Articolo metodologico

Un approccio graduale semplificato alla guida dell'eco durante la riparazione della valvola mitrale percutanea

DOI:

10.3791/62053

⸱

16 ottobre 2021

 ,  ,  ,  , 
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo protocollo presenta in dettaglio come eseguire la guida ecocardiografica in tempo reale durante la riparazione della valvola mitrale transcatetere. Le viste fondamentali e le misurazioni necessarie sono descritte per ogni fase della procedura.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La ricostruzione percutanea transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale è una terapia sicura e consolidata per il rigurgito mitrale sintomatico grave in pazienti ad alto rischio chirurgico. La guida ecocardiografica oltre alla fluoroscopia è il gold standard e dovrebbe essere eseguita utilizzando una tecnica standardizzata.

Questo articolo espone la nostra guida ecocardiografica riproducibile passo dopo passo che include viste, misurazioni e mette in evidenza le possibili difficoltà che possono sorgere durante la procedura.

Questo articolo fornisce viste ecocardiografiche dettagliate e cronologiche per ogni fase della procedura, in particolare le preferenze tra l'imaging 2D e 3D. Se necessario, vengono descritte le misurazioni dell'onda a impulsi, dell'onda continua e del color doppler. Inoltre, poiché non esistono raccomandazioni ufficiali per la quantificazione del rigurgito mitrale durante la procedura percutanea di riparazione da bordo a bordo, sono inclusi anche consigli per la quantificazione ecocardiografica dopo aver afferrato i foglietti mitrali e dopo l'implementazione del dispositivo. Inoltre, l'articolo si occupa di importanti viste ecocardiografiche per prevenire e affrontare possibili complicazioni durante la procedura.

La guida ecocardiografica durante la riparazione della valvola mitrale transcatetere è obbligatoria. Un approccio strutturato migliora la collaborazione tra interventista e imager ed è indispensabile per una procedura sicura ed efficace.

Introduzione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il rigurgito mitrale (MR) è la seconda indicazione più frequente per la chirurgia valvolare in Europa1. Non trattata, può portare a grave insufficienza cardiaca e ridotta qualità della vita2,3,4. La riparazione percutanea della valvola mitrale (PMVR) è una tecnica basata sul catetere, che imita il metodo chirurgico del punto Alfieri alla riparazione mitrale collegando le capesante A2 e P25. Per i pazienti ad alto rischio chirurgico, questa tecnica offre un approccio minimamente invasivo per il trattamento della MR grave. I dati di diversi registri e studi hanno dimostrato che la procedura MitraClip, una terapia di riparazione della valvola mitrale transcatetere, è un metodo efficace e sicuro6,7,8,9. Nel 2019 è stato introdotto sul mercato un dispositivo simile, il sistema di riparazione delle valvole transcatetere PASCAL. Ha dimostrato fattibilità e sicurezza accettabile nel trattamento di pazienti con MR10grave . La durata e il successo del PMVR dipendono dall'abilità e dall'esperienza del singolo operatore11. A differenza di altre tecniche percutanee, come la sostituzione transvalvolare percutanea (TAVR), che può essere eseguita solo con fluoroscopia, pmvr richiede una guida ecocardiografica12,13.

Questo articolo descrive passo dopo passo l'approccio ecocardiografico durante la PMVR, comprese le misurazioni, i suggerimenti per la quantificazione intraprocedurale della MR e importanti viste per prevenire le complicanze periprocedurali.

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Protocollo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione.

1. Valutazione prima dell'intervento

  1. Escludere il versamento pericardico prima della puntura transsettale. Se è presente un piccolo versamento pericardico, misurare lo spazio echilucido finale-diastolico massimo in una vista a quattro camere (4Ch) con un focus sul ventricolo destro (RV), una vista di afflusso-deflusso ventricolare destro medio-esofageo e una vista ad asse lungo (LAX).
  2. Valutare il modello di flusso venoso polmonare con doppler a onde di impulso (PW) nella vena polmonare superiore sinistra (LUPV) ed escludere la formazione di trombi nell'appendice atriale sinistra (LAA). Mostra la vista dell'asse corto (SAX) con messa a fuoco sul LAA, sweep quindi a 40-60 ° e ruota la sonda in senso antiorario per mostrare il LUPV. Valutare il flusso nella vena polmonare superiore destra (RUPV) spazzando a 90-110° (Figura 1 e Figura supplementare 1).

