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Articolo metodologico

Sviluppo e implementazione di una tecnologia multi-disciplina migliorate percorso di cura per giovani e adulti con trauma cranico

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DOI:

10.3791/58962

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20 gennaio 2019

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1Department of Biomedical Engineering, Cleveland Clinic Foundation, 2Center for Neurological Restoration, Cleveland Clinic Foundation, 3Office of Clinical Transformation, Cleveland Clinic Foundation, 4Concussion Center, Cleveland Clinic Foundation, 5Neurological Institute Center for Outcomes Research, Cleveland Clinic Foundation, 6Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic Foundation

In questo articolo

Sommario

Un carepath multidisciplinare per standardizzare la cura più disparate commozione cerebrale è stato sviluppato e implementato presso la clinica di Cleveland. L'applicazione mobile di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stato utilizzato per attivare il carepath attraverso esiti biomeccanici che caratterizzano la funzione cognitiva e motorie. Mentre il costo delle cure è stato ridotto seguente implementazione migliorato gli esiti dei pazienti.

Abstract

La prova-informato standardizzazione delle cure lungo linee di malattia è consigliata per migliorare i risultati e ridurre i costi sanitari. L'obiettivo di questo progetto è 1) descrivere lo sviluppo e l'implementazione di Carepath la commozione cerebrale, 2) illustra il processo di integrazione della tecnologia sotto forma di un'applicazione mobile per abilitare il carepath e guidare il processo decisionale clinico e 3) presentare i dati sull'utilità dell'app C3 nel facilitare il processo decisionale in tutto il processo di recupero di lesioni. Un team multidisciplinare di esperti nella cura del trauma cranico è stato costituito per sviluppare un algoritmo di prova-informato, delineando le procedure consigliate per la gestione clinica della commozione cerebrale lungo tre fasi di recupero – acuta, subacuta e post-concussive. Un'applicazione mobile personalizzata, l'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stata sviluppata e validata per fornire una piattaforma per la raccolta sistematica dei risultati oggettivi, biomeccaniche e di fornire una guida nel processo decisionale clinico nel campo e ambienti clinici. L'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale incluso un rapporto sull'incidente elettronico, moduli di valutazione a misura importanti aspetti della funzione cognitiva e motore e un ritorno a giocare modulo per documentare sistematicamente le sei fasi di riabilitazione post-infortunio. I moduli di valutazione servito come qualificazioni all'interno dell'algoritmo di carepath, Guida di riferimento per i servizi speciali come indicato. Nel complesso, il carepath accoppiato con l'app di C3 ha funzionato all'unisono per facilitare la comunicazione tra i team interdisciplinari, prevenire cura stagnante e guidare i pazienti al provider giusto al momento giusto per la gestione clinica efficiente ed efficace.

Introduzione

La pratica della medicina e la prestazione delle cure sanitarie stanno subendo una trasformazione fondamentale dal volume al valore1, guidato da contribuenti, ospedali, medici e pazienti. Organizzazione sanitaria è sfidato dalla mancanza di standardizzazione, l'interoperabilità dei sistemi, la comunicazione di informazioni e il coordinamento dei servizi. Queste carenze complicano effettiva continuità delle cure che spesso comportare i servizi non necessari e sono stati identificati come fonti primarie di aumento dei costi sanitari1,2. Al contrario, coordinato da malattia o condizione specifica cura è stato indicato per ottimizzare i risultati riducendo al minimo i costi2. In un modello di cura coordinata, pazienti con una determinata condizione sono gestiti da un team con esperienza interdisciplinare secondo orientamenti sulle migliori pratiche e si riferiscono al provider giusto al momento giusto2.

Negli sforzi per trasformare la pratica clinica da un volume basato principalmente a un modello basato su valore, Cleveland Clinic ha intrapreso un'iniziativa di livello aziendale per standardizzare la pratica clinica lungo linee di malattia attraverso lo sviluppo e l'implementazione di clinica carepaths3. Un percorso di cura è definito come un approccio standardizzato per il processo decisionale reciproco e organizzazione dei processi di cura per un gruppo ben definito di pazienti sopra un tempo ben definito4. Il principio sottostante di un percorso di cura è la standardizzazione delle cure. L'aspettativa è che con percorsi di cura basata sull'evidenza e cura interdisciplinare squadre, standardizzazione e migliori pratiche saranno raggiunti nel tempo, sede e fornitore con conseguente miglioramento dell'efficienza, efficacia e valore2. Con l'inclusione dei risultati convalidati, c'è un meccanismo incorporato per la ripetizione del carepath nel tempo ulteriormente affinare e migliorare la cura del paziente.

