Tecnica chirurgica della protesi d'anca personalizzata stampata in 3 dimensioni per il trattamento della displasia dell'anca canina

Sommario

Questo lavoro descrive una nuova tecnica chirurgica per l'impianto extracapsulare di un impianto personalizzato, stampato in 3 dimensioni e che preserva l'articolazione. Questo nuovo trattamento mira a ripristinare la stabilità dell'anca nei giovani cani adulti affetti da displasia dell'anca con lassità riproducendo in modo unico la forma anatomica del bordo acetabolare dell'articolazione dell'anca.

Abstract

La displasia dell'anca causa una grave disabilità nei cani. Le opzioni di trattamento sono limitate al trattamento palliativo (ad esempio, sollievo dal dolore, esercizio fisico, cambiamenti nello stile di vita e controllo del peso) o interventi chirurgici invasivi come le osteotomie pelviche e l'artroplastica totale dell'anca. Esiste quindi un forte bisogno insoddisfatto di una soluzione efficace e amica dei cani che migliori la qualità della vita del migliore amico dell'uomo. Colmiamo questa lacuna di trattamento offrendo una protesi d'anca minimamente traumatica ed extraarticolare, specifica per il cane, stampata in 3 dimensioni (3DHIP) che ripristina la stabilità dell'articolazione dell'anca. Il trattamento chirurgico con impianto 3DHIP è meno invasivo delle osteotomie e può essere eseguito bilateralmente in un'unica seduta chirurgica. L'impianto 3DHIP estende il bordo acetabolare dorsale dell'articolazione displastica dell'anca, aumentando così la copertura della testa del femore e inibendo la sublussazione articolare con un rapido recupero. Un accesso sufficiente al bordo acetabolare dorsale e al bordo ventrale del corpo iliaco, insieme all'adattamento e alla fissazione ottimali dell'impianto, sono passaggi chiave per un impianto 3DHIP di successo e implicano la necessità di un approccio specifico. Il presente articolo mira a mostrare questa tecnica chirurgica innovativa con suggerimenti e trucchi come manuale chirurgico per l'impianto dell'impianto 3DHIP nei cani affetti da displasia dell'anca.

Introduzione

La displasia dell'anca (HD) nei cani si manifesta a causa di un cattivo adattamento tra l'incavo dell'anca (acetabolo) e la testa del femore con conseguente sublussazione dell'articolazione dell'anca. Colpisce principalmente i cani giovani di taglia medio-grande, con conseguente deterioramento della cartilagine articolare e, infine, grave artrosi (OA) che porta a dolore cronico e bassa qualità della vita ^1,2. La prevalenza complessiva della displasia dell'anca nei cani è del 15,56%, che varia notevolmente in base alla razza e ai sistemi di classificazione ^3,4.

Oltre ai cambiamenti nello stile di vita, i pazienti con cani displasici dell'anca vengono trattati con farmaci antinfiammatori e analgesici per controllare il dolore e mantenere la mobilità⁴. In caso di lassità dell'anca nei cani giovani adulti, l'unico ricorso chirurgico è la doppia (DPO) o la tripla osteotomia pelvica (TPO), una procedura che prevede due o tre tagli completi delle ossa pelviche per espandere la copertura della testa del femore. Tuttavia, le complicanze dopo le osteotomie sono comuni e la progressione dell'OA è ancora osservata 5,6,7,8,9. Una volta che l'artrite reumatoide grave e il dolore cronico^{si sono} sviluppati, rimangono solo interventi chirurgici complessi ad alto impatto come la sostituzione totale dell'anca (THR) o l'ostectomia di salvataggio della testa e del collo del femore (FHO). Tuttavia, la FHO presenta esiti meno favorevoli nei cani di taglia grande e richiede una terapia fisica prolungata per il ripristino della funzione degli arti¹¹. Inoltre, la THR è tecnicamente impegnativa e intrinsecamente associata a gravi complicanze 12,13,14. Pertanto, è necessaria un'efficace terapia della displasia dell'anca che richiede solo un intervento chirurgico a basso impatto e con un minor rischio di complicanze prima di raggiungere questo stadio terminale.

L'impianto d'anca personalizzato tridimensionale (3D) stampato in 3D è un trattamento unico nel suo genere per la displasia dell'anca canina sviluppato con l'intenzione di offrire un impianto specifico per il cane minimamente traumatico che ripristina la stabilità dell'articolazione dell'anca. La tecnica prevede un impianto in titanio per il trattamento di pazienti cani prevalentemente giovani adulti (da 6 mesi a 2 anni) con un'articolazione dell'anca disfunzionale che mostra una lassità dell'anca di grado da B (borderline) a D (moderata) secondo la Fédération Cynologique Internationale (FCI)¹⁵. Dopo la tomografia computerizzata (TC) dell'articolazione displastica, viene progettato un impianto seguendo l'anatomia specifica dell'articolazione dell'anca in modo personalizzato per estendere il bordo acetabolare dorsale, prevenendo così la sublussazione dell'articolazione dell'anca e ripristinando la stabilità dell'articolazione dell'anca.

Un precedente studio su cadavere canino ha rivelato che l'impianto ha migliorato la copertura della testa del femore e ha dimostrato il fallimento sotto una forza d'impatto di 1.330 ± 320 Newton¹⁶. Successivamente, uno studio pilota con cani sperimentali ha dimostrato una maggiore copertura della testa del femore, una riduzione della lassità dell'anca e un aumento del carico mediante l'analisi della pedana di forza. Inoltre, l'esame delle anche intervenute a 6 mesi dopo l'impianto ha rivelato un volume normale e una superficie liscia sia della testa del femore che della cartilagine acetabola, accompagnata da ipertrofia della capsula articolare basata su valutazioni macroscopiche e istologiche¹⁷. Dopo la conferma dell'efficacia e della sicurezza dell'impianto e del concetto di trattamento, è stata condotta un'indagine clinica su cani di proprietà del cliente affetti da displasia dell'anca. Lo studio a breve termine ha rivelato che i vantaggi dell'impianto di estensione del bordo acetabolare stampato in 3D sono un buon adattamento personalizzato dell'impianto all'acetabolo che ripristina la stabilità dell'articolazione dell'anca, una diminuzione delle attività correlate al dolore e una procedura chirurgica a basso impatto¹⁸. L'applicazione dell'impianto richiede l'accesso all'aspetto ventrocaudale del corpo iliaco e all'aspetto cranio-dorsale dell'articolazione dell'anca. In questo articolo, descriviamo la nostra pianificazione chirurgica e la procedura chirurgica con un approccio craniodorsale modificato all'articolazione dell'anca come manuale per l'impianto del 3DHIP nei cani affetti da displasia dell'anca.

