Procedura di risparmio della fertilità utilizzando la vaporizzazione laser a fibra di anidride carbonica dell'endometrioma ovarico

Sommario

In questo protocollo viene dimostrata la tecnica laser a fibra CO₂ per il trattamento chirurgico dell'endometriosi ovarica, che rappresenta una valida alternativa in termini di conservazione della fertilità con il grande vantaggio di non dipendere dalle capacità e dall'esperienza personale del chirurgo.

Abstract

La gestione chirurgica dell'endometrioma è ancora oggetto di dibattito. La cistectomia, che è riconosciuta come la tecnica standard, sembra essere associata a una potenziale riduzione della riserva ovarica a causa della rimozione involontaria e del danno termico del tessuto ovarico sano. Nuove tecniche ablative con ridotta profondità di penetrazione tissutale e minore diffusione termica al parenchima circostante possono rappresentare una valida alternativa alla cistectomia. Per questi motivi, lo scopo di questo manoscritto è quello di dimostrare l'ablazione della capsula di endometrioma utilizzando una tecnica laser a fibra CO₂ e discutere i risultati clinici. Una volta che la cisti è stata drenata e lavata, viene eseguita una biopsia. Dopo l'eversione della cisti, la vaporizzazione della superficie interna della cisti viene eseguita utilizzando un laser a fibra CO₂ . La tecnica è semplice e riproducibile in quanto anche i giovani chirurghi senza alcuna esperienza chirurgica erano più sicuri nell'eseguire la vaporizzazione laser CO₂ anziché la cistectomia. Gli effetti positivi della tecnologia CO₂ sono riportati in uno studio randomizzato controllato, in cui i cambiamenti postoperatori nella conta follicolare antrale (AFC) e nei livelli di ormone antimulleriano (AMH) sono stati confrontati tra i pazienti a cui è stato asportato l'endometrioma (cistectomia) e quelli che avevano subito la vaporizzazione dell'endometrioma con laser CO₂ . I pazienti trattati con laser CO₂ hanno mostrato un aumento significativo dell'AFC senza una riduzione dei livelli sierici di AMH rispetto al gruppo di cistectomia, in cui entrambi i parametri sono stati significativamente ridotti. È stato valutato anche il tasso di gravidanza postoperatoria e sono stati trovati tassi di gravidanza comparabili dopo entrambi i trattamenti. Al contrario, i pazienti trattati con la tecnica laser a fibra CO₂ hanno avuto esiti di fecondazione in vitro (FIV) più favorevoli rispetto alla cistectomia.

In conclusione, la tecnica laser a fibra CO₂ può rappresentare una valida alternativa alla cistectomia nel trattamento chirurgico dell'endometrioma in termini di conservazione ovarica, tassi di gravidanza e risultati di fecondazione in vitro. Inoltre, ha il vantaggio di essere indipendente dalle capacità e dall'esperienza personale del chirurgo.

Introduzione

Il miglior trattamento chirurgico per l'endometriosi ovarica, specialmente quando la conservazione della fertilità è una priorità per le donne con un desiderio di prole, è ancora oggetto di dibattito. Sebbene la cistectomia sia ancora la tecnica raccomandata¹, studi precedenti hanno sollevato alcune preoccupazioni sul suo possibile effetto dannoso sulla riserva ovarica e sugli esiti riproduttivi a causa della rimozione involontaria del parenchima ovarico sano ^2,3,4.

Infatti, a differenza delle cisti non endometriotiche, l'endometrioma è una pseudocisti non circondata da una vera e propria capsula anatomica⁵, in cui l'infiammazione causata dal ferro libero e dalle specie reattive dell'ossigeno (ROS) svolge un ruolo nella sostituzione del tessuto corticale ovarico normale circostante con tessuto fibroso⁶. Pertanto, l'assenza di un chiaro piano di scissione può portare ad un aumento del rischio di rimozione del parenchima ovarico sano, anche quando la cistectomia viene eseguita da chirurghi esperti ^7,8.

Inoltre, le lesioni mediate dalla cistectomia potrebbero portare a una vascolarizzazione compromessa a causa della diffusione di danni termici al parenchima ovarico sano circostante durante la coagulazione, come dimostrato da precedenti risultati in cui sono stati riportati cambiamenti avversi nel flusso sanguigno dell'arteria ovarica dopo cistectomia ^9,10,11.

