Articolo metodologico

Chiusura chirurgica dell'addome equino, prevenzione e gestione delle complicanze incisionali

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DOI:

10.3791/65546

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10 maggio 2024

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1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

In questo articolo

Sommario

Questo articolo descrive un metodo di chiusura della parete addominale utilizzando suture di tensione e apposizione in cavalli sottoposti a laparotomia ventrale della linea mediana. Descrive inoltre i metodi per la prevenzione e la gestione delle complicanze incisionali postoperatorie, come il bendaggio, la terapia a pressione negativa e, in caso di rottura della ferita, l'applicazione di suture di ritenzione.

Abstract

Sebbene raramente fatali, le complicanze dell'incisione della laparotomia ventrale della linea mediana nei pazienti equini aumentano il costo e la durata del ricovero e possono compromettere il ritorno alla funzione atletica. Pertanto, sono state sviluppate molte tecniche per ridurne l'insorgenza e accelerarne la risoluzione quando si verificano. La nostra tecnica di chiusura dell'incisione celiotomica prevede l'uso di suture di tensione (materasso a U verticale) di poliglactina 910 sulla linea alba, a cui viene poi applicato da suture interrotte in poliglactina 910 o una semplice sutura a schema continuo con un arresto a metà strada prima della chiusura di routine degli strati superficiali. L'incisione della celiotomia è protetta da una benda elastica durante l'immediato periodo postoperatorio. Questa tecnica è stata associata a risultati favorevoli: il 5,3% ha confermato le infezioni incisionali dopo una singola celiotomia e il 26,7% dopo una celiotomia ripetuta. La complicanza incisionale complessiva (secrezione sierosa/sanguigna, ematoma, infezione, formazione di ernia e rottura completa della ferita) è stata del 9,5% e del 33,3% dopo laparotomia singola e ripetuta, rispettivamente. Nei casi considerati più suscettibili all'infezione (relaparotomia precoce o incisioni laparotomiche più lunghe di 30 cm), la terapia a pressione negativa è risultata facile da applicare su incisioni chiuse. Non sono stati osservati effetti dannosi. Tuttavia, il potenziale beneficio profilattico di questa terapia deve essere confermato in un gruppo più ampio. Nelle ferite infette da laparotomia che richiedono drenaggio, l'uso della terapia a pressione negativa sembra avere un effetto positivo sulla formazione del tessuto di granulazione. Tuttavia, non esisteva un gruppo di controllo che consentisse la conferma statistica. Infine, un caso di rottura completa dell'incisione laparotomica è stato gestito con suture di ritenzione in acciaio inossidabile, l'applicazione di una terapia a pressione negativa e una cintura per ernia. Alla rivalutazione 15 mesi dopo l'intervento sono state rilevate diverse piccole ernie, ma il cavallo era tornato al suo precedente livello di prestazione sportiva e non aveva mostrato alcun episodio di coliche.

Introduzione

La celiotomia ventrale della linea mediana è l'approccio chirurgico più frequente all'addome nei cavalli con coliche acute1 o che necessitano di taglio cesareo2. L'incisione ventrale creata può essere sede di diverse complicanze postoperatorie, come secrezione (siero) sanguigna, infezione, formazione di ernia e rottura completa della ferita3. Fatta eccezione per il caso di rottura completa della ferita, le complicanze dell'incisione laparotomica sono raramente fatali, ma aumentano la durata e i costi del ricovero e possono impedire il ritorno alla funzione atletica 4,5.

Tra le complicanze incisionali, l'infezione deve essere considerata una delle più rilevanti dal punto di vista clinico, poiché la sua prevalenza varia dal 2,7% al 40%6 e può raggiungere il 68,4% dopo la ripetizione precoce della laparotomia7. Inoltre, l'infezione incisionale è considerata un importante fattore di rischio per la successiva formazione di ernie8. Pertanto, per diversi decenni, sono stati compiuti molti sforzi per ridurre l'insorgenza di infezioni incisionali e accelerarne la risoluzione quando si verificano.

Sono state descritte diverse tecniche di chiusura dell'addome equino5. Nel complesso, la linea alba è più frequentemente chiusa con un semplice pattern continuo, principalmente a causa della sua distribuzione uniforme su tutta la linea di incisione, della sua rapida applicazione e di un risultato generalmente buono 5,9. Tuttavia, la chiusura della linea alba in un modello interrotto è stata anche associata a buoni risultati 3,10. I tessuti sottocutanei e cutanei possono essere chiusi da più pattern e con diversi tipi di materiale 4,5,11.

In molti ospedali equini, le bende addominali postoperatorie sono ora utilizzate di routine per proteggere e fornire un certo supporto all'incisione1. Sono stati descritti diversi tipi di bende, tra cui bende elastiche e cinture per ernia prodotte commercialmente12, ma i tipi effettivi di bende e i tempi di posizionamento riportati in letteratura sono talvolta poco chiari.

Nonostante tutti i metodi di prevenzione utilizzati, può verificarsi un'infezione incisionale. In questi casi, le graffette o le suture devono essere rimosse per evacuare il materiale purulento e creare un drenaggio ventrale per grandi tasche sottocutanee. La pulizia frequente della ferita e la rimozione delle secrezioni sono indicate per consentire alla ferita di guarire secondo la seconda intenzione. I bendaggi addominali sono particolarmente incoraggiati nei casi infetti per il supporto e per ridurre il rischio di deiscenza o stiramento della parete addominale indebolita6.

Per più di 25 anni, la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT) è stata utilizzata per il trattamento delle ferite aperte nei pazienti umani13 e negli animali14. Recentemente, la terapia a pressione negativa è stata studiata come possibile misura profilattica per prevenire le complicanze attraverso l'applicazione immediata dopo l'intervento chirurgico in incisioni chirurgiche ad alto rischio, pulite e chiuse e ha mostrato risultati incoraggianti15,16. Le proprietà riportate della NPWT sono la stabilizzazione dell'ambiente della ferita, la riduzione dell'edema/carica batterica della ferita, il miglioramento della perfusione tissutale, nonché il tessuto di granulazione e la stimolazione dell'angiogenesi13. La gestione della deiscenza delle ferite addominali con la terapia a pressione negativa ha mostrato risultati di successo in pazienti umani con guarigione compromessa17. Nei rari casi di rottura acuta o ritardata completa dell'incisione nei cavalli, la parete addominale deve essere chiusa con suture di ritenzione in acciaio inossidabile interrotte e l'incisione cutanea deve essere lasciata guarire secondo la volontà18. I risultati incoraggianti della medicina umana suggeriscono che la terapia a pressione negativa potrebbe essere utilizzata come parte della gestione dei casi di deiscenza nei pazienti equini, così come in qualsiasi ferita incisionale infetta, che a nostra conoscenza non è stata ancora segnalata.

Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere la nostra tecnica di chiusura dell'addome equino con un pattern interrotto utilizzando una combinazione di suture di tensione e apposizione sulla linea alba e il nostro protocollo postoperatorio. Ciò include il bendaggio addominale e, in alcuni casi, l'uso della terapia a pressione negativa per la prevenzione e il trattamento delle complicanze incisionali. Viene inoltre presentata la nostra tecnica per la gestione della rottura ritardata dell'incisione.

Protocollo

Questo studio retrospettivo si basa sulle nostre cartelle cliniche. La nostra pratica rispetta pienamente le linee guida per la cura degli animali della nostra istituzione, la Clinica Equina dell'Università di Liegi. Gli animali inclusi nello studio erano cavalli e pony (fattrici, maschi integri e castrati) di varie razze (principalmente Warmbloods), di varie età (da 5 mesi a 34 anni, con un'età media intorno ai 10 anni) e di vari pesi (da 50 kg a 840 kg, con un peso medio intorno ai 500 kg).

