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Articolo metodologico

Chiusura chirurgica dell'addome equino, prevenzione e gestione delle complicanze incisionali

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DOI:

10.3791/65546

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10 maggio 2024

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1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

In questo articolo

Sommario

Questo articolo descrive un metodo di chiusura della parete addominale utilizzando suture di tensione e apposizione in cavalli sottoposti a laparotomia ventrale della linea mediana. Descrive inoltre i metodi per la prevenzione e la gestione delle complicanze incisionali postoperatorie, come il bendaggio, la terapia a pressione negativa e, in caso di rottura della ferita, l'applicazione di suture di ritenzione.

Abstract

Sebbene raramente fatali, le complicanze dell'incisione della laparotomia ventrale della linea mediana nei pazienti equini aumentano il costo e la durata del ricovero e possono compromettere il ritorno alla funzione atletica. Pertanto, sono state sviluppate molte tecniche per ridurne l'insorgenza e accelerarne la risoluzione quando si verificano. La nostra tecnica di chiusura dell'incisione celiotomica prevede l'uso di suture di tensione (materasso a U verticale) di poliglactina 910 sulla linea alba, a cui viene poi applicato da suture interrotte in poliglactina 910 o una semplice sutura a schema continuo con un arresto a metà strada prima della chiusura di routine degli strati superficiali. L'incisione della celiotomia è protetta da una benda elastica durante l'immediato periodo postoperatorio. Questa tecnica è stata associata a risultati favorevoli: il 5,3% ha confermato le infezioni incisionali dopo una singola celiotomia e il 26,7% dopo una celiotomia ripetuta. La complicanza incisionale complessiva (secrezione sierosa/sanguigna, ematoma, infezione, formazione di ernia e rottura completa della ferita) è stata del 9,5% e del 33,3% dopo laparotomia singola e ripetuta, rispettivamente. Nei casi considerati più suscettibili all'infezione (relaparotomia precoce o incisioni laparotomiche più lunghe di 30 cm), la terapia a pressione negativa è risultata facile da applicare su incisioni chiuse. Non sono stati osservati effetti dannosi. Tuttavia, il potenziale beneficio profilattico di questa terapia deve essere confermato in un gruppo più ampio. Nelle ferite infette da laparotomia che richiedono drenaggio, l'uso della terapia a pressione negativa sembra avere un effetto positivo sulla formazione del tessuto di granulazione. Tuttavia, non esisteva un gruppo di controllo che consentisse la conferma statistica. Infine, un caso di rottura completa dell'incisione laparotomica è stato gestito con suture di ritenzione in acciaio inossidabile, l'applicazione di una terapia a pressione negativa e una cintura per ernia. Alla rivalutazione 15 mesi dopo l'intervento sono state rilevate diverse piccole ernie, ma il cavallo era tornato al suo precedente livello di prestazione sportiva e non aveva mostrato alcun episodio di coliche.

Introduzione

La celiotomia ventrale della linea mediana è l'approccio chirurgico più frequente all'addome nei cavalli con coliche acute1 o che necessitano di taglio cesareo2. L'incisione ventrale creata può essere sede di diverse complicanze postoperatorie, come secrezione (siero) sanguigna, infezione, formazione di ernia e rottura completa della ferita3. Fatta eccezione per il caso di rottura completa della ferita, le complicanze dell'incisione laparotomica sono raramente fatali, ma aumentano la durata e i costi del ricovero e possono impedire il ritorno alla funzione atletica 4,5.

Tra le complicanze incisionali, l'infezione deve essere considerata una delle più rilevanti dal punto di vista clinico, poiché la sua prevalenza varia dal 2,7% al 40%6 e può raggiungere il 68,4% dopo la ripetizione precoce della laparotomia7. Inoltre, l'infezione incisionale è considerata un importante fattore di rischio per la successiva formazione di ernie8. Pertanto, per diversi decenni, sono stati compiuti molti sforzi per ridurre l'insorgenza di infezioni incisionali e accelerarne la risoluzione quando si verificano.

Sono state descritte diverse tecniche di chiusura dell'addome equino5. Nel complesso, la linea alba è più frequentemente chiusa con un semplice pattern continuo, principalmente a causa della sua distribuzione uniforme su tutta la linea di incisione, della sua rapida applicazione e di un risultato generalmente buono 5,9. Tuttavia, la chiusura della linea alba in un modello interrotto è stata anche associata a buoni risultati 3,10. I tessuti sottocutanei e cutanei possono essere chiusi da più pattern e con diversi tipi di materiale 4,5,11.

In molti ospedali equini, le bende addominali postoperatorie sono ora utilizzate di routine per proteggere e fornire un certo supporto all'incisione1. Sono stati descritti diversi tipi di bende, tra cui bende elastiche e cinture per ernia prodotte commercialmente12, ma i tipi effettivi di bende e i tempi di posizionamento riportati in letteratura sono talvolta poco chiari.

