il lembo guancia e chiudere la ferita con punti di sutura fiocco nelle zone cuscinetto per capelli e un continuo 5-0 Nylon sutura.
20. Prima chiusura della ferita è completata, applicare la colla di fibrina nella cavità ferita per emostasi e la stabilizzazione del peduncolo ^12.
21. Fissare il cavo Doppler con un bendaggio adesivo e applicare una pomata antibiotica sulla ferita. Una benda testa può quindi essere applicato per coprire il Preauzona di incisione curricolare. Come il peduncolo vascolare si trova più anteriormente, questo non comprometterà perfusione lembo.

5. postoperatoria trattamento e il follow-up

1. Dopo l'intervento, lasciare il paziente in sala di rianimazione per circa 4-6 ore e poi il trasferimento al reparto di chirurgia plastica. Mantenere il corpo del paziente in una posizione leggermente elevata per minimizzare gonfiore. La mobilitazione è iniziata il giorno postoperatorio uno.
2. Fornire cibo morbido e vietare di parlare per tre giorni. Questo impedisce l'allentamento delle suture di ancoraggio nella piega naso-labiale. Rimuovere il drenaggio viso sul giorno postoperatorio due e lo scarico Redon della coscia mediale dopo uscita è inferiore a 30 ml / 24 ore.
3. Informare il personale infermieristico come gestire la casella di controllo Doppler e per controllare il segnale Doppler oraria. In caso di compromissione del flusso sanguigno immediato intervento chirurgico di revisione è necessaria.
4. Come scarico di solito può essere raggiunto dopo 5 giorni, rimuovere punti faccialiinsieme con la sutura estraibile dopo 7 giorni. Rimuovere la sonda Doppler estraendolo dalla ferita 3 settimane dopo l'intervento chirurgico.
   NOTA: Il muscolo di solito inizia a contrarsi entro 3 mesi dopo l'intervento. I pazienti spesso riferiscono una "divertente sensazione" nelle loro guance, che è presto seguito da movimento attivo di un angolo della bocca e un sorriso.
5. Eseguire follow-up di 3 e 6 mesi dopo l'intervento, con un esame approfondito del paziente. Valutare la simmetria di escursione commissura orale, la simmetria del volume guancia e individuare eventuali synkinesis. Documento la presenza di un sorriso spontanea.
6. Infine, prendere una serie di fotografie standardizzate come descritto al punto 1.7 o videografia per cartella clinica.

Risultati

L'utilizzo del nervo masseterino per reinnervazione dell'innesto muscolare è stata valutata in 5 pazienti (Tabella 1). Tra questi, la resezione neurinoma era la causa principale di paralisi facciale. 3 candidati preferito la procedura in un'unica fase, piuttosto che l'approccio in due fasi "gold standard". In due pazienti, la procedura servito da una procedura di soccorso dopo la stimolazione insufficiente l'innesto del nervo cross-facciale (CFNG).

Discussione

Anche se sono state descritte diverse tecniche chirurgiche per ritrovare un sorriso dinamico in pazienti con paralisi facciale di lunga data, la riparazione in due fasi con innesto iniziale di nervo facciale incrociato e trasferimento progressivo del muscolo gracile libero è vista come il "criterio standard".

Sebbene si tratti di una procedura in due fasi, la tecnica consente la spontaneità del sorriso, che è vista come un fattore cruciale per superare l'handicap sociale associato alla paralis...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura in nylon, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Sutura in polipropilene	Ethicon-Diverse		dimensioni del filo
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	-	°
Sonda Doppler Cook-Swartz	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Monitor del flusso sanguigno	Cook Medical	-	°
microscopio operatorio OPMI Vario	Carl Zeiss	-	°
Set da laboratorio per strumenti microchirurgici	S& T	767	°
Clip per recipiente Biemer	Diener	64.562	°
Applicazione della pinza	Diener	64.568	per clip per vasi Biemer
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
Sistema di Neuromonitoraggio ISIS	Inomed	-	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Colla di fibrina
Jackson-Pratt Drenaggio delle ferite	Medline	SU130-1060
Unguento Myacyne	Schur Pharma	-