1. Tecnica chirurgica (laparotomia ventrale della linea mediana per colica o taglio cesareo)

  1. Preparazione chirurgica e incisione
    1. Prima dell'intervento, somministrare per via endovenosa (IV) penicillina sodica (20.000 UI/kg), gentamicina (6,6 mg/kg o 8,8 mg/kg) e flunixina meglumina (1,1 mg/kg) +/- enoxaparina sottocutanea (150 mg/500 kg di peso corporeo) al cavallo.
    2. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, posizionare il cavallo in decubito dorsale.
      NOTA: Confermare la corretta anestesia mediante decubito e diminuzione del riflesso palpebrale. Somministrare un unguento per gli occhi polimerico per prevenire la secchezza della cornea durante l'anestesia.
    3. Rifilare i peli addominali e radere una fascia larga 10 cm centrata sulla linea alba. Nei maschi, lavare il pene e la guaina con sapone allo iodio povidone al 3,75% o sapone digluconato di clorexidina al 4% fino a quando non sono visivamente puliti. Quindi pulire grossolanamente l'addome con 3 cicli di sapone allo iodio povidone al 3,75% o sapone alla clorexidina al 4% e risciacquare con acqua di rubinetto.
    4. Posizionare un catetere urinario. Per i maschi, dopo aver posizionato una pila di garze da 4 pollici x 4 pollici, chiudere il prepuzio utilizzando i morsetti per asciugamani Backhaus.
    5. Preparare l'addome in modo asettico con uno scrub di 5 minuti con sapone di iodio povidone al 3,75% o clorexidina al 4% e risciacquare dopo l'ultimo ciclo con alcol isopropilico al 70%. Infine, spruzzare un povidone-iodio al 3% in soluzione di alcol isopropilico sul sito chirurgico, cioè sull'addome ventrale, centrato sulla linea alba.
    6. Doppio telo sull'addome: posizionare una pellicola adesiva iodoforica sul sito chirurgico previsto e drappeggiare da una confezione universale intorno. Quindi, coprili con un telo per laparotomia con pellicola da incisione al centro.
      NOTA: Per il taglio cesareo, posizionare teli aggiuntivi. Questi verranno rimossi una volta che il puledro è stato estratto e l'utero è chiuso.
    7. Eseguire la laparotomia ventrale della linea mediana craniale all'ombelico, come di routine. Se richiesto dalle procedure chirurgiche, estendere ulteriormente l'incisione (15-20 cm iniziali) cranialmente e/o caudalmente. Eseguire l'emostasi mediante l'applicazione di una pinza emostatica.
    8. Durante l'intervento chirurgico, ripetere la penicillina sodica per via endovenosa (20.000 UI/kg) ogni 90 minuti.
  2. Chiusura dell'addome
    1. Cambiare i guanti chirurgici. Sezionare il tessuto sottocutaneo su una larghezza di 1-2 cm lungo l'incisione.
    2. Suture di tensione: Preposizionare (ma non stringere immediatamente) una serie di suture verticali a U per materasso (6 poliglactina metrica 910) a 3 cm di distanza sullo strato muscolare.
      1. Per fare ciò, posizionare l'ansa lontana-lontana a circa 1,5 cm dall'incisione della linea alba e l'ansa quasi-vicina a circa 0,5 cm dall'incisione. Assicurarsi che il grasso retroperitoneale e il peritoneo siano esclusi dalle suture. Conservare ogni sutura con fili lunghi e posizionare una pinza emostatica su entrambi i fili di ciascuna sutura.
      2. Quando tutte le suture sono state sostituite, tenerle in tensione da un assistente e annodarle separatamente.
    3. Suture di apposizione per ottenere una chiusura ermetica della linea alba: posizionare le suture interrotte (di solito una combinazione di suture crociate semplici, crociate e/o invertite; 2 e/o 6 poliglactina metrica 910) tra le suture verticali del materasso. Al termine di questo passaggio, verificare la tenuta della chiusura con la punta chiusa di un porta aghi: non può più passare attraverso l'incisione.
      NOTA: In alternativa, la chiusura ermetica della linea alba può essere ottenuta utilizzando un semplice schema continuo (poliglactina 910 a 6 metri), interrotto 1 o 2 volte (a seconda della lunghezza dell'incisione) applicato sulla linea alba sopra le suture verticali del materasso.
    4. Sciacquare l'incisione con 1 L di soluzione fisiologica e rimuovere tutti i coaguli di sangue con una garza.
      NOTA: La soluzione di risciacquo può contenere 20 ml di gentamicina al 10%, a seconda delle preferenze del chirurgo.
    5. Chiudere il tessuto sottocutaneo con un semplice pattern continuo (poliglecaprone metrico 0, ago da taglio). Nel caso di incisioni lunghe (es. taglio cesareo), interrompere il modello continuo a metà lunghezza.
    6. Applicare graffette sulla pelle ogni 5 mm.
    7. Applicare una medicazione spray permeabile al vapore acqueo sull'incisione. Quindi, coprilo con una garza sterile. Coprire l'addome ventrale con un telo adesivo non iodoforico.
    8. Subito all'arrivo nella stalla di recupero, issare il cavallo e posizionare una benda addominale sopra il telo adesivo. Per fare ciò, con l'aiuto di un assistente, posiziona un cotone Gamgee sopra l'incisione e arrotola degli elastici adesivi su di essa e intorno all'addome. Infine, applicare del nastro adesivo sull'elastico in corrispondenza delle parti craniche e caudali della benda.
    9. Posizionare il cavallo sul pavimento in decubito laterale e favorire il recupero mediante contenzione chimica e l'uso di corde di testa e di coda. Tieni il cavallo sotto costante sorveglianza fino a quando non è in piedi e in grado di camminare verso la sua stalla di terapia intensiva.

