Applicazione del concetto di En Bloc combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica

Sommario

Numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi della resezione anatomica. Tuttavia, se la resezione anatomica possa aumentare i tassi di resezione R0 rimane controversa. Di conseguenza, il presente studio descrive una procedura innovativa che coinvolge il concetto in blocco combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica, che può ridurre la recidiva postoperatoria e le metastasi.

Abstract

L'epatectomia laparoscopica è stata riportata in molti studi ed è il metodo principale di resezione epatica. In alcuni casi particolari, come quando ci sono tumori adiacenti al letto cistico, i chirurghi non possono palpare i margini chirurgici attraverso l'approccio laparoscopico, che porta all'incertezza sulla resezione R0. Convenzionalmente, la cistifellea viene resecata per prima e i lobi o segmenti epatici vengono resecati in secondo luogo. Tuttavia, i tessuti tumorali possono essere disseminati nei casi di cui sopra. Per affrontare questo problema, sulla base del riconoscimento della porta epatite e dell'anatomia intraepatica, proponiamo un approccio unico all'epatectomia combinato con la resezione della cistifellea mediante resezione anatomica in blocco in situ. In primo luogo, dopo aver sezionato il dotto cistico, senza tagliare principalmente la cistifellea, la porta hepatis viene pre-occlusa dall'uretere a lume singolo; in secondo luogo, il peduncolo epatico sinistro è reso libero dallo spazio della membrana Laennec e della piastra di Ilare; In terzo luogo, all'assistente viene chiesto di trascinare il fondo della cistifellea e il tessuto del parenchima epatico viene resecato usando un bisturi armonico lungo la linea di ischemia sulla superficie del fegato e l'ecografia intraoperatoria. L'intera vena epatica media (MHV) e i suoi affluenti appaiono completamente; infine, la vena epatica sinistra (LHV) viene scollegata e il campione viene estratto dalla cavità addominale. Il tumore, la cistifellea e altri tessuti circostanti vengono resecati in blocco, che soddisfa il criterio di assenza di tumore, e si ottiene un ampio margine incisale e la resezione R0. Pertanto, l'epatectomia laparoscopica con la combinazione del concetto in blocco e della resezione anatomica è un metodo sicuro, efficace e radicale con bassa recidiva postoperatoria e metastasi.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare è un tumore comune; È la sesta neoplasia più comune negli adulti e la terza causa di morte per cancro in tutto il mondo e si prevede che la sua incidenza aumenterà in futuro¹. La resezione chirurgica, la terapia elettrochimica ablativa, la chemioembolizzazione transarteriosa, la terapia sistemica come sorafenib e il trapianto sono state riportate come modalità di trattamento efficaci per il cancro del fegato ^2,3. Di queste opzioni, la resezione chirurgica del carcinoma epatocellulare (HCC) è considerata il trattamento curativo primario poiché il tumore può essere completamente rimosso piuttosto che limitato⁴.

La chirurgia laparoscopica, una tecnica minimamente invasiva con meno complicanze perioperatorie rispetto alla resezione aperta⁵, ha fatto grandi progressi in tutto il mondo ed è diventata costantemente un importante metodo chirurgico per la chirurgia epatica ^6,7,8. Tuttavia, nella resezione epatica laparoscopica, l'incapacità del chirurgo di riconoscere i margini del tumore sotto visione diretta e la paura di non essere in grado di garantire l'emostasi laparoscopica hanno scoraggiato la maggior parte dei chirurghi del fegato dal tentare questa procedura impegnativa. Nel 1960, Lin et al. riportarono un caso di lobectomia epatica destra con legatura del peduncolo della vena porta intraepatica⁹. Nel 1986, Takasaki descrisse anche l'epatectomia del transetto peduncolare di Glisson, chiamata dissezione extratecale¹⁰. Nel 1991, Reich et al. applicarono la resezione laparoscopica dei tumori benigni del fegato e completarono la prima epatectomia laparoscopica al mondo¹¹. Da allora, l'epatectomia anatomica è gradualmente entrata nella vista del pubblico, fornendo supporto tecnico per l'epatectomia laparoscopica. Tuttavia, nel caso del presente studio, l'estremità inferiore del tumore ha raggiunto la piastra cistica e la semplice resezione anatomica tradizionale non potrebbe garantire una resezione R0, ma la gestione di tali casi è stata raramente riportata in dettaglio. Nel 1999, Neuhaus et al. hanno proposto il principio della resezione totale della vena porta, che si è rivelato un buon indicatore prognostico, aumentando la possibilità di resezione R0¹². Di conseguenza, con una nuova comprensione dell'anatomia del fegato, abbiamo avanzato un nuovo approccio chiamato "concetto in blocco combinato con resezione anatomica", che è raffigurato in questo protocollo video.