Nonostante tutti i metodi di prevenzione utilizzati, può verificarsi un'infezione incisionale. In questi casi, le graffette o le suture devono essere rimosse per evacuare il materiale purulento e creare un drenaggio ventrale per grandi tasche sottocutanee. La pulizia frequente della ferita e la rimozione delle secrezioni sono indicate per consentire alla ferita di guarire secondo la seconda intenzione. I bendaggi addominali sono particolarmente incoraggiati nei casi infetti per il supporto e per ridurre il rischio di deiscenza o stiramento della parete addominale indebolita6.

Per più di 25 anni, la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT) è stata utilizzata per il trattamento delle ferite aperte nei pazienti umani13 e negli animali14. Recentemente, la terapia a pressione negativa è stata studiata come possibile misura profilattica per prevenire le complicanze attraverso l'applicazione immediata dopo l'intervento chirurgico in incisioni chirurgiche ad alto rischio, pulite e chiuse e ha mostrato risultati incoraggianti15,16. Le proprietà riportate della NPWT sono la stabilizzazione dell'ambiente della ferita, la riduzione dell'edema/carica batterica della ferita, il miglioramento della perfusione tissutale, nonché il tessuto di granulazione e la stimolazione dell'angiogenesi13. La gestione della deiscenza delle ferite addominali con la terapia a pressione negativa ha mostrato risultati di successo in pazienti umani con guarigione compromessa17. Nei rari casi di rottura acuta o ritardata completa dell'incisione nei cavalli, la parete addominale deve essere chiusa con suture di ritenzione in acciaio inossidabile interrotte e l'incisione cutanea deve essere lasciata guarire secondo la volontà18. I risultati incoraggianti della medicina umana suggeriscono che la terapia a pressione negativa potrebbe essere utilizzata come parte della gestione dei casi di deiscenza nei pazienti equini, così come in qualsiasi ferita incisionale infetta, che a nostra conoscenza non è stata ancora segnalata.

Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere la nostra tecnica di chiusura dell'addome equino con un pattern interrotto utilizzando una combinazione di suture di tensione e apposizione sulla linea alba e il nostro protocollo postoperatorio. Ciò include il bendaggio addominale e, in alcuni casi, l'uso della terapia a pressione negativa per la prevenzione e il trattamento delle complicanze incisionali. Viene inoltre presentata la nostra tecnica per la gestione della rottura ritardata dell'incisione.

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Protocollo

Questo studio retrospettivo si basa sulle nostre cartelle cliniche. La nostra pratica rispetta pienamente le linee guida per la cura degli animali della nostra istituzione, la Clinica Equina dell'Università di Liegi. Gli animali inclusi nello studio erano cavalli e pony (fattrici, maschi integri e castrati) di varie razze (principalmente Warmbloods), di varie età (da 5 mesi a 34 anni, con un'età media intorno ai 10 anni) e di vari pesi (da 50 kg a 840 kg, con un peso medio intorno ai 500 kg).

