È richiesta un abbonamento a JoVE per visualizzare questo contenuto. Accedi o inizia la tua prova gratuita.

Articolo metodologico

Escissione mesorettale totale assistita da robot e dissezione del linfonodo pelvico laterale per il cancro del retto medio-basso localmente avanzato

6.5K visualizzazioni

⸱

DOI:

10.3791/62919

⸱

12 febbraio 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

La tecnica robotica qui descritta mira a dettagliare un approccio graduale all'escissione mesorettale totale assistita da robot e alla dissezione dei linfonodi pelvici laterali per il carcinoma rettale localmente avanzato (T3 / T4) situato al di sotto della riflessione peritoneale.

Abstract

Dalla loro approvazione per uso clinico, i robot chirurgici da Vinci hanno mostrato grandi vantaggi nelle operazioni chirurgiche gastrointestinali, specialmente nelle procedure complesse. La visuale 3D di alta qualità, il braccio multigiunto e la filtrazione naturale del tremore consentono al chirurgo di esporre e sezionare in modo più accurato con un'invasione minima. L'escissione mesorettale totale è la tecnica chirurgica standard per il trattamento del cancro del retto resecabile. Per ridurre il tasso di recidiva laterale, è possibile eseguire la dissezione del linfonodo pelvico laterale, in quanto è una procedura sicura e fattibile per il carcinoma rettale medio-basso localmente avanzato con un'alta possibilità di metastasi ai linfonodi laterali. Tuttavia, la complessità delle strutture anatomiche e l'alto tasso di complicanze postoperatorie ne limitano l'applicazione. Recentemente, diversi chirurghi hanno sempre più utilizzato tecniche robotiche per l'escissione mesorettale totale e la dissezione laterale dei linfonodi pelvici. Rispetto alla chirurgia aperta e laparoscopica, la tecnica robotica presenta diversi vantaggi, come una minore perdita di sangue, meno trasfusioni di sangue, traumi minimi, ospedalizzazione postoperatoria più breve e recupero più rapido. Un approccio robotico è generalmente considerato un'alternativa ragionevole per procedure complicate come la dissezione dei linfonodi pelvici laterali, sebbene vi sia un numero limitato di studi prospettici randomizzati controllati di alta qualità che riportano prove dirette. Qui, forniamo i passaggi dettagliati dell'escissione mesorettale totale assistita da robot e della dissezione del linfonodo pelvico laterale eseguita presso il primo ospedale affiliato dell'Università di Xi'an Jiaotong.

Introduzione

Dalla loro approvazione per uso clinico da parte della Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel 2000, i robot chirurgici da Vinci sono stati sempre più utilizzati in diverse specialità chirurgiche1. Il sistema chirurgico robotico ha i vantaggi di utilizzare bracci multigiunti flessibili, una telecamera tridimensionale di alta qualità, la filtrazione del tremore e un'ergonomia notevolmente migliorata, che può ridurre al minimo l'invasività dell'operazione e quindi renderla ideale per procedure complesse.

Per decenni, l'escissione mesorettale totale (TME) è stata lo standard per il trattamento del cancro del retto resecabile. Tuttavia, per il carcinoma rettale avanzato (T3 / T4) situato al di sotto della riflessione peritoneale, le metastasi dei linfonodi pelvici laterali (LPLN) sono una delle principali cause di recidiva locale dopo l'intervento chirurgico2. L'evidenza clinica mostra chiaramente che la dissezione dei linfonodi pelvici laterali (LPLND) potrebbe ridurre significativamente il tasso di recidiva locale3. Rispetto alla procedura aperta, la TME e la LPLND assistite da robot sono state associate a una minore perdita di sangue, a meno trasfusioni di sangue e a un minor numero di complicanze postoperatorie4. Inoltre, i risultati a lungo termine non sono significativamente diversi tra le due procedure5. I risultati di questi rapporti indicano che LPLND assistito da robot può essere una modalità fattibile per il cancro del retto localmente avanzato. Tuttavia, va notato che la TME assistita da robot e LPLND sono procedure complesse e devono essere eseguite da un chirurgo esperto.

Qui, un approccio sistematico standard alla TME e alla LPLND assistite da robot è descritto passo dopo passo. Questa procedura è stata sviluppata presso il centro con esperienza nell'esecuzione di oltre tremila procedure robotiche6. Inoltre, questo approccio si basava su normali caratteristiche anatomiche; si dovrebbero notare rare variazioni anatomiche.