Nella nostra istituzione, le preoccupazioni per il danno ovarico dopo la cistectomia hanno portato all'introduzione della tecnologia laser a fibra CO₂ dal 2015. Questa procedura chirurgica, che può fornire energia con una profondità di penetrazione tissutale controllata e una piccola diffusione termica, è stata ispirata dal lavoro di Jacques Donnez più di 20 anni fa¹².

Sebbene le tecniche ablative che coinvolgono la tecnologia laser a fibra CO₂ non rappresentino una novità nella gestione chirurgica dell'endometrioma, molti chirurghi potrebbero non sentirsi sicuri della procedura. In effetti, solo pochi studi hanno studiato l'impatto di questa tecnica sulla riserva ovarica, l'esito della gravidanza e il tasso di recidiva dell'endometriosi. Lo scopo di questo protocollo è quello di fornire una panoramica dei promettenti risultati ottenuti utilizzando la tecnologia laser a fibra CO₂ dalla sua introduzione nel 2015 e di descrivere la semplicità e la riproducibilità di questa tecnica.

In primo luogo, al fine di valutare l'impatto della vaporizzazione laser a fibra CO₂ e della cistectomia sui marcatori di riserva ovarica, è stato condotto uno studio randomizzato multicentrico tra il 2017 e il 2018. Un totale di 60 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (cistectomia: 30 pazienti) o al Gruppo 2 (vaporizzazione laser CO₂ : 30 pazienti) con un rapporto di 1: 1, utilizzando un elenco di randomizzazione generato al computer che utilizzava il metodo di randomizzazione semplice¹³. Per indagare il concepimento spontaneo postoperatorio, è stato condotto uno studio osservazionale prospettico tra il 2015 e il 2019 su 142 donne, confrontando cistectomia e vaporizzazione laser¹⁴. Quando la gravidanza non è stata raggiunta dopo la vaporizzazione laser a fibra di CO₂ , le pazienti sono state indirizzate a cliniche di fecondazione in vitro (IVF) e sono state quindi incluse (n = 26) in uno studio osservazionale prospettico per studiare la reattività ovarica alla stimolazione ovarica controllata¹⁵. Successivamente, è stata eseguita un'analisi retrospettiva di una popolazione di studio di dimensioni del campione più ampia (n = 125, donne con o senza desiderio di prole), che sono state trattate tra il 2015 e il 2018 e il cui follow-up è durato almeno 12 mesi, per valutare il tasso di recidiva di una cisti e / o sintomi di dolore dopo entrambe le tecniche chirurgiche¹⁶.

Protocollo

Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, come delineato nella Conferenza internazionale sulle linee guida di armonizzazione per la buona pratica clinica. Il consenso informato scritto per la raccolta dei dati e la pubblicazione anonima di informazioni relative alla malattia viene regolarmente ottenuto presso l'istituzione durante i colloqui con i pazienti che precedono il trattamento chirurgico. Le donne che hanno partecipato allo studio randomizzato controllato hanno firmato uno specifico modulo di consenso informato. L'Institutional Review Board dell'istituzione ha approvato tutti gli studi. Un diagramma dei protocolli degli studi è mostrato nella Figura 1.

1. Selezione del paziente

1. Includono solo le donne con endometriomi primari unilaterali o bilaterali, con il più grande diametro della cisti tra 3-8 cm, in età riproduttiva, e che hanno subito un intervento chirurgico presso l'Istituto Scientifico San Raffaele per dolore o infertilità.
2. Inoltre, escludere i pazienti di età compresa tra ≥ 40 anni; con precedente intervento chirurgico delle ovaie, ovariectomia unilaterale, salpingectomia o isterectomia; con malattie endocrine; sottoposto a trattamento ormonale entro 3 mesi dalla valutazione della riserva ovarica; o con sospetto di endometriosi atipica ovarica nella fase di valutazione ecografica pre-operatoria.

2. Caratteristiche del paziente

1. Identificare le caratteristiche basali del paziente come segue. Al basale (prima dell'intervento chirurgico), eseguire un colloquio medico dettagliato e un'ecografia pelvica. In particolare, raccogliere dati riguardanti l'età, l'indicazione chirurgica, il desiderio della prole, l'indice di massa corporea (BMI), il volume (espresso in cm³) e il diametro medio (espresso in cm) dell'endometrioma unilaterale o bilaterale e il volume di ciascuna ovaia.
2. Per l'analisi della riserva ovarica, controllare i livelli di conta follicolare antrale (AFC) e ormone antimulleriano (AMH). Al basale (durante i primi 2-3 giorni del ciclo mestruale), valutare l'AFC mediante ecografia pelvica e raccogliere campioni di sangue per determinare i livelli di AMH. Valutare l'AFC in entrambe le ovaie, prima e dopo l'intervento chirurgico, contando il numero di follicoli con un diametro medio di 2-10 mm.