Commozione cerebrale è stato identificato come una condizione in cui il potenziale di cura di razionalizzare e ottimizzare la gestione del paziente era significativo. Mentre lesioni concussive in genere non sono pericolose per la vita, i loro effetti possono essere gravi e debilitanti, con costi diretti e indiretti stimato a $ 83 miliardi ogni anno5. Si stima che 80-90% degli individui con commozione cerebrale recuperare entro 7-14 giorni di infortunio6,7. Tuttavia, il consenso sulla gestione del 10-20% degli individui con i sintomi persistenti è carente e prove a sostegno o confutare l'efficacia della riabilitazione, interventi medici o il valore diagnostico dell'imaging in individui con sintomi post-concussive è di tipo sparse. Più dichiarazioni di consenso indicano che un approccio di squadra interdisciplinare è ottimo per il trattamento di trauma cranico6,8,9,10. Nel 2011, lavoro sui Cleveland Clinic commozione cerebrale Carepath11, illustrato nella Figura 1, è stato avviato. Il nostro obiettivo primario era quello di creare un approccio standardizzato, ha informato la prova per l'identificazione, la valutazione e la gestione degli individui con commozione cerebrale. Un team interdisciplinare di fornitori ha collaborato nello sviluppo di carepath, costruzione del consenso basato su evidenze disponibili nella letteratura e nella perizia clinica. Gruppi di medici che sono stati rappresentati inclusi: medicina dello sport, neurologia, neurochirurgia, medicina riabilitativa, neuroradiologia, medicina di emergenza, assistenza primaria, pediatria e medicina di famiglia. Il team di carepath includeva anche preparatori atletici (AT), fisioterapisti (PT), logopedisti, terapisti occupazionali, infermieri e neuropsicologi. Infine, informatici e ricercatori scientifici forniti tecnico di orientamento e sviluppo software. L'algoritmo di carepath, modello di documentazione e i risultati sono stati sviluppati nel corso di 15 mesi dal 2011 al 2012. Per garantire l'adeguatezza delle misure di risultato, il C3 moduli di valutazione dell'applicazione contemporaneamente venivano convalidate12,13,14,15,16.

La prova-ha basato Cleveland Clinic commozione cerebrale carepath raffigurato in Figura 1 è stato sviluppato per identificare gli individui con commozione cerebrale su una traiettoria di recupero tipico e ritardato e specificamente per quest'ultimo gruppo, per creare chiaro e obiettivo criteri per riferimento a servizi speciali. Le misure standardizzate di risultato stabilite e proposto per essere raccolti in tutte le discipline. Nel tentativo di facilitare l'utilizzo e la conformità con la valutazione standardizzata e requisiti di documentazione della carepath, l'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stato sviluppato, testato e distribuito. Lo scopo di questo progetto è di 1) descrivere lo sviluppo e l'implementazione di Carepath la commozione cerebrale, 2) per dimostrare l'integrazione della tecnologia sotto forma di un'applicazione mobile per abilitare il carepath e guidare il processo decisionale clinico e 3) di presentare dati preliminari sulla risposta dell'app C3 nella rilevazione del cambiamento in alberino-sbattimento funzione neurologica. Abbiamo supposto che utilizzando che l'app di C3 migliorerebbe aiutante di comunicazione interdisciplinare nella risoluzione clinica.

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Protocollo

Il protocollo descritto qui di seguito segue le linee guida del comitato etico di ricerca umana Cleveland Clinic.