Presentiamo il caso di un paziente maschio di 64 anni che ha avuto ematochezia intermittente per circa 3 mesi. L'esame rettale digitale ha rivelato che una massa si trovava sulla parete laterale anteriore e destra del retto, a 5 cm dall'ano. Una tomografia computerizzata (TC) migliorata e un'ecografia endoscopica (EUS) hanno rivelato un cancro del retto inferiore con metastasi interne dei linfonodi iliaci. La biopsia colonscopica ha confermato la presenza di adenocarcinoma moderatamente differenziato. La valutazione preoperatoria ha suggerito che lo stadio clinico era cT3N+M0. Di conseguenza, abbiamo deciso di eseguire TME e LPLND assistiti da robot. Il consenso del paziente è stato ottenuto prima di eseguire queste procedure.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Protocollo

Questo protocollo è conforme alle linee guida del Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università xi 'an Jiaotong (n. 2019ZD04).

1. Preparazione preoperatoria, posizione del paziente e anestesia

  1. Garantire un'adeguata gestione dietetica prima dell'operazione.
    1. Prescrivere una bevanda a base di carboidrati orali preoperatori da consumare prima di coricarsi e 4 ore prima dell'intervento chirurgico.
      NOTA: Questo è stato consentito in base al protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
    2. Non prescrivere ulteriori antibiotici orali.
      NOTA: L'attuazione di queste misure dovrebbe essere attentamente considerata in base all'esperienza di ciascun centro.
  2. Somministrare antibiotici preoperatori e profilassi del tromboembolismo venoso.
    1. Iniettare antibiotici preventivi (2 g di cefmetazolo, 4,5 g di piperacillina/tazobactam o 300 mg di clindamicina in base al test allergologico farmacologico) entro 1 ora prima dell'incisione.
    2. Somministrare la profilassi venosa profonda della trombosi sotto forma di iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare (Nadroparin calcium, 2850 UI) 2-4 ore prima dell'anestesia.
  3. Indurre l'anestesia generale.
    NOTA: questa operazione deve essere eseguita in base all'esperienza di ciascun centro.
    1. Somministrare analgesia multimodale per ridurre al minimo la somministrazione di stupefacenti, compreso il blocco nervoso regionale e l'analgesia non steroidea.
    2. Eseguire un'appropriata gestione restrittiva dei fluidi intraoperatori in base ai requisiti di base, alla perdita di sangue e ai risultati del monitoraggio emodinamico.
    3. Inoltre, durante l'operazione, monitorare dinamicamente l'elettrocardiogramma del paziente, la pressione arteriosa radiale, la pulsossimetria, la capnografia, i volumi urinari, la temperatura e l'analisi dei gas ematici 7.
  4. Posizionare un catetere uretrale sterile 16-18 Fr.
  5. Posizionare il paziente in una posizione Lloyd Davis e fissarlo con attenzione al tavolo operatorio. Assicurarsi che le gambe siano accuratamente imbottite in staffe e che entrambe le braccia siano infilate lateralmente.

2. Impostazioni operative e posizionamento della porta

NOTA: Queste misure possono essere opportunamente adattate in base all'esperienza di ciascun chirurgo.

