Il presente protocollo propone la creazione di una fistola artero-venosa nei conigli utilizzando una tecnica no-touch modificata. La tecnica prevede l'anastomosi laterale dell'arteria carotide comune e della vena giugulare esterna senza la dissezione dei tessuti perivenosi o il taglio dell'arteria.
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Articolo metodologico
Una tecnica modificata per la costruzione della fistola artero-venosa nei conigli
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La stenosi iuxta-anastomotica è un problema impegnativo che spesso causa la mancata maturazione e diminuisce la pervietà di una fistola artero-venosa (AVF). Lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione e cambiamenti emodinamici possono portare a iperplasia intimale, portando a stenosi iuxta-anastomotica. Per ridurre le lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione, questo studio propone una nuova tecnica no-touch modificata (MNTT) per la costruzione di AVF che può ridurre il tasso di stenosi iuxta-anastomotica e migliorare la pervietà AVF. Per svelare i cambiamenti emodinamici e i meccanismi del MNTT, questo studio ha presentato una procedura AVF utilizzando questa tecnica. Sebbene questa procedura sia tecnicamente impegnativa, il 94,4% di successo procedurale è stato raggiunto dopo un'adeguata formazione. In definitiva, 13 conigli su 34 avevano un AVF funzionale 4 settimane dopo l'intervento, portando a un tasso di pervietà AVF del 38,2%. Tuttavia, a 4 settimane, il tasso di sopravvivenza era dell'86,1%. L'ecografia ha mostrato un flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi AVF. Inoltre, il flusso laminare a spirale è stato osservato nella vena e nell'arteria vicino all'anastomosi, suggerendo che questa tecnica può migliorare l'emodinamica dell'AVF. All'osservazione istologica, è stata osservata iperplasia intimale venosa significativa all'anastomosi AVF, mentre nessuna iperplasia intimale significativa è stata osservata alla vena giugulare esterna prossimale (EJV) dell'anastomosi. Questa tecnica migliorerà la comprensione dei meccanismi alla base dell'uso di MNTT per la costruzione di AVF e fornirà supporto tecnico per l'ulteriore ottimizzazione dell'approccio chirurgico nella costruzione di AVF.
Introduzione
La costruzione di una fistola artero-venosa (AVF) è ampiamente utilizzata nella pratica clinica per i pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento (MHD) e ha una maggiore pervietà e meno complicanze rispetto a un innesto artero-venoso (AVG) o a catetere a tunnel (TCC)1,2. Sebbene AVF sia la modalità preferita di accesso vascolare, non è perfetta e ha limitazioni intrinseche. I tassi di pervietà AVF primaria a 1 anno sono solo del 60% -65%, con molti fallimenti che si verificano nella regione anastomotica vicina 3,4,5.
I vasi subiscono diversi gradi di danno durante l'approccio chirurgico tradizionale, che alla fine influisce sulla maturazione dell'AVF. Nuove modalità chirurgiche, come la tecnica no-touch (NTT) (Figura supplementare 1) proposta da Hörer et al.6 e l'escursione e il reimpianto dell'arteria radiale (RADAR) proposti da Sadaghianloo et al.7,8 e Bai et al.9, sono stati progettati per ridurre il tasso di stenosi iuxta-anastomotica e per migliorare la pervietà della fistola modificando la tecnica chirurgica. Sebbene l'effetto di RADAR fosse migliore di quello di NTT, è stato osservato che la stenosi arteriosa in afflusso è più evidente con RADAR. Per ridurre ulteriormente le lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione, nel 2021 è stata proposta una nuova tecnica no-touch modificata (MNTT) per creare un AVF radiocefalico preservando il tessuto perivenoso attorno alla vena cefalica senza tagliare l'arteria radiale (Figura supplementare 1 e Figura supplementare 2). I risultati preliminari hanno mostrato un aumento della pervietà primaria, una diminuzione della stenosi iuxta-anastomotica e nessuna stenosi arteriosa10,11.
Considerando l'attuale mancanza di modelli animali di AVF utilizzando MNTT, e per esplorare ulteriormente il meccanismo di MNTT nella chirurgia AVF, questo studio introduce una procedura AVF comune arteria carotide (CCA)-vena giugulare esterna (EJV) utilizzando MNTT.
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Protocollo
Le procedure sperimentali che utilizzano animali da laboratorio sono state approvate dal Comitato etico sperimentale per il benessere degli animali dell'Università medica di Nanchino. Per questo studio sono stati utilizzati conigli neozelandesi di età compresa tra 10 mesi (di entrambi i sessi; peso corporeo, 3,18 ± 0,24 kg). Gli animali sono stati ottenuti da una fonte commerciale (vedi Tabella dei materiali).