2. Protocollo postoperatorio di routine (se non si verificano complicanze)

  1. Gestione dell'incisione chirurgica
    1. Bendaggio addominale standard
      1. Subito dopo il recupero dall'anestesia, spostare il cavallo in una stalla dell'unità di terapia intensiva e rimuovere l'intera benda (compreso il telo adesivo). Ispezionare il sito chirurgico ed evacuare eventuali accumuli di sangue sottocutaneo applicando una leggera pressione con le dita sull'incisione.
      2. Applicare una nuova benda addominale: con l'aiuto di un assistente, posizionare un batuffolo di cotone Gamgee ricoperto da uno strato di unguento antisettico (contenente sulfadiazina d'argento o nitrofurantoina) a contatto con l'incisione ventrale, e 2 dischetti di cotone Gamgee arrotolati su ciascun lato della colonna vertebrale dorsale (per la prevenzione delle piaghe da decubito). Arrotolare le bande elastiche adesive intorno all'addome. Infine, applicare del nastro adesivo sull'elastico in corrispondenza delle parti craniche e caudali della benda.
      3. Rimuovere la parte ventrale della benda ogni 2-3 giorni. Ispezionare e palpare l'incisione. In caso di dubbi sulla solidità dell'incisione, eseguire un'ecografia. Quindi, posizionare un nuovo cotone Gamgee con un unguento antisettico sopra l'incisione e nuovi elastici intorno all'addome e sopra la parte rimanente della benda precedente.
      4. Il giorno 10-11 dopo l'intervento, rimuovere le graffette cutanee dopo la preparazione asettica del sito. Applicare un'ultima benda per 3-5 giorni. Quindi, rimuovere completamente questa benda con l'aiuto di un solvente liquido per adesivi (al fine di ridurre l'irritazione della pelle).
    2. Utilizzo della terapia a pressione negativa su un'incisione chiusa (alternativa ai bendaggi standard)
      NOTA: Selezione del caso: la terapia a pressione negativa viene applicata su incisioni chiuse che sono considerate più a rischio di sviluppare complicanze, come le lunghe incisioni laparotomiche (> 30 cm) per chirurgia colica o taglio cesareo e le incisioni di laparotomie ripetute precocemente (che vengono eseguite attraverso l'incisione iniziale).
      1. Non appena il cavallo è fermo dopo essersi ripreso dall'anestesia, spostalo in una stalla di terapia intensiva e legalo. Rimuovere l'intera benda (compreso il telo adesivo). Ispezionare il sito chirurgico ed evacuare il sangue accumulato per via sottocutanea mediante pressione digitale sull'incisione. Applicare uno strato sottile di gel antisettico sterile (poliamminopropil biguanide) sull'incisione.
      2. Applicare il bendaggio a pressione negativa secondo le raccomandazioni del produttore. Misurare la lunghezza dell'incisione con l'aiuto di un righello di carta sterile (fornito nell'apposito kit). Spruzzare l'addome ventrale con uno spray adesivo mentre l'incisione chirurgica è protetta da una garza sterile. Quindi, rimuovere la garza e lasciare riposare la colla per circa 2 minuti.
      3. Tagliare la medicazione in schiuma specifica del kit 5 cm più lunga della lunghezza dell'incisione chirurgica. Rimuovere la pellicola protettiva numerata 1 dalla medicazione in schiuma. Tagliare 2 piccole strisce idrocolloidali (fornite anche nel kit) per adattare la larghezza della medicazione e applicarle sulle estremità craniche e caudali della medicazione sul lato che sarà a contatto con la pelle.
        NOTA: Si noti che i bordi laterali della medicazione hanno già queste strisce idrocolloidali.
      4. Applicare la medicazione a pressione negativa sull'incisione chirurgica, con il lato in tessuto bianco della medicazione a contatto con la pelle e la schiuma viola all'esterno. Rimuovere le pellicole protettive numerate 2 dalla medicazione in schiuma.
      5. Rimuovere lo strato protettivo centrale numerato 1 sul telo adesivo per esporre il lato adesivo. Applicare il telo sulla medicazione in schiuma sull'addome ventrale del cavallo. Staccare gli strati protettivi laterali numerati 1 e picchiettare il telo sulla pelle fino a formare un sigillo. Rimuovere lo strato protettivo esterno numerato 2 e, infine, rimuovere le linguette di manipolazione blu perforate dalle estremità del telo.
      6. Applicare e sovrapporre leggermente diversi teli adesivi sull'addome ventrale del cavallo per coprire l'intera medicazione e toccare la pelle intatta circostante per almeno 7 cm in tutte le direzioni per formare un sigillo. Ripetere il passaggio 2.1.2.5 per ogni telo aggiuntivo.
      7. Pizzicare i teli adesivi rivolti verso il centro della schiuma e creare un foro di 2 cm di diametro con le forbici o una lama di bisturi rimuovendo il pezzo di telo. Rimuovere gli strati protettivi numerati 1 sul cuscinetto e applicarlo con l'apertura del cuscinetto nel disco centrale direttamente sopra il foro dei teli. Strato protettivo di scorza numerato 2. Picchiettare il disco centrale per l'adesione e tirare indietro la linguetta blu esterna.
        NOTA: È importante creare un foro (e non una fessura) sufficientemente grande da evitare la presenza delle parti rimanenti del telo adesivo per essere a contatto con l'apertura del cuscinetto. In caso contrario, il sistema verrà ostruito.
      8. Sospendere la macchina per terapia a pressione negativa sopra il cavallo e proteggere i cavi elettrici (posti anche sopra il cavallo) con guaine isolanti in polietilene espanso. Inserire il contenitore nella macchina. Collegare il tubo del cuscinetto al tubo del contenitore.
        NOTA: Le guaine isolanti in polietilene espanso possono essere opzionalmente ricoperte di catrame per evitare che il cavallo le mastichi.
      9. Accendere la macchina. Impostare la pressione negativa a -125 mmHg, in modalità continua. Verificare il corretto funzionamento della terapia a pressione negativa, che viene confermato dall'appiattimento della schiuma rivolta verso la ferita, dal raggiungimento della pressione negativa desiderata e dall'assenza di un allarme acustico.
        NOTA: Se viene rilevata una perdita, è necessario identificarla e ripararla con ulteriori teli adesivi fino al ripristino a vuoto. In caso di ostruzione del sistema, controllare tutti i collegamenti e, se il problema persiste, rimuovere i teli adesivi e il tampone e sostituirli con nuovi.
      10. Quando il sistema funziona correttamente, applicare una benda addominale, simile alla benda standard descritta al passaggio 2.1.1.2. con due eccezioni: 1) non contiene alcun unguento antisettico sul cotone Gamgee ventrale e 2) un cotone Gamgee supplementare viene applicato sotto il tubo dove è ancora vicino all'addome del cavallo, per evitare piaghe da decubito. Tenere il cavallo sempre legato durante la terapia a pressione negativa.
      11. Rimuovere il bendaggio a pressione negativa dopo 2-3 giorni. Controllare la ferita rispettando attentamente le condizioni asettiche e posizionare un nuovo bendaggio a pressione negativa per altri 2-3 giorni. Successivamente, rimuovere definitivamente la benda a pressione negativa e sostituirla con una benda standard (vedere passaggio 2.1.1.2.). Seguire i passaggi descritti in precedenza in 2.1.1.3 e 2.1.1.4. per la restante parte della gestione dell'incisione.
  2. Trattamenti postoperatori
    1. Oltre alla fluidoterapia endovenosa, somministrare trattamenti postoperatori, che consistono in gentamicina EV (6,6 o 8,8 mg/kg ogni 24 ore) e penicillina (20.000 UI/kg: penicillina sodica EV ogni 6 ore o procaina penicillina intramuscolare [IM] - ogni 12 ore) per 5-7 giorni; farmaci antinfiammatori non steroidei (flunixina meglumina 1,1 mg/kg EV ogni 12 ore) per 4-5 giorni ed enoxaparina (150 mg/ 500 kg di peso corporeo per via sottocutanea ogni 24 ore) per 3 giorni.
      NOTA: La durata dei trattamenti postoperatori e l'aggiunta di altri trattamenti (come farmaci procinetici, analgesici supplementari, ossitocina, ecc.) devono essere adattati per ogni animale, tenendo conto dell'evoluzione dell'animale e della potenziale presenza di complicanze.
  3. Riabilitazione
    1. Confina rigorosamente il cavallo in una stalla per 10 giorni. Lavorare sulle seguenti raccomandazioni per la riabilitazione: 8 settimane di riposo in stalla con passeggiate a mano (1-2 volte al giorno, a partire da 10 minuti a 30 minuti alla fine del periodo di recupero) prima che l'esercizio fisico o l'affluenza al pascolo possano essere ripresi progressivamente.
      NOTA: Durante le ultime 4 settimane di riposo e camminata con le mani, può essere utilizzato un protocollo di esercizi adattato da Holcombe et al.19 e Clayton20 . Questo è facoltativo e lasciato a discrezione del proprietario/pilota.

3. Gestione dell'infezione per l'intera lunghezza dell'incisione mediante una terapia a pressione negativa

NOTA: Segni clinici per i quali eseguire questa operazione: secrezione purulenta o siero-purulenta incisionale, dolorabilità incisionale con tasca di liquido sottocutaneo lungo l'incisione (rilevata dall'ecografia) e raccolta di materiale purulento quando questo liquido viene aspirato (con ago e siringa).