  1. Assicurarsi che il chirurgo primario operi dalla console robotica e personalizzi le proprie impostazioni (Figura 1).
  2. Chiedi a un assistente chirurgo laparoscopico di stare sul lato destro del paziente (Figura 1).
  3. Chiedi a un infermiere di stare sul lato sinistro del paziente (Figura 1).
  4. Prima dell'operazione, confermare il bilanciamento del bianco, regolare la messa a fuoco e la calibrazione 3D dell'obiettivo robot da Vinci Si seguendo la guida del sistema operativo e riscaldare l'obiettivo in acqua calda (non più di 55 ° C) per evitare la nebbia.
  5. Stabilire il posizionamento dello pneumoperitoneo e della porta.
    1. Fai un'incisione di 12 mm 2-3 cm sopra l'ombelico e leggermente a sinistra.
    2. Sollevare l'ombelico e la parete addominale con un morsetto per asciugamani e penetrare nella cavità addominale usando un ago Veress.
    3. Attaccare una siringa monouso riempita con 5 ml di soluzione salina normale all'ago Veress con il rubinetto di flusso aperto. Aspirare la siringa e assicurarsi che non sia stato aspirato sangue o materia fecale. Iniettare 5 ml di soluzione salina.
    4. Rimuovere la siringa dall'ago Veress con il rubinetto di flusso lasciato aperto. Osservare il movimento della colonna fluida nella parte superiore dell'ago Veress per confermare che l'ago Veress ha perforato la posizione appropriata.
      NOTA: Il libero movimento senza alcuna resistenza del fluido dall'ago all'addome indica un risultato positivo per il test di caduta salina e l'ago Veress ha perforato la cavità addominale.
    5. Collegare il tubo di insufflazione all'ago Veress. Quindi, avviare l'apparato di insufflazione di CO2 con un'impostazione di pressione di 12 mmHg.
      NOTA: la pressione deve essere impostata tra 8 e 15 mmHg. Confermare che l'ago Veress si trovi nella posizione appropriata annotando la pressione. Se la pressione aumenta rapidamente oltre la pressione impostata, questo di solito indica che l'ago Veress non ha perforato la cavità addominale.
    6. Dopo che la pressione misurata ha raggiunto la pressione di regolazione, rimuovere l'ago Veress e impostare un trocar da 12 mm come porta visiva (Figura 2).
    7. Inserire l'obiettivo della fotocamera robotica e ispezionare completamente la cavità addominale. Cerca e biopsia noduli metastatici sospetti e inviali per l'istologia della sezione congelata8.
    8. Se le aderenze disturbano l'impostazione del trocar, rilasciarle prima utilizzando lo strumento laparoscopico.
    9. Impostare le tre porte del braccio robotico. Posizionare il trocar dopo aver praticato incisioni cutanee trasversali di 8 mm per ogni trocar. Posizionare il braccio 1 (R1) nel punto destro di McBurney (Figura 2). Posizionare il braccio 2 (R2) nella linea medioclavicolare sinistra a livello della porta visiva (Figura 2). Posizionare il braccio 3 (R3) nella linea ascellare anteriore sinistra a livello della porta visiva (Figura 2).
      NOTA: assicurarsi che la distanza tra le porte adiacenti sia di 8-10 cm.
    10. Posizionare una porta assistente 1 (A1) da 12 mm nella linea midclavicolare destra a livello della porta visiva (Figura 2).
    11. Posizionare una porta assistente 2 (A2) da 8 mm circa 1-2 cm sopra la sinfisi pubica (Figura 2).
    12. Posizionare il paziente in una posizione Trendelenburg di 30° con un 15° verso il basso.
    13. Dopo aver impostato queste porte, posizionare il robot da Vinci tra le gambe del paziente e collegare il braccio della fotocamera e tre bracci operativi al trocar utilizzando la guida del sistema.
    14. Posizionare gli strumenti robotici. Posiziona le forbici monopolari in R1, la pinza bipolare in R2 e la pinza di presa Cadiere in R3.
      NOTA: Lo strumento in R1 può essere sostituito a seconda delle azioni del chirurgo primario. Gli strumenti più comunemente usati sono le forbici monopolari e i bisturi armonici.