3. Tecnica chirurgica

NOTA: È necessario un team di chirurghi con una vasta esperienza nel trattamento dell'endometriosi.

1. In primo luogo, posizionare il paziente sul tavolo operatorio con le gambe poste in staffe.
2. Dopo aver somministrato l'anestesia generale, posizionare il paziente in posizione litotomica, una variazione della posizione supina in cui le gambe sono separate dalla linea mediana in un'abduzione da 30° a 45° con i fianchi flessi fino a quando le cosce formano un angolo compreso tra 80° e 100°.
3. Stabilire un campo sterile pulendo le seguenti aree con una spugna imbevuta di soluzione antisettica: l'apice dell'ombelico, l'addome, il perineo e il terzo superiore delle cosce. Quindi, strofinare con una garza inzuppata di soluzione di iodio la vulva e, quando possibile, l'interno vaginale fino alla cervice e scartarla. Ripetere questo passaggio 3x.
4. Con una nuova spugna inzuppata di soluzione di iodio, tamponare l'ano due volte e scartarlo. Asciugare le aree esterne preparate con un asciugamano sterile e posizionare tende sterili. Inserire un catetere uretrale per il drenaggio continuo della vescica.
5. Quando possibile, con l'uso di un divaricatore vaginale anteriore e posteriore, esporre la cervice e inserire il manipolatore uterino nella cervice. Creare uno pneumoperitoneo con un ago Verres inserito con un angolo di 45° nei pazienti non obesi a 90° nei pazienti obesi) o utilizzando la tecnica aperta (una piccola incisione di 1 cm viene praticata sotto l'ombelico sulla linea mediana). Mantenere la pressione di insufflazione tra 12 mmHg e 14 mmHg.
6. Inserire un laparoscopio e ispezionare l'addome superiore e inferiore. Dopo aver posizionato il paziente in una leggera posizione Trendelenburg, posizionare l'altro accesso laparoscopico (di solito due o tre). Eseguire l'ablazione laser a fibra CO₂ o la tecnica di stripping come descritto di seguito.
7. Vaporizzazione laser a fibra CO₂ in un solo passaggio
   1. In primo luogo, mobilitare entrambi gli annessi per ripristinare la normale anatomia del bacino. Quindi, utilizzando un dispositivo di aspirazione o irrigazione, drenare il contenuto di cisti e irrigare e ispezionare la sua parete interna. Fai una biopsia della parete della cisti usando le forbici e inviala per l'esame istologico di routine per confermare la diagnosi di endometriosi.
   2. Selezionare la modalità operativa di base e impostare il dispositivo in modalità laser a fibra con la modalità a onda continua e a esposizione temporizzata costante a una densità di potenza di 13-15 W¹³.
   3. Evertire la cisti con pinza di presa per esporre la parete cistica interna e vaporizzare completamente la parete interna con un laser a fibra CO₂ in modo radiale, partendo dal centro verso la periferia, mantenendo la punta della fibra ad una distanza di almeno 1 cm dalla superficie cistica (vedi Tabella dei materiali).
   4. Non suturare l'ovaio dopo la vaporizzazione. Controllare attentamente qualsiasi fonte di sanguinamento alla fine della procedura utilizzando il test dell'acqua (cioè lavando i siti di sanguinamento per visualizzare e ottenere l'emostasi in modo selettivo) o riducendo leggermente lo pneumoperitoneo.
8. Cystectomy
   1. Inizia con l'adesiolisi per liberare le ovaie dalle strutture circostanti. Fai un'incisione corticale acuta sulla parte più sottile della cisti, quanto basta per identificare il piano di scissione corretto. Evitare di fare l'incisione vicino alla tuba di Falloppio o alle fimbrie.
   2. Prendi i bordi dell'incisione con due pinze di presa e togli la cisti dal parenchima ovarico sano con delicate manovre di trazione e controtrazione.
   3. Dopo la rimozione della cisti, eseguire l'emostasi selettiva con coagulazione bipolare utilizzando il test dell'acqua, principalmente sui bordi dell'ovaio, per ridurre il rischio di danno ovarico¹³.
9. Alla fine dell'intervento chirurgico, rimuovere con cura il manipolatore uterino se posizionato. Suturare la fascia con un tasso di assorbimento medio di sutura intrecciata taglia 0 e la pelle con un tasso di sutura ad assorbimento rapido dimensione 3-0. Posizionare i cerotti su tutte le incisioni e rimuovere il catetere uretrale il giorno dopo la procedura chirurgica.