  1. Se necessario (presenza di peli più lunghi di qualche mm), radere la pelle intorno all'incisione. Dopo la preparazione asettica, riaprire la pelle e i tessuti sottocutanei per drenare le secrezioni. Eseguire un test di coltura batteriologica e di sensibilità tamponando la profondità dell'incisione infetta o raccogliendo il materiale purulento con un ago sterile e una siringa prima di aprire la pelle e i tessuti sottocutanei.
  2. Sbrigliamento della ferita: rimuovere il tessuto infetto o il biofilm mediante curettage e lavare con una soluzione isotonica sterile. Applicare uno strato sottile di gel sterile di poliamminopropil biguanide allo 0,1% sulla ferita pulita.
  3. Applicare il bendaggio a pressione negativa secondo le raccomandazioni del produttore. Misurare la lunghezza dell'incisione con l'aiuto di un righello di carta sterile. Applicare uno spray adesivo sull'addome ventrale mentre la ferita aperta è protetta da una garza sterile. Quindi, rimuovere la garza e lasciare riposare la colla per circa 2 minuti.
  4. Taglia un pezzo di schiuma d'argento alle dimensioni esatte della ferita e posiziona questa schiuma sulla ferita e all'interno dei bordi cutanei. Assicurarsi che la schiuma non si sovrapponga alla pelle intatta.
  5. Seguire i passaggi successivi del posizionamento del bendaggio a pressione negativa come descritto in precedenza (passaggi da 2.1.2.5. a 2.1.2.10.).
  6. Posizionare una cintura per ernia addominale (senza ulteriore rinforzo ventrale, ma con lo spesso cuscinetto in schiuma dorsale) sopra la benda elastica per prevenire/ridurre il rischio di formazione di ernia addominale. Si noti che un collare sul petto è raramente necessario.
  7. Cambiare il bendaggio per terapia a pressione negativa ogni 3-4 giorni. Ad ogni cambio di benda, eseguire uno sbrigliamento della ferita (se necessario) e rimuovere il materiale di sutura molto sciolto.
    NOTA: È importante evitare che la stessa schiuma entri in contatto con la ferita per più di 5 giorni perché il tessuto di granulazione crescerà all'interno dei piccoli fori della schiuma, causando difficoltà nella rimozione della schiuma e sanguinamento dopo la rimozione della schiuma.
  8. Continuare la terapia a pressione negativa fino a coprire quasi tutta l'incisione addominale con tessuto di granulazione. Questo di solito non richiede più di 2 settimane.
  9. Quando la terapia a pressione negativa viene interrotta, lasciare che il cavallo esegua movimenti liberi nella stalla. Fornire la cura quotidiana delle ferite (sbrigliamento e rimozione delle secrezioni).
    1. Il primo giorno, posizionare una benda addominale elastica standard (vedi passaggio 2.1.1.2.) coperta da una cintura erniaria (e schiuma dorsale). Per i giorni successivi, dopo la rimozione della parte ventrale della benda addominale e la pulizia della ferita, coprire la ferita solo con un cotone Gamgee con unguento antisettico (tenere in posizione con alcune strisce di nastro adesivo largo) e la cintura per ernia. Questa benda più leggera riduce il costo di numerosi elastici. La cintura per ernia porta un po' di supporto e protezione alla ferita.
  10. Adattare la durata o il tipo di trattamenti medici (farmaci antimicrobici e antinfiammatori non steroidei) all'evoluzione della ferita (di solito ~ 10-15 giorni).
  11. Lavorare in base alle seguenti raccomandazioni:
    1. Riposo rigoroso in stallo fino alla completa guarigione della ferita (con cura della ferita e supporto della cintura per ernia - vedere passaggio 3.9).
    2. Fino a 1 mese di riposo in stalla e indossamento della cintura erniaria senza ulteriore rinforzo ventrale (che è un pezzo di plastica curvo da posizionare nella tasca ventrale) con passeggiate giornaliere: iniziando con 5 minuti di camminata al giorno durante la prima settimana, con incrementi di 5 minuti ogni settimana aggiuntiva.
    3. Il mese successivo, il cavallo continua a indossare la cintura erniaria, ma il pezzo di plastica ricurvo (con l'aspetto convesso verso l'addome) viene posizionato nella tasca ventrale della cintura erniaria. Il riposo in stalla è continuato, ma la frequenza delle sessioni di camminata è aumentata progressivamente fino a 3-4 volte al giorno. Durante questo mese, si raccomanda un programma di esercizi adattato da Holcombe et al.19 e Clayton20 .
    4. Trascorso questo periodo, il cavallo può riprendere progressivamente tutte le attività (lavoro leggero, affluenza al pascolo) se non c'è un'ernia addominale significativa.
      NOTA: Quando l'infezione è localizzata in una piccola area senza coinvolgere l'intera lunghezza dell'incisione, la terapia a pressione negativa può essere istituita sulla ferita aperta più piccola o può essere evitata (lasciata a preferenza del chirurgo). Se non si utilizza la terapia a pressione negativa, l'assistenza locale (come al punto 3.2) viene eseguita ogni giorno e il bendaggio è lo stesso del passaggio 3.9.

4. Gestione mediante suture di ritenzione per rottura subacuta dell'incisione secondaria a grave infezione

NOTA: Segni clinici per i quali eseguire ciò: grave infezione dell'intera incisione, con allentamento delle suture sulla linea alba, formazione di fessure nell'incisione della linea alba che consente l'introduzione di una o più dita attraverso di essa e quantità anormalmente grandi di liquido (cioè 300 ml/giorno) che drenano nel bendaggio o aspirato nel contenitore per terapia a pressione negativa.

