Registrazione elettroretinogramma per neonati e bambini in anestesia per ottenere un adattamento oscuro ottimale e standard internazionali

Sommario

Il rispetto degli standard internazionali e il mantenimento dell'adattamento al buio retinale sono fondamentali per acquisire valide risposte all'elettroretinogramma a campo completo nella diagnosi e nella gestione delle malattie retiniche ereditarie. Viene fornito un pratico protocollo che utilizza una camera oscura portatile per ottenere l'elettroretinogramma a campo completo per neonati e bambini sotto sedazione o anestesia generale nell'ambiente della sala operatoria.

Abstract

L'elettroretinogramma (ERG) è l'unico test obiettivo clinico disponibile per valutare la funzione retinica. L'ERG a campo completo (ffERG) misura la funzione dell'asta panretinica e del fotorecettore del cono, nonché la funzione retinica interna ed è una misura importante nella diagnosi e nella gestione delle malattie retiniche ereditarie, nonché delle retinopatie infiammatorie, tossiche e nutrizionali. Aderire agli standard internazionali e mantenere l'adattamento al buio retinale è fondamentale per acquisire risposte ffERG valide e affidabili adattate al buio (scotopico) e adattate alla luce (fotopic). Eseguire ffERG in neonati e bambini è impegnativo e spesso richiede anestesia generale in sala operatoria. Tuttavia, mantenere l'adattamento scuro retinale in sala operatoria sta diventando sempre più difficile date le numerose fonti di luce provenienti da sistemi di monitoraggio anestesiologico e altre apparecchiature. Un metodo pratico e ampiamente applicabile per i test ffERG è descritto nella sala operatoria che ottimizza l'adattamento al buio retinale. Il metodo riduce il tempo della sala operatoria adattando al buio il paziente prima dell'istituto di anestesiologia generale. La sala operatoria viene modificata per l'adattamento al buio e qualsiasi fonte di luce rimanente nella sala operatoria buia è ridotta al minimo con l'uso di una camera oscura pieghevole portatile modificata che racchiude la testa del paziente e l'esaminatore ERG durante le registrazioni scotopiche ffERG. Il metodo semplice aderisce agli standard internazionali ffERG e fornisce valide registrazioni ffERG scotopiche e fotopiche affidabili che sono fondamentali per valutare la funzione retinica oggettiva in questa fascia di età giovane in cui non è possibile una valutazione soggettiva della funzione visiva come l'acuità visiva e i campi visivi. Inoltre, lo ffERG è il test clinico gold standard nel rilevare le malattie retiniche ereditarie ad esordio precoce tra cui l'amaurosi congenita Leber in cui è diventata disponibile la terapia genica approvata. In condizioni sedate, è possibile rilevare segnali ffERG ad ampiezza molto bassa a causa di un'interferenza minima dell'attività muscolare dell'orbicularis, che è particolarmente rilevante nei pazienti dopo la terapia genica per rilevare risposte di ampiezza migliorate.

Introduzione

L'elettroretinogramma (ERG) è l'unico test obiettivo clinico disponibile per valutare la funzione retinica e l'ERG a tutto campo (ffERG) è l'unico test oggettivo per valutare le attività generate da rod-fotorecettore^1,2. L'ffERG misura le risposte elettriche dell'intera retina suscitate da uno stimolo flash a tutto campo ed è un gold standard test nella diagnosi e gestione delle malattie ereditarie della retina^2,3. Pertanto, l'ffERG è un test importante nei neonati e nei bambini piccoli per rilevare malattie retiniche ereditarie ad esordio precoce come l'amaurosi congenita di Leber in cui sono disponibili terapia genica approvata e studi clinici^4,5.

L'adesione agli standard ffERG stabiliti dall'International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) è fondamentale per acquisire risposte ffERG valide e affidabili adattate al buio (scotopiche) e adattate alla luce (fotopice)^1,3. La mancata corretta manutenzione di un adeguato adattamento del buio retinale durante le registrazioni scotopiche di ffERG si traduce in risposte registrate falsamente compromesse e cattiva gestione del paziente. Eseguire ffERG in neonati e bambini è impegnativo data la cooperazione limitata e spesso richiede anestesia generale nella sala operatoria⁶. Una recente indagine tra i membri dell'ISCEV ha mostrato che il 12-14% degli ERG viene eseguito sotto sedazione o anestesia generale⁷. Mantenere l'adattamento scuro retinale in sala operatoria è difficile date le numerose sorgenti luminose provenienti da sistemi di monitoraggio anestesiologico e altre apparecchiature. Mentre gli agenti anestetici possono avere un effetto nel ridurre le risposte ERG, le risposte ERG sotto sedazione o anestesia generale sono affidabili nel fornire una diagnosi accurata^6,8,9.

