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Articolo metodologico

Un metodo minimamente invasivo e visualizzato per il posizionamento del tubo nasodigiunale

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DOI:

10.3791/66551

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28 giugno 2024

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo studio introduce un metodo visualizzato al letto del paziente per migliorare il posizionamento del tubo nasodigiunale nei pazienti dell'unità di terapia intensiva, migliorando l'efficienza e riducendo il disagio del paziente.

Abstract

La malnutrizione è un problema comune nei pazienti critici, spesso derivante da malattie, lesioni o interventi chirurgici. Il digiuno prolungato porta a problemi intestinali, sottolineando l'importanza della nutrizione enterale precoce, in particolare attraverso la nutrizione digiunale. Sebbene la nutrizione enterale sia fondamentale, esistono complicazioni con le tecniche attuali. I tubi nasojejunal (NJ) sono comunemente usati, con metodi di posizionamento classificati come chirurgici o non chirurgici. I metodi non chirurgici, compresa la guida endoscopica, hanno percentuali di successo variabili, con il posizionamento endoscopico assistito che è il più efficace ma richiede competenze e logistica specializzate.

Questo studio introduce un metodo visualizzato al letto del paziente per il posizionamento del tubo NJ per migliorare le percentuali di successo e ridurre il disagio del paziente nell'unità di terapia intensiva (ICU). In questo studio che ha coinvolto 19 pazienti in terapia intensiva, il metodo ha raggiunto un tasso di successo iniziale del 94,74% con un tempo medio di inserimento di 11,2 ± 6,4 minuti. Questo metodo visualizzato dimostra l'efficienza e riduce la necessità di ulteriori imaging, mentre l'introduzione di un endoscopio miniaturizzato è promettente, consentendo un'intubazione di successo al letto del paziente e riducendo al minimo il disagio del paziente. Le regolazioni della lente del filo guida e del catetere sono necessarie, ma offrono opportunità per futuri perfezionamenti.

Introduzione

La malnutrizione si manifesta spesso come una complicanza comune nei pazienti critici, rendendoli incapaci di consumare o digerire normalmente il cibo, principalmente come conseguenza di malattie, lesioni o interventi chirurgici 1,2,3,4. Tra il 30% e il 60% dei pazienti ospedalizzati continua a soffrire di malnutrizione5. Di conseguenza, la fornitura di un supporto precoce alla nutrizione enterale è considerata cruciale6. L'implementazione della nutrizione digiunale precoce serve non solo a sostenere l'integrità della funzione gastrointestinale e a salvaguardare la barriera della mucosa intestinale, ma contribuisce anche a migliorare l'immunità e a ridurre le complicanze 7,8. Esiste un consenso che afferma la necessità di un supporto nutrizionale supplementare, con prove che indicano la sua capacità di migliorare i risultati per i pazienti 9,10. In tali situazioni, la nutrizione può essere somministrata attraverso un tubo inserito nello stomaco o nell'intestino tenue, noto come nutrizione enterale (EN). La ricerca sull'efficacia dei dispositivi di accesso enterale e delle tecniche di posizionamento è diventata più cruciale.

L'inserimento di sondini nasogastrici (NG) alla cieca al letto del paziente ha generalmente successo. L'alimentazione con sondino può iniziare una volta che una radiografia conferma che la punta del tubo NG è posizionata correttamente all'interno dello stomaco11. Tuttavia, durante la malattia critica, lo svuotamento gastrico può essere ritardato, portando ad un aumento dei volumi residui gastrici (GRV) durante il parto in EN12. I GRV elevati rappresentano un rischio di aspirazione, spingendo gli operatori sanitari a interrompere la somministrazione di EN12. Come soluzione, il tubo nasodigiunale (NJ) è un metodo comunemente impiegato per somministrare nutrizione a pazienti in condizioni critiche. Attualmente, esistono numerosi metodi per il posizionamento di tubi NJ, classificati principalmente come approcci chirurgici o non chirurgici. Esistono diversi metodi non chirurgici per il posizionamento di un tubo nasodigiunale (NJ), tra cui l'inserimento cieco, la fluoroscopia a raggi X con tracciato elettromagnetico (ad es. Cortrak, ENvue), il posizionamento ecoguidato e la guida endoscopica 13,14,15,16.