Protocollo

Questo studio è stato considerato una pratica veterinaria clinica non sperimentale come indicato nell'articolo 1 - 5(b) della Direttiva 2010/63/UE ed è stato approvato dai Veterinary Clinical Studies Committees (VCSC), Università di Utrecht, Utrecht, Paesi Bassi. Questo studio ha coinvolto il trattamento di cani di proprietà del cliente, con tutti i cani che continuano sotto la cura dei rispettivi proprietari. A tutti i proprietari di cani è stata fornita una lettera informativa che descrive in dettaglio il protocollo di studio, tutte le potenziali complicanze (ad esempio, infezione, fallimento dell'impianto, deficit neurologici e altri) e trattamenti alternativi come l'osteotomia pelvica. Inoltre, in questo modulo, sono stati spiegati gli aspetti relativi alla privacy e alla gestione intrinseca dei dati. Tutti i clienti hanno firmato un modulo di consenso informato. L'intero protocollo di questo studio è suddiviso nelle seguenti fasi principali: selezione del paziente, progettazione e produzione dell'impianto 3DHIP, gestione preoperatoria e anestesia, procedura chirurgica e gestione post-operatoria.

1. Selezione del paziente

1. Identificare i cani di proprietà del cliente di > 6 mesi con segni clinici correlati alla MH che hanno un segno di sublussazione di Ortolani positivo (Figura 1) e evidenza radiografica di MH con FCI di grado da B a D (Figura 2).
   NOTA: Il test di sublussazione Ortolani è una manovra diagnostica utilizzata in medicina veterinaria per valutare la stabilità dell'articolazione dell'anca nei cani. Durante il test Ortolani nel cane, l'esaminatore posiziona l'animale sulla schiena e flette i fianchi a 90° stabilizzando il bacino. Ogni arto posteriore viene abdotto delicatamente, con l'obiettivo di spostare la testa del femore dall'acetabolo per valutare la stabilità dell'articolazione dell'anca. Un segno positivo di Ortolani, indicato da un caratteristico "clunk" o movimento, suggerisce la displasia dell'anca e il potenziale di instabilità dell'articolazione dell'anca.
2. Escludere i cani con una cartilagine acetabolare aperta, fianchi lussuoidi o precedenti interventi chirurgici all'anca.
3. Eseguire una TAC delle anche per escludere i cani con alterazioni osteoartritiche da moderate a gravi delle anche e per la progettazione dell'impianto.
   NOTA: Sono esclusi i cani che hanno osteofiti del collo del femore e/o del bordo acetabolare cranico e caudale > 2 mm (Figura 3).

2. Progettazione e produzione di impianti 3DHIP

1. Progettare l'impianto 3DHIP (numero di brevetto EP3463198B1¹⁹) a partire da immagini TC DICOM preoperatorie dell'intero bacino come descritto da Willemsen et ^al.16 e Kwananocha et ^al.18 in laboratorio (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
   1. Segmentare l'osso pelvico e il femore di ciascun cane candidato dalla TC preoperatoria e creare un modello 3D utilizzando un software specializzato (fare riferimento alla Tabella dei materiali e alla Figura 4A).
   2. Creare un sistema di coordinate locale per il bacino, basato sul piano pelvico posteriore inclinato.
   3. Misura l'angolo di Norberg nativo (NA) dei fianchi di ciascun cane candidato sul modello 3D (Figura 4B).
   4. Utilizzare il software specializzato (fare riferimento alla Tabella dei Materiali) per progettare l'impianto 3DHIP sul modello 3D del bacino. Utilizzare il NA nativo per determinare la quantità di estensione del bordo acetabolare dorsale necessaria; l'impianto 3DHIP aumenta la NA di 25-35 gradi (Figura 4C e Figura 4D).
   5. Assicurati che l'impianto 3DHIP sia composto da due sottosezioni: la parte di attacco e la parte di estensione del cerchio. Progettare la parte di attacco in modo che sia costituita da un guscio interno poroso e incorporare quattro fori per le viti di bloccaggio e una flangia ventrale aggiuntiva per l'ileo per facilitare e precisare il posizionamento. Progettare la parte di estensione del bordo in modo da estendere il bordo acetabolare dorsale con un offset interno di 1,5 mm che consente un attacco senza ostacoli della capsula articolare (Figura 5A e Figura 5B).
2. Stampa l'impianto 3DHIP creato (Figura 5C) in lega di titanio di grado medico (Ti6AI4V ELI grado 23) utilizzando la tecnologia di fusione laser selettiva con una macchina da stampa diretta in metallo, gestita dal produttore dell'impianto (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
3. Post-elaborazione dell'impianto 3DHIP stampato, incluso il rilascio delle sollecitazioni (ricottura sotto vuoto), la lucidatura manuale a specchio e la pulizia a ultrasuoni, operata dal produttore dell'impianto (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
4. Eseguire la pulizia finale dell'unità di sterilizzazione dell'ospedale per eliminare eventuali residui di polvere metallica residua dal processo di produzione.
   1. Lavare manualmente l'impianto 3DHIP utilizzando shampoo allo iodio povidone (fare riferimento alla Tabella dei Materiali) e acqua sterile.
   2. Pulire l'impianto 3DHIP utilizzando la lavatrice igienica (fare riferimento alla Tabella dei Materiali) ad una temperatura di 94 °C per 90 min.
5. Racchiudere l'impianto 3DHIP in doppi laminati di sterilizzazione trasparenti (fare riferimento alla Tabella dei materiali) e sigillare ciascun laminato separatamente.
6. Sterilizzare l'impianto in autoclave a vapore (fare riferimento alla Tabella dei Materiali) ad una temperatura di 134 °C per 80 min.