3. Escissione mesorettale totale

  1. Mobilitare il colon sinistro.
    1. Ritrarre medialmente il colon discendente e sigmoideo con una pinza di presa cadiere in R3 per esporre i sulci paracolici sinistri.
    2. Rilasciare le aderenze fisiologiche del colon discendente e sigmoideo lungo i sulci paracolici con forbici monopolari in R1. Incidere il peritoneo lungo i sulci paracolici e sezionare il colon discendente da superiore a inferiore con forbici monopolari in R1 fino a quando l'uretere è esposto a mobilitare il lato laterale del colon discendente e splenico. Posizionare un pezzo di garza sterile vicino all'uretere come indicatore.
    3. Dopo aver mobilitato il lato laterale del colon discendente e splenico, afferrare e continuare ad elevare il colon sigmoideo con il suo mesentere in avanti usando la pinza di presa Cadiere in R3. Crea tensione nel mesentere con una pinza bipolare in R2 e una pinza nella mano dell'assistente. Quindi, riconosci la "linea bianca" della fascia di Toldt, un piano avascolare. Incidere il peritoneo lungo la "linea bianca".
    4. Separare lungo questo piano verso i sulci paracolici laterali con forbici monopolari in R1 per mobilitare il colon sigmoideo. Successivamente, creare un tunnel tra i compartimenti mediale e laterale sotto la guida della garza indicatore che è stata impostata in precedenza. Continua a sviluppare questo piano verso il basso fino al promontorio sacrale usando l'elettrocauterizzazione e combina una diffusione acuta e smussata. Eseguire rapidamente la dissezione per mobilitare completamente il colon discendente e sigmoideo.
  2. Transect l'arteria mesenterica inferiore (IMA) e la vena mesenterica inferiore (IMV).
    1. Dopo aver mobilitato il colon sigmoideo, afferrare e continuare a sollevare il colon sigmoideo con una pinza in R3 per esporre l'aorta. Sezionare l'aorta in modo superiore con forbici monopolari in R1 per esporre l'IMA.
    2. Cambia lo strumento in R1 da forbici monopolari a bisturi armonico.
    3. Dalla radice dell'IMA, separare il tessuto linfatico dai vasi con un bisturi ad ultrasuoni in R1 fino a quando non appare l'arteria colica sinistra. Chiedi all'assistente chirurgo di agganciare l'IMA sotto l'origine dell'arteria colica sinistra con una grande clip di bloccaggio. Quindi, transettare con il bisturi armonico per ridurre al minimo il sanguinamento.
    4. Continuare a separare il tessuto linfatico dall'arteria colica sinistra con un bisturi armonico in R1. Riconoscere la vena mesenterica inferiore (IMV) e il ramo discendente dell'arteria colica sinistra. Chiedi all'assistente chirurgo di agganciare e transezionare questi 2 vasi.
  3. Eseguire la dissezione pelvica del retto.
    1. Utilizzare un riavvolgitore a nastro per sollevare il retto. Posizionare la pinza di presa in A2 dall'assistente chirurgo e controllare il movimento del retto afferrando il divaricatore del nastro. Cambiare lo strumento in R1 in forbici monopolari.
    2. Sollevare il retto in avanti con pinza di presa Cadiere inserita attraverso il margine posteriore del colon sigmoideo per esporre il promontorio sacrale. Quindi, sezionare nel piano retrorettale tra la fascia mesorettale e la fascia nervosa preipogastrica con forbici monopolari in R1. Sviluppare lungo questo piano e separare la fascia mesorettale dalla fascia nervosa preipogastrica usando forbici monopolari in R1 fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani (Figura 3A).
      NOTA: L'integrità della fascia mesorettale deve essere mantenuta.
    3. Incidere il peritoneo e aprire il piano mesorettale laterale vicino al retto con forbici monopolari in R1. Chiedi all'assistente chirurgo di spostare il retto dall'altra parte.
    4. Cambia lo strumento in R1 in un bisturi armonico. Sezionare attentamente e sviluppare questo piano fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani. Ripeti questo passaggio per il lato controlaterale.
      NOTA: Infatti, poiché la dissezione anteriore non è ancora stata eseguita, il piano mesorettale laterale è difficile da sviluppare completamente. Se sembra difficile da operare, considera prima di affrontare il piano anteriore.
    5. Incidere il peritoneo 1 cm sopra il riflesso del peritoneo viscerale con il bisturi armonico in R1. Dopo aver inciso il riflesso del peritoneo viscerale, identificare le vescicole seminali e la fascia di Denonvilliers che coprono la parete posteriore della vescicola seminale.
      NOTA: Nelle donne, la dissezione deve essere eseguita tra la parete posteriore vaginale e la fascia mesorettale. I chirurghi dovrebbero evitare di danneggiare la sottile parete posteriore vaginale.
    6. Continuare a sviluppare il piano tra la fascia di Denonvilliers e la fascia mesorettale fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani con il bisturi armonico in R3.
    7. In questo momento, condurre un esame rettale digitale transanally per confermare che la dissezione ha proceduto oltre il margine distale del tumore e che ci sono margini appropriati per la resezione.
    8. Separare il tessuto adiposo che circonda il retto a questo livello. Transettare il retto utilizzando una pinzatrice a taglio lineare laparoscopica.
      NOTA: Assicurarsi che il retto sia transetto sotto il bordo distale del tumore con un margine distale di 2 cm o superiore quando possibile.
    9. Estrarre il retto dalla cavità pelvica e irrigare abbondantemente la cavità pelvica con acqua distillata. Eseguire l'emostasi utilizzando l'elettrocauterizzazione con pinza bipolare in R2.

