Valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice ha il vantaggio di conservare la valvola aortica del paziente. La complessità delle tecniche riferite alla data limita il loro uso per un numero limitato di cardiochirurghi. Questo protocollo descrive passo passo una tecnica standardizzata riproducibile da un maggior numero di chirurghi cardiaci.
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Articolo metodologico
Sostituzione della radice tecnica standardizzata di re-impianto di valvola aortica per risparmiatori di valvola aortica
In questo articolo
Sommario
Abstract
Nonostante gli ovvi vantaggi della conservazione di una valvola aortica normale durante il rimontaggio aortico della radice, la complessità della valvola con parsimonia procedure impedisce un numero di chirurghi cardiaci di incorporarli nella loro pratica. L'obiettivo di questo protocollo è quello di descrivere una tecnica semplificata e facile da usare di una procedura di sostituzione (VSRR) radice risparmiatori di valvola aortica da re-impianto della valvola aortica. Corretta selezione dei pazienti e le limitazioni della tecnica sono discussi.
In 54 pazienti consecutivi, valvole aortiche che appare normale sono stati re-impiantati in una protesi poliestere disponibile in commercio con seni pre-sagomate da una tecnica semplificata e standardizzata. Posizionamento della prima riga della linea di sutura prossimale, scelta della dimensione protesi e regolazione dell'altezza del commissure del paziente fissa altezza della porzione della protesi del seno sono stati leggermente modificati dalle tecniche di riferimento con il scopo di aumentare la fattibilità per l'utilizzo da altri chirurghi cardiaci. Mortalità precoce e la morbosità così come sopravvivenza a 5 anni, libertà da reintervento di valvola aortica e libertà da rigurgito moderato ricorrente sono stati raccolti in tutti i pazienti.
Mortalità per trenta giorni, re-sternotomy per spurgo, re-sternotomy per mediastinite e l'incidenza del colpo erano molto basso, 1,8% per ogni (1 di 54). Nessun paziente ha richiesto l'impianto permanente pace maker. A 5 anni, sopravvivenza, libertà dal rifunzionamento della valvola aortica e libertà da rigurgito moderato ricorrente erano 97,5%, 95,2% e 91,6%, rispettivamente.
Risultati a medio termine della nostra tecnica standardizzata di re-impianto della valvola aortica per risparmiatori di valvola aortica sostituzione della radice sono molto buoni e confrontare con tecniche più complesse, segnalati da chirurghi esperti. Seguendo il presente protocollo della tecnica standardizzata re-impianto, un maggior numero di chirurghi cardiaci possa eseguire questa procedura con buoni risultati comparabili.
Introduzione
Negli ultimi vent'anni, il trattamento chirurgico di aneurisma aortico della radice con cuspidi aortiche normale o quasi normale si è evoluta grazie ad una serie di procedure chirurgiche che mira alla conservazione della valvola aortica nativa1,2, 3,4,5. Valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice avviene fondamentalmente per re-impianto della valvola aortica all'interno di un innesto sintetico1,3,4,6 , o da una tecnica di ritocca che consente di ripristinare l'anatomia fisiologica della radice aortica2. Nonostante gli ovvi vantaggi della conservazione di una valvola aortica normale durante il rimontaggio aortico della radice, molti chirurghi cardiaci sostituiscono la valvola aortica con entrambi sostituti di valvola meccanica o biologica. Secondo il database della Society of Thoracic Surgeons, solo il 14% dei pazienti che hanno subito il rimontaggio aortico della radice negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2010 ha ricevuto una valvola-con parsimonia procedura7.
La tecnica originale di re-impianto, la valvola aortica viene suturata all'interno di un innesto sintetico orizzontalmente aggraffato tubolare8. Anche se questa tecnica si stabilizza l'anello aortico, Elimina i seni di Valsalva. Al fine di ricreare i seni di Valsalva, questa tecnica ha subito diverse modifiche dal suo inventore, nonché altri autori9. Una variante di questa tecnica è stata proposta da Rama et al., in cui i resti della parete aortica sostenendo i commissure vengono suturati nelle aperture longitudinali il tubolare in polietilene tereftalato innesto4.
La tecnica di rimodellamento realizza una ricostruzione più anatomica della radice aortica ma lascia l'anello aortico non supportato ed esposti alla dilatazione futura. Le varie tecniche chirurgiche sono state progettate per adattare la base anulare aortica nel rimodellamento della radice aortica, inclusi sub-commissural annuloplastica aortica10, sutura circonferenziale per annuloplastica11e annuloplastica interno o esterno da sintetico parziale o completo anello12.