3. Gestione preoperatoria e anestesia

1. Eseguire un esame generale del cane di proprietà del cliente prima dell'anestesia e classificare il rischio di anestesia utilizzando la scala del paziente dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) (scala 1-5)²⁰.
   NOTA: La bilancia per pazienti dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) viene utilizzata per classificare il rischio di anestesia dei cani e assiste i veterinari nella determinazione di protocolli anestetici appropriati per ciascun cane. Classifica i cani in diverse classi in base al loro stato di salute, che vanno dalla Classe I per i cani sani alla Classe V per quelli in condizioni critiche che non dovrebbero sopravvivere all'intervento chirurgico. I cani classificati sotto ASA 1 (cane sano normale) e ASA 2 (cani con malattia sistemica lieve) sono considerati candidati idonei per questo trattamento chirurgico. Questi cani in genere non hanno malattie sistemiche sottostanti o lievi, sono in buona salute generale e mostrano normali funzioni fisiologiche. Sono considerati candidati a basso rischio per la chirurgia e l'anestesia. L'animale deve essere a digiuno per almeno 6 ore prima dell'orario di induzione previsto.
2. Anestetizzare il cane seguendo la categorizzazione ASA in base alle esigenze del singolo paziente.
   1. Somministrare dexmedetomidina per via endovenosa alla dose di 2 μg/kg e metadone cloridrato alla dose di 0,3 mg/kg per la premedicazione nel cane. (fare riferimento alla Tabella dei Materiali).
      NOTA: La selezione dei prefarmaci e la via di somministrazione possono variare a seconda delle preferenze dell'anestesista e delle condizioni di salute e del comportamento del cane.
   2. Somministrare propofol per via endovenosa alla dose di 2-4 mg/kg (fare riferimento alla Tabella dei Materiali) per l'induzione dell'anestesia.
   3. Intubare il cane e sostenere l'anestesia con isoflurano inalato (fare riferimento alla Tabella dei materiali) e ossigeno.
3. Monitorare e garantire continuamente la stabilità dei segni vitali, tra cui frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, livelli di anidride carbonica di fine espirazione, saturazione di ossigeno arteriosa percutanea, pressione arteriosa arteriosa non invasiva, temperatura esofagea ed elettrocardiografia.
4. Eseguire l'analgesia epidurale utilizzando una tecnica sterile.
   1. Posizionare il cane in decubito sternale e flettere delicatamente gli arti posteriori in avanti per creare più spazio tra l'ultima vertebra lombare e l'osso sacro.
   2. Identificare il sito di iniezione situato appena caudale al 7° processo spinale dorsale, dove può essere palpata una "fossetta".
   3. Eseguire uno scrub sterile e indossare guanti sterili utilizzando tecniche asettiche.
   4. Inserire la punta dell'ago spinale nello spazio epidurale e verificarne il corretto posizionamento utilizzando la tecnica della "goccia sospesa". Brevemente, introdurre una goccia di soluzione salina nel mozzo dell'ago spinale. Quando la punta dell'ago spinale penetra nel legamento flavum ed entra nello spazio epidurale, la soluzione salina all'interno del mozzo migrerà dal mozzo all'ago²¹.
   5. Iniettare i farmaci (morfina 0,1 mg/kg diluita con levobupivacaina 1 ml/5 kg) (fare riferimento alla Tabella dei materiali) a una velocità lenta e costante per garantire una distribuzione uniforme del farmaco quando viene confermato il corretto posizionamento.
5. Posizionare un catetere urinario di Foley a permanenza (fare riferimento alla Tabella dei materiali) nella vescica utilizzando una tecnica sterile e lasciarlo in posizione per 12-24 ore.
   1. Garantire un ambiente pulito e sterile per la procedura di cateterismo; Taglia i peli sul prepuzio nei cani maschi e la volta vaginale ventrale circostante nelle femmine.
   2. Detergere l'area con una soluzione di iodio povidone (fare riferimento alla Tabella dei materiali) e sciacquare il prepuzio/volta vaginale con 2-12 ml di soluzione di iodio povidone diluito (il volume varia in base alle dimensioni del cane).
   3. Lavarsi accuratamente le mani e indossare guanti sterili per ridurre al minimo il rischio di contaminazione.
   4. Applicare la gelatina lubrificante sterile all'estremità distale del catetere di Foley e utilizzare una tecnica asettica durante l'inserimento del catetere di Foley.
   5. Una volta posizionato correttamente il catetere nella vescica, gonfiare il palloncino con acqua sterile secondo il volume specificato sulla confezione. In questo modo il catetere viene fissato in posizione e previene lo spostamento accidentale.
   6. Collegare la porta di drenaggio del catetere di Foley alla porta di ricezione di una sacca per la raccolta delle urine.
6. Agganciare l'intero arto circonferenzialmente partendo dalla colonna vertebrale fino a distale fino al garretto. In caso di impianto bilaterale di 3DHIP in una sola fase, agganciare l'altro arto in modo simile e collegare i lati sinistro e destro sul dorso lombosacrale.
7. Avvolgere la parte distale dell'arto con una benda coesiva non sterile. Selezionare una larghezza e una lunghezza appropriate di benda coesiva non sterile, iniziando leggermente sotto il sito chirurgico e avvolgendola a spirale lungo l'arto, coprendo la zampa e le unghie.
8. Somministrare cefazolina per iniezione iniettabile alla dose di 20 mg/kg (fare riferimento alla Tabella dei materiali) per via endovenosa 30 minuti prima dell'incisione cutanea e ripetere ogni 90 minuti fino alla fine dell'intervento chirurgico.
9. Posizionare il cane su un tavolo operatorio standard in decubito laterale e mettere l'arto interessato in posizione sospesa. Fissare il paziente in questa posizione utilizzando un posizionatore a sacco a vuoto
10. Eseguire lo scrub chirurgico sterile finale sull'arto in preparazione all'intervento. Strofinare la pelle 2 volte con clorexidina gluconato al 4% e terminare con due applicazioni di spray all'etanolo al 70% (v/v) (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
11. Posizionare quattro teli chirurgici impermeabili attorno al sito chirurgico. Dirigere un assistente a rilasciare l'arto distale dalla sua posizione sospesa, mentre il chirurgo fissa e copre l'arto distale con una calza sterile impermeabile. Aggiungi uno strato di involucro coesivo sterile per una maggiore protezione.
12. Coprire la pelle esposta dell'intera area chirurgica con un telo impregnato di iodio (fare riferimento alla Tabella dei materiali) e quindi fissarla con le pinze per asciugamani.

