Articolo metodologico

Precisione emodinamica nell'unità di terapia intensiva neonatale mediante ecocardiografia neonatale mirata

DOI:

10.3791/64257

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27 gennaio 2023

 ,  ,  , 
1Department of Pediatrics, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, 2University of Iowa Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of Iowa

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Di seguito viene presentato un protocollo per eseguire un'ecocardiografia neonatale completa da parte di neonatologi qualificati nell'unità di terapia intensiva neonatale. Le persone formate forniscono valutazioni longitudinali della funzione cardiaca, emodinamica sistemica e polmonare in un ruolo consultivo. Il manoscritto descrive anche i requisiti per diventare uno specialista in emodinamica neonatale completamente addestrato.

Abstract

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L'ecocardiografia neonatale mirata (TnECHO) si riferisce all'uso di una valutazione ecocardiografica completa e di dati fisiologici per ottenere informazioni accurate, affidabili e in tempo reale sull'emodinamica dello sviluppo nei neonati malati. La valutazione completa si basa su un approccio multiparametrico che supera i problemi di affidabilità delle singole misurazioni, consente il riconoscimento precoce della compromissione cardiovascolare e promuove una maggiore precisione diagnostica e una gestione tempestiva. La ricerca guidata da TnECHO ha portato a una migliore comprensione dei meccanismi della malattia e allo sviluppo di modelli predittivi per identificare le popolazioni a rischio. Queste informazioni possono quindi essere utilizzate per formulare un'impressione diagnostica e fornire una guida personalizzata per la selezione delle terapie cardiovascolari. TnECHO si basa sul modello di consulenza esperta in cui un neonatologo, con una formazione avanzata in emodinamica neonatale, esegue valutazioni TnECHO complete e standardizzate. La distinzione dall'ecografia point-of-care (POCUS), che fornisce valutazioni limitate e brevi una tantum, è importante. La formazione in emodinamica neonatale è un programma strutturato di 1 anno progettato per ottimizzare l'acquisizione delle immagini, l'analisi delle misurazioni e le conoscenze emodinamiche (fisiologia, farmacoterapia) per supportare il processo decisionale cardiovascolare. I neonatologi con esperienza emodinamica sono addestrati a riconoscere le deviazioni dall'anatomia normale e a riferire in modo appropriato i casi di possibili anomalie strutturali. Forniamo una descrizione dell'addestramento all'emodinamica neonatale, il protocollo di imaging standardizzato TnECHO e un esempio di risultati rappresentativi dell'eco in un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo.

Introduzione

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L'ecocardiografia neonatale mirata (TnECHO) si riferisce all'uso dell'ecocardiografia al letto del paziente per valutare longitudinalmente la funzione miocardica, il flusso sanguigno sistemico e polmonare e gli shunt intracardiaci ed extracardiaci1. Quando TnECHO è integrato con i risultati clinici, può fornire informazioni vitali nella diagnosi, nella guida degli interventi terapeutici e nel monitoraggio dinamico della risposta ai trattamenti2. La TnECHO viene spesso eseguita da neonatologi qualificati in risposta a un quesito clinico specifico con l'obiettivo di acquisire informazioni emodinamiche che possano integrare e fornire approfondimenti fisiologici sullo stato clinico dei pazienti, con conseguente cura cardiovascolare precisa3. Negli ultimi 10-15 anni, i servizi TnECHO sono stati incorporati in diverse unità di terapia intensiva neonatale terziaria (TIN) in Australia, Nuova Zelanda, Europa e Nord America, in particolare nella gestione di casi complessi ad alta criticità 4,5,6,7,8. Ad oggi, ci sono otto centri negli Stati Uniti con professionisti qualificati che forniscono servizi TnECHO e un numero crescente di centri coinvolti nella ricerca sull'emodinamica neonatale. Inoltre, l'istituzione del gruppo di interesse speciale (SIG) per l'emodinamica neonatale e TnECHO presso l'American Society of Echocardiography (ASE) rafforza la collaborazione accademica con la cardiologia pediatrica e crea una forte piattaforma politica per un'ulteriore crescita nel campo9.

La formazione in emodinamica neonatale è progettata per garantire che le persone che hanno ricevuto la formazione possano ottenere un imaging di alto livello e fornire un processo decisionale cardiovascolare completo. Nel 2011 sono state pubblicate le raccomandazioni di formazione per TnECHO, approvate dalle organizzazioni professionali europee e nordamericane3. Attualmente, più di 50 neonatologi nordamericani hanno completato la formazione formale in TnECHO; Da notare che oltre il 50% dei medici emodinamici sono considerati leader accademici emergenti nel campo, il che è un vantaggio imprevisto ma molto necessario della formazione formale. La figura 1 riassume la formazione e l'accreditamento dell'emodinamica.