4. Dissezione linfonodale pelvica laterale

NOTA: LPLND bilaterale può iniziare sul lato sinistro o destro. L'attuale linea guida tecnica suggerisce di iniziare a sinistra. Dopo aver rilasciato e mobilitato il colon sigmoideo e il retto, l'arteria iliaca comune / esterna sinistra e l'uretere sinistro possono essere identificati chiaramente, il che facilita l'avvio della linfoadenectomia su questo lato. I linfonodi pelvici laterali coinvolgono l'area iliaca comune (n. 273), l'area iliaca esterna (n. 293), l'area otturatore (n. 283) e l'area iliaca interna (n. 263). Tuttavia, studi precedenti indicano che le metastasi iliache comuni e iliache esterne dei linfonodi sono rare9. Pertanto, le linee guida per il trattamento del cancro del colon-retto raccomandano di concentrarsi principalmente sull'area otturatore (n. 283) e sull'area iliaca interna (n. 263) per la dissezione9.

  1. Partendo da sinistra, incidere il peritoneo appena lateralmente all'uretere con il bisturi armonico in R1. Estendere l'incisione fino ai dotti deferenti.
    NOTA: Nelle donne, l'incisione deve essere estesa fino al legamento rotondo. Utilizzare un bisturi armonico per ridurre al minimo le lesioni vascolari.
  2. Identificare l'uretere sinistro a livello del suo incrocio con i vasi iliaci. Quindi mobilitare l'uretere e spostarlo sul lato mediale con una pinza in R3. Lascia che l'uretere e la fascia del nervo preipogastrico diventino il piano mediale della dissezione del nodo laterale.
    NOTA: La scheletratura completa dell'uretere può danneggiare l'afflusso di sangue dell'uretere, che dovrebbe essere evitato se possibile. Inoltre, mantenere la dissezione laterale all'uretere e alla fascia nervosa preipogastrica per evitare di danneggiare il nervo autonomo pelvico situato mediale a questa fascia.
  3. Dall'arteria iliaca laterale a quella esterna, separare il tessuto linfatico che circonda l'arteria iliaca esterna e la vena con il bisturi armonico in R1.
  4. Ritrarre lateralmente la vena iliaca esterna con l'aspiratore nella mano dell'assistente. Alla biforcazione dell'arteria iliaca interna ed esterna, separare il tessuto linfatico con un bisturi armonico in R1 e identificare il nervo otturatore e l'arteria ombelicale. Alla parete laterale, rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla superficie dello psoas e dei muscoli otturatori interni (Figura 3C).
    NOTA: La biforcazione delle arterie iliache interne ed esterne si trova all'estremità prossimale della dissezione del nodo laterale.
  5. Ritrarre l'arteria ombelicale e la fascia vescicoipogastrica medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente e separare il tessuto linfatico dalla fascia vescicoipogastrica. Lascia che l'arteria ombelicale e la fascia vescicoipogastrica diventino la parete mediale della dissezione dei nodi otturatori (# 283). Separare con cura il tessuto linfatico dalla fascia e dal nervo lungo il nervo otturatore con il bisturi armonico in R1 e identificare l'arteria e la vena otturatore, che sono i rami dell'arteria iliaca interna e della vena. Isolare accuratamente l'arteria e la vena otturatoria per evitare lesioni.
    NOTA: Alcuni pazienti possono avere due o più rami nervosi otturatori secondo la nostra esperienza. Lesioni o transezione di uno di questi rami non possono portare a gravi disfunzioni. Tuttavia, la completa traselezione di tutti i rami di un lato del nervo otturatore dovrebbe essere evitata il più possibile.
  6. Ritrarre l'uretere e la fascia nervosa preipogastrica medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente (Figura 3D). Rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla fascia con un bisturi armonico in R1. Identificare e isolare le 2-3 arterie vescicali superiori - questi sono i rami dell'arteria ombelicale.
    NOTA: Evitare di legare tutti i rami delle arterie vescicali superiori per ridurre al minimo la disfunzione urinaria. Almeno un'arteria vescicale superiore deve essere preservata, specialmente quando viene eseguita LPLND bilaterale. Altrimenti, può verificarsi una grave disfunzione urinaria.
  7. Continuare a sezionare il tessuto linfatico e adiposo distalmente con il bisturi armonico in R1 fino a incontrare i dotti deferenti.
    NOTA: Nelle donne, la dissezione deve essere eseguita fino al raggiungimento del legamento rotondo.
  8. Rimuovere il tessuto adiposo linfatico come singolo campione dalla fossa utilizzando una sacca per campioni sterili (Figura 3E, F). Controllare e assicurarsi che non vi sia tessuto linfatico residuo e nessun sanguinamento.
  9. Se necessario, ripetere i passaggi elencati in questa sezione a destra per completare la linfoadenectomia sul lato destro.