In questo studio, la paziente era una donna di 67 anni ricoverata nel nostro ospedale nell'agosto 2021 con lieve dolore addominale superiore per 1 mese. La sua storia medica era notevole per l'ipertensione e il diabete. La tomografia computerizzata con contrasto addominale ha rivelato una massa con potenziamento eterogeneo localizzato nel segmento 4 del fegato, con una dimensione di 247 mm x 54 mm x 50 mm. L'estremità inferiore della massa aveva raggiunto la placca cistica e la possibilità di invasione della cistifellea non poteva essere esclusa (Figura 1). La funzionalità epatica di Child-Pugh¹³ era di grado A e il tasso di clearance ICG 14,15 R15 era del ^5,1% (<¹⁰%). Il paziente è stato classificato come stadio A secondo l'algoritmo BCLC¹⁶ e stadio IB secondo l'algoritmo CNLC¹⁷. Dopo un incontro multidisciplinare, è stato deciso che il suo trattamento dovrebbe essere la resezione laparoscopica del lobo sinistro del fegato e la colecistectomia. Il concetto di resezione in blocco combinato con la resezione epatica anatomica in laparoscopia è stato adottato per eliminare totalmente l'enorme massa epatica.

Protocollo

La procedura è stata esaminata e approvata dal Comitato etico per la ricerca clinica e l'applicazione del secondo ospedale affiliato dell'Università medica di Guangzhou. Il contenuto e i metodi della ricerca sono in linea con le norme e i requisiti di etica medica. Il paziente è stato informato dello scopo, del background, del processo, dei rischi e dei benefici dello studio prima dell'intervento chirurgico. Il paziente ha capito che la partecipazione a questo studio era volontaria e ha firmato il consenso informato.

1. Posizionamento del paziente, strumenti e posizionamento delle porte

1. Posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg supino e invertito di 30° sul tavolo operatorio, quindi inclinarlo di 30° verso destra durante la procedura, con il chirurgo che esegue dal lato destro.
2. Utilizzare la tecnica a cinque porte durante la procedura, con tre trocar da 10 mm, un trocar da 5 mm e un trocar da 12 mm per la retrazione e il recupero dei campioni. Quindi, assemblare i seguenti dispositivi emostatici: laparoscopio a 30°, dispositivo ecografico laparoscopico e strumenti laparoscopici di base, tra cui un catetere a lume singolo, un bisturi armonico, un elettrocoagulatore monopolare, una clip vascolare e una cucitrice endoscopica motorizzata (vedi Tabella dei materiali).
3. Somministrare al paziente una combinazione di anestesia endovenosa e inalatoria somministrando propofol 150 mg, sufentanil 15 ug e rocuronio bromuro 50 mg per via endovenosa, seguita da intubazione endotracheale 7,5 F dopo 90 s.
   NOTA: La selezione degli agenti anestetici e l'applicazione dell'anestesia endovenosa e inalatoria sono decise ed eseguite dall'anestesista caso per caso.
   1. Durante la transezione parenchimale, abbassare la pressione venosa centrale di 3-5 cm H₂O per ridurre il sanguinamento venoso epatico limitando il più possibile la sostituzione del liquido. Posizionare un catetere lume e un sondino nasogastrico (vedere Tabella dei materiali) nella vescica e nello stomaco per la registrazione e la decompressione del volume urinario.
4. Posizionare regolarmente una linea arteriosa preoperatoria e un catetere venoso centrale (vena giugulare interna). Utilizzare un trocar da 10 mm per la porta di osservazione 2 cm sotto l'ombelico. Quindi, stabilire lo pneumoperitoneo insufflando l'anidride carbonica e mantenere la pressione intra-addominale a 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
5. Posizionare gli altri quattro trocar nelle seguenti posizioni: il trocar da 5 mm nella linea ascellare anteriore destra, il trocar da 12 mm nella linea medioclavicolare destra sotto il margine costale, il trocar da 10 mm nella linea ascellare anteriore sinistra e il trocar da 10 mm nella linea medioclavicolare sinistra sotto il margine costale (Figura 2).