1. Tecnica chirurgica (laparotomia ventrale della linea mediana per colica o taglio cesareo)

  1. Preparazione chirurgica e incisione
    1. Prima dell'intervento, somministrare per via endovenosa (IV) penicillina sodica (20.000 UI/kg), gentamicina (6,6 mg/kg o 8,8 mg/kg) e flunixina meglumina (1,1 mg/kg) +/- enoxaparina sottocutanea (150 mg/500 kg di peso corporeo) al cavallo.
    2. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, posizionare il cavallo in decubito dorsale.
      NOTA: Confermare la corretta anestesia mediante decubito e diminuzione del riflesso palpebrale. Somministrare un unguento per gli occhi polimerico per prevenire la secchezza della cornea durante l'anestesia.
    3. Rifilare i peli addominali e radere una fascia larga 10 cm centrata sulla linea alba. Nei maschi, lavare il pene e la guaina con sapone allo iodio povidone al 3,75% o sapone digluconato di clorexidina al 4% fino a quando non sono visivamente puliti. Quindi pulire grossolanamente l'addome con 3 cicli di sapone allo iodio povidone al 3,75% o sapone alla clorexidina al 4% e risciacquare con acqua di rubinetto.
    4. Posizionare un catetere urinario. Per i maschi, dopo aver posizionato una pila di garze da 4 pollici x 4 pollici, chiudere il prepuzio utilizzando i morsetti per asciugamani Backhaus.
    5. Preparare l'addome in modo asettico con uno scrub di 5 minuti con sapone di iodio povidone al 3,75% o clorexidina al 4% e risciacquare dopo l'ultimo ciclo con alcol isopropilico al 70%. Infine, spruzzare un povidone-iodio al 3% in soluzione di alcol isopropilico sul sito chirurgico, cioè sull'addome ventrale, centrato sulla linea alba.
    6. Doppio telo sull'addome: posizionare una pellicola adesiva iodoforica sul sito chirurgico previsto e drappeggiare da una confezione universale intorno. Quindi, coprili con un telo per laparotomia con pellicola da incisione al centro.
      NOTA: Per il taglio cesareo, posizionare teli aggiuntivi. Questi verranno rimossi una volta che il puledro è stato estratto e l'utero è chiuso.
    7. Eseguire la laparotomia ventrale della linea mediana craniale all'ombelico, come di routine. Se richiesto dalle procedure chirurgiche, estendere ulteriormente l'incisione (15-20 cm iniziali) cranialmente e/o caudalmente. Eseguire l'emostasi mediante l'applicazione di una pinza emostatica.
    8. Durante l'intervento chirurgico, ripetere la penicillina sodica per via endovenosa (20.000 UI/kg) ogni 90 minuti.
  2. Chiusura dell'addome
    1. Cambiare i guanti chirurgici. Sezionare il tessuto sottocutaneo su una larghezza di 1-2 cm lungo l'incisione.
    2. Suture di tensione: Preposizionare (ma non stringere immediatamente) una serie di suture verticali a U per materasso (6 poliglactina metrica 910) a 3 cm di distanza sullo strato muscolare.
      1. Per fare ciò, posizionare l'ansa lontana-lontana a circa 1,5 cm dall'incisione della linea alba e l'ansa quasi-vicina a circa 0,5 cm dall'incisione. Assicurarsi che il grasso retroperitoneale e il peritoneo siano esclusi dalle suture. Conservare ogni sutura con fili lunghi e posizionare una pinza emostatica su entrambi i fili di ciascuna sutura.
      2. Quando tutte le suture sono state sostituite, tenerle in tensione da un assistente e annodarle separatamente.
    3. Suture di apposizione per ottenere una chiusura ermetica della linea alba: posizionare le suture interrotte (di solito una combinazione di suture crociate semplici, crociate e/o invertite; 2 e/o 6 poliglactina metrica 910) tra le suture verticali del materasso. Al termine di questo passaggio, verificare la tenuta della chiusura con la punta chiusa di un porta aghi: non può più passare attraverso l'incisione.
      NOTA: In alternativa, la chiusura ermetica della linea alba può essere ottenuta utilizzando un semplice schema continuo (poliglactina 910 a 6 metri), interrotto 1 o 2 volte (a seconda della lunghezza dell'incisione) applicato sulla linea alba sopra le suture verticali del materasso.
    4. Sciacquare l'incisione con 1 L di soluzione fisiologica e rimuovere tutti i coaguli di sangue con una garza.
      NOTA: La soluzione di risciacquo può contenere 20 ml di gentamicina al 10%, a seconda delle preferenze del chirurgo.
    5. Chiudere il tessuto sottocutaneo con un semplice pattern continuo (poliglecaprone metrico 0, ago da taglio). Nel caso di incisioni lunghe (es. taglio cesareo), interrompere il modello continuo a metà lunghezza.
    6. Applicare graffette sulla pelle ogni 5 mm.
    7. Applicare una medicazione spray permeabile al vapore acqueo sull'incisione. Quindi, coprilo con una garza sterile. Coprire l'addome ventrale con un telo adesivo non iodoforico.
    8. Subito all'arrivo nella stalla di recupero, issare il cavallo e posizionare una benda addominale sopra il telo adesivo. Per fare ciò, con l'aiuto di un assistente, posiziona un cotone Gamgee sopra l'incisione e arrotola degli elastici adesivi su di essa e intorno all'addome. Infine, applicare del nastro adesivo sull'elastico in corrispondenza delle parti craniche e caudali della benda.
    9. Posizionare il cavallo sul pavimento in decubito laterale e favorire il recupero mediante contenzione chimica e l'uso di corde di testa e di coda. Tieni il cavallo sotto costante sorveglianza fino a quando non è in piedi e in grado di camminare verso la sua stalla di terapia intensiva.