Gli elementi essenziali di un servizio TnECHO includono l'accesso a un apparecchio ecocardiografico dedicato. Ciò garantisce la disponibilità immediata per l'acquisizione delle immagini e consente il follow-up longitudinale (Figura 2 e Figura 3). Il database/archivio di immagini deve includere la capacità di fornire una riproduzione immediata senza degradazione del video, report standardizzati e archiviazione a lungo termine secondo le raccomandazioni della Commissione intersocietaria per l'accreditamento dei laboratori di ecocardiografia10. Un TnECHO standard include misurazioni chiave che consentono valutazioni complete della complessa fisiologia cardiovascolare durante il periodo neonatale. Ciò include la funzione ventricolare sinistra (LV), la funzione ventricolare destra (RV), lo shunt intracardiaco (shunt a livello atriale e shunt a livello duttale), gli effetti emodinamici del dotto arterioso pervio (PDA), la pressione sistolica ventricolare destra (RVSp)/pressione dell'arteria polmonare (PA), il flusso sanguigno sistemico e polmonare, la presenza di liquido pericardico, trombi e posizione della linea centrale. La Tabella 1 mostra i termini ecocardiografici comunemente utilizzati per acquisire alcuni dei dati per queste misurazioni. La valutazione può essere eseguita sia per le indicazioni sintomatiche che per quelle basate sulla malattia. Il file supplementare 1 e la tabella 2 delineano le valutazioni ecocardiografiche neonatali complete con le misurazioni raccomandate, l'interpretazione e gli intervalli di riferimento per i neonati a termine nei primi 7 giorni postnatali.

La valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra è una componente chiave in quanto aiuta a delineare l'eziologia e la gestione dell'instabilità emodinamica nei neonati in condizioni critiche. La valutazione quantitativa è raccomandata in quanto la valutazione qualitativa è soggetta a variabilità tra osservatori e intraosservatori11. Il calcolo della frazione di eiezione utilizzando un metodo multipiano come il biplano di Simpson o il metodo area-lunghezza è superiore alle stime M-mode, che possono non rilevare anomalie regionali del movimento della parete ed è impreciso in presenza di appiattimento del setto12. La disfunzione diastolica ventricolare sinistra è un concetto emergente nell'emodinamica neonatale. Tuttavia, i dati rimangono limitati13.

Una valutazione della funzione del ventricolo destro è fondamentale nella vita neonatale perché il ventricolo destro è il ventricolo dominante nella circolazione transitoria e molte malattie neonatali sono associate alla patologia del cuore destro. Per un motivo analogo, nella valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra, la valutazione soggettiva deve essere evitata14. Tuttavia, a causa della forma insolita del ventricolo destro, della superficie altamente trabecolata e della posizione avvolta attorno al ventricolo sinistro, la misurazione della funzione del ventricolo sinistro è più difficile. Ciononostante, sono stati studiati diversi parametri quantitativi affidabili e sono stati pubblicati dati normativi15,16. La variazione frazionaria dell'area (FAC) e l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide (TAPSE) sono due delle misure quantitative raccomandate utilizzate17.

Lo shunt intracardiaco (livello atriale e duttale) è un altro aspetto importante della valutazione ecocardiografica neonatale completa. Nella maggior parte delle situazioni, le pressioni atriali sinistre sono più elevate rispetto alle pressioni atriali destre (RA), con conseguente shunt da sinistra a destra. Tuttavia, nel periodo neonatale, uno shunt bidirezionale può ancora essere normale. Elevate pressioni di riempimento sul lato destro, specialmente in associazione con l'ipertensione polmonare (PH), devono essere prese in considerazione quando c'è uno shunt da destra a sinistra a livello atriale, ma questo non deve essere usato in modo isolato dato che la variazione della compliance/pressione ventricolare può anche influenzare la pressione atriale in vari punti durante il ciclo cardiaco.

Una valutazione del dotto arterioso pervio (PDA) dovrebbe includere la determinazione della direzione dello shunt duttale e la misurazione dei gradienti di pressione duttale, che vengono utilizzati per aiutare nelle decisioni terapeutiche. Anche una valutazione dell'arcata è importante, soprattutto quando si prende in considerazione la legatura chirurgica del PDA. La direzione dello shunt PDA riflette la differenza tra la pressione aortica e quella PA, nonché la resistenza relativa della circolazione polmonare e sistemica. Un fattore utilizzato per giudicare il significato emodinamico è la presenza di flusso retrogrado olodiastolico nell'aorta toracica o addominale discendente18. La significatività emodinamica può essere ulteriormente valutata quantificando il grado di sovraccarico di volume mediante misurazioni complete19. Sono stati pubblicati sistemi di punteggio che valutano le conseguenze surrogate del carico di volume sul cuore e dell'ipoperfusione sistemica associata allo shunt PDA, come il punteggio PDA dell'Iowa (Tabella 3)19,20,21 Il punteggio PDA dell'Iowa è stato adottato clinicamente presso l'Università dell'Iowa per migliorare l'obiettività nel determinare il significato emodinamico di uno shunt PDA. Un punteggio superiore a 6 è indicativo di un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo (hsPDA)19.