Nonostante gli ottimi risultati riportati da autori esperti, le modifiche di complessità e periodico di queste procedure ostacolare la loro riproducibilità da altri chirurghi cardiaci e quindi prevenire un numero di pazienti idonei a beneficiare mantenendo loro proprio della valvola aortica. Al fine di migliorare la riproducibilità della tecnica re-impianto, abbiamo utilizzato un innesto sintetico disponibile in commercio con una parte del seno uncrimped, pre-sagomate e semplificato la tecnica di impianto. L'obiettivo di questo protocollo è quello di descrivere in dettaglio questa tecnica standardizzata e riproducibile con particolare enfasi sulla gestione della prima riga della linea di sutura prossimale e il posizionamento delle commissure all'interno l'innesto e la scelta dell'innesto dimensione. Vengono presentati i primi risultati e risultati intermedi. Corretta selezione dei pazienti per e le limitazioni di questa procedura sono discussi.
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Protocollo
Il protocollo segue le linee guida istituzionali del comitato etico di ricerca umana.
1. pre-selezione del paziente
- Identificare i pazienti con dilatazione dei seni di Valsalva non superiore a 60 mm attraverso l'analisi di tomografia (CT) del computer pre-operative.
- Successivamente, selezionare fra questi pazienti un sottogruppo con normale o quasi normale cuspidi della valvola aortica che appare su loro ecocardiografia pre-operative.
- Informare il personale della possibilità di una valvola con parsimonia la procedura di sostituzione della radice aortica.
- Prendere la decisione finale intraoperatorio dopo l'ispezione della valvola aortica. Verificare l'assenza di calcificazioni delle cuspidi e/o l'ispessimento e la ritrazione del loro margine libero.
2. preparazione per la chirurgia
Nota: Preparazione per la chirurgia segue le linee guida istituzionali e raccomandazioni per i pazienti adulti in cardiochirurgia.
- Preparare la sala operatoria e paziente per la chirurgia come precedentemente descritto13.
3. chirurgia
- Accesso al cuore con uno sternotomy mediano, come descritto in precedenza13 (Figura 1A).
- Preparare la radice aortica per la sostituzione.
- Afferrare l'aorta ascendente alla giunzione sino-tubulare con il forcipe di dissezione Carpentier. Realizzare un'apertura orizzontale con un #11-lama.
- Completare il aortotomy circonferenzialmente e orizzontalmente con le forbici Metzenbaum.
- Dopo aver transected aorta, verificare l'assenza di calcificazioni delle cuspidi e/o l'ispessimento e la ritrazione del loro margine libero. Verifica ostia coronario.
- Sezionare gratis dal tessuto circostante l'aspetto esterno del seno non-coronario verso il tetto dell'atrio sinistro.
- Staccare ostium coronarico destra dalla parete aortica con una generosa zona circolare, lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide (Figura 1B).
- Gratis la commessura tra il seno coronario destro e non-coronario dal tessuto circostante.
- Gratis sezionare l'aspetto esterno il residuo di parete aortica del seno coronario di destra dal tratto di efflusso del ventricolo destro.
- Gratis l'aspetto esterno del commissure tra seno coronarico non-coronario e sinistro verso il tetto dell'atrio sinistro.
- Asportare la parete aortica il seno non-coronario lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide.
- Separare l'aspetto esterno del commissure tra il seno coronario destro e sinistro dal tessuto circostante. Fare attenzione a non per ferire l'arteria polmonare.
- Staccare il ostium coronario di sinistra dalla parete aortica con una generosa zona circolare, lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide (Figura 1B). Mobilitare l'arteria coronaria principale sinistra sul suo primo 10 mm.
- Gratis sezionare l'aspetto esterno il residuo di parete aortica del seno coronarico sinistro dal tetto dell'atrio sinistro.
- Mettere una sutura in polipropilene soggiorno materasso 4/0 in cima a ogni commessura.
- Avviare l'impianto prossimale della protesi.
- Eseguire la prima riga dell'anastomosi prossimale da 12 materasso non pledgeted 2/0 intrecciato le suture in poliestere. Mettere queste suture circonferenzialmente su un piano orizzontale 1-2 mm sotto l'inserimento delle cuspidi e alla base dei triangoli commissural tranne la commessura tra il seno coronario destro e non-coronario (Figura 2A).