4. Procedura chirurgica

1. Identificare la punta del grande trocantere, il bordo cranico del femore prossimale e l'ala iliaca attraverso la palpazione per stabilire l'orientamento.
2. Incidere la pelle in modo affilato con un bisturi chirurgico dalla spina iliaca dorsale cranica iniziando da 6-10 cm craniale fino al grande trocantere. Quindi, ruotare leggermente ventralmente lungo il bordo cranico del femore prossimale. Arrestare l'incisione 2-5 cm distalmente al grande trocantere. La lunghezza dell'incisione è di circa 8-15 cm (a seconda della taglia del cane; Figura 6A).
   NOTA: Questo approccio chirurgico è stato modificato dall'approccio cranio-odorsale dell'articolazione dell'anca precedentemente riportato da Johnson²².
3. Praticare un'incisione attraverso il grasso sottocutaneo fino alla fascia per stabilire una dissezione anatomica seguendo i piani anatomici (Figura 6B).
4. Separare e incidere bruscamente la foglia superficiale del muscolo fascia lata lungo il bordo craniale del muscolo bicipite femorale. Ritrarre il muscolo bicipite femorale caudalmente.
5. Identifica il triangolo grasso, che è delimitato dal muscolo tensore della fascia latea, dal muscolo gluteo e dal muscolo bicipite femorale. Separa il triangolo grasso con una forbice da dissezione a punta smussata e un dito indice, che fornirà l'accesso agli strati più profondi.
6. Incidere il setto intermuscolare tra il muscolo gluteo superficiale, il muscolo gluteo medio e il muscolo tensore della fascia lata con un bisturi chirurgico (Figura 7A e Figura 7E).
7. Utilizzare un divaricatore portatile per separare e ritrarre dorsalmente i muscoli glutei superficiali e medi, che esporranno l'inserzione del muscolo gluteo profondo.
8. Minare il muscolo gluteo profondo vicino al grande trocantere usando le forbici da dissezione a punta smussata.
9. Posizionare una sutura di permanenza sul tendine gluteo profondo a circa 1-1,5 cm prossimalmente dalla sua inserzione sul grande trocantere.
10. Eseguire una tenotomia glutea profonda completa vicino all'osso (a circa 0,5-1 cm di distanza dalla sua inserzione) utilizzando un bisturi chirurgico (Figura 7B e Figura 7F).
11. Eseguire una dissezione smussata utilizzando le forbici da dissezione a punta smussata per liberare il muscolo gluteo profondo dalla capsula articolare sottostante, dopodiché può essere sollevato sottoperiostialmente dall'ileo utilizzando un elevatore periostale e un dito indice.
12. Utilizzare l'elettrocauterizzazione bipolare per l'emostasi di piccoli vasi tra il muscolo gluteo profondo e la capsula articolare. Quindi, ritrarre dorsalmente il muscolo gluteo profondo sostituendo i divaricatori Amry Navy.
13. Liberare parzialmente il muscolo iliaco dal bordo caudoventrale della diafisi iliaca utilizzando un elevatore periostale e identificare l'inserzione del muscolo retto femorale (Figura 7C e Figura 7G).
14. Utilizzare un elevatore periostale per rimuovere tutti i tessuti molli rimanenti dall'asta iliaca esposta per prepararsi al posizionamento accurato dell'impianto 3DHIP e graffiare il periostio per stimolare la crescita ossea per la fissazione secondaria dell'impianto.
15. Identificare il muscolo articolare coxae caudale al muscolo retto femorale sovrastante la capsula articolare.
    NOTA: Il muscolo articolare coxae può essere liberato dalla sua inserzione se interferisce con il posizionamento dell'impianto.
16. Inserire l'impianto 3DHIP nella posizione designata con la flangia dell'impianto della parte di attacco agganciata sotto il bordo ventrale dell'asta iliaca caudoventrale esposta appena craniale alla prominenza ossea che segna l'inserzione del muscolo retto femorale (Figura 7D e Figura 7H).
17. Verificare che la parte di estensione del bordo dell'impianto si sovrapponga alla parte cranio-odorsale della capsula articolare dell'anca senza interferire con l'attacco della capsula articolare sul bordo acetabolare e che nessun muscolo gluteo profondo sia catturato sotto la parte di estensione.
    NOTA: Un'esposizione adeguata per il posizionamento dell'impianto e l'inserimento della vite può essere ottenuta mediante abduzione continua, rotazione esterna e flessione dell'articolazione dell'anca da parte di un assistente per rilasciare la tensione sul complesso muscolare gluteo facilitando l'esposizione chirurgica.
18. Controllare il posizionamento ideale dell'impianto visualizzando e sondando con la cannula di aspirazione per verificare la perfetta consistenza ossea in tutti e quattro i fori delle viti esposti e sondando l'assenza di spazio tra la flangia iliale e l'asta iliaca caudoventrale.
19. Fissare temporaneamente l'impianto nella posizione desiderata con una vite di bloccaggio autofilettante in titanio (2,4 mm, 2,7 mm o 3,5 mm) (fare riferimento alla Tabella dei materiali), che non sia completamente serrata per consentire regolazioni minime della rotazione dell'impianto quando si posiziona la seconda vite.
    NOTA: La sequenza di posizionamento delle quattro viti può essere adattata in base alla loro comoda accessibilità (Figura 5C).
20. Eseguire la fluoroscopia intraoperatoria (fare riferimento alla Tabella dei materiali) in vista laterale (Figura 8A) e latero-obliqua (Figura 8B) per valutare in modo completo la posizione e l'allineamento dell'impianto. Confrontare le immagini fluoroscopiche ottenute con la pianificazione preoperatoria per garantire che l'impianto sia posizionato secondo il piano chirurgico.
21. Verificare che la curvatura della parte di estensione del bordo dell'impianto sia esattamente congruente con la curvatura della testa del femore e del bordo acetabolare caudale e cranico visibile che non sono coperti dall'impianto.
    NOTA: Se necessario, è possibile eseguire le regolazioni. La prima vite viene rimossa, l'impianto sostituito e fissato temporaneamente con una vite in un nuovo stock osseo e la fluoroscopia viene ripetuta.
22. Inserire tre viti di bloccaggio autofilettanti in titanio (2,4 mm, 2,7 mm o 3,5 mm) nei fori rimanenti per fissare l'impianto allo stelo iliale. Dopo aver posizionato la seconda vite, serrare completamente la prima vite.
23. Eseguire un controllo finale che tutte le viti siano serrate a mano al meccanismo di bloccaggio.
24. Eseguire la flessione, l'estensione e l'abduzione dell'articolazione dell'anca, nonché il test di sublussazione Ortolani per escludere il conflitto testa/collo del femore e garantire che la lassità dell'anca sia invertita.
25. Riattaccare le estremità tagliate del tendine inserzionale del muscolo gluteo profondo utilizzando un modello di sutura ad anello di bloccaggio e 1-2 suture a materasso con materiale di sutura sintetico monofilamento riassorbibile (fare riferimento alla Tabella dei materiali) destinate all'approssimazione del tessuto per periodi prolungati. Estendere e ruotare internamente l'articolazione dell'anca per diminuire la tensione sul tendine inserzionale del muscolo gluteo profondo durante la sutura.
26. Riparare la fascia glutea e la fascia tensoria lata con sutura sintetica monofilamento assorbibile in un semplice schema interrotto.
27. Chiudere il tessuto sottocutaneo con una sutura sintetica riassorbibile in monofilamento semplice e chiudere la pelle con una sutura sintetica monofilamento non assorbibile in un semplice schema interrotto (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
    NOTA: Se è prevista una procedura bilaterale in un'unica fase, girare il cane dall'altra parte con l'arto non trattato in posizione appesa. Dopo la preparazione asettica, le fasi della procedura chirurgica 3.10-4.27 vengono eseguite in modo simile.
28. Eseguire l'imaging postoperatorio che consiste in una TAC delle anche o in radiografie ortogonali dell'anca in vista latero-obliqua e ventrodorsale per la valutazione finale del posizionamento dell'impianto e del posizionamento della vite (Figura 9).