  1. Preparazione e tecnica chirurgica
    1. Somministrare al cavallo antibiotici preoperatori ad ampio spettro (in base alla coltura e alla sensibilità precedenti), flunixina meglumina (1,1 mg/kg EV) ed enoxaparina sottocutanea (150 mg/500 kg di peso corporeo). Proteggere l'incisione laparotomica infetta con una benda addominale. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, posizionare il cavallo in decubito dorsale.
      NOTA: Se si utilizza la penicillina sodica, ripetere l'operazione ogni 90 minuti.
    2. Posizionare un catetere urinario. Per i maschi, dopo aver posizionato una pila di garze da 4 pollici x 4 pollici, chiudere il prepuzio utilizzando i morsetti per asciugamani Backhaus.
    3. Preparare l'addome in modo asettico, intorno all'incisione, strofinare per 5 minuti con sapone allo iodio povidone al 3,75% o clorexidina digluconato al 4% e risciacquare solo alla fine con alcol isopropilico al 70%. Infine, applicare il 3% di iodio povidone in una soluzione spray di alcol isopropilico. Sull'incisione infetta, strofinare per 5 minuti con iodio povidone dermico allo 0,5%.
    4. Avvolgere due volte l'addome, posizionare una pellicola adesiva di iodoforo sul sito chirurgico previsto e drappeggiare da una confezione universale intorno. Quindi, coprili con un telo per laparotomia con pellicola da incisione al centro.
    5. Rimuovere tutti i punti di sutura rimanenti sulla linea alba. Eseguire una nuova coltura batteriologica sulla ferita. Rimuovere tutti i tessuti infetti mediante dissezione brusca (rimozione dei bordi della precedente incisione della linea alba) e il materiale liquido (sangue, ecc.) utilizzando un aspiratore chirurgico. Sezionare con cautela le potenziali aderenze tra l'intestino e la ferita infetta.
    6. Cambiare i guanti e applicare nuovi teli sterili. Sciacquare abbondantemente i bordi dell'incisione e l'addome con una soluzione di elettroliti sterili isotonici (soluzione di Ringer lattata) a 37 °C mentre i liquidi vengono aspirati continuamente.
    7. Valutare i visceri addominali ed eseguire l'adesiolisi, se necessario. Eseguire l'omentectomia se il grande omento non è stato rimosso durante l'intervento precedente. Prima della chiusura, riempire l'addome con 5 L di soluzione di Ringer lattato addizionata con 75.000 UI di eparina.
    8. Per le suture di ritenzione, tagliare diversi segmenti di filo di cerclage sterile in acciaio inossidabile di 1 mm di diametro a una lunghezza di 50-60 cm.
      1. Posizionarli in un materasso a U verticale interrotto a 3 cm di distanza attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo e lo strato muscolare, escludendo il grasso retroperitoneale e il peritoneo, utilizzando un ago da 14 G lungo 8 cm come passafilo.
      2. Per fare ciò, posizionare la sutura lontana a 5 cm di distanza dal bordo della ferita e la sutura vicina a 2,5 cm di distanza dal bordo della ferita. Sul lato opposto rispetto al nodo futuro, far passare l'anello del filo di cerchiaggio attraverso una sezione di 2,5 cm di tubo di plastica per ottenere un effetto contrafforte.
    9. Una volta sostituiti tutti i fili di cerchiaggio, posizionare diverse suture di ritenzione di poliglactina 910 metrica tra il filo di cerchiaggio.
      NOTA: Questa seconda serie di sutura di ritenzione viene posizionata allo stesso modo del filo di cerchiaggio ma senza il tubo di plastica e senza la necessità di utilizzare un ago da 14G per passare attraverso i tessuti poiché l'ago è già attaccato al filo di sutura.
    10. Mentre un assistente tiene in tensione tutte le suture di ritenzione del poliglactina 910 per ottenere l'apposizione dei bordi dell'incisione, annoda ciascuna di esse separatamente.
      NOTA: Questo passaggio consente una più facile apposizione dei bordi dell'incisione perché i fili di cerchiaggio sono più difficili da manipolare e mettere in tensione la prima volta.
    11. Quindi, mentre tutti i fili di cerchiaggio sono tenuti sotto la massima tensione da 1-2 assistenti, attorcigliare (prima manualmente e poi con un paio di pinze a becchi piatti) le estremità di ciascun materasso verticale separatamente.
    12. Tagliare le estremità di ogni filo con una pinza da taglio a 3 cm di lunghezza, quindi infilare e incollare le estremità tagliate dei fili in una sezione di tubo di plastica. Rimuovere le suture di poliglactina 910. Non suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle per consentire il drenaggio.
    13. Applicare una medicazione spray permeabile al vapore acqueo sull'incisione. Quindi, coprilo con una garza sterile. Coprire l'addome ventrale con un telo adesivo non iodoforico.
      NOTA: Il recupero dall'anestesia è lo stesso dei passaggi 1.2.8. e 1.2.9. con l'aggiunta di una cintura per ernia (senza ulteriore rinforzo ventrale) sopra la benda elastica.
  2. Gestione postoperatoria
    1. Non appena il cavallo è fermo dopo il recupero dall'anestesia, spostalo in una stalla di terapia intensiva e legalo. Rimuovere l'intera benda, compreso il telo adesivo. Asciugare il sito chirurgico con una garza sterile.
    2. Applicare la terapia a pressione negativa utilizzando le procedure descritte nei passaggi da 3.3 a 3.6, con l'unica differenza che la schiuma non viene tagliata per adattarsi alle dimensioni della ferita ma copre completamente l'incisione ventrale e le suture metalliche.
    3. Sostituire il bendaggio per terapia a pressione negativa il primo giorno postoperatorio e poi ogni 3-4 giorni fino a quando i bordi dell'incisione ventrale non sono uniti da un tessuto di granulazione sano (circa 8 giorni).
    4. Quando la terapia a pressione negativa viene definitivamente interrotta, lasciare libero il cavallo nella stalla. Posizionare una benda addominale elastica standard (vedi passaggio 2.1.1.2.) coperta da una cintura erniaria (e schiuma dorsale). Cambiare la parte ventrale di questa benda ogni 2-3 giorni per la cura della ferita (sbrigliamento della ferita e rimozione delle secrezioni).
      NOTA: L'incisione iniziale di solito non produce la maggior parte delle secrezioni. Le secrezioni principali provengono dai fili e dai rinforzi di cerchiaggio abassiale che vengono progressivamente incorporati nel tessuto di granulazione.
    5. Rimuovere i fili di cerchiaggio e i rinforzi quando non forniscono più supporto perché tagliano la pelle. Dopo la preparazione asettica, eseguire una rimozione graduale tagliando i fili di cerchiaggio con una pinza tagliente sul cavallo sedato in piedi (nei giorni 13 e 16).
    6. Continuare la cura delle ferite a giorni alterni fino alla completa guarigione di tutte le ferite: la ferita della linea mediana ventrale e le ferite abassiali che si sono verificate secondariamente al posizionamento dei fili di cerchiaggio. Mantenere la benda elastica standard e la cintura per ernia.
    7. Adattare la durata dei trattamenti medici (farmaci antinfiammatori antimicrobici e non steroidei) all'evoluzione della ferita (circa 3-4 settimane).
  3. Eseguire la riabilitazione come fatto al punto 3.11.

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Figura 1: Albero decisionale. L'albero decisionale per la gestione delle incisioni laparotomiche e le loro potenziali complicanze. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

Tecnica chirurgica di routine per la chiusura dell'incisione addominale e la gestione postoperatoria: La nostra tecnica di chiusura della linea alba e la gestione postoperatoria di routine hanno subito solo piccoli adattamenti dalla loro pubblicazione nel 20203.

Pertanto, per i cavalli operati per dolore addominale, i risultati qui presentati sono quelli di questo studio retrospettivo³, che ha coinvolto 606 laparotomie eseguite in 564 cavalli che presentavano segni di coliche durante il periodo di studio. La lunghezza media dell'incisione laparotomica era di 17,5 cm. Questa pubblicazione ha rivelato il 9,5% (52/546) di complicanze incisionali dopo una singola laparotomia e il 33,3% (10/30) dopo una laparotomia ripetuta. Le complicanze incisionali erano da sierose a secrezione sierosanguigna (n=19), ematoma (n=3), infezione localizzata del tratto di sutura sinusale (n=9), infezione superficiale su più di 1/3 dell'incisione (n=27), rottura completa della ferita dovuta a infezione incisionale profonda e peritonite settica (n=1), linea alba acuta e deiscenza sottocutanea dovuta a caduta (n=1) e formazione di ernia senza infezione (n=2). Pertanto, lo studio precedente 3 ha riportato un'effettiva insorgenza di infezione incisionale dopo laparotomia singola e ripetuta rispettivamente del 5,3% e del 26,7%.

Complicanze a breve termine (n= 606 laparotomie)
laparotomie singole (n= 546)Ripetere le laparotomie entro 4 settimane (n= 30)
secrezione sierosa/siero-sanguigna172
ematoma30
tratto di sutura sinusale/ infezione localizzata90
infezione superficiale > incisione di 1/3207
rottura della ferita < peritonite settica01
linea alba acuta e deiscenza sottocutanea < caduta10
formazione di ernia senza infezione20
complicanze incisionali totalin= 52 (9,52%)n= 10 (33,33%)
infezione incisionale vera e proprian= 29 (5,31%)n= 8 (26,67%)

Tabella 1: Complicanze incisionali postoperatorie dettagliate dopo laparotomia ventrale singola e ripetuta della linea mediana in cavalli con coliche. Questa tabella riassume i risultati di Salciccia a al.³.

Il follow-up a lungo termine (≥ 12 settimane dopo l'intervento; n= 417) di questo studio3 ha rivelato l'1,68% delle complicanze clinicamente rilevanti della ferita: una piccola ernia (≤ 5 cm di diametro) in 4 casi e un'ernia grande in 3 casi.