2. Protocollo postoperatorio di routine (se non si verificano complicanze)

  1. Gestione dell'incisione chirurgica
    1. Bendaggio addominale standard
      1. Subito dopo il recupero dall'anestesia, spostare il cavallo in una stalla dell'unità di terapia intensiva e rimuovere l'intera benda (compreso il telo adesivo). Ispezionare il sito chirurgico ed evacuare eventuali accumuli di sangue sottocutaneo applicando una leggera pressione con le dita sull'incisione.
      2. Applicare una nuova benda addominale: con l'aiuto di un assistente, posizionare un batuffolo di cotone Gamgee ricoperto da uno strato di unguento antisettico (contenente sulfadiazina d'argento o nitrofurantoina) a contatto con l'incisione ventrale, e 2 dischetti di cotone Gamgee arrotolati su ciascun lato della colonna vertebrale dorsale (per la prevenzione delle piaghe da decubito). Arrotolare le bande elastiche adesive intorno all'addome. Infine, applicare del nastro adesivo sull'elastico in corrispondenza delle parti craniche e caudali della benda.
      3. Rimuovere la parte ventrale della benda ogni 2-3 giorni. Ispezionare e palpare l'incisione. In caso di dubbi sulla solidità dell'incisione, eseguire un'ecografia. Quindi, posizionare un nuovo cotone Gamgee con un unguento antisettico sopra l'incisione e nuovi elastici intorno all'addome e sopra la parte rimanente della benda precedente.
      4. Il giorno 10-11 dopo l'intervento, rimuovere le graffette cutanee dopo la preparazione asettica del sito. Applicare un'ultima benda per 3-5 giorni. Quindi, rimuovere completamente questa benda con l'aiuto di un solvente liquido per adesivi (al fine di ridurre l'irritazione della pelle).
    2. Utilizzo della terapia a pressione negativa su un'incisione chiusa (alternativa ai bendaggi standard)
      NOTA: Selezione del caso: la terapia a pressione negativa viene applicata su incisioni chiuse che sono considerate più a rischio di sviluppare complicanze, come le lunghe incisioni laparotomiche (> 30 cm) per chirurgia colica o taglio cesareo e le incisioni di laparotomie ripetute precocemente (che vengono eseguite attraverso l'incisione iniziale).
      1. Non appena il cavallo è fermo dopo essersi ripreso dall'anestesia, spostalo in una stalla di terapia intensiva e legalo. Rimuovere l'intera benda (compreso il telo adesivo). Ispezionare il sito chirurgico ed evacuare il sangue accumulato per via sottocutanea mediante pressione digitale sull'incisione. Applicare uno strato sottile di gel antisettico sterile (poliamminopropil biguanide) sull'incisione.
      2. Applicare il bendaggio a pressione negativa secondo le raccomandazioni del produttore. Misurare la lunghezza dell'incisione con l'aiuto di un righello di carta sterile (fornito nell'apposito kit). Spruzzare l'addome ventrale con uno spray adesivo mentre l'incisione chirurgica è protetta da una garza sterile. Quindi, rimuovere la garza e lasciare riposare la colla per circa 2 minuti.
      3. Tagliare la medicazione in schiuma specifica del kit 5 cm più lunga della lunghezza dell'incisione chirurgica. Rimuovere la pellicola protettiva numerata 1 dalla medicazione in schiuma. Tagliare 2 piccole strisce idrocolloidali (fornite anche nel kit) per adattare la larghezza della medicazione e applicarle sulle estremità craniche e caudali della medicazione sul lato che sarà a contatto con la pelle.
        NOTA: Si noti che i bordi laterali della medicazione hanno già queste strisce idrocolloidali.
      4. Applicare la medicazione a pressione negativa sull'incisione chirurgica, con il lato in tessuto bianco della medicazione a contatto con la pelle e la schiuma viola all'esterno. Rimuovere le pellicole protettive numerate 2 dalla medicazione in schiuma.
      5. Rimuovere lo strato protettivo centrale numerato 1 sul telo adesivo per esporre il lato adesivo. Applicare il telo sulla medicazione in schiuma sull'addome ventrale del cavallo. Staccare gli strati protettivi laterali numerati 1 e picchiettare il telo sulla pelle fino a formare un sigillo. Rimuovere lo strato protettivo esterno numerato 2 e, infine, rimuovere le linguette di manipolazione blu perforate dalle estremità del telo.