5. Gestione postoperatoria

1. Fornire assistenza ospedaliera notturna e gestione del dolore (ad esempio, con infusioni a velocità continua [CRI] di ketamina HCl 2-10 mcg∙^kg-1∙^min-1 o sufentanil citrato 0,1 mcg∙^kg-1∙^h-1 con metadone (IV, 0,2 mg/kg ogni 6 ore, carprofene (IV, 4 mg/kg una volta al giorno) e gabapentin (PO, 10 mg/kg ogni 8 ore) (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
2. Consentire la camminata diretta al guinzaglio dopo l'intervento, se necessario, per urinare e defecare sul pavimento non scivoloso il giorno successivo (vedere il video supplementare S1).
   NOTA: In caso di instabilità o problemi di risalita degli arti posteriori, utilizzare un'imbragatura di supporto o un asciugamano sotto la pancia per sostenere gli arti posteriori.
3. Consentire la dimissione domiciliare il giorno dopo l'intervento chirurgico, dopo la rimozione del catetere di Foley e quando si osserva la minzione volontaria.
4. Prescrivere farmaci per la gestione del dolore a casa (ad esempio, farmaci orali come carprofene 2 mg/kg BID e gabapentin 10 mg/kg ogni 8 ore per 14 giorni) (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
   NOTA: Nei cani iperattivi, può essere somministrato trazodone cloridrato 2-5 mg/kg BID (fare riferimento alla Tabella dei Materiali), per via orale. Questo può essere continuato per 1-2 settimane dopo l'intervento per garantire una riabilitazione sicura senza attività ad alto impatto.
5. Vietare le attività ad alto impatto (ad es. saltare, correre, salire le scale, correre con altri animali domestici o "stabulazione approssimativa") per 6 settimane dopo l'intervento. A casa, porta a spasso lentamente i cani e incoraggiali a usare gli arti posteriori operati secondo uno schema di esercizi settimanali. Entro 6 settimane dall'intervento, consentire al paziente di camminare con il guinzaglio 4-6 volte al giorno, inizialmente per 5-10 minuti ciascuno nelle prime 2 settimane, quindi prolungare la durata di 5 minuti ogni 2 settimane.
6. Consigliare la fisioterapia e/o l'idroterapia professionale a partire dalla seconda settimana dopo l'intervento chirurgico, quando la guarigione delle ferite cutanee è completa.

Risultati

I risultati a breve termine dell'estensione del bordo acetabolare sono stati precedentemente pubblicati, derivanti da uno studio osservazionale in corso presso il Dipartimento di Scienze Cliniche dell'Università di Utrecht¹⁸. Da dicembre 2019 a marzo 2022, nello studio sono state incluse un totale di 61 anche di 34 cani. La coorte era composta da 24 maschi e 10 femmine, con un'età media di 12 mesi (da 7 a 38 mesi) e un peso corporeo mediano di 27,3 kg (da 12 a 86 kg). Sette cani sono stati sottoposti a un intervento chirurgico all'anca unilaterale, mentre venti cani sono stati sottoposti a un intervento chirurgico bilaterale all'anca in un'unica sessione. Inoltre, sette cani hanno ricevuto un intervento chirurgico su entrambe le anche, condotto in due sessioni separate.

Lo studio precedente ha riscontrato un aumento significativo dell'angolo di Norberg (NA), della percentuale lineare di copertura della testa del femore (LFO) e della percentuale di copertura della testa del femore (PC) immediatamente dopo l'impianto (Tabella 1). Inoltre, il segno di sublussazione postoperatoria di Ortolani era negativo nel 96,7% degli arti operati, indicando che l'impianto di estensione del bordo acetabolare ripristinava la congruenza dell'anca e diminuiva la lassità delle anche displastiche¹⁸. In particolare, la capacità di aumentare la copertura della testa del femore senza eseguire alcuna osteotomia redirezionale ha permesso il mantenimento fisiologico della geometria pelvica. La tecnica minimamente invasiva ha determinato una bassa incidenza di complicanze (4,9%) a breve termine, ha incoraggiato la mobilizzazione precoce e ha diminuito il dolore correlato all'attività (Tabella 1).

Inoltre, questa tecnica ha consentito il posizionamento bilaterale dell'impianto 3DHIP in un'unica fase. Gli arti trattati erano in carico senza supporto pelvico entro 12-24 ore dall'intervento chirurgico. Durante il periodo di monitoraggio di 12 mesi, 3 cani hanno richiesto un intervento chirurgico di revisione a causa del fallimento dell'impianto (2 cani) o di un significativo avanzamento dell'osteoartrite (1 cane). Utilizzando l'approccio chirurgico presentato contemporaneamente ai movimenti suggeriti dell'articolazione dell'anca (abduzione, flessione e rotazione esterna), è stata ottenuta una migliore esposizione dell'aspetto ventro-caudale dell'asta iliaca e dell'aspetto cranio-dorsale dell'articolazione dell'anca, facilitando il posizionamento dell'impianto 3DHIP. Inoltre, la fluoroscopia intraoperatoria ha aumentato l'accuratezza del posizionamento dell'impianto.