5. Ricostruzione del tubo digerente

NOTA: Qui, a seconda dell'esperienza e delle preferenze del chirurgo primario, è possibile scegliere un colon-retto pinzatolico o un'anastomosi a mano tramite metodi laparoscopici aperti o robotici. I metodi di anastomosi includono anastomosi end-to-end, anastomosi colorettale end-to-side piccolo serbatoio o anastomosi J-pouch del colon10. Qui, forniamo una tecnica di anastomosi colorettale di base, aperta e dritta end-to-end.

  1. Fai un'incisione verticale della linea mediana sotto l'ombelicale. Posizionare un protettore per le ferite.
    NOTA: Si può anche selezionare un'incisione pfannenstiel o un altro tipo di incisione a seconda dell'esperienza e delle preferenze del chirurgo primario.
  2. Determinare il livello di transezione in base alla posizione del tumore e alla lunghezza del colon. Il livello di transezione deve essere di almeno 10 cm prossimale al bordo prossimale del tumore. Tentare di attaccare il colon prossimale verso il moncone rettale e assicurarsi che non vi sia alcuna tensione indebita.
  3. Separare il mesentere prossimale e distale. Ligate l'arco vascolare del colon. Rilasciare il tessuto adiposo che circonda il colon a livello di transezione.
  4. Blocca il colon usando una pinza a corda di borsa al livello determinato in precedenza. Fai un cordoncino usando un ago a corda di borsa. Transect il colon.
  5. Inserire l'incudine nel lume del colon e fissare il cordone della borsa sull'albero dell'incudine con 0 suture di seta. Restituire il colon prossimale alla cavità addominale. Ora, l'esemplare è stato completamente rimosso.
  6. Introdurre una pinzatrice circolare transanally sotto guida laparoscopica, ruotando delicatamente la manopola di regolazione in senso antiorario. Estendere completamente il trocar e forare il tessuto.
  7. Far scorrere l'albero dell'incudine sul trocar fino a quando l'incudine scatta in una posizione completamente seduta. Chiudere ruotando la manopola in senso orario. Avviare la pinzatrice completare l'anastomosi.

6. Ileostomia del ciclo di deviazione

NOTA: Se viene eseguita un'ileostomia ad anello deviante dipende dall'altezza e dalla qualità dell'anastomosi e dal fatto che il paziente sia stato trattato con radiazioni preoperatoriamente. Se l'ileostomia non viene scelta, saltare i passaggi 6.1.1-6.1.7.

  1. Fai un'incisione nel quadrante inferiore destro lontano da qualsiasi piega della pelle, protuberanze ossee e altre incisioni.
    NOTA: se si prevede un'ileostomia del loop deviante preoperatoria, tentare di posizionare R1 attraverso l'aspetto laterale dell'area contrassegnata per ridurre al minimo il numero di incisioni.
  2. Evert una lunghezza di anello intestinale mobilitato e ben vascolare fornito attraverso la parete addominale evitando qualsiasi torsione del mesentere.
  3. Fai un difetto mesenterico nell'area avascolare. Posizionare uno scarico nel mesentere per aiutare nell'esternalizzazione del ciclo per la maturazione come stomia.
  4. Dividere la parete antimesenterica dell'ileo vicino all'arto distale a livello del ponte stomatico usando l'elettrocauterizzazione.
    NOTA: questa apertura deve essere creata da uno spigolo mesenterico all'altro.
  5. Eseguire la sutura interrotta sul bordo dello stoma e sul terzo distale dell'incisione addominale.
  6. Attaccare il bordo dello stoma alla sieromuscolarità della parete dell'ileo prossimale invertendo la parete dell'ileo. Sutura interrotta del bordo dello stoma, la sieromuscolarità dell'ileo prossimale e lo strato subcuticolare prossimale dell'apertura addominale. Create un bocciolo estroflesso.
  7. Completare la giunzione mucocutanea.
  8. Chiudere la fascia e l'incisione.
    1. Irrigare copiosamente tutte le ferite con soluzione salina.
    2. Posizionare un drenaggio a canale rotondo di 19 Fr accanto alla stomia anastomotica attraverso l'incisione R3.
    3. Sutura interrotta del peritoneo e dello strato sottocutaneo. Sutura intradermica dello strato cutaneo.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Risultati