- Mettere la prima sutura materasso alla base del triangolo commissural tra seno coronarico sinistro e non-coronario. Mettere le suture seconda e il terza, 1-2 mm sotto l'inserimento della cuspide non-coronario, nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario.
- Posto il suturare indietro accanto a quello terzo nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario evitando la base del triangolo commissural tra il seno coronario destro e non-coronario e non compromettendo la setto membranoso.
- Iniziare la prima sutura del seno coronario di destra 2 mm dalla base del triangolo commissural del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario, saltando così il setto membranoso (Figura 2B).
- Mettere i seguenti punti di sutura del seno coronario di destra nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e sinistro.
- Posto l'indietro sutura del seno coronario di destra alla base del triangolo commissural del commissure tra il seno coronario destro e sinistro.
- Successivamente, far passare 4 materasso equidistante suture 1-2 mm sotto l'inserimento della cuspide coronarica sinistra per la fissazione del seno coronarico sinistro.
- Per scegliere la dimensione della protesi, aggiungere 4 a 6 mm per le dimensioni di un sizer commercialmente disponibili valvola biologica che passa comodamente attraverso la giunzione di valvola aortica-ventricolare sinistra.
- Determinare l'altezza commissural tra la sutura commissural soggiorno e la sutura di materasso alla base del triangolo commissurale. Per regolare le altezze commissurale del paziente ai seni pre-formato della protesi, passa il polipropilene 4/0 commissural soggiornare suture dentro-fuori della protesi in prossimità relativa giunzione sino-tubulare.
- Essere consapevoli del fatto che l'altezza del commissure tra il seno coronario destro e sinistro è spesso leggermente inferiore a quella degli altri due. Tagliare lungo la circonferenza collo più basso della protesi 2 mm sotto l'altezza misurata commissural per adattare l'altezza dei seni della protesi a quello dei commissure ed essere in grado di passare la prima riga delle suture materasso attraverso la protesi.
- Ora è possibile passare il materasso suture dentro-fuori nelle protesi. Far scivolare la protesi ponendo così la valvola all'interno di esso (Figura 3A). Suturare materasso delicatamente e tagliarli.
- Iniziare la seconda riga dell'anastomosi prossimale di polipropilene tre 5/0 in esecuzione suture, uno per ogni seno.
- Iniziare la sutura in esecuzione in polipropilene di prima 5/0 al nadir del seno coronarico sinistro per fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi da segue in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra la coronaria destra e sinistra e poi fino a th commissura e tra la sinistra e il seno non-coronario. Mettere le 2 estremità in leggera tensione.
- Continuare con la sutura in esecuzione in polipropilene secondo 5/0 al nadir del seno coronario di destra per fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi da segue in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra destra e sinistra coronarica e allora fino al commissure tra il diritto e il seno non-coronario. Mettere le 2 estremità in leggera tensione.
- Posizionare la sutura in polipropilene in esecuzione di terzo 5/0 al nadir del seno non-coronario di fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi seguendo in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra seno coronarico sinistro e non-coronario.
- Fissando il residuo della parete aortica in parallelo con l'inserimento della cuspide fino al commissure tra il seno coronario destro e non-coronario, terminare la seconda riga dell'anastomosi prossimale. Legare ad ogni commessura la sutura-due estremità insieme (Figura 3B).
- Verificare l'assenza di rigurgito aortico riempimento della protesi con soluzione salina e applicando aspirazione per lo sfiato inserito attraverso la vena polmonare destra e la valvola mitrale nel ventricolo di sinistra.
- Ricollegare il ostia coronario alla protesi (Figura 4).
- Creare un'asola nel seno di sinistra della protesi adattate alle dimensioni della patch ostium coronario di sinistra.
- Iniziare l'anastomosi al nadir dell'asola nella protesi da dentro e fuori e per il ostium coronario di sinistra da fuori in un suturare corrente in polipropilene 6/0.
- Posizionare il secondo punto 2 mm a destra del primo da dentro e fuori della protesi ed esterno dell'ostium coronarico sinistro fino a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi. Mettere fine sutura sotto tensione leggera.
- Continuare la sutura in esecuzione sul crinale sinistro dell'anastomosi da fuori nella protesi e da dentro e fuori dell'ostium coronarico sinistro per incontrare l'altra estremità. Legare le due estremità insieme.
- Creare un'asola nel seno di destra della protesi adattate alle dimensioni della patch ostium coronario di destra.