Un metodo semplice e ampiamente applicabile è descritto per i test ffERG in sala operatoria che aderisce agli standard internazionali e ottimizza l'adattamento al buio retinale. L'obiettivo di questo metodo pratico è quello di fornire valide registrazioni ffERG scotopiche e fotopiche affidabili per valutare la funzione retinica oggettiva nei neonati e nei bambini piccoli, che è particolarmente rilevante in questa fascia di età giovane data la valutazione soggettiva della funzione visiva come l'acuità visiva e i campi visivi sono in genere non possibili. La sala operatoria viene modificata per promuovere l'adattamento al buio retinale e le procedure riducono il tempo della sala operatoria adattando al buio il paziente prima dell'inizio della sedazione o dell'anestesiologia generale. Una camera oscura pieghevole portatile modificata racchiude la testa del paziente e l'esaminatore ERG durante le registrazioni scotopiche ffERG per ridurre al minimo qualsiasi fonte di luce rimanente, inclusa l'emissione luminosa dal sistema ERG. La camera oscura portatile consente un rapido accesso al paziente da parte dell'anestesista quando necessario. Dopo il completamento di ffERG, l'imaging retinale diagnostico, compresa la tomografia a coerenza ottica (OCT) e l'imaging fundus, nonché la veleno per i test genetici possono essere facilmente eseguiti mentre il paziente rimane in anestesia.

Il metodo è adatto a professionisti e pratiche che gestiscono pazienti pediatrici con retinopatie. Una sala operatoria oculare di medie dimensioni offre spazio adeguato ed è auspicabile una stanza con basso rumore elettrico di fondo per consentire la registrazione ffERG di qualità. Mentre l'esaminatore ERG si trova all'interno della camera oscura pieghevole durante la registrazione ffERG scotopica, è necessario un tecnico addestrato per far funzionare il sistema ERG al di fuori della camera oscura pieghevole. Conferire con il team di anestesiologia è essenziale per modificare la sala operatoria e promuovere la sicurezza del paziente in un ambiente oscurato.

I vantaggi del metodo rispetto alle tecniche alternative includono l'ottimizzazione e il mantenimento dell'adattamento al buio retinale, la promozione di registrazioni ffERG affidabili valide, il miglioramento della sicurezza del paziente e l'agevolazione di ulteriori test diagnostici come l'imaging retinale e la velenosità per i test genetici. L'adattamento ottimale al buio è anche fondamentale dato che gli stimolatori ffERG devono essere calibrati per condizioni di oscurità complete come raccomandato da ISCEV¹⁰. Metodi alternativi includono l'uso di agenti orali come l'idrato clorato con risposte sedative variabili nei lattanti e nei bambini, che influisce sulla qualità delle registrazioni ffERG e causa difficoltà nel monitoraggio dei segni vitali. Mentre alcuni bambini possono collaborare con la registrazione ffERG in clinica, la sessione di test può essere prolungata a seconda della cooperazione e la validità delle registrazioni ffERG può essere influenzata dal movimento degli occhi e dagli artefatti lampeggianti, nonché dalla difficoltà di mantenere l'adattamento del buio retinale⁴. Il metodo attuale fornisce ulteriori misure di adattamento al buio e sicurezza rispetto al metodo ffERG ffERG di sedazione profonda^{precedentemente descritto 6}.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida della sala operatoria del Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami ed è applicabile a neonati, bambini piccoli e adulti non collaborativi. I pazienti che non possono avere anestesia generale a causa di problemi di sicurezza non dovrebbero avere la procedura.