Nella valutazione dell'emodinamica polmonare, il valore assoluto di RVSp è stimato dalla misurazione del gradiente di rigurgito tricuspidale (TR). Il Doppler a onda continua viene utilizzato per misurare la velocità massima di rigurgito della tricuspide attraverso la valvola tricuspide, indicata come velocità di picco del rigurgito tricuspide. Per il calcolo viene in genere utilizzata una pressione AR presunta di 5 mmHg. L'RVSp viene quindi calcolato utilizzando l'equazione di Bernoulli semplificata22:

RVSp = 4 × (velocità di picco del rigurgito tricuspidale [m/s])2 + pressione RA

Occasionalmente un'alternativa, il gradiente di pressione derivato dal Doppler attraverso un PDA, viene utilizzata per il calcolo delle pressioni PA (arteria polmonare)23. Tuttavia, un getto TR è presente solo in circa il 50% dei pazienti con PH cronico 24,25,26. In queste situazioni, misurazioni come l'indice di eccentricità telesistolica (sEI), che è una misura della circolarità del ventricolo sinistro, possono indicare la pressione relativa tra i ventricoli. Questa misurazione deve essere interpretata con cautela nei pazienti con ipertensione sistemica poiché la malattia lieve può passare inosservata a causa dell'elevata pressione telediastolica del ventricolo sinistro. La Figura 4 fornisce un esempio di algoritmo e linee guida complete per la valutazione dell'ecocardiografia neonatale per l'ipertensione polmonare.

Per la valutazione della gittata sistolica del ventricolo sinistro, viene misurato un tracciato Doppler a impulsi in una vista apicale a cinque camere a livello della valvola aortica per ottenere l'integrale tempo-velocità (TVI). Questo è combinato con una misurazione del diametro dell'anulus aortico nella vista parasternale sull'asse lungo. Per stimare la produzione di BT27 viene utilizzato un calcolo con la seguente formula:

Potenza LV (mL/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × frequenza cardiaca)/peso.

Tuttavia, in presenza di un PDA, la misurazione dell'uscita ventricolare sinistra non riflette il flusso sanguigno sistemico secondario allo shunt al livello3 del PDA. Il flusso diastolico agli organi periferici mediante interrogazione Doppler dell'arteria celiaca, dell'arteria mesenterica superiore e dell'arteria cerebrale media può dare un'indicazione di un furto sistemico da parte di un PDA, ma può, alternativamente, riflettere la resistenza dell'organo, con un flusso diastolico basso o assente osservato in un contesto di alta resistenza.

TnECHO può anche essere utilizzato per aiutare a rilevare la presenza di trombi intracardiaci, liquido pericardico e il suo significato emodinamico, guidare la pericardiocentesi, nonché assistere nel posizionamento di linee arteriose periferiche, cateteri centrali inseriti perifericamente e cateteri venosi ombelicali28. Qui, per mostrare l'approccio completo per ottenere TnECHO e le informazioni emodinamiche, descriviamo il protocollo di imaging e gli elementi di un servizio TnECHO (Figura 3).

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Protocollo

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Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione ed è stato ottenuto il consenso scritto dal paziente prima della procedura.

1. Preparazione

  1. Per l'acquisizione delle immagini, utilizzare sistemi a ultrasuoni che includono funzionalità bidimensionali (2D), M-mode e Doppler complete, nonché la capacità di visualizzazione simultanea del tracciato elettrocardiografico.
  2. Assicurarsi che le sonde multifrequenza, 5-6 MHz (per i neonati >2 kg) e 8-12 MHz (per i neonati <2 kg), siano disponibili per l'uso nelle dimensioni appropriate dei neonati. I termini ecocardiografici comunemente usati sono descritti nella Tabella 1 con il file supplementare 1, che illustra esempi di posizionamento della sonda e le corrispondenti viste ecocardiografiche rappresentative.
    NOTA: Il primo studio ecocardiografico include una valutazione morfologica ed emodinamica completa dell'anatomia e della fisiologia cardiaca utilizzando un approccio segmentale secondo le linee guida dell'American Society of Echocardiography (ASE)11.

2. Preparazione del paziente alla valutazione ecocardiografica

  1. Seguire le linee guida specifiche dell'istituto per la prevenzione dell'infezione per la prevenzione dell'infezione ai pazienti.
  2. Stendere ed esporre il torace e la parte addominale superiore del bambino, spostare con cautela eventuali guinzagli che potrebbero essere d'intralcio e prestare particolare attenzione all'integrità della pelle.
  3. Mantenere la temperatura corporea del paziente e l'ambiente termico neutro grazie all'apertura minima dell'incubatrice.
  4. Garantire un monitoraggio cardiorespiratorio continuo durante la scansione.