Per i risultati del taglio cesareo, abbiamo esaminato le cartelle cliniche delle cavalle che hanno subito un taglio cesareo tra il 1° gennaio 2013 e il 31 dicembre 2022 e abbiamo utilizzato gli stessicriteri di inclusione dello studio sui cavalli con coliche3 (cioè, sopravvivenza ≥ 7 giorni dopo l'intervento e nessuna lesione preesistente della parete addominale ventrale). Il nostro carico di casi di taglio cesareo è molto basso rispetto al carico di lavoro di chirurgia delle coliche. Solo 12 fattrici (peso medio: 636 kg) hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La lunghezza media dell'incisione laparotomica era di 38 cm. Le complicanze incisionali erano: secrezione sierosa risolta entro 4 giorni (n=1), tratto di sutura sinusale/infezione localizzata (n=1), linea alba parziale e deiscenza sottocutanea dovuta a un recupero violento e molto lungo dall'anestesia (n=1). Questo cavallo è stato reoperato (chiusura completa di tutti gli strati incisionali) e ha sviluppato un'infezione superficiale della ferita. Alla rivalutazione 3 mesi dopo l'intervento, l'infezione si era risolta e non era presente ernia addominale.

Uso della terapia a pressione negativa su un'incisione chiusa (per la prevenzione dell'infezione):
Al fine di valutare la potenziale efficacia di questa terapia tra i casi trattati con questa tecnica in clinica, abbiamo determinato icriteri di inclusione ed esclusione (per un periodo di 3 anni a partire dal 1° gennaio 2020).

Criteri di inclusione: Casi considerati più a rischio di infezione (relazioni precoci - cioè entro 7 giorni dal primo intervento - o incisioni laparotomiche più lunghe di 30 cm) e sopravvivenza almeno 7 giorni dopo l'intervento. Applicazione della terapia a pressione negativa subito dopo il recupero dall'anestesia.

Criteri di esclusione: Animali di piccola taglia (asini e pony < 250 kg), puledri di età inferiore a 1 anno.

Un totale di 8 cavalli ha soddisfatto i criteri di inclusione (6 relaparotomia precoce e 2 lunghe incisioni). Di questi, 5 non hanno avuto complicanze incisionali (4 relaparotomia e 1 incisione lunga) e gli altri 3 hanno sviluppato un'infezione incisionale. Nello stesso periodo, 4 cavalli inizialmente soddisfacevano i criteri di inclusione, ma sono stati esclusi a causa di forti dolori o temperamento irritabile che precludevano la corretta applicazione e funzionamento del sistema. Di queste, 1 su 3 relaparotomie e 1 su 1 incisione lunga si sono infettate.

Sebbene i risultati non appaiano diversi tra i due gruppi, la dimensione dei gruppi ha precluso l'analisi statistica e la non efficacia del sistema deve essere valutata e confermata con gruppi più grandi. I risultati su animali che non sono stati inclusi per vari motivi, come l'applicazione tardiva del sistema o indicazioni diverse da quelle elencate nel protocollo (ad esempio, edema grave, chirurgia contaminata, ecc.) hanno lasciato i medici con un'impressione complessivamente positiva.

Uso della terapia a pressione negativa per il trattamento di un'incisione laparotomica infetta:
Negli ultimi 11 anni, la terapia a pressione negativa è stata applicata per il trattamento dell'incisione laparotomica infetta o del sieroma ricorrente su 50 cavalli. Il protocollo di gestione associato è stato perfezionato con l'uso di una cintura per ernia negli ultimi 3 anni e l'introduzione del protocollo opzionale di esercizio (adattato da Holcombe et al.19 e Clayton20) solo dall'anno scorso.

Nella maggior parte dei casi, la terapia a pressione negativa è stata applicata per 7-10 giorni. Sebbene non ci fossero gruppi di controllo (senza l'uso della terapia a pressione negativa), abbiamo avuto l'impressione clinica positiva che accelerasse la formazione del tessuto di granulazione e riducesse l'ammollo delle bende grazie all'aspirazione continua delle secrezioni. Alcuni cavalli hanno continuato a produrre solo secrezioni purulente residue per alcune settimane dopo l'interruzione della terapia a pressione negativa.

L'evoluzione delle incisioni laparotomiche infette trattate con NPWT è illustrata per 2 cavalli (Cavallo 1: Figura 2A-C; Cavallo 2: Figura 3A-B).

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Figura 2: Incisione laparotomica del cavallo 1. (A) Cavallo 1: Incisione laparotomica infetta. I tessuti cutanei e sottocutanei sono stati riaperti per consentire il drenaggio delle secrezioni. (B) Cavallo 1: Incisione laparotomica trattata con terapia a pressione negativa (con schiuma d'argento, telo adesivo e tubo del cuscinetto in posizione). (C) Cavallo 1: Comparsa dell'incisione laparotomica 1 giorno dopo l'inizio della terapia a pressione negativa. Si noti che il tessuto di granulazione è più vascolarizzato (più rosso) e ha un aspetto alveolare, causato dal contatto con i piccoli fori nella schiuma d'argento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Incisione laparotomica del cavallo 2. (A) Cavallo 2: Incisione laparotomica infetta. I tessuti cutanei e sottocutanei sono stati riaperti. Una porzione della linea alba (con alcune suture muscolari) è visibile al centro della ferita. (B) Cavallo 2: Comparsa della ferita da laparotomia 16 giorni dopo. Il difetto è quasi completamente riempito con tessuto di granulazione, anche se una parte della linea alba deve ancora essere coperta. L'aspetto alveolare del tessuto di granulazione è tipico dell'impronta della schiuma appena rimossa della terapia a pressione negativa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Questa terapia non è stata sufficiente a prevenire la rottura completa dell'incisione in 3 cavalli che hanno manifestato una grave infezione. Di questi, 2 sono stati soppressi e 1 è stato successivamente operato con le suture di ritenzione sopra descritte. Inoltre, alcuni cavalli sono stati soppressi per altre complicanze (ad esempio, dolore intenso ricorrente, ecc.) mentre erano ancora sotto terapia a pressione negativa, portando a una valutazione incompleta di questa terapia su un'incisione laparotomica infetta.

Diversi cavalli hanno sviluppato una deformazione da lieve a moderata dell'addome ventrale in seguito all'infezione incisionale. Tuttavia, escludendo il cavallo trattato con suture di ritenzione, nessuno dei cavalli trattati con terapia a pressione negativa e cintura erniaria ha sviluppato un'ernia addominale significativa che ha richiesto un intervento chirurgico correttivo.

Gestione della rottura completa della ferita mediante suture di ritenzione:
Come descritto in letteratura 6,9, la rottura completa dell'incisione laparotomica è rara. Il caso qui descritto (cavallo, castrone, Zangersheide, 492 kg) è stato sottoposto a una prima laparotomia, durante la quale è stata eseguita una tiflotomia e l'evacuazione manuale del contenuto secco cecale per correggere un grave occlusione cecale (oltre a un volvolo dell'intestino tenue). Sebbene sia stata applicata una terapia a pressione negativa all'incisione laparotomica a seguito dello sviluppo di un'infezione, il cavallo ha presentato una rottura progressiva dell'incisione ed è stato rioperato secondo la tecnica sopra descritta. Durante l'intervento chirurgico, sono state rilevate e resecate le aderenze tra il corpo cecale e l'incisione laparotomica, nonché tra l'apice cecale e il colon ventrale destro. Il periodo postoperatorio in clinica è stato tranquillo.