Figura 1: Illustrazioni schematiche che mostrano un segno positivo di sublussazione di Ortolani contrastato dall'impianto 3DHIP. (A-D) Segno di sublussazione positivo di Ortolani. (A) L'arto del cane è posizionato in flessione e adduzione neutre e una forza (frecce rosse) viene esercitata verso il dorso del cane lungo l'asse femorale che provoca (B) sublussazione dorsale dell'articolazione displastica dell'anca. (C) L'abduzione graduale dell'arto (freccia blu) viene eseguita mantenendo la pressione sul femore. (D) A seconda del deficit del bordo acetabolare, la testa del femore sublussata ricade nell'alveolo (frecce verdi). (E) L'impianto 3DHIP viene introdotto per migliorare la stabilità dell'articolazione displastica dell'anca rinforzando la capsula dell'anca e il labbro, che fungono da superfici portanti e stabilizzanti (frecce viola). (F) Dopo l'ingrandimento dell'area rettangolare, l'offset interno di 1,5 mm dell'impianto è visibile nel cerchio rosso, il che garantisce che l'attacco della capsula rimanga inalterato. Questa cifra è stata modificata da Willemsen et ^al.17. Abbreviazione: 3DHIP = impianto d'anca stampato in 3 dimensioni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Esempio delle radiografie preoperatorie dell'anca utilizzate per la classificazione della displasia dell'anca della Fédération Cynologique Internationale . Le radiografie vengono eseguite in posizione estesa dell'anca ventro-dorsale. Da sinistra a destra, la FCI classifica la displasia dell'anca in cinque diverse categorie: A (normale), B (borderline), C (displasia lieve dell'anca), D (displasia moderata dell'anca) ed E (grave displasia dell'anca). Abbreviazione: FCI = Fédération Cynologique Internationale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Immagini di esami TC dell'articolazione dell'anca che illustrano osteofiti di varie dimensioni. Lo spessore di tutti gli osteofiti presenti è misurato sia sui piani coronali (A, B) che sui piani trasversali (C) sul bordo acetabolare cranico (punta di freccia bianca) e caudale (punta di freccia rossa) e sul collo femorale (punta di freccia nera). Sono esclusi i cani che presentano osteofiti del collo del femore e/o del bordo acetabolare cranico e caudale > 2 mm. Lo spessore della fetta dell'esame TC è di 5 mm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Processo di progettazione dell'impianto 3DHIP. (A) Segmentazione della regione di interesse dai dati CT DICOM. (B) Misurazioni degli angoli nativi di Norberg sul modello 3D del bacino. (C) Rendering di un impianto 3DHIP sull'anca destra, vista laterale. (D) Rendering di impianti bilaterali 3DHIP, vista dorso-ventrale. Abbreviazione: 3DHIP = impianto d'anca stampato in 3 dimensioni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Rendering di un impianto 3DHIP progettato. (A) Immagine renderizzata del lato laterale/esterno dell'impianto 3DHIP. (B) Immagine renderizzata della superficie interna dell'impianto che mostra la superficie porosa che consente la crescita ossea per l'osteointegrazione. La parte di attacco osseo (punta di freccia nera) dell'impianto renderizzato incorpora 4 fori per le viti di bloccaggio e la flangia ventrale dell'ileo (freccia nera) per assistere nel corretto posizionamento e stabilizzazione dell'impianto. La parte di estensione del bordo (punta della freccia rossa) dell'impianto reso con l'offset interno di 1,5 mm (freccia rossa) che consente un fissaggio senza ostacoli della capsula articolare. (C) Fotografia di un impianto 3DHIP in titanio che mostra 4 fori per le viti disposti nella sequenza per l'inserimento delle viti. Abbreviazione: 3DHIP = impianto d'anca stampato in 3 dimensioni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Illustrazione schematica dell'incisione cutanea. (A) L'ovale rosso segna l'area in cui viene praticata l'incisione cutanea. (B) Ingrandimento del cerchio rosso in (A). L'incisione cutanea viene eseguita utilizzando una lama #10 centrata sulla punta del grande trocantere che mira alla spina iliaca dorsale cranica. La lunghezza dell'incisione è di circa 8-15 cm. Nell'immagine ingrandita, la foglia superficiale della fascia lata è incisa lungo il bordo del muscolo cranico del muscolo bicipite femorale. Orientamento: a sinistra è cranico, in alto a dorsale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Illustrazioni schematiche e fotografie di un cadavere imbalsamato che descrivono l'approccio chirurgico per l'impianto di 3DHIP. (A-D) Le illustrazioni schematiche e le fotografie (E-H) di un cadavere imbalsamato descrivono l'approccio chirurgico per l'impianto di 3DHIP. (A ed E) La linea tratteggiata rossa segna la linea dell'incisione attraverso il setto intermuscolare tra il muscolo gluteo superficiale, il muscolo gluteo medio e il muscolo tensore della fascia lata. (B e F) La linea tratteggiata rossa segna il sito della tenotomia. I muscoli glutei superficiali e medi sono retratti dorsalmente per esporre il muscolo gluteo profondo. Le forbici da dissezione vengono utilizzate per minare il muscolo gluteo profondo vicino alla sua inserzione sul grande trocantere. Una tenotomia viene eseguita vicino (a 0,5-1 cm) al suo inserimento sull'osso. (C e G) Un'esposizione adeguata per il posizionamento dell'impianto 3DHIP richiede la liberazione del muscolo gluteo profondo dalla capsula articolare e dalla superficie laterale del corpo iliaco e la parziale liberazione del muscolo iliaco e dei muscoli retto femorale dal bordo caudoventrale dell'asta iliale (linea tratteggiata rossa). (D e H) L'impianto 3DHIP viene posizionato all'esterno della capsula dell'articolazione dell'anca. Per garantire precisione e facilità di posizionamento, la flangia dell'ileo della parte di attacco dell'impianto è posizionata sotto il bordo ventrale dell'asta iliaca caudoventrale esposta. Orientamento: a sinistra è cranico, in alto a dorsale. 1) muscolo bicipite femorale, 2) muscolo tensore della fascia lata, 3) triangolo grasso, 4) muscolo gluteo superficiale, 5) muscolo gluteo medio, 6) muscolo/tendine gluteo profondo, 7) muscolo vasto laterale, 8) capsula articolare dell'anca, 9) muscolo articolare coxae, 10) parte caudale del corpo iliaco, 11) muscolo retto femorale, 12) flangia ileo dell'impianto e 13) parte di estensione del bordo dell'impianto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Fluoroscopia intraoperatoria. Dopo il posizionamento dell'impianto e la fissazione temporanea con una vite di bloccaggio, la fluoroscopia intraoperatoria viene eseguita in (A) vista laterale e (B) latero-obliqua utilizzando un intensificatore di immagini digitale per valutare e confrontare il posizionamento dell'impianto con la pianificazione preoperatoria. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. 

Figura 9: Esempi di radiografie postoperatorie su tre piani e TAC postoperatoria dopo un intervento chirurgico bilaterale di impianto 3DHIP in un solo stadio in un cane. (A) Vista ventro-dorsale radiografica; (B) radiografia vista latero-obliqua destra; (C) radiografia vista latero-obliqua sinistra. Ricostruzione 3D da TC post-operatoria in vista laterale che mostra la (D) vista dell'anca destra e (E) dorso-ventrale. (F) TC postoperatoria di entrambe le anche sul piano trasversale con uno spessore della fetta di 5 mm. Gli impianti 3DHIP sono stati fissati con quattro viti di bloccaggio su ciascun lato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. 

Misurazioni dei risultati	Preoperatively	Postoperatorio immediato	1,5 mesi	3 mesi	Valore p
NA (◦)	87 ± 13A	134 ± 19b	-	131 ± 20b	<0,001*
LFO (%)	22 ± 15un	81 ± 16b	-	76 ± 19b	<0,001*
PC (%)	33 ± 17un	79 ± 21b	-	77 ± 20b	0.002*
HCPI (%)	31.44 ± 11.9A	-	20.39 ± 10.09b	17,69 ± 10,8b	<0,001**

Tabella 1: Risultati a breve termine (media ± DS) delle misurazioni radiografiche utilizzando la TC coronale e il questionario del proprietario correlato al dolore utilizzando l'indice di dolore cronico di Helsinki in cani con displasia dell'anca sottoposti a impianto di 3DHIP. Questa tabella è stata modificata da Kwananocha et ^al.18. HCPI (%) = 100% × punteggio totale dell'indice/punteggio massimo possibile delle domande a cui si è risposto. ^a,bp-value < 0,05 da Bonferroni, p-value* da analisi di misure ripetute, p-value** da modello misto lineare generalizzato. Abbreviazioni: NA = angolo di Norberg; LFO = percentuale lineare di sovrapposizione della testa del femore; PC = percentuale di copertura della testa del femore; SD = deviazione standard; HCPI = Indice del dolore cronico di Helsinki.