3. Sonda e acquisizione di immagini

  1. Collegare la macchina per ecocardiografia, collegare il cavo ECG e riscaldare il gel per ultrasuoni a 102 ° F mentre si attende che la macchina si avvii.
  2. Assicurarsi che l'identificazione del paziente sia collegata alla cartella clinica appropriata.
  3. Scegliere una sonda adatta alle dimensioni del paziente (un trasduttore ecografico a settore cardiaco 6S-D per un paziente ≥2 kg; un trasduttore a ultrasuoni a settore cardiaco 12S-D per un paziente <2 kg).
    NOTA: Questo protocollo descrive un caso in cui si utilizza un trasduttore 12S-D.
  4. Regolare la profondità e la luminosità delle immagini.
  5. Fare clic sull'archivio immagini dopo ogni passaggio descritto di seguito per salvare le immagini.
    NOTA: Devono essere eseguiti almeno 3 cicli cardiaci.

4. Acquisizione delle immagini

  1. Viste apicali
    1. Inizia con la vista apicale a quattro camere. Posizionare la sonda sull'apice con l'indicatore di posizione (tacca) inclinato verso la spalla sinistra (vedere il file supplementare 1). Fare clic su 2D per avviare la prima immagine. Fare clic sul pulsante su/giù sul touch screen interattivo per orientare l'apice del cuore nella parte inferiore dello schermo.
      NOTA: Nei neonati con malattia polmonare cronica in evoluzione, questa visione è talvolta ottenuta più lateralmente e, in alcune occasioni, più medialmente. Potrebbe essere necessario allargare la larghezza del settore per consentire la visualizzazione completa delle pareti ventricolari bilaterali ruotando il pulsante di ripristino della larghezza in senso orario.
    2. L'immagine acquisita mostra le quattro camere del cuore. Una volta ottenuta la visualizzazione ottimale, regolare il guadagno, la profondità e la scala di grigi per ottimizzare la qualità dell'immagine. Regolare la profondità ruotando la manopola di profondità sulla consolle per raggiungere una profondità di 3,5 cm per completare la visualizzazione degli atri e dei ventricoli. Fare clic sull'archivio immagini per salvare l'immagine 2D.
    3. Fare clic su colore nella console. Posiziona la casella dei colori sopra la valvola tricuspide usando la trackball. Regolare il ripristino della velocità su una scala di colori di 70-80 cm/s.
      NOTA: Il getto di rigurgito blu attraverso la valvola tricuspide durante la sistole è la prova di rigurgito tricuspide.
    4. Fare clic sul cursore, quindi utilizzare la trackball per posizionare la saracinesca del campione sulla valvola tricuspide. Fare clic sul pulsante CW per ottenere la velocità di picco del rigurgito tricuspide. Fare clic su Blocca >archivio immagini.
    5. Fare clic su 2D per ripristinare lo schermo. Fare clic sui pulsanti > colore simultanei per attivare Color Doppler. Usa la trackball per posizionare la casella dei colori sulle vene polmonari.
    6. Regolare la velocità e diminuire il color Doppler a 50-60 cm/s. Fare clic sul cursore, posizionare il gate del campione sulla vena polmonare e fare clic su PW per ottenere l'onda pulsata. Per salvare, fai clic su Blocca >archivio immagini.
      NOTA: Una traccia della velocità del flusso venoso polmonare registrata dall'ecocardiografia Doppler è spesso descritta in tre componenti, che sono la componente sistolica (S), seguita dalla componente diastolica (D) e in alcuni casi potrebbe esserci un'inversione del flusso durante la contrazione atriale (A).
    7. Fare clic su 2D per reimpostare l'immagine. Fare clic sul cursore e posizionare la saracinesca del campione sulle punte delle valvole mitrali aperte. Fare clic su PW per ottenere la valvola mitrale E/A. Fare clic su Blocca > memorizzazione immagini.
    8. Fare clic su 2D per ripristinare lo schermo, quindi fare clic su > colore contemporaneamente per attivare il color Doppler. Aumentare la casella dei colori per coprire appena sopra la valvola mitrale fino all'apice. Eseguire le impostazioni come al punto 4.1.3. Fare clic su Negozio di immagini.
    9. Ruotare la sonda in senso orario per aprire e visualizzare il tratto di efflusso ventricolare sinistro. Fare clic sul cursore e posizionare il gate del campione in corrispondenza della giunzione di afflusso e deflusso mitralica, quindi fare clic su PW per ottenere l'onda pulsata. Fare clic su Blocca archivio immagini > per salvare l'immagine.
    10. Fare clic su 2D per reimpostare l'immagine con un tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) aperto. Posizionare la saracinesca del campione sulla valvola aortica e ripetere il passaggio 4.1.9 per l'acquisizione dell'immagine.
      NOTA: Quando si esegue una misurazione del tempo di rilassamento isovolumetrico (IVRT), è ottimale diminuire la velocità di scansione (25-50 mm/s) in modo tale da vedere l'intervallo tra la fine della sistole e l'inizio della diastole.