      6. Applicare e sovrapporre leggermente diversi teli adesivi sull'addome ventrale del cavallo per coprire l'intera medicazione e toccare la pelle intatta circostante per almeno 7 cm in tutte le direzioni per formare un sigillo. Ripetere il passaggio 2.1.2.5 per ogni telo aggiuntivo.
      7. Pizzicare i teli adesivi rivolti verso il centro della schiuma e creare un foro di 2 cm di diametro con le forbici o una lama di bisturi rimuovendo il pezzo di telo. Rimuovere gli strati protettivi numerati 1 sul cuscinetto e applicarlo con l'apertura del cuscinetto nel disco centrale direttamente sopra il foro dei teli. Strato protettivo di scorza numerato 2. Picchiettare il disco centrale per l'adesione e tirare indietro la linguetta blu esterna.
        NOTA: È importante creare un foro (e non una fessura) sufficientemente grande da evitare la presenza delle parti rimanenti del telo adesivo per essere a contatto con l'apertura del cuscinetto. In caso contrario, il sistema verrà ostruito.
      8. Sospendere la macchina per terapia a pressione negativa sopra il cavallo e proteggere i cavi elettrici (posti anche sopra il cavallo) con guaine isolanti in polietilene espanso. Inserire il contenitore nella macchina. Collegare il tubo del cuscinetto al tubo del contenitore.
        NOTA: Le guaine isolanti in polietilene espanso possono essere opzionalmente ricoperte di catrame per evitare che il cavallo le mastichi.
      9. Accendere la macchina. Impostare la pressione negativa a -125 mmHg, in modalità continua. Verificare il corretto funzionamento della terapia a pressione negativa, che viene confermato dall'appiattimento della schiuma rivolta verso la ferita, dal raggiungimento della pressione negativa desiderata e dall'assenza di un allarme acustico.
        NOTA: Se viene rilevata una perdita, è necessario identificarla e ripararla con ulteriori teli adesivi fino al ripristino a vuoto. In caso di ostruzione del sistema, controllare tutti i collegamenti e, se il problema persiste, rimuovere i teli adesivi e il tampone e sostituirli con nuovi.
      10. Quando il sistema funziona correttamente, applicare una benda addominale, simile alla benda standard descritta al passaggio 2.1.1.2. con due eccezioni: 1) non contiene alcun unguento antisettico sul cotone Gamgee ventrale e 2) un cotone Gamgee supplementare viene applicato sotto il tubo dove è ancora vicino all'addome del cavallo, per evitare piaghe da decubito. Tenere il cavallo sempre legato durante la terapia a pressione negativa.
      11. Rimuovere il bendaggio a pressione negativa dopo 2-3 giorni. Controllare la ferita rispettando attentamente le condizioni asettiche e posizionare un nuovo bendaggio a pressione negativa per altri 2-3 giorni. Successivamente, rimuovere definitivamente la benda a pressione negativa e sostituirla con una benda standard (vedere passaggio 2.1.1.2.). Seguire i passaggi descritti in precedenza in 2.1.1.3 e 2.1.1.4. per la restante parte della gestione dell'incisione.
  2. Trattamenti postoperatori
    1. Oltre alla fluidoterapia endovenosa, somministrare trattamenti postoperatori, che consistono in gentamicina EV (6,6 o 8,8 mg/kg ogni 24 ore) e penicillina (20.000 UI/kg: penicillina sodica EV ogni 6 ore o procaina penicillina intramuscolare [IM] - ogni 12 ore) per 5-7 giorni; farmaci antinfiammatori non steroidei (flunixina meglumina 1,1 mg/kg EV ogni 12 ore) per 4-5 giorni ed enoxaparina (150 mg/ 500 kg di peso corporeo per via sottocutanea ogni 24 ore) per 3 giorni.
      NOTA: La durata dei trattamenti postoperatori e l'aggiunta di altri trattamenti (come farmaci procinetici, analgesici supplementari, ossitocina, ecc.) devono essere adattati per ogni animale, tenendo conto dell'evoluzione dell'animale e della potenziale presenza di complicanze.
  3. Riabilitazione
    1. Confina rigorosamente il cavallo in una stalla per 10 giorni. Lavorare sulle seguenti raccomandazioni per la riabilitazione: 8 settimane di riposo in stalla con passeggiate a mano (1-2 volte al giorno, a partire da 10 minuti a 30 minuti alla fine del periodo di recupero) prima che l'esercizio fisico o l'affluenza al pascolo possano essere ripresi progressivamente.
      NOTA: Durante le ultime 4 settimane di riposo e camminata con le mani, può essere utilizzato un protocollo di esercizi adattato da Holcombe et al.19 e Clayton20 . Questo è facoltativo e lasciato a discrezione del proprietario/pilota.