1. Selezione e modifica della sala operatoria

1. Selezionare una sala operatoria con basso rumore di corrente elettrica di fondo a 60 Hz e messa a terra elettrica adeguata, per evitare interferenze di registrazione ERG. Utilizzare una stanza con un circuito elettrico isolato senza connessione o è vicino a apparecchi pesanti (ad esempio, frigorifero).
   1. Eseguire registrazioni ERG di prova nella sala operatoria nel luogo in cui avrà luogo la registrazione ERG. Controllare la linea di base di registrazione ERG e le forme d'onda di registrazione di prova per determinare l'assenza di rumore elettrico di fondo a 60 Hz.
2. Ispezionare la sala operatoria alla ricerca di perdite di luce da aperture di soffitto, porta e finestre. Eseguire l'osservazione umana dopo il pieno adattamento al buio (da 30 a 45 minuti) dato che l'occhio umano normale può rilevare la luce fino a circa 4 fotoni, che è migliore di qualsiasi misuratore di luce prodotto dall'uomo tranne i rivelatori liquidi raffreddati a azoto per l'astronomia.
3. Installare tende nere opache non riflettenti sui binari per coprire completamente le aperture delle porte e delle finestre della sala operatoria senza perdite di luce (Figura 1). Selezionare il materiale per tende lavabile e resistente alla colorazione e alla crescita batterica. Seguire le normative e le procedure locali della sala operatoria per una corretta pulizia a intervalli. Bloccare le perdite di luce dal soffitto, se presente.

2. Selezione e modifica della camera oscura portatile pieghevole

1. Selezionare una camera oscura portatile facile da installare e conservare e abbastanza grande da racchiudere la testa del paziente, l'esaminatore ERG e lo stimolo ffERG. Utilizzare camere scure portatili pieghevoli progettate per un fisico ottico (ad esempio, tipo trasversale www.scientex.co.jp/pdf/pdf-b-lp-eng.pdf, 48"x 48"x81") disponibili in commercio e ottimizzano il mantenimento dell'adattamento scuro retinico del paziente durante le registrazioni ffERG scotopiche(Figura 2).
   NOTA: Il tessuto della camera oscura portatile menzionato è stato testato dal dipartimento di microbiologia dell'istituto oculare per facilitare la disinfezione e la trasmissione ottica è stata testata dal dipartimento biomedico dell'istituto oculare prima dell'acquisto. Questo è consigliato se viene utilizzata una camera oscura portatile diversa.
2. Aggiungere una piccola apertura con doppi lembi nella parte posteriore della camera oscura portatile per consentire collegamenti e cavi di instradamento (Figura 3).
   NOTA: Durante i test ffERG scotopici, lo stimolo luminoso ffERG si trova all'interno della camera oscura portatile pieghevole e il sistema di registrazione ERG si trova all'esterno della camera oscura portatile. I collegamenti del filo dell'elettrodo ERG e il cavo che collega lo stimolo luminoso ERG al sistema di registrazione ERG passano attraverso l'apertura creata con un sistema di doppia chiusura per garantire l'oscurità totale. Utilizziamo un piccolo stimolo leggero ffERG portatile per facilitare la registrazione ERG all'interno della camera oscura portatile pieghevole e registrare un occhio alla volta. Uno stimolo luminoso ffERG più grande può registrare entrambi gli occhi simultaneamente, ma dovrà essere tenuto da un braccio metallico che richiede un'apertura più grande nella parte posteriore della camera oscura portatile e probabilmente richiederà una camera oscura più grande.