1. Preparazione degli animali
- Anestetizzare i conigli mediante iniezione endovenosa mista di tiletamina cloridrato e zolazepam cloridrato (3 mg/kg) nella vena marginale dell'orecchio e un'iniezione intramuscolare di sumianxina II (0,02 ml/kg) (vedere Tabella dei materiali) nel muscolo degli arti posteriori.
NOTA: Dopo circa 1-3 minuti, l'effetto anestetico si stabilizza. Prima di procedere, il livello di anestesia deve essere controllato pizzicando la pelle dietro il collo e osservando il riflesso corneale. Tiletamina cloridrato, zolazepam cloridrato (0,5 mg/kg) e sumianxin II (0,01 mL/kg) potrebbero essere aggiunti durante l'operazione, se necessario. - Posare il coniglio su un tavolo fisso (vedi Tabella dei materiali) in posizione supina e legare gli arti e gli incisivi con legami.
- Rasare il collo e la parte superiore del torace con un rasoio elettrico e rimuovere i peli con crema depilatoria animale (vedi Tabella dei materiali).
- Mantenere le condizioni sterili durante l'intervento chirurgico autoclavando l'apparecchiatura chirurgica e pulendo l'area chirurgica con soluzione di iodio povidone.
2. Incisione cutanea
- Posiziona il coniglio con la testa verso il chirurgo.
- Fare un'incisione longitudinale di ~ 3 cm tra la mandibola e l'articolazione sternoclavicolare usando forbici chirurgiche o una lama di bisturi.
3. Preparazione della vena giugulare esterna (EJV)
- Esporre l'incisione e identificare l'EJV corretta. Assicurarsi che l'EJV e i suoi tessuti perivascolari siano chiaramente visibili e non sezionati.
NOTA: L'EJV mostra un pattern a "Y" invertito e il ramo vicino al collo mediale deve essere anastomizzato. - Costruire un tunnel attraverso il quale un morsetto vascolare possa essere attraversato (vedere la tabella dei materiali) lungo la direzione perpendicolare all'EJV. Assicurarsi che le distanze tra le aperture su entrambi i lati del tunnel e l'EJV siano >1 cm.
- Posizionare un morsetto vascolare lungo il tunnel.
- Effettuare un altro tunnel (come al punto 3.2) in corrispondenza dell'EJV distale utilizzando lo stesso metodo.
NOTA: Assicurarsi che la distanza tra i due tunnel sia di ≥2 cm. - Applicare una sutura 4-0 (vedi Tabella dei materiali) e un morsetto vascolare lungo il tunnel per controllare il flusso sanguigno (Figura 1A).
4. Sezionamento e preparazione dell'arteria carotide comune (CCA)
- Utilizzare una pinza (vedi Tabella dei materiali) per esplorare il CCA laterale alla trachea e mediale al muscolo sternocleidomastoideo.
NOTA: Il CCA ha una sensazione pulsatile e corre parallelo al nervo cervicale. - Sezionare bruscamente il CCA per una lunghezza di circa 2 cm.
NOTA: Evitare lesioni al nervo vago e ai suoi rami con un decorso arterioso profondo. - Posizionare un filo di sutura 4-0 attorno al CCA per controllare il flusso sanguigno quando necessario.
- Applicare morsetti vascolari (vedi Tabella dei materiali) il più distalmente e prossimalmente possibile (Figura 1B).
5. Preparazione dell'anastomosi
- Per flebotomia e anastomosi, utilizzare microforbici (vedere Tabella dei materiali) per sezionare la parte interna dell'EJV (lunga 4 mm) libera dai tessuti circostanti.
- Fare un'incisione longitudinale lunga 4 mm con microforbici nel mezzo della vena. Risciacquare la vena con una soluzione di eparina (100 UI/ml) per prevenire la trombosi.
- Fare un'incisione longitudinale di circa 4 mm nella parete anteriore dell'arteria usando una lama affilata e microforbici. Risciacquare l'arteria con 100 UI/mL di soluzione di eparina fino a quando il vaso è libero dal sangue.
6. Anastomosi laterale
- Tirare l'EJV e il CCA vicini, il più vicino possibile.
- Applicare la tecnica12 di Kunlin per l'anastomosi side-to-side del CCA e dell'EJV usando 8-0 suture non assorbibili (vedi Tabella dei materiali). Suturare prima la parete posteriore del vaso (Figura 1C), seguita dalla parete anteriore del vaso.
NOTA: Poiché la parete EJV in un coniglio è sottile, è necessario prestare attenzione durante l'intervento chirurgico per evitare danni ai vasi che potrebbero successivamente compromettere la pervietà dell'anastomosi. Durante il processo di anastomosi vascolare, la soluzione di eparina (100 UI / ml) deve essere utilizzata ripetutamente per risciacquare il lume per prevenire la trombosi.
7. Rimozione del morsetto vascolare e legatura della vena
- Rimuovere il morsetto vascolare distale del CCA, il morsetto vascolare prossimale dell'EJV e il morsetto vascolare prossimale del CCA a turno. Osservare il flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi.