Le informazioni dettagliate perioperatorie del caso presentate nel video sono mostrate nella Tabella 1 e nella Figura 3. La procedura è stata eseguita nell'aprile 2019 dall'autore corrispondente utilizzando il sistema da Vinci Si Robot. La perdita di sangue stimata durante l'operazione era di 90 ml e non erano necessarie trasfusioni. La gestione postoperatoria ha aderito ai principi di ERAS. Dopo la prima defecazione il 6 ° giorno dopo l'operazione, abbiamo somministrato un ...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Discussione

Il cancro del colon-retto (CRC) è uno dei tumori più comuni in tutto il mondo13. Tra questi, più di un terzo sono il cancro del retto. A causa del più elevato requisito funzionale postoperatorio e della sofisticata anatomia neuro- e fasciale del bacino e del perineo, il miglior approccio chirurgico per il cancro del retto, in particolare il cancro del retto basso o ultrabasso, è ancora sotto grande dibattito. Fin dalla sua prima relazione nel 1979, l'escissione mesorettale totale (TME) è stata la ...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Dichiarazioni

Niente da rivelare.

Ringraziamenti

Questo progetto è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (n. 81870380) e dalla Shaanxi Province Science Foundation (2020ZDLSF01-03 e 2020KWZ-020).

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
0 Sutura di setaN/AN/AFissare l'incudine
Trocar da 12 mmMedtronic (Minneapolis, MN)NONB12STFPorta assistente 1
Drenaggio 19 FrN/AN/ADrenaggio pelvico
2-0 Sutura di setaN/AN/A Chiuderele incisioni cutanee
2-0 Suture V-LocCovidien (Dublino, Irlanda)VLOCL0315Sutura assorbente spinata
4-0 PDSEthicon (Somerville, NJ)SXPP1A400Sutura sintetica assorbibile
Trocar da 8 mmMedtronic (Minneapolis, MN)NONB8STFPorta assistente 2
pinze bipolariIntuitive (Sunnyvale, CA)470172Operation
Pinza da presa CadiereIntuitive (Sunnyvale, CA)470049Operation
Sutura circolareEzisurgMed (Shanghai, Cina)CS2535Suturatrice chirurgica laparoscopica
Da Vinci SiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/ARobot chirurgico
Da Vinci XiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/A Robot chirurgico
Clip per legatura Hem-o-lokWeck (Morrisville, NC)544995Legatura di vasi
Suturatricelineare laparoscopica monousoEzisurgMed (Shanghai, Cina)U12M45Suturatrice chirurgica laparoscopica
Trascinatore per aghi di grandi dimensioniIntuitivo (Sunnyvale, CA)470006Funzionamento
Forbici monopolariIntuitivo (Sunnyvale, CA)470179Funzionamento
Divaricatore a nastroN/AN/A Controllodel movimento del retto
Sacche per campioniN/AN/AEstratto
Ago di VeressN/AN/ATest di caduta salina

Riferimenti

  1. Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
  2. Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
  3. Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
  4. Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729(2016).
  5. Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
  6. The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
  7. Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
  8. Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
  9. Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
  10. Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
  11. Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370(2020).
  12. Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
  13. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
  14. Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
  15. Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
  16. Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
  17. Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
  18. Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
  19. Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
  20. Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
  21. Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
  22. Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
  23. Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
  24. Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
  25. Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
  26. Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
  27. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
  28. Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
  29. Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35(2021).
  30. Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Ristampe e permessi

Tag

Chirurgia Robot-AssistitaChirurgia del Cancro RettaleChirurgia Mini-InvasivaRobot Da VinciLinfadenectomia PelvicaDissezione della Fascia MesorettaleLinfonodi Iliaci InterniChirurgia per il Recupero Rapido (Enhanced Recovery Surgery)
Escissione mesorettale totale assistita da robot e dissezione del linfonodo pelvico laterale per il cancro del retto medio-basso localmente avanzato
Contattaci
Consiglia alla biblioteca

Privacy

Termini di utilizzo

Politiche

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Tutti i diritti riservati.