3. Preparazione del paziente e adattamento scuro retinale

1. Confermare la ragione medica per ffERG e ottenere il consenso informato per l'esame in anestesia, ffERG e altre procedure di interesse per la gestione del paziente come l'imaging retinale (ad esempio, imaging fundus, tomografia a coerenza ottica, angiografia a fluoresceina) e la velenosa per i test genetici.
   NOTA: I motivi più comuni per ffERG nei neonati e nei bambini piccoli includono diminuzione della vista, nystagmus, nyctalopia, fotosensibilità visiva, fondo anomalo e farmaci con rischio di tossicità retinica (ad esempio, vigabatrin). Importante riconoscere fattori che possono influenzare le registrazioni ERG tra cui elevata miopia e albinismo. In generale, le risposte ffERG da parte di neonati di età inferiore ai 6 mesi sono piccole e ancora in via di sviluppo, rendendo difficile l'interpretazione delle risposte registrate.
2. Posizionare il calo anestetico oculare (proparacaina 0,5%) seguito da caduta combinata di dilatazione pupillare (ciclopentolato 1% + fenilnefreina 0,5%) ad ogni occhio. Ripeti la caduta combinata ad ogni occhio da 2 a 3 volte con 5 minuti tra una goccia e l'altro.
   NOTA: La proparacaina diminuisce la sensazione di bruciore e aumenta l'assorbimento corneale delle gocce dilatazione, ma potrebbe essere necessario saltare in pazienti con una cooperazione molto scarsa.
3. Rattoppare entrambi gli occhi per un adattamento scuro retinale di almeno 30 minuti. Con le palpebre delicatamente e completamente chiuse, posizionare 2 patch di occlusione degli occhi autoadesive di dimensioni regolari su ogni occhio senza una pressione significativa sull'occhio.
   1. Posizionare la prima patch in modo convenzionale e orientato orizzontalmente con l'estremità più ampia della patch in modo temporale. Posizionare il secondo cerotto orizzontalmente sulla prima patch con l'estremità più ampia nasalmente e regolare la posizione in genere con un'inclinazione in senso antiorario per evitare perdite di luce nasalmente.
4. Dopo aver posizionato le macchie oculari su ogni occhio, posizionare il nastro nero opaco orizzontalmente per coprire entrambi gli occhi senza una pressione significativa sugli occhi. Effettuare un piccolo taglio verticale sul bordo inferiore del nastro nero prima di posizionamento nella posizione attraverso il ponte del naso per evitare pressioni sul naso.
5. Posizionare la maschera per dormire relax nero opaco con fascia per la testa sugli occhi patchati (Figura 4).
   NOTA: lo standard internazionale ISCEV per l'adattamento al buio è di 20 minuti. L'adattamento scuro di almeno 30 minuti è preferito per facilitare una registrazione ffERG scotopica ottimale data che la curva di adattamento scuro retinica raggiunge un punto più asintotico rispetto a 20 minuti. Sulla base della nostra esperienza, la stragrande maggioranza dei bambini piccoli e neonati è tollerante alle patch bilaterali e il sostegno e l'incoraggiamento dei genitori sono fondamentali. Spiegare lo scopo dell'adattamento oscuro e il beneficio di ridurre il tempo generale di anestesia aiuta i genitori a capire. Le tenere cure amorose dei genitori, tra cui coccole, musica dal cellulare e ciuccio sono molto utili durante il periodo di adattamento oscuro. Di oltre 120 neonati e bambini piccoli che sono stati sottoposti al metodo, solo 2 pazienti non potevano tollerare patch bilaterali per l'adattamento al buio. Entrambi i pazienti sono stati adattati al buio dopo l'induzione generale dell'anestesia e le risposte ERG sono state successivamente registrate con successo utilizzando lo stesso metodo.