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Figura 1: Vista SAX modificata: flusso PW nella vena polmonare superiore sinistra Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Assicurarsi che lo stato emodinamico sia lo stesso durante la valutazione pre e post-procedurale.
    NOTA: POICHÉ LA MR è una malattia valvolare dinamica, il rigurgito può sembrare meno grave in anestesia generale. In questo caso, consultare l'operatore e aumentare il postcarico e/o il precarico.
  2. Trova la migliore vista intercommissurale (50-70°). Prendi una vista perpendicolare (piano X) nei tre segmenti con e senza color doppler e misura la lunghezza del foglietto mitrale posteriore (PML). Quindi, controllare nuovamente la morfologia del foglietto (Figura 2 e Figura supplementare 2).

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Figura 2: Vista biplanare 2D della MT con color doppler: getto di insufficienza mediale Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Valutare il gradiente di pressione trasmettitore con doppler ad onda continua (CW) nella vista ad asse lungo (120-140°).
    NOTA: un gradiente di pressione medio (MPG) > 5 mmHg è una controindicazione relativa per PMVR.
  2. Prendi un set di dati 3D con color doppler o un'immagine zoom ad ampio settore con colore e misura la 3D-vena contracta (3D-VCA) (Figura 3).

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Figura 3: Ricostruzione multiplanari del set di dati 3D con color doppler: 3D-Vena contracta Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Senza colore, utilizzare il volume 3D per misurare l'area della valvola mitrale (MVA) (Figura supplementare 3).
    NOTA: Un'area < 4 cm2 è una controindicazione relativa, un'area < 3 cm2 una controindicazione assoluta per eseguire la procedura. Altrimenti valutare l'MVA nella vista SAX basale transgastrica.
  2. Mostra la vista atriale chirurgica en-face 3D (valvola aortica a ore 12) della valvola mitrale.
    NOTA: I segmenti della valvola sono denominati "laterale" per i segmenti 1 e "mediale" per i segmenti 3. La sequenza dei segmenti nella vista chirurgica en-face, è inversa alla sequenza nella vista commissurale. Eseguire una rotazione di 180° in senso orario nella vista chirurgica en-face 3D (valvola aortica a ore 6), che si tradurrà in una sequenza uguale di segmenti in entrambe le viste (Figura 4 e Figura 5).

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Figura 4: Immagine zoom ad ampio settore: vista atriale chirurgica 3D en-face (valvola aortica a ore 12) Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 5: Immagine zoom a ampio settore: vista atriale en-face 3D (valvola aortica a ore 6) Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Infine, prendi una vista bicaval (90-110°) con X-plane, per mostrare la valvola aortica (AV), per la puntura transsettale.

2. Strategia

  1. Discutere la strategia con l'operatore prima di inserire il catetere guida orientabile (SGC) e il sistema di erogazione della clip (CDS) nell'atrio sinistro.
    1. Valutare una strategia di un dispositivo se l'orifizio è largo < 1 cm e posizionare la clip direttamente sopra il getto di rigurgito se l'orifizio è circolare.
    2. Valutare l'impianto di ≥ 2 clip in caso di grandi getti ellittici o multipli. Impiantare il dispositivo a partire medialmente dall'orifizio rigurgitante, poiché il posizionamento di un secondo dispositivo è spesso più facile quando il primo è stato impiantato in questo modo, piuttosto che dopo l'avvio laterale (Figura supplementare 4).

3. Puntura transsettale

  1. Mostra una vista bicaval combinata con una vista SAX. Assicurarsi che l'AV sia visibile, per evitare lesioni aortiche.
  2. Assicurarsi che il sito di puntura sia leggermente superiore e posteriore (Figura 6).

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Figura 6: Vista biplanare 2D: foratura transsettale Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Scegli un'altezza di puntura di 4-5 cm in caso di MR degenerativa (ad esempio, prolasso) e di > 3,5 in MR funzionale. Evita un foramen ovale percio, poiché l'ingresso è troppo anteriore.
  1. Una volta che l'ago transsettale porta alla tenting del setto interatriale, misurare l'altezza della puntura nella vista 4Ch a metà sistole (Figura supplementare 5).
    NOTA: Nei pazienti con atri grandi, se il sito di puntura è troppo posteriore, la tenda non può essere visualizzata nella vista 4Ch. In questo caso, retroflessi e inserisci la sonda più in profondità nell'esofago.
  2. Dopo la puntura transsettale, escludere sempre il versamento pericardico nella vista 4Ch.
  3. Mostra una vista SAX con un focus sul LAA e sulla vena polmonare per visualizzare l'ingresso del filo guida rigido nel LUPV.

4. Introduzione dell'SGC nella LA

  1. Visualizza la tenda e l'avanzamento dell'SGC con il dilatatore in una vista SAX con ecocardiografia 2D continua e guida fluoroscopica per evitare lesioni alla parete atriale sinistra.
    NOTA: La punta dell'SGC è definita da un doppio anello luminoso radiopaco ed eco (Figura supplementare 6).
  2. Mostrare all'operatore la vista SAX e la vista bicaval (90-120°) per posizionare l'SGC in direzione del ventricolo sinistro (LV).