Il posizionamento del tubo NJ al letto del paziente cieco è stato ampiamente studiato, ma il tasso di successo di questa procedura varia notevolmente, variando dal 17% all'83% nei pazienti17,18. In assenza di un posizionamento guidato del tubo, diventa difficile sapere quando il tubo NJ è passato con successo attraverso il piloro. Inoltre, esiste il rischio che il catetere entri erroneamente nelle vie aeree, specialmente nei pazienti critici che sono incoscienti. Tra le metodiche non chirurgiche, il posizionamento endoscopico assistito del tubo emerge come il più efficace, con un tasso di successo che varia dal 73,3% al 97,6%14,19,20. Di solito, il posizionamento endoscopico di un tubo NJ richiede in genere l'esperienza di un gastroenterologo in una sala endoscopica. Inoltre, il diametro relativamente grande dell'endoscopio digestivo può indurre un notevole disagio per il paziente, spesso imponendo l'uso dell'anestesia generale.

Inoltre, il trasferimento dei pazienti nella sala di endoscopia gastrointestinale rappresenta una sfida logistica significativa, in particolare per i pazienti critici nell'unità di terapia intensiva (ICU). Questi pazienti presentano spesso segni vitali instabili, tra cui shock e grave insufficienza respiratoria. I pazienti critici sono ad alto rischio e hanno la probabilità di manifestare eventi avversi durante il trasporto21. Sono stati discussi vari metodi per posizionare le provette NJ utilizzando la visualizzazione endoscopica diretta. Questi metodi hanno riportato tassi di successo che vanno dall'80% al 90% in piccoli studi 22,23,24. Tuttavia, queste procedure sono spesso dispendiose in termini di tempo, tecnicamente impegnative e richiedono una curva di apprendimento ripida.

Pertanto, presso il nostro istituto, impieghiamo un dispositivo di visualizzazione in miniatura per inserire il tubo NJ nei pazienti al letto del paziente. Ciò garantisce che la punta del tubo attraversi il piloro ed eviti l'ingresso accidentale nelle vie aeree, il tutto sotto un monitoraggio visivo continuo. Il nostro obiettivo con questo metodo è offrire agli operatori sanitari, in particolare a quelli in terapia intensiva, un nuovo approccio per migliorare il tasso di successo del posizionamento del tubo NJ nei pazienti critici, riducendo al minimo il disagio del paziente.

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Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Clinica dell'Ospedale del Popolo della Contea di Anji. Tutte le procedure sono state eseguite in conformità con i protocolli istituzionalmente approvati e con il consenso informato dei pazienti.