4. Registrazione elettroretinogramma a campo completo adattato al buio in sala operatoria

1. Preparare la sala operatoria posizionando pellicole di filtri rossi traslucidi su monitor e nastro nero opaco su LED e sorgenti luminose (Figura 5A-5B). Impostare una camera oscura portatile pieghevole. Chiudere le tende sopra le aperture delle porte e delle finestre.
2. Indurre l'anestesia generale o la sedazione da parte del team di anestesiologia su pazienti con patch bilaterale, seguita da un continuo monitoraggio anestesiologico. Eseguire il timeout per verificare le procedure da eseguire.
3. Posizionare elettrodi di registrazione ERG, stimolo luminoso ffERG, una luce rossa molto fioca montata su una fascia fronte, proparacaina oftalmica topica 0,5%, idrossipropil metilcellulosa oftalmica al 2,5% (se si utilizza l'elettrodo burian-allen) e garza sterile (per pulire l'eccesso di metilcellulosa) vicino alla posizione dell'esaminatore ERG prima di posizionare la camera oscura portatile per racchiudere la testa del paziente e l'esaminatore ERG (Figura 6A). L'esaminatore ERG utilizzerà la fascia della fronte rossa montata per eseguire registrazioni ffERG scotopiche.
   NOTA: La luce rossa montata su una banda della fronte viene modificata posizionando strati di pellicole filtranti a luce rossa sui LED. La luce rossa dovrebbe essere il più fioca possibile per consentire all'esaminatore ERG di eseguire la procedura in modo da mantenere l'adattamento scuro. Utile per l'esaminatore attendere qualche minuto per avere alcuni dei suoi adattamenti scuri parziali prima di posizionare gli elettrodi. Gli esaminatori ERG esperti tendono a usare una luce rossa molto fioca o possono eseguire la procedura sentendo senza alcuna luce rossa se viene utilizzato l'elettrodo Burian-Allen.
4. Posizionare la clip dell'elettrodo ERG a terra con pasta conduttiva su un lobo dell'orecchio. Snake il collegamento dell'elettrodo ERG a terra e il cavo di stimolo della luce ffERG attraverso l'apertura del lembo modificata della camera oscura portatile e il tecnico ERG li collega al sistema ERG all'esterno della camera oscura.
5. Chiudere l'apertura anteriore della camera oscura portatile con grandi clip leganti. Spegnere le luci della stanza e controllare e coprire eventuali sorgenti luminose scoperte rimanenti con nastro nero.
6. Rimuovere la maschera nera su entrambi gli occhi. Rimuovere il nastro nero e le patch solo sull'occhio destro e posizionare l'elettrodo di registrazione corneale ERG sull'occhio destro per registrare le risposte ffERG scotopiche utilizzando lo stimolo luminoso a campo completo attraverso la mano in conformità con gli standard ISCEV (Figura 6B).
   1. Collegare l'elettrodo di registrazione ERG attraverso l'apertura a lembo modificata della camera oscura portatile per il tecnico ERG per collegarlo al sistema ERG all'esterno della camera oscura. Fare attenzione a utilizzare la luce rossa più dimmest possibile e si consiglia un breve periodo di ulteriore adattamento al buio, di circa 5 minuti, per il recupero dopo l'inserimento dell'obiettivo in conformità con gli standard ISCEV.
   2. Dopo aver verificato la stabilità del basale elettrico e l'impedenza dell'elettrodo ERG, procedere con la registrazione delle risposte dell'asta (ERG flash ad adattamento al buio^{da 0,01} cd·s·m -2), seguite dalle risposte combinate del cono dell'asta (ERG flash adattato al buio da 3,0 cd·s·m^-2 flash e risposte potenziali oscillatorie flash adattate al buio. Fai attenzione agli intervalli di tempo raccomandati tra lo stimolo della luce per mantenere l'adattamento al buio.
      NOTA: Quando uno stimolo luminoso ERG portatile viene utilizzato per testare un occhio alla volta, mantenere l'altro occhio monoculare patchato per mantenere l'adattamento scuro durante le registrazioni scotopiche del primo occhio. In genere vengono utilizzati elettrodi in fibra Dawson Trick Litzkow (DTL) o elettrodi corneali bipolari Burian-Allen ERG. L'elettrodo DTL è meglio tollerato da un paziente cosciente e ha un rapporto ampiezza-rumore inferiore rispetto all'elettrodo corneale Burian-Allen ERG. Dato che la tolleranza del paziente non è un problema durante la sedazione o l'anestesia generale, l'elettrodo Burian-Allen è preferito per le registrazioni ERG sedate dato il suo rapporto ampiezza-rumore superiore.
7. Rimuovere il nastro nero e le macchie dell'occhio sinistro e procedere con la registrazione ffERG scotopica dell'occhio sinistro seguendo le stesse procedure del primo occhio come nel passaggio 4.6 con lo stimolo luminoso a campo pieno attraverso la mano.
   NOTA: Le ampiezze ffERG scotopiche registrate tendono ad essere leggermente più basse nel secondo occhio registrato dato che l'adattamento scuro retinale del secondo occhio è tipicamente influenzato dai lampi di stimolo ERG che si diffutano all'occhio attraverso l'osso e il tessuto durante la registrazione ERG del primo occhio.