Il cavallo è stato riesaminato 15 mesi dopo l'intervento. Secondo il cavaliere, tutte le raccomandazioni sono state seguite dopo la dimissione dalla clinica, tranne il rinforzo ventrale (un pezzo di plastica curvo) che non è stato posizionato nella tasca ventrale della cintura erniaria perché il cavallo presentava un certo disagio con esso. Le sequele dell'intervento chirurgico sono cicatrici e diverse piccole ernie nella posizione delle precedenti suture di ritenzione che riducono significativamente l'aspetto estetico del cavallo. Tuttavia, il cavallo ha recuperato completamente il suo livello originale di prestazioni sportive (salto di 120 cm) ed è ancora allenato per migliorare ulteriormente. Non sono stati segnalati segni postoperatori di coliche dopo la dimissione dall'ospedale.

L'evoluzione dell'incisione laparotomica di questo cavallo è illustrata nella Figura 4, Figura 5, Figura 6 (durante il ricovero) e Figura 7 (15 mesi dopo l'intervento).

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Figura 4: Aspetto della ferita del cavallo trattato con suture di ritenzione. (A) L'aspetto della ferita il giorno 1 dopo l'intervento. Notare i fili di acciaio inossidabile protetti da rinforzi su entrambi i lati dell'incisione. (B) Aspetto della ferita al giorno 5 dopo l'intervento. La terapia a pressione negativa è stata istituita subito dopo il recupero dall'anestesia. La ferita è parzialmente riempita con tessuto di granulazione rosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 5: Aspetto della ferita del cavallo trattato con suture di ritenzione. (A) Aspetto della ferita al momento della rimozione delle suture di ritenzione e dei rinforzi (giorno 16 dopo l'intervento). I bordi dell'incisione della laparotomia sono uniti e coperti da tessuto di granulazione sano. Tuttavia, i fili e i rinforzi hanno progressivamente tagliato la pelle, causando ferite secondarie che producono la maggior parte delle secrezioni. (B) L'aspetto della ferita lo stesso giorno dopo lo sbrigliamento delle ferite abassiali create dai fili e dai supporti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 6: Fine del ricovero per il cavallo trattato con suture di ritenzione. (A) Aspetto della ferita al giorno 42 dopo l'intervento (fine del ricovero). (B) Vista laterale dell'addome lo stesso giorno. Non si osserva alcuna deformazione ventrale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 7: Follow-up del cavallo trattato con suture di ritenzione. (A) Vista ventrale dell'addome a 15 mesi dopo l'intervento. L'incisione della laparotomia si è chiusa senza complicazioni, ma si sono sviluppate diverse piccole ernie sulle precedenti sedi delle suture di ritenzione e dei rinforzi (soprattutto sulla parte cranica dell'addome). (B) Vista laterale dell'addome lo stesso giorno. L'addome non presenta una grande deformazione, ma sono visibili diverse piccole ernie su entrambi i lati della parte cranica dell'incisione laparotomica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Nella nostra clinica, la tecnica di chiusura dell'addome equino si basa su una combinazione di un materasso a U verticale interrotto e suture di apposizione sulla linea alba. Nella nostra esperienza, gli svantaggi associati a una sutura a schema interrotto, come una maggiore quantità di materiale di sutura all'interno dell'incisione e un'applicazione più lenta5, sono bilanciati da molti altri vantaggi. Le suture verticali interrotte del materasso sono particolarmente indicate per le regioni sotto tensione e a rischio di infezione21,22, come l'addome dei cavalli con coliche. Esse comportano una compromissione minima della microcircolazione locale23. Infine, la rottura del materiale di sutura influisce solo sui singoli punti e si presume quindi che il rischio di eviscerazione o formazione di ernia sia diminuito, rispetto al modello continuo.

L'applicazione di suture interrotte alle nostre incisioni di coliche non richiede molto tempo in più perché queste ferite sono relativamente piccole (17,5 cm in media³). Tuttavia, l'aggiunta di suture interrotte ha probabilmente un impatto maggiore sulla durata dell'intervento chirurgico su incisioni lunghe, come nei tagli cesarei (38 cm in media per i nostri casi). Pertanto, dall'ultimo rapporto3, sono stati implementati metodi per risparmiare più tempo. Questi includono la sostituzione delle suture ad apposizione interrotta tra le suture verticali del materasso a U con un semplice schema continuo sopra le suture verticali del materasso e l'uso selettivo di graffette per la chiusura della pelle, che ha dimostrato di non essere un fattore di rischio per l'infezione del sito chirurgico3.

Nonostante la dissezione sottocutanea, che è stata segnalata come un potenziale fattore di rischio per l'infezione24 ma è necessaria per creare spazio sufficiente per il posizionamento ideale delle suture verticali, l'adeguatezza del metodo di chiusura selezionato è illustrata da bassi tassi di infezione e di ernia3.

Da oltre 20 anni utilizziamo bende elastiche per proteggere le incisioni laparotomiche prima che gli animali si riprendano dall'anestesia. Da allora i benefici di un bendaggio addominale sono stati dimostrati25. Gli studi hanno anche suggerito che la contaminazione dell'incisione laparotomica si verifica principalmente durante il recupero, soprattutto se di scarsa qualità 26,27. Poiché la benda viene applicata su un addome flesso mentre il cavallo anestetizzato viene sollevato, l'applicazione di questa benda spesso non è ottimale. Anche se porta un certo grado di supporto meccanico all'addome durante il recupero, spesso scivola all'indietro, esponendo parzialmente la parte cranica dell'incisione. Per proteggere meglio l'incisione in questo momento cruciale, la copriamo con un telo adesivo sotto la benda elastica, che, in base alle osservazioni, riduce notevolmente l'esposizione della ferita chirurgica.

Subito dopo il recupero, i cavalli sono spesso fradici e sudati. Queste condizioni creano un ambiente umido sotto la benda, che può aumentare il rischio di contaminazione. Per questo motivo, l'intera benda temporanea e il telo adesivo vengono rimossi, l'incisione e la pelle circostante vengono asciugate e all'animale in piedi viene applicata una nuova benda elastica adesiva fresca.

Sebbene siano più costosi, preferiamo l'uso di rotoli elastici adesivi all'involucro elastico non adesivo per le bende. Si rivelano particolarmente utili nel primo periodo postoperatorio, in quanto offrono un migliore supporto dell'addome ventrale, che riduce al minimo l'edema peri-incisionale che potrebbe essere una causa o una conseguenza dell'infezione del sito chirurgico12. Inoltre, le bende adesive non scivolano caudalmente ed evitano così l'esposizione all'incisione.

Tuttavia, poiché le bende elastiche adesive sono appiccicose e ben applicate, presentano diversi inconvenienti, come piaghe da decubito sulla schiena e depilazione/irritazione della pelle causate da frequenti cambiamenti. Per ridurre questi effetti collaterali, tre passaggi critici sono: (1) applicare grandi protezioni Gamgee su ciascun lato della colonna vertebrale dorsale, (2) rimuovere solo la parte ventrale della benda durante l'ispezione dell'incisione a giorni alterni e (3) utilizzare un solvente per colla per la rimozione finale dell'intera benda. I casi infetti e di esaurimento richiedono un bendaggio addominale prolungato, che aumenta i costi e l'irritazione della pelle causati da ripetute rimozioni. In questi casi, vengono applicate bende più leggere sopra l'incisione e viene posizionata una cintura per ernia per mantenere un supporto ventrale dell'addome12 e ridurre il rischio di formazione di ernie. A causa del loro materiale più spesso e rigido, le cinture erniarie a volte non sono perfettamente aderenti, lasciando uno spazio tra la parte caudale della parete addominale ventrale e la cintura, portando all'accumulo di urina nella benda di alcuni maschi. Un altro problema con le cinture per ernia è che possono causare eruzioni cutanee da calore e dolore da decubito se indossate per un lungo periodo. Pertanto, di solito si consiglia di rimuovere la cintura 1-2 ore al giorno una volta che l'incisione ventrale è guarita.