5. Avanzamento del CDS nel LA

  1. Prendi un volume 3D che includa il setto interatriale, la cresta laterale sinistra e la MV e assicurati che la cresta laterale sinistra sia visibile perché la sporgenza del CDS è comune (Figura 7).

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Figura 7: Immagine zoom a ampio settore: SGC nel LA compreso il setto interatriale, la cresta laterale sinistra e la MV Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Altrimenti scegli la vista SAX e la vista LAX (X-plane) per assicurarti che il CDS non abbia contatto con la cresta e la parete LA.
    NOTA: L'operatore può chiedere all'imager di mostrare il setto interatriale e tirare indietro l'SGC di alcuni millimetri per bypassare la cresta. Se non è possibile visualizzare il doppio anello in 3D, passare a 2D e visualizzare l'SGC nella vista SAX.
  1. Verificare che il CDS sia posizionato perpendicolarmente alla linea di coapitazione per garantire una traiettoria corretta.
    1. Mostra la vista intercommissurale in 2D a circa 60° per visualizzare il piano mediale - laterale e la vista LAX a 120-140° per identificare il piano anteriore - posteriore della MV (Figura supplementare 7).
    2. In alternativa, ottimizzare il posizionamento mediale, laterale, anteriore e posteriore del CDS nella vista en-face 3D (Figura supplementare 8).

6. Orientamento del dispositivo sopra e sotto la MT

  1. Prendi la vista en-face 3D per mostrare un posizionamento perpendicolare dei bracci alla linea di coapitazione.
    1. In caso di scarsa qualità dell'immagine, mostrare una vista intercommissurale combinata con una vista LAX (Figura 8 e Figura 9).

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Figura 8: Vista biplanare 2D della MT: posizionamento del dispositivo sopra la valvola mitrale Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 9: Immagine zoom a ampio settore: posizionamento del dispositivo sopra la valvola mitrale Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

NOTA: i bracci della clip sono visibili solo nella vista LAX.

  1. Regolare l'angolo di visione intercommissurale per i dispositivi posizionati medialmente e lateralmente per visualizzare l'intera lunghezza di entrambi i bracci. Sweep a circa 30-45° per i dispositivi posizionati medialmente e a circa 70-90° per i dispositivi posizionati lateralmente.
  1. Scegli la vista intercommissurale combinata con una vista LAX per visualizzare l'avanzamento del CDS nel LV.
  2. Assicurarsi che il CDS sia posizionato a pochi millimetri sotto la MV.
  3. Verificate nella vista 3D en-face che i bracci della clip siano ancora nella posizione pianificata, poiché è frequente una rotazione della clip durante l'attraversamento della valvola.
    NOTA: Se la posizione dei bracci della clip è cambiata, verrà eseguita una rotazione in senso orario o antiorario per ottenere una presa simmetrica. Fai attenzione durante questa manovra per ridurre al minimo l'entanglement cordale e subcordo.
  4. Se è necessario un riorientamento grossolano del dispositivo, mostrare la vista intercommissurale con il piano X per visualizzare l'inversione della clip che verrà recuperata nel LA.

7. Presa dei foglietti mitrali e valutazione della MR prima e dopo la distribuzione della clip

  1. Registrare la presa dei volantini nella vista intercommissurale combinata con la vista LAX (piano X) o solo nella vista LAX (Figura supplementare 9).
  2. Chiedere all'anestesista di eseguire una manovra di tenuta del respiro per ridurre lo spostamento durante la ventilazione e facilitare la presa dei foglietti.
  3. Garantire una visualizzazione continua dell'inserimento del foglietto illustrativo per evitare il rotolamento dei foglietti illustrativi o delle schede.
    NOTA: Afferrare un foglietto arrotolato o una chorda può comportare un distacco parziale del volantino e/o un aggravamento della MR.
  4. Valutare attentamente la riduzione del rigurgito prima della distribuzione della clip. Assicurati che sia l'operatore che l'imager analizzino questo passaggio cruciale.
    1. Ruotare la sonda TEE medialmente e lateralmente verso la clip o utilizzare il piano X con color doppler per trovare getti eccentrici vicino alla clip (Figura supplementare 10).
      NOTA: a causa di artefatti di ombreggiatura causati dal CDS può verificarsi una sottostima del MR. Inserire la sonda più in profondità nell'esofago o mostrare la vista transgastrica per visualizzare i getti di insufficienza residua senza ombreggiare artefatti.
    2. Valutare il flusso di PW nelle vene polmonari.
      NOTA: se una precedente inversione del flusso sistolico si trasforma in un modello sistolico dominante, probabilmente si è verificata una riduzione rilevante.
    3. Misurare l'MPG attraverso la valvola mitrale.
      NOTA: una pendenza > 5 mmHg è una controindicazione relativa per la distribuzione delle clip (Figura supplementare 11 e Figura supplementare 12).
    4. Utilizzare la vista en-face 3D della MV o una vista SAX transgastrica della MV per mostrare il doppio orifizio (Figura 10).