5. Registrazione elettroretinogramma full-field adattata alla luce in sala operatoria

1. Dopo aver completato le registrazioni scotopiche ffERG, accendere tutte le luci della sala aerea. Scollegare le connessioni degli elettrodi ERG e il cavo di stimolo della luce ffERG dal sistema di registrazione ERG e riportarli all'interno della stanza buia portatile attraverso l'apertura del lembo modificata. Rimuovere la stanza buia portatile.
2. La luce adatta entrambi gli occhi per 10 minuti utilizzando le luci della stanza sopraelevata in conformità con gli standard ISCEV (luminanza di fondo 30 cd·m^-2). Mantenere gli elettrodi bipolari Burian-Allen ERG in posizione per entrambi gli occhi dati gli speculumi delle palpebre integrati degli elettrodi terrà gli occhi aperti. Se si utilizzano lenti DTL, utilizzare speculums palpebrali per tenere entrambi gli occhi aperti con instillazione di colliri lubrificanti periodici per evitare l'essiccazione corneale.
3. Collegare le connessioni degli elettrodi ERG e il cavo di stimolo della luce ffERG al sistema ERG e procedere a registrare, in conformità con gli standard ISCEV, le risposte flash del cono (ERG flash 3.0 cd·s·m^-2 adattato alla luce) seguite dalle risposte dello sfarfallio del cono (ERG a sfarfallio 3.0 adattato alla luce).
   NOTA: questo completa la registrazione ffERG. Altre immagini diagnostiche retiniche tra cui OCT, foto del fondo e veleno per i test genetici possono facilmente seguire mentre il paziente rimane sedato.

Risultati

Utilizzando il metodo descritto, le risposte ffERG normali e anomale valide, affidabili, interpretabili sono realizzabili in sala operatoria per neonati e bambini piccoli sotto sedazione o anestesia generale. In particolare, vengono evitate risposte ffERG scotopiche falsamente basse e vengono facilmente identificate le cause retiniche comuni di diminuzione della vista e del nistagmo in questa fascia di età. Ad esempio, la conservazione delle risposte ffERG scotopiche è importante per differenziare l'amaurosi congenita di...

Discussione

La metodologia e il protocollo descrivono come eseguire efficacemente ffERG valido e affidabile in neonati e bambini sotto sedazione o anestesia generale in sala operatoria. Il concetto principale e lo scopo della tecnica sono fornire e mantenere un adattamento ottimale del buio retinale durante le registrazioni scotopiche ffERG. Ciò è essenziale per fornire una valutazione obiettiva accurata della funzione fotorecettore dell'asta dato che l'adattamento del buio retinale è rapidamente diminuito dall'esposizione anche all...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Nastro nero	3M Industrial Adhesives and Tapes Division, St Paul, MN 55144-1000 USA	3M ID 70016070396
Pasta per la pelle a conduzione	Redux Electrolyte Paste, Hewlett Packard company, USA	67-05
Darkroom - Pieghevole portatile	Scientex Inc., Giappone	B-LP1/B-LP1-X	Richiede modifiche come descritto nel Protocollo
Maschera di adattamento Dark (maschera per dormire rilassante)	Mindfold Inc, Durango, CO, USA	6576493	Piastra frontale flessibile in plastica nera supportata da un'imbottitura in schiuma morbida ad alta densità che consente l'oscurità totale.
Clip auricolare per messa a terra elettrica	Natus - Nicolet Neurodiagnostic, UK	F-E34DG-72	Grass 10mm Gold Cup EEG Ear Clip con connettore touchproof Cavo da 72" - Set di 2
elettrodi Registrazione ERG (Burian-Allen, DTL)	Burian-Allen, Hansen Ophthalmic Develoment Lab, Iowa, USA; DTL, Diagnostica, Lowell, MA 01854, Stati Uniti.	303-20LA, 303-20A, 303-20P, 303-20I, 303-20SI	Disponibili in diverse dimensioni
sistemi ERG, tra cui lo stimolo portatile a campo intero,	qualsiasi sistema che soddisfi gli standard stabiliti dalla Società Internazionale per l'Elettrofisiologia Clinica della Visione (ISCEV).		Gli autori utilizzano i sistemi Diagnosys e Roland; sono disponibili altri sistemi standard ISCEV.
Collirio e gel, proparacaina, fenilefrina, ciclopentolato, metilcellulosa	Gocce oftalmiche, proparacaina 0,5%, fenilefrina 2,5%, ciclopentolato 1%, Akorn, Inc. Forest, IL 60045 USA; gel oftalmico, metilcellulosa 2,5%, Alcon Laboratory, Inc. Fort Worth, TX 76134 USA
Benda per gli occhi	BSN Medical Inc, Rutherford College, NC, USA	46430-00	Occlusore oculare copritore per il trattamento dell'occhio pigro
Fascia per la testa con luce	REMIX PRO. Princeton Tec, Trenton, NJ 08650 USA	RMX300PRO-RD-BK	Richiede il posizionamento di strati di filtri rossi sul LED come descritto nel protocollo

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