    11. Per mettere a fuoco l'LVOT, ruotare il pulsante della larghezza per restringere la larghezza del settore, posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola aortica a livello dei punti di cerniera e ripetere il passaggio 4.1.9.
      NOTA: Potrebbe essere necessario ruotare in senso orario e/o spostarsi verso l'anca sinistra per allineare in modo ottimale l'LVOT; è essenziale per una misurazione accurata dell'uscita ventricolare sinistra che la linea di insonazione sia parallela alla LVOT. Il tracciamento dell'inviluppo è necessario per il calcolo dell'integrale tempo di velocità (VTI).
  2. Imaging doppler tissutale da vista apicale a quattro camere
    1. Fare clic su 2D per reimpostare l'immagine. Fare clic su Memorizza immagini per salvare l'immagine 2D.
    2. Fare clic sul pulsante TVI sulla console per attivare l'imaging Doppler tissutale. Fare clic su Memorizza immagini per salvare l'apice dell'immagine nella base.
    3. Ruotare il pulsante della larghezza per restringere la larghezza del settore in modo da interrogare il setto con una frequenza fotogrammi target di >200 fotogrammi/s (fps). Posizionare la saracinesca del campione sotto l'anulus della valvola mitrale nella parete del setto e ripetere il passaggio 4.1.9.
      NOTA: Fornisce una curva di velocità tissutale dall'anulus valvolare con velocità positiva in sistole e velocità negativa in diastole. La velocità di picco nella sistole è S', la diastole precoce è E' e la diastole tardiva durante la contrazione atriale è A'. Per tutte le velocità miocardiche dell'imaging Doppler tissutale (TDI), assicurarsi di allineare il cursore con la parete ventricolare in modo tale che la velocità misurata sia il movimento dall'apice ventricolare alla base dei ventricoli.
    4. Fare clic su 2D sul touch screen interattivo, fare clic su Inclinazione per spostare il settore in modo da mettere a fuoco la parete laterale del ventricolo sinistro e mantenere la frequenza dei fotogrammi a >200 fps. Posizionare la saracinesca del campione appena sotto l'anulus della valvola mitrale nella parete e ripetere il passaggio 4.1.9.
    5. Spostare il settore per mettere a fuoco la parete laterale del camper. Fare clic su 2D sul touch screen interattivo. Fare clic su Inclinazione, posizionare il punto di iniezione del campione nella parete laterale del camper e ripetere il passaggio 4.1.9.
    6. Mentre si è ancora in modalità Doppler tissutale, fare clic sul cursore e utilizzare la trackball per posizionare la linea di insonazione in corrispondenza dell'anulus della valvola tricuspide, perpendicolare al punto di cerniera della parete libera della valvola tricuspide. Fare clic sul pulsante M-mode sulla console per l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide (TAPSE) e ripetere il passaggio 4.1.9. Questo viene misurato con o senza una mappa TDI.
    7. Fare clic su 2D sulla console per ripristinare l'immagine. Passare alla vista apicale a due camere ruotando la sonda in senso antiorario (circa ore 1) e fare clic su Memorizza immagini per le immagini 2D. Fare clic su TVI > archivio immagini per ottenere immagini TDI.
    8. Per la visualizzazione apicale del ventricolo sinistro a tre camere, ruotare la sonda in senso antiorario (ore 11 circa) e fare clic su Memorizza immagini. Fare clic sul pulsante TVI > memorizzazione delle immagini. Ripetere il passaggio 4.1.9.
    9. Ruotare il pulsante della larghezza , restringere il settore alla parete anteriore e ripetere il passaggio 4.1.9.
  3. Vista RV apicale a tre camere
    NOTA: La vista RV apicale a tre camere si ottiene posizionando la sonda sul bordo sternale sinistro nel quarto spazio intercostale con la tacca rivolta verso l'ascella sinistra. Il movimento lungo il bordo sternale può essere necessario per regolare l'immagine in modo da mostrare i tratti di ingresso e deflusso del ventricolo destro.
    1. Fare clic sul pulsante 2D per ripristinare l'immagine, ruotare il pulsante della larghezza per visualizzare completamente la parete laterale del camper, fare clic su Memorizza immagini per salvare l'immagine, fare clic su Colore. Usa la trackball per posizionare la scatola dei colori sopra la valvola tricuspide. Posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola tricuspide dove si osserva il getto blu e ripetere il passaggio 4.1.4.
    2. Usa la trackball per spostare la casella dei colori sull'arteria polmonare. Fare clic sul cursore e posizionare la saracinesca del campione sulla valvola polmonare. Fare clic su PW e CW per ottenere il Doppler a onda pulsata e continua del deflusso ventricolare destro. Fare clic su Blocca >archivio immagini.
  4. Vista parasternale sull'asse lungo
    NOTA: Per ottenere una visione ottimale dell'asse lungo parasternale, posizionare la sonda verso il basso sul terzo o quarto spazio intercostale appena a sinistra dello sterno con la tacca rivolta verso la spalla destra. Assicurarsi che la sonda sia ruotata in senso antiorario o orario per ottenere l'intera lunghezza del ventricolo sinistro, della valvola mitrale, della valvola aortica e del ventricolo destro.