4. Follow-up e test post-operatori

1. Identificare lo stadio di endometriosi. Eseguire la stadiazione dell'endometriosi secondo la classificazione rivista dell'American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷. Calcolare il punteggio della lesione e il punteggio totale alla fine dell'intervento chirurgico in base al rapporto chirurgico, secondo gli standard della classificazione r-ASRM, e riportarli come punteggio r-ASRM.
2. Follow-up 30 giorni dopo la procedura chirurgica. Dopo l'intervento chirurgico, indirizzare il paziente all'ambulatorio di endometriosi per il follow-up. Nel caso di pazienti senza intenzione di gravidanza immediata, prescrivere una terapia ormonale (progestinici o estroprogestine).
3. Valutare il tasso di recidiva.
   NOTA: per valutare il tasso di recidiva, la durata minima di follow-up è di 12 mesi.
   1. Eseguire esami ginecologici periodici ad intervalli che vanno da 3-12 mesi, in base al desiderio della prole dei pazienti o all'insorgenza dei sintomi (ad esempio, dismenorrea, dolore pelvico cronico, dispareunia).
   2. Ad ogni follow-up, eseguire un esame ginecologico e un'ecografia transvaginale per verificare la ricorrenza della cisti endometriotica. In caso di identificazione di una cisti con un tipico aspetto ecografico e un diametro superiore a 10 mm derivante dall'ovaio operato, confermato dall'ecografia transvaginale, considerarlo come recidiva della cisti. Valutare i sintomi della recidiva della cisti intervistando il paziente.
4. Valutare gli esiti della gravidanza. Consentire ai pazienti che desiderano concepire di tentare il concepimento spontaneo per un periodo di 6-9 mesi nel caso di vaporizzazione laser a fibra CO₂ e per un periodo di 12 mesi dopo la cistectomia. Se il concepimento spontaneo fallisce, indirizzare immediatamente i pazienti per le tecniche di riproduzione assistita (ART).
   NOTA: La gravidanza è definita come la prova di un embrione vitale in utero mediante ecografia transvaginale a 6 settimane di gravidanza. Come suggerito dalla consueta pratica clinica, in caso di assenza di attività cardiaca fetale a 6 settimane di gravidanza, attendere almeno 7-10 giorni per diagnosticare una perdita di gravidanza. Il tempo impiegato per il concepimento spontaneo è definito come l'intervallo tra l'intervento chirurgico e il concepimento spontaneo (o la prima fecondazione in vitro quando il concepimento naturale fallisce). Non includere le pazienti che rimangono incinte a seguito di donatrice di ovociti-fecondazione in vitro.

Risultati

I dettagli dei risultati degli studi inclusi sono mostrati nella Tabella 1.

Riserva ovarica dopo vaporizzazione laser in un solo passaggio contro cistectomia nel trattamento dell'endometrioma ovarico¹³
Lo scopo di questo studio randomizzato controllato è stato quello di confrontare le due procedure chirurgiche per il trattamento dell'endometrioma (cistectomia contro vaporizzazione laser CO₂ ) in termini di impatto sui marc...

Discussione

L'obiettivo di questo metodo è quello di fornire una panoramica completa della nostra esperienza con la tecnologia laser a fibra CO₂ presso l'Istituto Scientifico San Raffaele dal 2015, quando è iniziato l'uso di questa tecnica per la gestione chirurgica degli endometriomi. Poiché l'endometriosi è una condizione ginecologica benigna cronica che colpisce le donne in età riproduttiva con potenziale desiderio di prole, le tecniche chirurgiche devono essere il più possibile salva-fertilità.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Laser a fibra CO2	Sistema UltraPulse Duo, Lumenis Ltd	AC-1059590
Ago per insufflazione	Covidien	10065003
Pinze laparoscopiche	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipolatore	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	Sistema
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	elettrobisturi
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ecografo voluson system 8

laser CO2