- Ligare l'estremità distale dell'EJV utilizzando la sutura 4-0 posizionata in precedenza. Rimuovere il morsetto vascolare distale della EJV.
- Rimuovere il filetto di sutura che è stato posizionato attorno al CCA (Figura 1D).
8. Chiusura della pelle e cura postoperatoria
- Dopo aver assicurato che non ci siano sanguinamenti significativi in campo chirurgico, chiudere la pelle del collo utilizzando punti di sutura interrotti (4-0).
- Metti il coniglio in una gabbia fino a quando non si riprende completamente. In genere, questo richiede 30-45 minuti.
NOTA: In caso di recupero incompleto o ritardato, prestare attenzione per assicurarsi che il coniglio non subisca uno shock emodinamico a causa di sanguinamento nell'area chirurgica. Se necessario, somministrare Sumianxin II (0,01 ml/kg) dopo l'intervento chirurgico.
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Risultati
Il risultato dell'applicazione di successo di questa tecnica è un brevetto AVF nel collo di coniglio. Questo studio ha utilizzato i seguenti criteri per valutare il successo: (1) quando l'anastomosi vascolare è completata, il tremore venoso dell'AVF può essere toccato e il soffio vascolare può essere sentito; (2) 4 settimane dopo la costituzione dell'AVF, il flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi della fistola interna può essere misurato mediante ecografia color Doppler; (3) 4 settimane dopo la costituzione dell...
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Discussione
Attualmente, diversi modelli animali sono disponibili per AVF. Tra questi, maiali, pecore e cani sono per lo più utilizzati come modelli di animali di grandi dimensioni13,14,15. I piccoli modelli animali utilizzati includono conigli, ratti e topi16,17,18. I conigli della Nuova Zelanda sono stati utilizzati in questo studio. I conigli ne...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno potenziali conflitti di interesse relativi ai farmaci e ai materiali utilizzati in questa procedura.
Ringraziamenti
Questo studio è stato supportato da sovvenzioni del Suzhou Science and Technology Plan Project (SYS2020077), Suzhou High-tech Zone Medical and Health Science and Technology Plan Project (2020z001), Suzhou Science and Technology Development Plan Project-Medical and Health Science and Technology Innovation (SYK2021030), Nanjing Medical University Science and Technology Development Fund-General Project (NMUB20210253), Suzhou Science and Technology Bureau of the application of the basic research project (No.SYSD2019205, No.SYS2020119), Progetto del piano di sviluppo scientifico e tecnologico della medicina tradizionale cinese della provincia di Jiangsu (n. MS2021098), il progetto di educazione collaborativa della cooperazione industriale-universitaria del Ministero dell'Istruzione (n. 202102242003), il sesto progetto "333 High-level Talent Cultivation" nella provincia di Jiangsu, il progetto del fondo di pre-ricerca a livello ospedaliero 2022 dell'ospedale di Suzhou (SZKJCYY2022014) e il progetto di scienza e tecnologia giovanile "KeJiaoXingWei" di Suzhou (KJXW2022086).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Depilatorio per animali | Fuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd. | PH1877 | |
| Pinza emostatica curva | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Pinze da dissezione | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R / RN | |
| rasoio elettrico | Shenbao Technology Co., Ltd | PGC-660 | |
| tavolo fisso | Zhenhua Biomedical Instrument Co., Ltd | ZH-DSB019 | |
| Halsey portaago | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Iniezione di eparina dodio | Jiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd. | ||
| medicazione medica garza | Nanchang Kangjie prodotti per l'igiene medica Co., Ltd | 20172640135 | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro pinza porta-aghi | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro forbici | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Suture non in seta 4-0 | Kollsut Medical Instrument Co., Ltd. | NMB020RRCN26C075-1 | |
| Suture non assorbibili 8-0 (ago doppio) | Yangzhou Yuankang Medical Instrument, Ltd. | ||
| Soluzione di iodio povidone | Shanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd. | ||
| Ago da risciacquo | Jiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd | 20180039 | |
| manico per bisturi | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Fabbrica di strumenti chirurgici | J11030 | |
| Lama affilata | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | ||
| Iniezione di cloruro di sodio (100 ml) | Fornitore verificato - Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Forbici Sugiche | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZC120R/RN | |
| Sumianxin II | Jilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Siringa con ago?5 mL) | BD dispositivi medici (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Tiletamina cloridrato e Zolazepam cloridrato per iniezione | Virbac Pet Health, Francia | 83888204 | |
| Ago triangolare | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Morsetto vascolare | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Conigli della Nuova Zelanda | Suzhou Huqiao Biological Co., Ltd. | SCXK2020-0001 |
Riferimenti
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1(2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
- Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
- Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
- Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784(2022).
- Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
- Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
- Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
- Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
- Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
- Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
- Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
- Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
- Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
- Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
- Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
- Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
- Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
- Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).
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