    1. Fare clic su 2D e sulla scheda su/giù sul controllo interattivo per orientare il ventricolo destro nella parte superiore dello schermo. Fare clic su Memorizza immagini > cursore. Posizionare la linea di insonazione attraverso il ventricolo sinistro all'estremità dei lembi della valvola mitrale, assicurandosi che la linea sia perpendicolare al setto interventricolare e che il ventricolo sinistro non sia accorciato. Fare clic su Modalità M > bloccare >archivio immagini.
      NOTA: Il tracciato M-mode mostra l'apertura e la chiusura bifasica della valvola mitrale, nonché le dimensioni del setto interventricolare, della cavità ventricolare sinistra e delle pareti posteriori dei ventricoli destro e sinistro sia in sistole che in diastole. Questa immagine viene utilizzata per calcolare la frazione di eiezione e l'accorciamento frazionario29.
    2. Fare clic su 2D per reimpostare l'immagine. Ruotare il pulsante della larghezza e concentrarsi sulla valvola aortica. Ruotare la manopola di profondità per regolare la profondità (2,5-3 cm) o ruotare il pulsante dello zoom sulla console per visualizzare l'anulus aortico. Assicurarsi che entrambi i foglietti siano visualizzati in modo tale che il diametro sia misurabile.
    3. Fare clic sul cursore e posizionare la linea di insonazione attraverso l'anulus della valvola aortica e l'atrio sinistro per le dimensioni dell'atrio sinistro e dell'aorta (nei punti cardine). Fare clic su Modalità M > bloccare >archivio immagini.
    4. Fare clic su 2D e inclinare la sonda verso la spalla sinistra per mettere a fuoco l'arteria polmonare. Fare clic su > colore contemporaneamente per ottenere un'immagine del tratto di efflusso ventricolare destro.
    5. Posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola polmonare nel punto di cerniera e ripetere il passaggio 4.1.9. Posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola tricuspide e ripetere il passaggio 4.1.4.
      NOTA: Potrebbe essere necessario spostarsi leggermente verso la spalla sinistra per allungare la cavità ventricolare destra. Come per le altre viste del ventricolo destro, se c'è rigurgito tricuspide, ottenere un Doppler ad onda continua per calcolare il TR.
  5. Vista parasternale sull'asse corto
    NOTA: Ottenere la vista parasternale sull'asse corto posizionando la sonda in posizione sagittale nel terzo o quarto spazio intercostale appena a sinistra dello sterno con la tacca rivolta verso la spalla sinistra e con tutte e tre le valvole aperte (aortica, polmonare e tricuspide). Ottenere un'immagine 2D dell'afflusso e del deflusso ventricolare destro.
    1. Attivare il color Doppler come al punto 4.1.5. Eseguire le impostazioni del passaggio 4.1.3. Posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola tricuspide dove si osserva il getto blu e ripetere il passaggio 4.1.4. Posizionare la saracinesca del campione sopra la valvola polmonare nei punti di cerniera e ripetere il passaggio 4.1.9.
    2. Fare clic su Blocca per sbloccare l'immagine. Fare clic sul cursore e posizionare la linea di insonazione su qualsiasi getto di rigurgito (colorazione rossa) sopra la valvola polmonare. Fare clic su CW e ripetere il passaggio 4.1.9.
    3. Fare clic su 2D per reimpostare l'immagine. Continuare ad inclinare la sonda verso il fianco sinistro fino a quando non viene visualizzato l'aspetto a bocca di pesce della valvola mitrale. Posizionare la linea di insonazione attraverso la valvola mitrale a livello dei lembi della valvola mitrale e ripetere il passaggio 4.4.3. Questa vista viene utilizzata anche per calcolare la frazione di eiezione e l'accorciamento frazionario.
    4. Fare clic su 2D sulla console e reimpostare l'immagine. Continuare la spazzata 2D (25-50 mm/s) verso il fianco sinistro all'apice del ventricolo sinistro; ottenere immagini 2D a livello dei muscoli papillari (utilizzati per calcolare l'indice di eccentricità) e dell'apice. Fare clic su Blocca > archivio immagini.
  6. Elevata visuale parasternale
    NOTA: Con la testa del neonato rivolta verso la spalla sinistra, posizionare la sonda lungo il bordo superiore destro dello sterno con una leggera rotazione in senso orario dal piano sagittale e con l'indicatore rivolto verso la testa.
    1. Attivare il color Doppler come al punto 4.1.5. Eseguire le impostazioni del passaggio 4.1.3. Fare clic su Memorizza immagini per acquisire simultaneamente immagini 2D e a colori, assicurandosi che i tre rami prossimali dell'aorta siano visibili.
    2. Posizionare il cancello del campione sull'arco aortico preduttale, assicurandosi che la linea di insonazione sia parallela al flusso, quindi sull'arco postduttale sotto il livello del dotto, assicurandosi che la linea di insonazione sia parallela al flusso, e ripetere il passaggio 4.1.9.