Video supplementare S1: Carico postoperatorio diretto consentito con solo brevi passeggiate al guinzaglio su un pavimento antiscivolo dal giorno dopo l'intervento. Clicca qui per scaricare questo video.

Discussione

L'estensione del bordo acetabolare utilizzando l'impianto 3DHIP offre vantaggi rispetto alle terapie chirurgiche convenzionali per la displasia dell'anca canina e ha mostrato risultati promettenti per aumentare la copertura dell'articolazione displastica dell'anca e invertire la lassità dell'anca nel follow-up a breve termine^17,18. Questa pubblicazione mirava a mostrare la tecnica chirurgica con suggerimenti e trucchi come manuale chirurgico per l'impianto dell'impianto 3DHIP nei cani affetti da displasia dell'anca.

La selezione dei candidati per il posizionamento dell'impianto 3DHIP - cani giovani di età compresa tra 6 e 24 mesi con displasia clinica dell'anca caratterizzata da lassità dell'anca (grado FCI B-D) con un test di sublussazione Ortolani positivo sono candidati adeguati. La placca di accrescimento acetabolare triradiata deve essere chiusa e, preferibilmente, non è presente osteoartrite all'imaging TC, sebbene siano accettati osteofiti minori fino a 2 mm. I cani con anca lussuosa con lussazione quasi completa della testa del femore non sono accettati per il posizionamento dell'impianto 3DHIP a causa della rapida progressione dell'osteoartrite, dell'incapacità della testa del femore di spostarsi nell'acetabolo e della prevista conversione precoce alla sostituzione totale dell'anca.

Ci sono alcuni passaggi critici all'interno della tecnica chirurgica.

Progettazione dell'impianto

Dato il design individualizzato degli impianti 3DHIP, una valutazione preoperatoria dell'articolazione displastica dell'anca mediante una TAC è assolutamente obbligatoria. Oltre a determinare la corretta dimensione dell'impianto e la posizione della flangia iliale ventrale, è possibile determinare in particolare la quantità di estensione del bordo acetabolare necessaria per fornire una copertura sufficiente della testa del femore.

Approccio chirurgico

Un passaggio critico durante l'intervento chirurgico è l'esposizione sufficiente del bordo acetabolare dorsale e del bordo ventrale del corpo iliaco caudale per il posizionamento dell'impianto. L'approccio chirurgico al corpo iliaco e agli aspetti cranio-dorsali dell'articolazione dell'anca nell'impianto di 3DHIP differisce dagli approcci convenzionali²². Nella tecnica presentata, è stata omessa un'osteotomia trocanterica ed è stata eseguita una tenotomia glutea profonda mentre i muscoli glutei superficiali e medi sono stati preservati. In questo modo, è stato evitato il rischio di complicanze associate alle osteotomie trocanteriche 23,24,25 come il ritardo o il mancato consolidamento e il processo di recupero è stato accelerato. Inoltre, questo approccio craniodorsale modificato può essere impiegato in una varietà di età, razze e taglie di cani senza alcuna modifica necessaria. In particolare, non sono state riportate complicanze in associazione con l'approccio chirurgico presentato.

Corretto posizionamento dell'impianto

Anche se la protesi dell'anca stampata in 3D su misura è progettata per adattarsi perfettamente all'anatomia acetabolare unica di ciascun cane, nella prima coorte di cani è stato comunque osservato un posizionamento imperfetto dell'impianto con una deviazione craniocaudale di 4-5 mm rispetto alla posizione target di pianificazione, probabilmente correlato alla curva di apprendimento con la tecnica¹⁸. La flangia iliale ventrale della parte di attacco osseo dell'impianto 3DHIP consente un posizionamento più accurato, soprattutto in direzione dorso-ventrale. Tuttavia, a causa della posizione extracapsulare dell'impianto, è ancora difficile ottenere un perfetto posizionamento dell'impianto; Il bordo interno dell'acetabolo è oscurato dalla membrana sinoviale. Inoltre, la formazione di osteofiti durante il lead time di produzione dell'impianto può influenzare il corretto posizionamento dell'impianto. Per garantire un posizionamento accurato dell'impianto secondo il piano preoperatorio, è attualmente necessaria la verifica mediante fluoroscopia intraoperatoria. Si prevede inoltre che con l'aumento dell'esperienza, la precisione del posizionamento dell'impianto diminuirà ulteriormente al di sotto di 1-2 mm. In futuro, la chirurgia guidata che utilizza guide di frese chirurgiche stampate in 3D potrebbe ovviare alla necessità della fluoroscopia.

Questa tecnica ha anche alcune limitazioni. Precedenti risultati a breve termine suggeriscono un'ampia gamma di diverse anatomie dell'anca che possono essere trattate utilizzando gli impianti 3DHIP. Sebbene i risultati dello studio a lungo termine non siano ancora disponibili, si consiglia di prendere in considerazione l'impianto di 3DHIP per i cani che non mostrano segni di osteoartrite (OA) o hanno solo un lieve grado di OA nelle articolazioni dell'anca. Il posizionamento dell'impianto 3DHIP mira a rallentare efficacemente la progressione del deterioramento dell'articolazione dell'anca. Devono essere esclusi i cani con fianchi lussuoidi e degenerazione dell'anca da moderata a grave, come determinato nella valutazione preoperatoria.

Rispetto all'impianto 3DHIP, gli interventi chirurgici convenzionali per il trattamento della displasia dell'anca canina come DPO/TPO presentano maggiori sfide, specialmente in una procedura bilaterale in un unico stadio e/o nei cani giganti a causa della loro natura invasiva che coinvolge due o tre osteotomie pelviche 5,6,7,26. Pertanto, i cani con MH bilaterale possono beneficiare di un'estensione del bordo acetabolare utilizzando un impianto 3DHIP; Fornisce una procedura bilaterale in un'unica fase efficace e poco invasiva. Inoltre, l'impianto 3DHIP aiuta a risparmiare tempo prezioso e può prevenire l'ulteriore sviluppo di OA che potrebbe verificarsi nelle procedure bilaterali a doppia fase.