1. amministrazione l'App C3

  1. Amministrare l'app C3 a tutti gli studenti-atleti alla linea di base prima dell'inizio della stagione atletica determinata. Amministrare il follow-up le valutazioni in caso di una ferita concussiva. Follow-up le valutazioni sono riservati per la valutazione di recupero una volta non segnala l'individuo deve superare i sintomi minimi, in modo da evitare la provocazione di sintomo come conseguenza della prova. Il seguente protocollo viene utilizzato quando si somministra l'app di C3.
  2. Valutare l'ondeggiamento posturale durante la performance dell'equilibrio errore Scoring System (BESS) utilizzando i sensori inerziali nativi per la tavoletta digitale per raccogliere dati biomeccanici di misurazione lineare e accelerazione angolare, mentre lo studente-atleta completa sei 20 secondi posizioni di equilibrio.
  3. Assicurarsi che il volume sia alzato. Chiedere all'atleta di rimuovere il suo scarpe.
  4. Chiedere e registrare le seguenti informazioni:
    1. "Se si dovesse giocare a pallone, ciò che gamba useresti?". Registrare la risposta dell'individuo come loro "piede dominante".
    2. "Hai avuto un infortunio alla caviglia o al ginocchio, da cui non hanno pienamente recuperato negli ultimi sei mesi?" Registrare se lesione colpita dominante o non dominante della caviglia o del ginocchio.
    3. Record se l'atleta è indossare qualsiasi tipo di parentesi graffa sulla sua dominante o non dominante al ginocchio o alla caviglia.
    4. Registrare la superficie su cui il test è stato condotto.
    5. Registrare le calzature usate per il test (calzini sono preferibili).
  5. Apporre la tavoletta digitale sul sacro dell'individuo utilizzando una cintura personalizzata.
  6. Informare l'atleta che sarà testato il suo equilibrio. Istruire l'atleta a rimanere nella posizione designata per tutto il processo 20 secondi con le mani sui fianchi e gli occhi chiusi. Istruire l'atleta per tornare nella posizione corretta più rapidamente possibile se perde il suo equilibrio. Verificare che l'atleta capisce le istruzioni e chiedergli di stare con i piedi insieme (dimostrare doppio atteggiamento arto, Figura 2a).
    1. Una volta che l'atleta è nella posizione corretta, tocca Start per iniziare il conto alla rovescia di 5 secondi che segnala l'inizio della prova 20 secondi.
    2. Durante il processo di 20 secondi, contare il numero di errori commit. Errori includono quanto segue: le mani i fianchi; aprire gli occhi; passo, inciampare o cadere; sollevamento di punta o il tallone da terra; più di 30 gradi di piegatura in vita; soggiornare fuori posizione per più di 5 secondi.
    3. Record il numero di errori commessi durante la prova di equilibrio.
  7. Per la seconda prova, istruire atleta per stare sul suo piede non dominante (Figura 2b). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
  8. Per la terza prova, istruire atleta stare tallone alla punta in posizione tandem, con il piede non dominante nella parte posteriore (Figura 2C). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
  9. Per la quarta prova, istruire atleta di stare con i piedi insieme, identiche alla prima posizione, ma su un rilievo di gomma piuma, (figura 2d). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
  10. Per la quinta prova, istruire atleta di stare sul suo piede non dominante, identico alla seconda prova, ma su un tappetino in gomma (Figura 2e). Ripetere i passaggi 2.4.1 per 2.4.3.
  11. Per la sesta prova, istruire atleta stare stand tallone alla punta in posizione tandem identici per la terza prova, ma su un tappetino in gomma (Figura 2f). Ripetere i passaggi 2.4.1 per 2.4.3.

2. valutazione della visione statica e dinamica

  1. Visione statica
    1. Utilizzare la lunghezza della cintura per misurare 5 piedi per posizionare la compressa digitale e partecipante alla giusta distanza, 5 piedi divaricati.
    2. Che tiene la compressa digitale a livello degli occhi, indicare al partecipante di leggere le 5 lettere visualizzate da sinistra a destra (vedere le istruzioni come mostrato nella Figura 3).
    3. Record il numero corretto di lettere il partecipante è stato in grado di leggere.
    4. Se il partecipante ha correttamente identificato 3 o più lettere, ripetere i passaggi 2.1.2 e 2.1.3 una volta ottotipi più piccoli vengono presentati.
    5. Se il partecipante identifica 2 o meno correttamente, passare al punto 2.2.
  2. Visione dinamica
    1. Ascoltare il tono di metronomo di esempio e dimostrare il corretto movimento della testa, rotazione destra a sinistra, circa 20 gradi di rotazione cervicale in ogni direzione (immaginando il movimento da 10 a 2 su un quadrante di orologio orizzontale). Chiedere al partecipante di dimostrare la corretta rotazione della testa, mantenendo con il metronomo.
    2. Iniziare prova, assicurare il partecipante è in rotazione testa correttamente mentre ottotipi sono presentati. Istruire il partecipante a leggere le 5 lettere visualizzate da sinistra a destra continuando a ruotare la testa da sinistra a destra per il tempo del metronomo. Se il partecipante si ferma il suo testa a leggere le lettere, premere Prova a rifare.
    3. Record il numero corretto di lettere il partecipante è stato in grado di leggere.
    4. Se il partecipante ha correttamente identificato 3 o più lettere, ripetere i passaggi da 2.2.2 e 2.2.3 una volta ottotipi più piccoli vengono presentati.
    5. Se il partecipante identifica 2 o meno correttamente, procedere al modulo successivo.