3. Gestione dell'infezione per l'intera lunghezza dell'incisione mediante una terapia a pressione negativa

NOTA: Segni clinici per i quali eseguire questa operazione: secrezione purulenta o siero-purulenta incisionale, dolorabilità incisionale con tasca di liquido sottocutaneo lungo l'incisione (rilevata dall'ecografia) e raccolta di materiale purulento quando questo liquido viene aspirato (con ago e siringa).

  1. Se necessario (presenza di peli più lunghi di qualche mm), radere la pelle intorno all'incisione. Dopo la preparazione asettica, riaprire la pelle e i tessuti sottocutanei per drenare le secrezioni. Eseguire un test di coltura batteriologica e di sensibilità tamponando la profondità dell'incisione infetta o raccogliendo il materiale purulento con un ago sterile e una siringa prima di aprire la pelle e i tessuti sottocutanei.
  2. Sbrigliamento della ferita: rimuovere il tessuto infetto o il biofilm mediante curettage e lavare con una soluzione isotonica sterile. Applicare uno strato sottile di gel sterile di poliamminopropil biguanide allo 0,1% sulla ferita pulita.
  3. Applicare il bendaggio a pressione negativa secondo le raccomandazioni del produttore. Misurare la lunghezza dell'incisione con l'aiuto di un righello di carta sterile. Applicare uno spray adesivo sull'addome ventrale mentre la ferita aperta è protetta da una garza sterile. Quindi, rimuovere la garza e lasciare riposare la colla per circa 2 minuti.
  4. Taglia un pezzo di schiuma d'argento alle dimensioni esatte della ferita e posiziona questa schiuma sulla ferita e all'interno dei bordi cutanei. Assicurarsi che la schiuma non si sovrapponga alla pelle intatta.
  5. Seguire i passaggi successivi del posizionamento del bendaggio a pressione negativa come descritto in precedenza (passaggi da 2.1.2.5. a 2.1.2.10.).
  6. Posizionare una cintura per ernia addominale (senza ulteriore rinforzo ventrale, ma con lo spesso cuscinetto in schiuma dorsale) sopra la benda elastica per prevenire/ridurre il rischio di formazione di ernia addominale. Si noti che un collare sul petto è raramente necessario.
  7. Cambiare il bendaggio per terapia a pressione negativa ogni 3-4 giorni. Ad ogni cambio di benda, eseguire uno sbrigliamento della ferita (se necessario) e rimuovere il materiale di sutura molto sciolto.
    NOTA: È importante evitare che la stessa schiuma entri in contatto con la ferita per più di 5 giorni perché il tessuto di granulazione crescerà all'interno dei piccoli fori della schiuma, causando difficoltà nella rimozione della schiuma e sanguinamento dopo la rimozione della schiuma.
  8. Continuare la terapia a pressione negativa fino a coprire quasi tutta l'incisione addominale con tessuto di granulazione. Questo di solito non richiede più di 2 settimane.
  9. Quando la terapia a pressione negativa viene interrotta, lasciare che il cavallo esegua movimenti liberi nella stalla. Fornire la cura quotidiana delle ferite (sbrigliamento e rimozione delle secrezioni).
    1. Il primo giorno, posizionare una benda addominale elastica standard (vedi passaggio 2.1.1.2.) coperta da una cintura erniaria (e schiuma dorsale). Per i giorni successivi, dopo la rimozione della parte ventrale della benda addominale e la pulizia della ferita, coprire la ferita solo con un cotone Gamgee con unguento antisettico (tenere in posizione con alcune strisce di nastro adesivo largo) e la cintura per ernia. Questa benda più leggera riduce il costo di numerosi elastici. La cintura per ernia porta un po' di supporto e protezione alla ferita.
  10. Adattare la durata o il tipo di trattamenti medici (farmaci antimicrobici e antinfiammatori non steroidei) all'evoluzione della ferita (di solito ~ 10-15 giorni).
  11. Lavorare in base alle seguenti raccomandazioni:
    1. Riposo rigoroso in stallo fino alla completa guarigione della ferita (con cura della ferita e supporto della cintura per ernia - vedere passaggio 3.9).
    2. Fino a 1 mese di riposo in stalla e indossamento della cintura erniaria senza ulteriore rinforzo ventrale (che è un pezzo di plastica curvo da posizionare nella tasca ventrale) con passeggiate giornaliere: iniziando con 5 minuti di camminata al giorno durante la prima settimana, con incrementi di 5 minuti ogni settimana aggiuntiva.
    3. Il mese successivo, il cavallo continua a indossare la cintura erniaria, ma il pezzo di plastica ricurvo (con l'aspetto convesso verso l'addome) viene posizionato nella tasca ventrale della cintura erniaria. Il riposo in stalla è continuato, ma la frequenza delle sessioni di camminata è aumentata progressivamente fino a 3-4 volte al giorno. Durante questo mese, si raccomanda un programma di esercizi adattato da Holcombe et al.19 e Clayton20 .
    4. Trascorso questo periodo, il cavallo può riprendere progressivamente tutte le attività (lavoro leggero, affluenza al pascolo) se non c'è un'ernia addominale significativa.
      NOTA: Quando l'infezione è localizzata in una piccola area senza coinvolgere l'intera lunghezza dell'incisione, la terapia a pressione negativa può essere istituita sulla ferita aperta più piccola o può essere evitata (lasciata a preferenza del chirurgo). Se non si utilizza la terapia a pressione negativa, l'assistenza locale (come al punto 3.2) viene eseguita ogni giorno e il bendaggio è lo stesso del passaggio 3.9.

4. Gestione mediante suture di ritenzione per rottura subacuta dell'incisione secondaria a grave infezione

NOTA: Segni clinici per i quali eseguire ciò: grave infezione dell'intera incisione, con allentamento delle suture sulla linea alba, formazione di fessure nell'incisione della linea alba che consente l'introduzione di una o più dita attraverso di essa e quantità anormalmente grandi di liquido (cioè 300 ml/giorno) che drenano nel bendaggio o aspirato nel contenitore per terapia a pressione negativa.