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Figura 10: Immagine zoom a ampio settore: doppio orifizio della MV dopo la distribuzione del dispositivo Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

  1. Infine, se il risultato è soddisfacente, controllare l'inserimento del foglietto illustrativo in 2D.
  1. Dopo aver rilasciato la clip dal CDS, ripetere gli ultimi cinque passaggi.
    NOTA: A causa della tensione del sistema sulla MT, i getti di insufficienza residua dopo il rilascio del dispositivo possono essere aggravati.
  2. Mostrare quando la punta del catetere di consegna viene recuperata dall'SGC nella vista LAX con il piano X e assicurarsi che il picco eviti il contatto con il LA (Figura supplementare 13).

8. Valutazione mr finale

  1. Mostra la vista intercommissurale con color doppler in combinazione con piani X perpendicolari nei getti di insufficienza residua se presenti.
  2. Calcola il 3D-VCA in un volume 3D. NOTA: di solito gli orifizi non sono sullo stesso piano. In questo caso misurare planimetrie separate di ciascun orifizio nei piani appropriati (Figura supplementare 14).
  3. Valutare ancora una volta il flusso della vena polmonare e il gradiente medio attraverso la valvola mitrale.
    NOTA: il monitoraggio continuo della pressione LA può essere uno strumento utile durante la riparazione della valvola mitrale transcatetere.
  4. Infine, mostra la vista 3D en-face della valvola mitrale.

9. Impianto di dispositivi aggiuntivi

  1. Assicurarsi che la riduzione della MR sia sufficiente.
    NOTA: Se il risultato non è soddisfacente, valutare l'impianto di dispositivi aggiuntivi.
  2. Assicurarsi che il dispositivo aggiuntivo non contatti il dispositivo impiantato immergendosi nel ventricolo sinistro.
    NOTA: la fluoroscopia è essenziale per mostrare la distanza reale tra le clip.
  3. Mostra la vista en-face 3D per visualizzare la linea commissurale, in quanto potrebbe essere differita dopo l'impianto della prima clip.
  4. Ripetere i cinque passaggi come spiegato al punto 7.4 per valutare la MR dopo aver afferrato i foglietti illustrativi con la clip aggiuntiva.

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Risultati

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La riparazione percutanea della valvola da bordo a bordo è un'alternativa alla riparazione o alla sostituzione chirurgica della valvola in pazienti non idonei per l'intervento chirurgico con MR grave sintomatica. La prima applicazione clinica del MitraClip è stata studiata nello studio Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14. Molti altri studi hanno dimostrato l'efficacia della procedura con un miglioramento dei sintomi e bassi tassi di mortalità ospedaliera ed eventi avversi ...

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Discussione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'eco-guida per il PMVR è un metodo sicuro. Possono verificarsi complicazioni dovute all'ecocardiografia, ma raramente portano a danni significativi. Tuttavia, le lesioni esofagee sono possibili dopo aver eseguito l'ecocardiografia transesofagea. Questa incidenza si riduce con una durata più breve dell'intervento34. Al contrario, diverse complicazioni associate alla riparazione della valvola mitrale transcatetere bordo-bordo sono descritte35,36<...

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Dichiarazioni

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ringraziamo la signora Dorothea Scheurlen per il supporto tecnico video.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Ecografo EPIQ 7Ecografo cardiacoPhilips
US218B0542 X8-2t xMATRIX Sonda 3D-TEEPhilipsB34YYKGuaina TEE-sonda
6F 25 cmDilatatoredellaguaina
16 FDilatatore405544Abbott
Ago transettale BRK-1 71 cmSt. Jude MedicalABVA407201Ago transettale
Lampada Swartz 90 gradiSt. Jude Medical407356Guaina introduttrice guida transettale
Amplatz super rigidaKook Medical46509
Catetere guida orientabileAbbottSGC0302catetere guida orientabile
MitraClip NTR Sistema di rilascioAbbottCDS0602-NTR
Clip Bundle AbbottMSK0602-NTRDispositivo
B60N25AQ Merit Medical a filo

Riferimenti

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