3. valutazione della valutazione di elaborazione di informazioni utilizzando semplici e paradigmi di tempo di reazione di scelta14

  1. Tempo di reazione semplice (SRT) (Figura 4a)
    1. Visualizzare la schermata di istruzioni e istruire al partecipante di mettere il suo dito indice dalla mano dominante sul pulsante tenere premuto . Una volta che lo stimolo (luce) vira dal giallo al verde, indicare al partecipante di rilasciare il pulsante e toccare la luce verde più rapidamente possibile.
    2. Osservare il partecipante a completare la prova pratica, garantendo che lui/lei capisce le direzioni ed è in grado di completare l'operazione entro il tempo assegnato (100-500 ms).
    3. Osservare il partecipante completi 25 prove valide senza errori entro il tempo assegnato (100-500 ms per ogni prova).
  2. Tempo di reazione Choice (CRT) (Figura 4b)
    1. Visualizzare la schermata di istruzioni e chiedere partecipante di posizionare entrambi i dito indice sul toccare e tenere premuto i pulsanti.
    2. Dopo la luce gialla viene visualizzata momentaneamente, una luce verde (stimolo) e la luce ciano, che serve come una luce di distrattore, vengono visualizzati. Chiedi a studente per sollevare la cifra che corrisponde con il lato in cui è stata presentata la luce verde e toccare la luce verde più rapidamente possibile. Ricordare il partecipante per mantenere la cifra che corrisponde alla luce distrattore ciano sul pulsante tenere premuto .
    3. Osservare la prova pratica completa partecipante, garantendo che lui/lei capisce le direzioni ed è in grado di completare compito entro il tempo assegnato (100-750 ms).
    4. Osservare il partecipante completi 25 prove valide senza errori entro il tempo assegnato (100-750 * ms per ogni prova).
      Nota: I 500 ms e le restrizioni di 750 ms per SRT e CRT, rispettivamente sono sollevato di alberino-ferita per follow-up le valutazioni.

4.15 la prova di velocità di elaborazione

  1. Avviare il test e istruire al partecipante di leggere le istruzioni fornite sul campione test schermo. Indicare al partecipante di utilizzare il tasto simbolo in cima allo schermo per completare il test sotto il tasto simbolo. La chiave di simbolo contiene simboli nella riga superiore e cifre corrispondenti nella riga inferiore. Il test contiene solo simboli, che richiedono al partecipante di cifre che corrispondono al simbolo come identificato nella chiave utilizzando la tastiera nella parte inferiore della schermata di input.
  2. Premere il pulsante di Iniziare la pratica e osservare il partecipante a completare la prova pratica secondo procedure di test corrette.
  3. Ricordare il partecipante che il test effettivo non fornirà risposte sul fatto che la risposta era "corretta" o "errate", come ha fatto nella prova pratica.
  4. Informare il partecipante che una nuova riga di simboli apparirà una volta che lui/lei completa la riga esistente. Istruire il partecipante di continuare a inserire cifre corrispondente finché non viene richiesto per interrompere e che la sperimentazione durerà 2 minuti. Ricordare il partecipante che lui/lei non può correggere una risposta non corretta e per completare ogni risposta più rapidamente e accuratamente possibile.
  5. Premere il pulsante " Begin Test " per iniziare il test. Osservare il partecipante di eseguire il test di assicurare una corretta osservanza delle procedure (Figura 5).

5. valutazione delle funzioni esecutive e commutazione Set

  1. Trail Making Test A
    1. Istruire il partecipante di leggere le istruzioni su schermo, che descrive il test come test di "unire i puntini", in cui 25 cerchi corrispondenti con le cifre 1-25 devono essere collegati tramite la stilo in dotazione (Figura 6a).
    2. Premere Inizio pratica e osservare partecipante completando la prova pratica, assicurando che lui/lei mantiene il contatto tra la penna e una tavoletta digitale in tutto la prova.
    3. Procedere con il test premendo il pulsante Begin Test . Osservare il partecipante a completare il test, garantendo che siano seguite le procedure corrette (Figura 6b).
  2. Trail Making Test B
    1. Istruire il partecipante di leggere le istruzioni su schermo, che descrive il test come test di "unire i puntini" nei quali 25 circoli corrispondenti con cifre e lettere devono essere collegati mediante la stilo in dotazione. Istruire il partecipante per iniziare con il numero "1", seguito dalla lettera "A" e continuare alternando tra numeri e lettere, in sequenza, "1" seguito da "A", "2" seguita da "B", quindi "3" seguito da "C", ecc. Il test è completo quando sono collegati 25 punti corrispondenti con numeri e lettere.
    2. Premere Inizio pratica e osservare partecipante completando la prova pratica, assicurando che lui/lei mantiene il contatto tra la penna e una tavoletta digitale in tutto la prova (Figura 6C).
    3. Procedere con il test premendo il pulsante Begin Test . Osservare il partecipante a completare il test, garantendo che siano seguite le procedure corrette (Figura 6D).