  1. Preparazione e tecnica chirurgica
    1. Somministrare al cavallo antibiotici preoperatori ad ampio spettro (in base alla coltura e alla sensibilità precedenti), flunixina meglumina (1,1 mg/kg EV) ed enoxaparina sottocutanea (150 mg/500 kg di peso corporeo). Proteggere l'incisione laparotomica infetta con una benda addominale. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, posizionare il cavallo in decubito dorsale.
      NOTA: Se si utilizza la penicillina sodica, ripetere l'operazione ogni 90 minuti.
    2. Posizionare un catetere urinario. Per i maschi, dopo aver posizionato una pila di garze da 4 pollici x 4 pollici, chiudere il prepuzio utilizzando i morsetti per asciugamani Backhaus.
    3. Preparare l'addome in modo asettico, intorno all'incisione, strofinare per 5 minuti con sapone allo iodio povidone al 3,75% o clorexidina digluconato al 4% e risciacquare solo alla fine con alcol isopropilico al 70%. Infine, applicare il 3% di iodio povidone in una soluzione spray di alcol isopropilico. Sull'incisione infetta, strofinare per 5 minuti con iodio povidone dermico allo 0,5%.
    4. Avvolgere due volte l'addome, posizionare una pellicola adesiva di iodoforo sul sito chirurgico previsto e drappeggiare da una confezione universale intorno. Quindi, coprili con un telo per laparotomia con pellicola da incisione al centro.
    5. Rimuovere tutti i punti di sutura rimanenti sulla linea alba. Eseguire una nuova coltura batteriologica sulla ferita. Rimuovere tutti i tessuti infetti mediante dissezione brusca (rimozione dei bordi della precedente incisione della linea alba) e il materiale liquido (sangue, ecc.) utilizzando un aspiratore chirurgico. Sezionare con cautela le potenziali aderenze tra l'intestino e la ferita infetta.
    6. Cambiare i guanti e applicare nuovi teli sterili. Sciacquare abbondantemente i bordi dell'incisione e l'addome con una soluzione di elettroliti sterili isotonici (soluzione di Ringer lattata) a 37 °C mentre i liquidi vengono aspirati continuamente.
    7. Valutare i visceri addominali ed eseguire l'adesiolisi, se necessario. Eseguire l'omentectomia se il grande omento non è stato rimosso durante l'intervento precedente. Prima della chiusura, riempire l'addome con 5 L di soluzione di Ringer lattato addizionata con 75.000 UI di eparina.
    8. Per le suture di ritenzione, tagliare diversi segmenti di filo di cerclage sterile in acciaio inossidabile di 1 mm di diametro a una lunghezza di 50-60 cm.
      1. Posizionarli in un materasso a U verticale interrotto a 3 cm di distanza attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo e lo strato muscolare, escludendo il grasso retroperitoneale e il peritoneo, utilizzando un ago da 14 G lungo 8 cm come passafilo.
      2. Per fare ciò, posizionare la sutura lontana a 5 cm di distanza dal bordo della ferita e la sutura vicina a 2,5 cm di distanza dal bordo della ferita. Sul lato opposto rispetto al nodo futuro, far passare l'anello del filo di cerchiaggio attraverso una sezione di 2,5 cm di tubo di plastica per ottenere un effetto contrafforte.
    9. Una volta sostituiti tutti i fili di cerchiaggio, posizionare diverse suture di ritenzione di poliglactina 910 metrica tra il filo di cerchiaggio.
      NOTA: Questa seconda serie di sutura di ritenzione viene posizionata allo stesso modo del filo di cerchiaggio ma senza il tubo di plastica e senza la necessità di utilizzare un ago da 14G per passare attraverso i tessuti poiché l'ago è già attaccato al filo di sutura.
    10. Mentre un assistente tiene in tensione tutte le suture di ritenzione del poliglactina 910 per ottenere l'apposizione dei bordi dell'incisione, annoda ciascuna di esse separatamente.
      NOTA: Questo passaggio consente una più facile apposizione dei bordi dell'incisione perché i fili di cerchiaggio sono più difficili da manipolare e mettere in tensione la prima volta.
    11. Quindi, mentre tutti i fili di cerchiaggio sono tenuti sotto la massima tensione da 1-2 assistenti, attorcigliare (prima manualmente e poi con un paio di pinze a becchi piatti) le estremità di ciascun materasso verticale separatamente.
    12. Tagliare le estremità di ogni filo con una pinza da taglio a 3 cm di lunghezza, quindi infilare e incollare le estremità tagliate dei fili in una sezione di tubo di plastica. Rimuovere le suture di poliglactina 910. Non suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle per consentire il drenaggio.
    13. Applicare una medicazione spray permeabile al vapore acqueo sull'incisione. Quindi, coprilo con una garza sterile. Coprire l'addome ventrale con un telo adesivo non iodoforico.
      NOTA: Il recupero dall'anestesia è lo stesso dei passaggi 1.2.8. e 1.2.9. con l'aggiunta di una cintura per ernia (senza ulteriore rinforzo ventrale) sopra la benda elastica.
  2. Gestione postoperatoria
    1. Non appena il cavallo è fermo dopo il recupero dall'anestesia, spostalo in una stalla di terapia intensiva e legalo. Rimuovere l'intera benda, compreso il telo adesivo. Asciugare il sito chirurgico con una garza sterile.
    2. Applicare la terapia a pressione negativa utilizzando le procedure descritte nei passaggi da 3.3 a 3.6, con l'unica differenza che la schiuma non viene tagliata per adattarsi alle dimensioni della ferita ma copre completamente l'incisione ventrale e le suture metalliche.
    3. Sostituire il bendaggio per terapia a pressione negativa il primo giorno postoperatorio e poi ogni 3-4 giorni fino a quando i bordi dell'incisione ventrale non sono uniti da un tessuto di granulazione sano (circa 8 giorni).
    4. Quando la terapia a pressione negativa viene definitivamente interrotta, lasciare libero il cavallo nella stalla. Posizionare una benda addominale elastica standard (vedi passaggio 2.1.1.2.) coperta da una cintura erniaria (e schiuma dorsale). Cambiare la parte ventrale di questa benda ogni 2-3 giorni per la cura della ferita (sbrigliamento della ferita e rimozione delle secrezioni).
      NOTA: L'incisione iniziale di solito non produce la maggior parte delle secrezioni. Le secrezioni principali provengono dai fili e dai rinforzi di cerchiaggio abassiale che vengono progressivamente incorporati nel tessuto di granulazione.
    5. Rimuovere i fili di cerchiaggio e i rinforzi quando non forniscono più supporto perché tagliano la pelle. Dopo la preparazione asettica, eseguire una rimozione graduale tagliando i fili di cerchiaggio con una pinza tagliente sul cavallo sedato in piedi (nei giorni 13 e 16).
    6. Continuare la cura delle ferite a giorni alterni fino alla completa guarigione di tutte le ferite: la ferita della linea mediana ventrale e le ferite abassiali che si sono verificate secondariamente al posizionamento dei fili di cerchiaggio. Mantenere la benda elastica standard e la cintura per ernia.
    7. Adattare la durata dei trattamenti medici (farmaci antinfiammatori antimicrobici e non steroidei) all'evoluzione della ferita (circa 3-4 settimane).
  3. Eseguire la riabilitazione come fatto al punto 3.11.