- Collegare ostium coronarico proprio alla protesi da una sutura in esecuzione in polipropilene 6/0, a partire dal nadir dell'ostium coronario di destra dall'interno verso l'esterno e nelle protesi da fuori in.
- Continuare la sutura a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi e mettere l'estremità sotto tensione leggera.
- Completare l'anastomosi eseguendo la cresta di sinistra dell'anastomosi per incontrare l'altra estremità. Legare le due estremità insieme.
- Eseguire l'anastomosi distale (Figura 4).
- Avviare l'anastomosi al nadir dell'estremità distale della protesi da dentro e fuori e in distale ascendente dell'aorta da fuori in da una sutura in polipropilene in esecuzione di 5/0. Eseguire fino alla sutura prima a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi.
- Completare l'anastomosi distale eseguendo la sutura sulla cresta di sinistra per incontrare l'altra estremità. Legare le estremità insieme.
- Inclinare il tavolo operatorio in posizione di Trendelenburg. Ridurre al 50% del flusso completo e rimuovere lentamente il morsetto a croce aortico sotto leggera aspirazione dello sfiato ventricolare sinistro, lasciare che il flusso della pompa.
- Riprendi il flusso completo di cardio-polmonare di bypass. Verifica il campo operatorio per eccessivo sanguinamento chirurgico.
- Riscaldare il paziente a 37 ° C e separare il paziente dall'esclusione cardiopolmonare. Stabilizzare la pressione sanguigna, neutralizzare l'eparina di protamina infuso IV in un rapporto di 1:1 (3 mg/kg, corrispondenti a 300 U/kg di eparina).
- Verifica per l'emostasi e mettere il drenaggio toracico come necessario. Reapproximating sterno con fili sternale e i tessuti molli con suture assorbibili in due strati13vicino al petto in modo standard.
4. paziente post-operatorio
- In seguito al trasferimento di unità di cure intensive, fornire al paziente le cure post-operatorie standard per l'intervento chirurgico cardiaco su radice aortica13.
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Risultati
Analisi statistica:
Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard e variabili categoriche come percentuali. Curve di Kaplan-Meier sono calcolate per sopravvivenza, libertà dal rifunzionamento della valvola aortica e la libertà dal regurgitation moderato ricorrente utilizzando un pacchetto software disponibile in commercio.
Popolazione di pazienti:
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Discussione
In pazienti che presentano con il aneurysm aortico della radice con cuspidi aortiche normale o quasi normale, valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice è un'alternativa più fisiologica e quindi attraente al rimontaggio composito dell'innesto dell'aorta e della valvola aortica con valvola meccanica o tessuto. In questo protocollo, descriviamo una tecnica semplificata di risparmiatori di valvola aortica sostituzione della radice di re-impianto della valvola aortica. Al contrario della maggioranza delle tecnic...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato supportato da un grant (N ° 32117) della Fondazione Svizzera cardiovascolare a RT.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Infrastruttura di cardiochirurgia: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. cannula arteriosa | Medtronic | 77624 | |
| Cannula venosa cavale atriale 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| Catetere di sfiato LV 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Cannula per cardioplegia antegrada 9Fr. | Edwards | AR012V | |
| Cannula per cardioplegia retrograda 14Fr. | Edwards | NPC014 | |
| Cannula ostiale dell'arteria coronarica 90 gradi | Medtronic | 30155 | |
| Cannula ostiale dell'arteria coronarica 45° | Medtronic | 30255 | |
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Innesto | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Elettrocauterizzazione | Covidien | Force FX | |
| strong>Name | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Suture: | |||
| Polipropilene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polipropilene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polipropilene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Legatura intrecciata in poliestere 2/0 con rivestimento in polibutile | Ethicon | X305H | |
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Micro coltello Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Farmaci: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronio | MSD Merck Sharp & Dohme | ||
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Eparina | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Farmaceutico | V03AB14 | |
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Strumenti: | |||
| Cooley morsetto aortico vascolare | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Pinza per dissezione Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Forbici Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Porta aghi Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Pinza per dissezione DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro porta-aghi Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro forbici Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Divaricatore polmonare | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| morsetto Allis | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O' Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| coltello a 18 lame | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche morsetto emostatico | Delacroix-Chevalier | B86555< | |
| strong>Nome | Azienda | Numero di catalogo | Comments |
| Analisi dei dati | |||
| Curve di Kaplan Meier | GraphPad | Prism 7 |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