6. interpretazione della C3 App per guidare il processo decisionale clinico

  1. Amministrazione, valutazione di follow-up app C3 se lo studente-atleta è diagnosticato con una commozione cerebrale20 utilizzando procedure descritte al punto 1 precedente. Garantire la liquidazione della spina dorsale cervicale prima della somministrazione di test visual dinamico.
  2. Mostra prestazioni di follow-up su tutti i moduli di app C3 come visualizzato nella Figura 7.
  3. Determinare le prestazioni di alberino-ferita sul radar trama analizzando ogni asse (che rappresenta un determinato modulo) riguardante prestazioni di riferimento, rappresentata dal perimetro del poligono. I poligoni di rossi, gialli e blu raffigurano le prestazioni a vari tempi di alberino-ferita, che rappresenta un graduale ritorno alla funzione di base.
  4. Prestazioni su moduli app C3, tempo dal pregiudizio, storia dell'atleta e altri rilevanti fattori determinanti della cura, basata sull'esame clinico, consultare servizi speciali come delineato nell'algoritmo di carepath (Figura 1).
  5. Convalida dei campi
    1. Condurre un'analisi dei dati di app di C3 su una coorte di studenti-atleti con commozione cerebrale confermata. Con Cleveland Clinic Institutional Review Board approvazione e consenso rinunziato a, C3 app dati sono stati ottenuti per tutti incidenti completati tra luglio 2014 attraverso ottobre 2016 e C3 basale e follow-up le valutazioni completato su studenti-atleti feriti tra luglio 2013 fino al dicembre 2014. Criteri di inclusione erano come segue: 1) presenza di valutazione basale C3, 2) Concussive lesioni confermato dal medico di Cleveland Clinic, alberino-ferita di valutazione C3 3) follow-up.
    2. Determinare le prestazioni di alberino-ferita su ciascun modulo dell'app C3 di confronto tra i risultati di prestazioni di riferimento.
      1. Analizzare i dati in funzione della fase di post-infortunio, come definito dal carepath: acuta (0-7 di alberino-ferita giorni) subacuta (alberino-ferita di 8-20 giorni), cronica (> di alberino-ferita 20 giorni).
      2. Stratificare studenti-atleti secondo il tempo di recupero (recuperare entro 3 settimane dall'infortunio o recuperati > 3 settimane dalla lesione).

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Risultati

Per studiare il cambiamento nella funzione neurologica dopo la commozione cerebrale, valutazioni di C3 della linea di base e follow-up sono state analizzate in 181 studenti-atleti feriti durante le stagioni sportive 2013-2014. Dati demografici dettagliati degli atleti infortunati 181 sono indicati nella tabella 1. I dati sono stati stratificati in due gruppi: quelli che hanno recuperato entro tre settimane dalla lesione (N = 92) e quelli che erano ancora sintomatiche tre ...

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Discussione

Lo sviluppo e l'implementazione di carepath la commozione cerebrale servito numerosi scopi nella trasformazione del nostro sistema sanitario verso cura basata sul valore1,2,3. L'algoritmo di cura è stato fondamentale nel guidare il processo decisionale clinico ed è stata sostenuta dai risultati standardizzati, biomeccanici sotto forma dell'app di C3, che è stato utilizzato da tutti i membri del team interdisciplinare commozione ...

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Dichiarazioni

D. ssa Alberts e Linder hanno depositato proprietà intellettuale proteggere l'applicazione mobile di Cleveland Clinic commozione cerebrale. Gli autori restanti non hanno nulla a rivelare.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare Jason Cruickshank, Bob Gray e la Cleveland Clinic preparatori atletici per loro sostegno e assistenza con la raccolta dei dati. Questo studio è stato sostenuto dalla cattedra di dotato in famiglia Barbara A. Bell di JLA ed Edward F..

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Cuscinetto di bilanciamento in schiumaAirex, Sins, SvizzeraCuscinetto di bilanciamento in schiuma densa utilizzato durante i test di equilibrio
iPad Tavolo digitaleApple

Riferimenti

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