    3. Per ottenere la vista duttale con una scansione di colore del PDA, fare clic due volte sul pulsante Blocca . Muovere la sonda con un movimento angolato dall'arco aortico verso l'arteria polmonare inclinando la sonda verso il fianco destro. Fare clic su Blocca > selezionare tutte le > archivio immagini.
    4. In presenza di un dotto arterioso pervio (PDA), fare clic sul cursore, posizionare il volume del campione nel punto più stretto del PDA e ripetere il passaggio 4.1.9.
  7. Vista dell'arteria polmonare di branca
    NOTA: Questa vista si ottiene posizionando la sonda lungo i 2/3 superiori a sinistra dello sterno a ore 3. Il marcatore della sonda è diretto a sinistra del paziente. Potrebbe essere necessario spostarsi verso la testa per navigare in finestre acustiche scadenti, in particolare per i pazienti con iperdistensione polmonare apicale, come con ventilazione cronica.
    1. Inclinare la sonda verso la testa del paziente per rivelare le arterie polmonari di ramo con la stessa impostazione dello schermo della vista dell'arco aortico. Posizionare il volume del campione attraverso l'arteria polmonare destra (RPA), assicurandosi che la linea di insonazione sia parallela al flusso, e ripetere il passaggio 4.1.9. Se la velocità sistolica di picco è >1,5 m/s, ripetere 4.1.4.
      NOTA: Questa operazione viene eseguita per valutare la stenosi polmonare periferica (PPS).
    2. Ripetere gli stessi passaggi sull'arteria polmonare sinistra (LPA).
  8. Vista della vena polmonare: vista del granchio
    NOTA: Questa vista si ottiene posizionando la sonda nella tacca soprasternale, perpendicolare al piano sagittale. Con il marcatore rivolto verso la sinistra del paziente, inclinare la sonda verso la testa del paziente per rivelare le vene polmonari.
    1. Ruotare il pulsante della larghezza in senso orario per aumentare la larghezza del settore, quindi ruotare la manopola della velocità in senso antiorario per regolare il guadagno Doppler del colore a 30-50 cm/s, fare clic su Memorizza immagini per ottenere l'immagine. Interrogare ciascuna vena polmonare con il color flow Doppler, posizionare il cancello del campione sulla vena polmonare e ripetere il passaggio 4.1.9. Ripetere questo passaggio fino a quando tutte le vene polmonari non sono state interrogate.
  9. Vista subcostale
    NOTA: La vista sottocostale si ottiene posizionando la sonda nell'area dell'epigastrio dell'addome. Con il marcatore della sonda rivolto a sinistra del bambino, inclinare la sonda verso l'addome del paziente. Una volta ottenuta la visualizzazione sia dell'atrio destro che dell'atrio sinistro, assicurarsi che almeno 1/3 dell'immagine sia del fegato per l'ottimizzazione di questa vista.
    1. Fare clic su 2D > su/giù nella schermata interattiva. Assicurarsi che l'atrio destro sia orientato nella parte inferiore dello schermo. Ruotare il pulsante della larghezza . Fare clic su colore > simultaneo. Ruotare la manopola della velocità per regolare il guadagno del colore a 40-50 cm/s. Se il forame ovale è pervio, posizionare il cancello del campione in corrispondenza del difetto e ripetere il passaggio 4.1.9.
    2. Per visualizzare la vena cava superiore (SVC), ruotare la sonda ruotandola in senso orario. Fare clic sul cursore e posizionare il volume del campione a circa 1 cm all'interno dell'SVC, assicurandosi che la linea di insonazione sia parallela al flusso. Fare clic su Blocca > archivio immagini.
    3. Fare clic su/giù sullo schermo interattivo per riorientare lo schermo in modo che il cuore sia posizionato sul lato destro dello schermo. Posizionare la sonda sul piano sagittale con la tacca rivolta verso la testa del paziente. Inclinare la sonda inclinandola verso sinistra del paziente per visualizzare l'IVC e la vena epatica. Posizionare il gate del campione in corrispondenza della vena epatica e ripetere il passaggio 4.1.9.
    4. Per visualizzare la posizione di un catetere venoso ombelicale (UVC) o di un catetere centrale a inserimento periferico degli arti inferiori (PICC), far scorrere la sonda verso l'alto verso il centro del torace fino a visualizzare il catetere nel settore dell'immagine. Per visualizzare l'andamento del catetere è necessaria una spazzata da destra o da sinistra o una rotazione in senso antiorario. Fare clic su Memorizza immagini per ottenere l'immagine una volta visualizzata la vista appropriata del catetere centrale.
    5. Passare alla vista sagittale dell'aorta addominale facendo scorrere la sonda verso l'ombelico nell'area sub-xifoidea con la tacca rivolta verso la testa. Regolare il guadagno del colore a 70-80 cm/s. Posizionare il cancello del campione sopra l'arteria celiaca e ripetere il passaggio 4.1.9. Ripetere gli stessi passaggi per l'arteria mesenterica superiore (SMA).