La terapia a pressione negativa è stata utilizzata per più di 10 anni su ferite aperte nella nostra clinica, con una pressione di -125 mmHg come più frequentemente raccomandato in letteratura28. Uno dei problemi principali con la NPWT è quello di ottenere e mantenere una perfetta tenuta sulla ferita su un cavallo in movimento. Per ridurre il rischio di perdite d'aria, nel corso degli anni abbiamo apportato alcuni adattamenti alla tecnica, come hanno fatto altri autori29. Spruzzare una colla adesiva intorno alla ferita e applicare una benda elastica sui teli aumenta l'adesione dei teli di plastica. Legare l'animale aiuta a frenare i suoi movimenti. Sebbene la pressione negativa possa essere applicata in una modalità alternativa, utilizziamo sempre la modalità continua per mantenere l'aspirazione continua sui teli, supponendo che ridurrà il rischio di perdita di aderenza quando la regione è sottoposta a movimenti. Sono disponibili diversi modelli di macchine portative che possono essere fissate a cavallo. Nella nostra clinica, preferiamo utilizzare macchine collegate alla rete elettrica sospese sopra il cavallo. In questo modo si evita il rischio di batteria scarica, che porta all'accumulo di secrezioni sotto i teli e al loro possibile distacco successivo. Inoltre, limita la manipolazione e riduce il rischio di danni alla macchina.

L'uso del dispositivo sulle incisioni addominali è molto indicato in quanto, rispetto ad altre sedi (arti, collo), il sistema a pressione negativa è più facile da applicare e le perdite sono meno frequenti, probabilmente a causa di minori movimenti e di una geometria regolare dell'addome.

Un problema della NPWT nei cavalli è che, a lungo andare, la colla e i teli di plastica portano a una progressiva irritazione della pelle, a volte con notevoli quantità di secrezioni sierose. Ciò a volte compromette l'adesione dei teli di plastica e quindi porta all'interruzione del trattamento. Raramente osserviamo questo problema entro le prime 2 settimane, ma questo può, ovviamente, variare da un caso all'altro, principalmente a seconda della qualità della pelle.

Secondo la letteratura, la terapia a pressione negativa migliora la guarigione delle ferite aperte promuovendo la comparsa precoce di un letto di tessuto di granulazione liscio14,28. Questa è anche la nostra impressione clinica dei casi infetti. Tuttavia, si tratta di uno studio non standardizzato, in cui tutti gli animali erano di proprietà del cliente e che ovviamente non includeva un gruppo di controllo, precludendo analisi statistiche. Mentre la terapia a pressione negativa è stata descritta in ferite aperte sugli arti e in alcune altre regioni nei cavalli 29,30,31, non sembrano essere disponibili in letteratura altri rapporti sulla gestione delle ferite addominali equine infette con questa terapia per il confronto.

L'aumento dei costi di questa terapia, rispetto ai bendaggi elastici di routine, è in qualche modo bilanciato dai cambi di bendaggio meno frequenti (ogni 3-5 giorni rispetto a tutti i giorni con i bendaggi di routine), nonché da una rapida formazione di tessuto di granulazione.

La terapia a pressione negativa era più facile da applicare su un'incisione chiusa che su una aperta, ma come riportato in un precedente articolo sui cavalli32, non ha ridotto il tasso di infezione. Questo non concorda con alcuni rapporti sull'uomo15,16 e probabilmente deve essere ulteriormente confermato in uno studio più ampio.

La gestione del singolo caso di rottura completa dell'incisione laparotomica è stata adattata dalla consueta tecnica riportata18. Le modifiche includevano la sostituzione dell'uso standard del filo di acciaio inossidabile 18G-22G su un grande ago da taglio con un filo di cerchiatura in acciaio inossidabile da 1 mm non scanalato. Abbiamo usato un ago 14G che è stato preposizionato nella posizione prevista attraverso i tessuti, e il filo di cerchiaggio è stato fatto passare attraverso la cannula dell'ago mentre viene ritirato in un modo simile a quello descritto nella fissazione della parte rostrale della mandibola o della mascella mediante la tecnica Obwegeser33. Abbiamo anche scoperto che l'uso di suture di ritenzione di poliglactina 910 mantenendo i bordi dell'incisione più vicini facilita notevolmente la manipolazione del filo di cerchiaggio, che può essere difficile a causa della sua rigidità. Abbiamo anche innovato utilizzando la terapia a pressione negativa dopo l'intervento. Ciò ha permesso l'aspirazione continua delle secrezioni e ha impedito la ricontaminazione dell'incisione da parte dei batteri ambientali. Inoltre, era necessario cambiarlo solo ogni 3 giorni, riducendo così i costi rispetto ai cambi quotidiani necessari per le bende di routine. Infine, l'utilizzo di una cintura erniaria ha fornito un supporto meccanico all'incisione, minimizzando (ma non evitando) la successiva formazione dell'ernia.

In conclusione, la tecnica chirurgica di chiusura dell'addome equino, il protocollo postoperatorio e l'aggiustamento che abbiamo implementato consentono bassi tassi di complicanze incisionali e una gestione complessiva efficace delle complicanze incisionali, qualora si verifichino. La messa a punto dei protocolli esistenti o di nuovi metodi per ridurre ulteriormente i tassi di complicanze è ancora in fase di sviluppo, ma dovrebbe beneficiare di uno studio multicentrico per consentire confronti tra i centri.

Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi con alcuna società che commercializza uno dei prodotti sopra menzionati.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare la signora Jennifer Romainville e Cyrielle Bougeard per il loro aiuto tecnico durante le procedure e tutti i membri della clinica (in particolare gli anestesisti, gli specializzandi in chirurgia, gli stagisti, gli studenti e gli sposi) per la loro assistenza e cura ai pazienti. Si ringraziano anche i proprietari del cavallo operato con i punti di sutura di ritenzione per aver risposto al questionario di follow-up a lungo termine e aver permesso di scattare foto del cavallo. Infine, gli autori ringraziano M. Laurent Leinartz per il suo aiuto nella redazione delle immagini.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Tanica da 300 ml (con gel) per ACTIV.A.C. Therapy systemKCIM8275058/5 M8275058/10Tanica per terapia a pressione negativa
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical prodotta da Chirina T InjectaPG0649P6 poliglactina metrica 910
Appose ULC Slim Body Skin StaplerCovidien88868037 12graffette per la pelle
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L soluzione salina
Ago monouso rinforzato Bovivet 14G x 3 1/4'' . 2,1 x 80 mmKruuse112462ago utilizzato per posizionare le suture di ritenzione in acciaio inossidabile Buster
Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850teli chirurgici
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185enoxaparin
CM Cintura per erniaCM Prodotti equiniCintura per ernia: varie misure, da adattare alle dimensioni del cavallo 
Pinza tagliente 24 cm maxi 3 mm 1456Pinza taglienteAlcyon8387671
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Sapone alla clorexidina digluconato 
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60adesivo non iodoforo
Sistema di imaging diagnostico ad ultrasuoni digitaleMindrayDP-50Vetecografo
e bandMillpledgeDQ05100rotolo adesivo elastico
Etanolo 70%SavetisAlcool isopropilico
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030Filo di cerchiaggio in acciaio inossidabile da 1 mm di diametro
Flammazine 1% crèmeAlliance PharmaBE270505medicazione sulfadiazina d'argento
Pinze a becco piatto 180 mmAlcyon8368113pinze a becchi piatti
Furacine Medicazione solubileLimacom nvBE300876nitrofurantoina
Medicazione Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491gentamicina
Heparine Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559eparina
Info.V.A.C.Macchina per terapia a pressione negativaKCI413781 Rev B
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