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Figura 1: Albero decisionale. L'albero decisionale per la gestione delle incisioni laparotomiche e le loro potenziali complicanze. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Risultati

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Discussione

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi con alcuna società che commercializza uno dei prodotti sopra menzionati.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare la signora Jennifer Romainville e Cyrielle Bougeard per il loro aiuto tecnico durante le procedure e tutti i membri della clinica (in particolare gli anestesisti, gli specializzandi in chirurgia, gli stagisti, gli studenti e gli sposi) per la loro assistenza e cura ai pazienti. Si ringraziano anche i proprietari del cavallo operato con i punti di sutura di ritenzione per aver risposto al questionario di follow-up a lungo termine e aver permesso di scattare foto del cavallo. Infine, gli autori ringraziano M. Laurent Leinartz per il suo aiuto nella redazione delle immagini.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Tanica da 300 ml (con gel) per ACTIV.A.C. Therapy systemKCIM8275058/5 M8275058/10Tanica per terapia a pressione negativa
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical prodotta da Chirina T InjectaPG0649P6 poliglactina metrica 910
Appose ULC Slim Body Skin StaplerCovidien88868037 12graffette per la pelle
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L soluzione salina
Ago monouso rinforzato Bovivet 14G x 3 1/4'' . 2,1 x 80 mmKruuse112462ago utilizzato per posizionare le suture di ritenzione in acciaio inossidabile Buster
Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850teli chirurgici
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185enoxaparin
CM Cintura per erniaCM Prodotti equiniCintura per ernia: varie misure, da adattare alle dimensioni del cavallo 
Pinza tagliente 24 cm maxi 3 mm 1456Pinza taglienteAlcyon8387671
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Sapone alla clorexidina digluconato 
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60adesivo non iodoforo
Sistema di imaging diagnostico ad ultrasuoni digitaleMindrayDP-50Vetecografo
e bandMillpledgeDQ05100rotolo adesivo elastico
Etanolo 70%SavetisAlcool isopropilico
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030Filo di cerchiaggio in acciaio inossidabile da 1 mm di diametro
Flammazine 1% crèmeAlliance PharmaBE270505medicazione sulfadiazina d'argento
Pinze a becco piatto 180 mmAlcyon8368113pinze a becchi piatti
Furacine Medicazione solubileLimacom nvBE300876nitrofurantoina
Medicazione Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491gentamicina
Heparine Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559eparina
Info.V.A.C.Macchina per terapia a pressione negativaKCI413781 Rev B
Intrafix  PrimelineB Braun4062182tubo di plastica (per effetto contrafforte per suture di ritenzione)
Ioban  56 cm x 60 cm3M6648EUpellicola adesiva iodoforo
Iso-Betadine  DermicumMylanBE007077iodio povidone dermico 
Iso-Betadina  Savon MylanBE007095Sapone allo iodio povidone
Kruuse spray adesivoKruuse141865spray adesivo
Foglio per laparotomia con pellicola per incisione EclipseMedline29511CEAtelo per laparotomia con pellicola per incisione 
Nastro adesivo ClassicoBSN medical 01703-00nastro adesivo
Leukotape  Dispositivo di rimozioneBSN medical 97285-05Solvente adesivo liquido
Meganyl 50 mg / mlSyva4117-446flunixina meglumina
Monocryl 0 CP-1EthiconC2670 poliglecaprone metrico, ago da taglio
OpsiteSmith e nipote66004978Medicazione spray permeabile al vapore acqueo
Penicillina 5.000.000 UIKela7E33729E19Penicillina sodica
Peni-Kel 300.000 UI/mlKela1370-881Procaina Penicillina
Poviderm SolEmdokaBE-V196971Iodio povidone in soluzione di alcol isopropilico 
Prevena Plus Medicazionepersonalizzabile KCIPRE4055Kit per terapia a pressione negativa su ferite chiuse
Prontosan B Braun400 505Gel contenente 0,1% Poliamminopropil Biguanide (poliesanide)
Sottosella (misura equina)CM Equine ProductsSP-E1grande cuscinetto in schiuma per la protezione della schiena del cavallo 
SENSAT.R.A.C. PadKCIM8275057/10Pad con disco centrale per terapia a pressione negativa
Thilo-Tears Alcon NV233866Unguento oculare polimerico
Confezione universale EclipseMedline29105CEAconfezione universale (teloni)
V.A.C. DrapeKCIM6275009/10telo adesivo per terapia a pressione negativa
V.A.C. Granufoam silver DressingKCIM8275099/5 M8275099/10schiuma d'argento per terapia a pressione negativa
Vetivex Ringer Soluzione di lattato 5000 mlDechraBE-V442032Busta da 5 L di Soluzione di Ringer lattato
Vicryl 2 CTXEthiconV367H2 poliglactina metrica 910
Zorbo-G-Padding MillpledgeDX05200cotone Gamgee
telo

Riferimenti

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