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Risultati

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I seguenti risultati rappresentativi delineano la valutazione di un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo (hsPDA) come esempio dell'uso di TnECHO in ambito clinico. Come accennato in precedenza, viene eseguita una valutazione completa con misurazioni multiple per giudicare il significato emodinamico. Il punteggio PDA dell'Iowa (Tabella 3) è uno dei sistemi di punteggio adottati nell'uso clinico in quanto aiuta a quantificare le conseguenze del carico volumetrico e dell'ipoperfusione siste...

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Discussione

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L'assistenza guidata da TnECHO è stata adottata in molte unità di terapia intensiva neonatale in aggiunta alla valutazione clinica dell'instabilità emodinamica nei neonati da parte dei neonatologi4. I programmi di formazione accreditati sono stati sviluppati in conformità con l'ASE3 del 2011 con particolare attenzione a un approccio alla formazione basato sulle competenze. La vulnerabilità unica del sistema cardiovascolare immaturo e la complessità dell'adattamento cardiova...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare e nessun conflitto di interessi.

Ringraziamenti

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Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente il punto di vista ufficiale del National Institutes of Health. M.M. è supportato dal National Institute on Minority Health and Health Disparities del National Institutes of Health con il numero di premio R25MD011564.

Le risorse per le cifre, i valori di riferimento e le raccomandazioni per l'allenamento sono state adattate da Ruoss et al.30, dal manuale didattico TnECHO47, dal Centro di ricerca sull'emodinamica neonatale (NHRC)48 e dall'applicazione dell'ecocardiografia neonatale mirata49.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
DICOM VIEWER EPGEHealthcareH45581CCDICOM Viewer on MediaQuesta opzione offre la possibilità di esportare le immagini DICOM, incluso un visualizzatore DICOM, su supporti di memorizzazione (USB, DVD), per un facile accesso alle immagini dei pazienti su computer offline.
2D StrainGEHealthcareH45561WFStrumento di misurazione EF 2D automatizzato basato sull'algoritmo di tracciamento 2D-Speckle.
Solo software EchoPAC* v203GEHealthcareH8018PF
Pacchetto bundle avanzato EchoPAC*GEHealthcareH8018PGAdvanced QScan fornisce applicazioni di imaging parametrico dedicate per la visualizzazione quantitativa della deformazione regionale delle pareti.
Cavo ECG Care a 3 derivazioni Multi-Link neonato DIN, AHA (3,6 m/12 piedi)GEHealthcareH45571RDCavo ECG Care a 3 derivazioni Multi-Link neonato DIN, AHA (3,6 m/12 piedi) Utilizzato insieme agli elettrocateteri neonatali H45571RJ
H45591AG di lavoromiocardico.Il lavoro miocardico regola i risultati dell'AFI (sforzo) utilizzando la pressione arteriosa sistolica e diastolica misurata immediatamente prima dell'esame ecografico
. L'utilizzo della funzione Myocardial Work consente di ottenere una curva di deformazione/pressione meno dipendente dal carico e un indice di efficienza del lavoro
Sonda phased array 12S-DGEHealthcareH45021RT
Sonda phased array 6S-DGEHealthcareH45021RR
Gel sterile per ultrasuoniParker labsPM-010-0002DGel sterile per la trasmissione di ultrasuoni in acqua solubile in acqua
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AdattatoreH45591HSAdattatore USB esterno wireless di tipo G con cavo di prolunga e hardware per il montaggio sul pannello posteriore.
Pacchetto console Vivid* E90 v203GEHealthcareH8018EBVivid E90 con monitor OLED v203 Console
USB wireless

Riferimenti

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