2. Tecnica chirurgica

1. Tirare il fondo della cistifellea verso l'alto e usare un bisturi armonico (vedi Tabella dei materiali) per la dissociazione del triangolo¹⁸ di Calot. Fare attenzione a legare il dotto cistico e l'arteria con clip emostatiche di medie dimensioni, non tagliare la cistifellea e lasciare la cistifellea in situ principalmente (Figura 3).
2. Segmentare i legamenti rotondi e falciformi con il bisturi armonico. Separare accuratamente i legamenti coronarici e triangolari sinistri, evitando lesioni ai rami della vena frenica adiacenti (Figura 4). Quindi, incidei legamenti epatogastrici medialmente 10 mm nel sacco minore.
3. Accesso da sinistra a destra dietro il legamento epatoduodenale attraverso un'imbracatura rimossa dal catetere a lume singolo 14 F collegato per preparare l'occlusione da afflusso epatico (Figura 5).
4. Dopo aver legato l'arteria epatica sinistra con clip vascolari di medie dimensioni, assicurarsi che la prima porta epatica sia stata bloccata con il catetere a lume singolo per evitare sanguinamenti imprevisti durante la mobilizzazione del peduncolo epatico sinistro.
   1. Sollevare delicatamente il bordo inferiore del fegato, liberare i peduncoli glissonei sinistro dallo spazio della membrana di Laennec¹⁹ e della piastra Hilar²⁰ (Figura 6), quindi preparare un sistema di laccio emostatico per bloccare l'afflusso epatico sinistro inserendo un catetere a lume singolo 8 F attraverso il peduncolo glissoneo sinistro²¹ (Figura 7).
5. Dopo aver rilasciato la prima porta epatica, bloccare il peduncolo epatico sinistro bloccando il catetere a lume singolo con una clip emostatica (Figura 8), che verrà pinzata dopo la transezione del parenchima. Determinare il confine tra i lobi epatici sinistro e destro identificando l'ischemia del lobo epatico sinistro.
   1. Seguendo la linea di demarcazione, cercare e contrassegnare le posizioni di proiezione delle vene epatiche medie con l'ecografia laparoscopica. Prestare attenzione alla mappatura della posizione e delle traiettorie dei vasi intraepatici vitali, in particolare quelli situati sul piano trasversale atteso del parenchima epatico (Figura 9).
      NOTA: In questo studio, l'ecografia è stata impostata sulla modalità Color Doppler flow image (CDFI) e il vaso a parete sottile che scorre nella vena cava inferiore nella stessa direzione dell'asse lungo della sonda ad ultrasuoni è stato giudicato essere l'MHV. Inoltre, si trovava anche vicino alla linea divisoria.
6. Segnare la linea di transezione parenchimale con un gancio elettrico lungo la linea di demarcazione sulla superficie del fegato (Figura 10). Chiedere all'assistente di trascinare il fondo della cistifellea e transettare il parenchima dal lato del piede al lato della testa lungo la vena epatica media usando un bisturi ad ultrasuoni (Figura 11).
   1. Innescare precocemente il bisturi ad ultrasuoni per ridurre efficacemente il sanguinamento parenchimale epatico e non bloccare la punta del bisturi per evitare danni ai vasi. Fissare o suturare i grandi vasi intraepatici e i dotti biliari trovati durante la resezione parenchimale con punti di sutura 2-0, se necessario.
7. Esporre i peduncoli vascolari che affluiscono nei segmenti 4a/4b e la vena epatica sinistra più in alto nella linea di taglio (Figura 12). Quindi, esporre completamente l'intero MHV e i suoi affluenti e sezionare le radici di LHV e MHV in seguito (Figura 13). Infine, pinzare i vasi di afflusso e deflusso con la cucitrice plus motorizzata quando sono esposti.
8. Una volta che i campioni di fegato sono stati isolati dal lobo epatico destro rimanente, condurre un esame di emostasi e perdita di bile lungo la superficie tagliata prima di suturare.
   1. Utilizzare l'elettrocoagulazione monopolare (vedere la tabella dei materiali) per l'emostasi quando si riscontrano punti sanguinanti sulla superficie di taglio (Figura 14). Avvolgere il lobo epatico sinistro resecato (Figura 15) in un sacchetto di plastica ed estrarlo attraverso un'incisione lunga 4 cm nell'addome inferiore, seguita dal posizionamento di due tubi di drenaggio.

3. Infermieristica postoperatoria

1. Il primo giorno postoperatorio, interrompere il sondino nasogastrico e somministrare al paziente una dieta liquida.
2. Rimuovere il catetere Foley il giorno 2 postoperatorio e aiutare il paziente ad alzarsi dal letto per le attività quotidiane.
3. Infine, quando il drenaggio è inferiore a 50 ml al giorno, rimuovere i due tubi di drenaggio rispettivamente il quarto e il quinto giorno. Chiedere al paziente di tornare in ospedale per un esame di follow-up 1 mese dopo.

Risultati

La durata dell'operazione è stata di 255 minuti, non sono state osservate complicazioni durante l'operazione e la perdita di sangue stimata è stata inferiore a 20 ml. L'operazione non è stata convertita in chirurgia a cielo aperto e non sono state osservate complicanze postoperatorie. Il segmento epatico 2, il segmento epatico 3 e il segmento epatico 4 (compresa la cistifellea) sono stati resecati anatomicamente, e l'MHV e i suoi affluenti (V5v, ramo ventrale del quinto segmento della vena epatica; V8v, ramo ventrale del...

Discussione

L'epatectomia anatomica è una procedura che può rimuovere contemporaneamente la lesione e i segmenti epatici insieme alle vene corrispondenti ed è stata considerata un metodo ideale per il trattamento del cancro del fegato^23,24,25,26. Con l'innovazione tecnologica, la resezione epatica anatomica con tecnologia laparoscopica si è sviluppata rapidamente come alternativa alla resezione epatica ape...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
30 gradi; Laparoscopia	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Dispositivi chirurgici ad ultrasuoni	Ethicon Endo-Surgery, LLC	Ecografia laparoscopica HAR36
	Hitachi	Arietta 60
Elettrocoagulazione monopolare	Kangji Tubo medico	/
nasogastrico	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Cucitrice elettrica plus	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
uretere a lume singolo	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Clip vascolari	Teleflex Medical	544243