Per concludere, l'utilizzo dell'impianto 3DHIP presentato per estendere il bordo acetabolare dorsale mostra una promessa significativa come trattamento chirurgico alternativo per la displasia dell'anca nei cani. In particolare, la possibilità di offrire una procedura bilaterale in un'unica fase efficace e poco invasiva per i cani con displasia e lassità bilaterale dell'anca è un enorme vantaggio rispetto agli attuali trattamenti alternativi. È obbligatorio un ulteriore monitoraggio di questa nuova tecnica nel follow-up a medio e lungo termine.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Il laboratorio per la progettazione implantare
3D Lab	University Medical Center Utrecht 3D, Utrecht, Paesi Bassi		Il laboratorio responsabile della progettazione dell'impianto 3DHIP. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
Software
3-Matic software versione 17	Materialise, Leuven, Belgio		CT DICOM elaborazione dati
Materialise Mimics software versione 25.1	Materialise, Leuven, Belgio		Software per progettare l'impianto 3DHIP sul modello 3D del pelvis
produttore dell'impianto
Amnovis	Amnovis, Aarschot, Belgio		Stampa e post-elaborazione dell'impianto 3DHIP. [https://www.amnovis.com/]
Strumento e macchina
2.4 Vite di bloccaggio LeiLOX titanio	Rita Leibinger, BW, Germania	242-224	Vite di bloccaggio autofilettante in titanio 2.4 mm.
2.7 Vite di bloccaggio LeiLOX titanio	Rita Leibinger, BW, Germania	242-227	Vite di bloccaggio autofilettante in titanio 2,7 mm.
3.5 Vite di bloccaggio LeiLOX titanio	Rita Leibinger, BW, Germania	242-235	Vite di bloccaggio autofilettante in titanio 3,5 mm.
BLUE SEAL 100 x 360 mm	Interster, Wormerveer, Paesi Bassi	3FKFB210819	Il laminato di sterilizzazione trasparente misura 100 x 360 mm
ETHILON 3-0 con ago FS-1	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germania	669H	Poliammide 6 3-0 (materiale di sutura non assorbibile) con ago da taglio inverso da 24 mm 3/8c utilizzato per la chiusura della pelle
Modello di fluoroscopia NZS 229	Philips, Eindhoven, Paesi Bassi		fluoroscopia
10 fr x 90 cm (36") con palloncino da 3 cc	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC1036	Catetere per urine di Foley misura 10 fr
Catetere di Foley 6 fr x 60 cm (24") con palloncino da 3 cc	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC624	Catetere per urine di Foley misura 6 fr
Catetere di Foley 8 fr x 90 cm (36") con palloncino da 3 cc	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC836	Catetere per urina di Foley misura 8 fr
Ioban 2	3M, MN, USA	6640EU	Telo chirurgico impregnato di iodio
Miele professional G 7826	Miele Nederland B.V., Vianen, Paesi Bassi		La lavatrice igienica
Sterilizzatore MMM OB10643	MMM Group, Planegg, Germania		Autoclave a vapore
MONOCRYL 2-0 con ago SH Plus	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germania	MCP3170H	Poliglecaprone 25  plus antibatterico 2-0 (materiale di sutura assorbibile) con ago a punta conica da 26 mm 1/2c utilizzato per la chiusura del tessuto sottocutaneo
MONOCRYL 3-0 con ago SH Plus	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germania	MCP3160H	Poliglecaprone 25  plus antibatterico 3-0 (materiale di sutura assorbibile) con ago a punta conica da 26 mm 1/2c utilizzando per la chiusura del tessuto sottocutaneo
PDS 0 con ago CP	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germania	PDP485H	Polidiossanone più antibatterico 0 (materiale di sutura assorbibile) con ago da taglio inverso da 40 mm 1/2c  utilizzato per la chiusura della fascia muscolare e del tendine
PDS 2-0 con ago CP-1	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germania	PDP466H	Polidiossanone più antibatterico 2-0 (materiale di sutura assorbibile) con ago da taglio inverso da 36 mm 1/2c utilizzato per la chiusura della fascia muscolare e del tendine
ProX DMP320	Sistemi 3D, Carolina del Sud, USA		Macchina da stampa diretta in metallo che utilizza la tecnologia di fusione laser selettiva.
Farmaci
Betadine oplossing	Mylan B.V., Amstelveen, Paesi Bassi	RVG 01331	Soluzione di iodio povidone 100 mg/mL (500 mL)
Betadine shampoo	Mylan B.V., Amstelveen, Paesi Bassi	RVG 08943	Povidone-iodio 75 mg/mL (120 mL)
Carporal 20 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Paesi Bassi	REG NL 101766	Carprofene 20 mg/compressa
Carporal 40 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Paesi Bassi	REG NL 115715	Carprofene 40 mg/compressa
Carporal 50 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Paesi Bassi	REG NL 101767	Carprofene 50 mg/compressa
Cefazolin Mylan 1 g	Mylan B.V., Amstelveen, Paesi Bassi	RVG 16532	Cefazolina polvere 1 g per iniezione
Clorexidina 0,5% in alcool 70%  spray	Orphi Farma BV, Lage Zwaluwe, Paesi Bassi	8711407672906	Clorexidina 0,5% in alcool 70%  spray (250 mL)
Dexdomitor 0,5 mg/mL	Orion Corporation, Espoo, Finlandia	EU/2/02/033/001-002	Dexmedetomidina cloridrato 0,5 mg/mL per preparazioni iniettabili (20 mL)
Gabapentin Sandoz 300 mg	Sandoz B.V., Almere, Paesi Bassi	RVG 33681	Gabapentin 300 mg/capsula
GABAPENTINA TEVA 100 mg	Teva B.V., Haarlem, Paesi Bassi	RVG 31980	Gabapentin 100 mg/capsula
HiBiScrub	Mö lnlycke Health Care AB., Utrecht, Paesi Bassi	RVG 10156	Clorexidina digluconato 40 mg/mL (500 mL)
Insistor 10 mg/mL	Richter pharma AG, Oostenrijk, Paesi Bassi	REG NL 121166	Metadone cloridrato 10 mg/mL per preparazioni iniettabili (10 mL)
Isoflutek 1000 mg/g	Laboratorios Karizoo S.A., Barcellona, Spagna	REG NL 118938	Isoflurano 1000 mg/g (250 mL)
Levobupivacaina Fresenius Kabi 2,5 mg/mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Paesi Bassi	AWA 0611	Levobupivacaina 2,5 mg/mL soluzione iniettabile (10 mL)
Morfine HCI CF 10 mg/mL	Centrafarm B.V., Breda, Paesi Bassi	RVG 50836	Morfina cloridrato 10 mg/mL (1 mL)
Narketan 10	Vetoquinol B.V., Breda, Paesi Bassi	vm08007/4090	Ketamina 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Paesi Bassi	RVG 110627	Propofol 10 mg/mL emulsione per iniezione o infusione (50 mL)
Rimadyl	Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, Paesi Bassi	REG NL 10101	Carprofene 50 mL/mL per iniezione (20 mL)
Sufentanil-hameln 50 mcg/mL	Hameln pharma gmbh, Hameln, Germania	4260016653249	Sufentanil citrato 50 mcg/mL per iniezione
Trazadone EG 100 mg	EG (Eurogenerics) NV Heizel, Brussel, Belgio	BE439607	Trazadone cloridrato 100 mg/compressa