1. Selezione e preparazione del paziente

  1. Scegli i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione.
    1. Impostare i criteri di inclusione come pazienti con disfunzione gastrointestinale acuta; coloro che sono sottoposti a ventilazione meccanica, con alterazione della coscienza o in stato comatoso; coloro che hanno difficoltà a deglutire o masticare; individui incapaci di tollerare l'alimentazione gastrica o che soffrono di ritenzione gastrica; pazienti con pancreatite, stato ipermetabolico o malnutrizione; individui inclini al reflusso, come quelli con lesioni cerebrali traumatiche, sottoposti a chemioterapia per tumori, ecc.; pazienti con malattia infiammatoria intestinale, fistola gastroesofagea o sindrome dell'intestino corto; individui con altre condizioni, compresi i pazienti che hanno subito interventi chirurgici orali, faringei o esofagei; e età superiore ai 18 anni.
    2. Impostare i criteri di esclusione per essere sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore; edema pilorico o ostruzione; ostruzione intestinale paralitica o meccanica; perforazione intestinale, necrosi o disturbi dell'assorbimento; storia di chirurgia gastrointestinale; grave stato di stress o shock; stenosi esofagea o stenosi o ostruzione del cardias; e altre condizioni, come gravi varici esofagogastriche del fondo, ostruzione nasale, sinusite acuta o cronica, ecc.
  2. Valutazione preoperatoria
    1. Prima della procedura, valutare lo stato nutrizionale del paziente, la coscienza, le condizioni generali, la funzione di deglutizione, le condizioni orali e nasali, la funzione gastrointestinale e il livello di cooperazione.
      1. Per seguire questo protocollo, utilizzare il sistema di punteggio NUTRIC (Nutrition Risk in the Critically Ill) sviluppato specificamente per i pazienti in terapia intensiva come strumento primario di valutazione del rischio nutrizionale25. Il punteggio NUTRIC include i seguenti parametri: età, fisiologia acuta e valutazione della salute cronica (APACHE) II26, punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)26, numero di comorbidità, giorni dal ricovero ospedaliero al ricovero in terapia intensiva, livelli di interleuchina-6 (se disponibile). Il punteggio NUTRIC totale varia da 0 a 10, con punteggi più alti che indicano un maggiore rischio nutrizionale. Punteggi da 0 a 4 indicano un basso rischio nutrizionale, mentre punteggi da 5 a 9 denotano un alto rischio nutrizionale.
        NOTA: Per informazioni dettagliate sul sistema di punteggio NUTRIC, nonché sui punteggi APACHE II e SOFA, fare riferimento alla Tabella supplementare S1.
    2. Prima della loro partecipazione, spiegare ai pazienti lo scopo, i rischi, i benefici e i diritti degli individui come partecipanti allo studio. Ottenere il consenso informato dei potenziali partecipanti o delle loro famiglie e documentarlo per iscritto. Garantire la disponibilità del paziente a collaborare durante la procedura.
    3. Utilizza la tabella di punteggio NUTRIC Nutrition25 (specificamente progettata per i pazienti critici) per valutare lo stato nutrizionale del paziente.
    4. Attuare il digiuno preoperatorio per 6-8 ore, con l'opzione della decompressione gastrointestinale.
  3. Preparazione degli articoli
    1. Esaminare l'unità principale di posizionamento del tubo NJ di visualizzazione portatile per verificarne la funzionalità (Figura 1), controllare l'integrità e la data di scadenza della confezione del tubo NJ di visualizzazione monouso, preparare l'iniezione di metoclopramide cloridrato, gel di lidocaina al 2% e olio di paraffina liquido sterile secondo le istruzioni del medico, procurarsi asciugamani sterili, siringhe, soluzione salina, guanti e nastro adesivo.
      NOTA: Per informazioni dettagliate sulla preparazione degli articoli, fare riferimento al File supplementare 1.

2. Procedura di posizionamento del tubo NJ

  1. Prima della procedura di posizionamento del tubo, ricontrollare il nome del paziente, il numero dell'ospedale e il nome della procedura per garantire l'accuratezza.
  2. Collegare l'alimentatore (220 V, 60 Hz) all'unità principale di posizionamento del tubo NJ visualizzata e accenderla premendo il pulsante START .
  3. Aprire la confezione del tubo di visualizzazione NJ e immergere il tubo in una curva di trattamento sterile. Sciacquare il lume del tubo con 2 x 20 mL di soluzione salina sterile.
  4. Inserire l'endoscopio a filo guida nella cavità del tubo NJ, collegare il palloncino e la sacca d'acqua e regolare la lente visiva per una corretta visualizzazione. Applicare paraffina liquida sterile all'esterno del tubo NJ per garantire una corretta lubrificazione.
  5. Se il paziente è cosciente, applicare una quantità appropriata di gel di lidocaina al 2% su un batuffolo di cotone e poi applicarlo sulla mucosa nasale del paziente per ottenere un'anestesia superficiale.
  6. Posizionare il paziente in posizione supina con il letto sollevato con un angolo di 30-45° (Figura 2A).
  7. Inserire il tubo attraverso la narice del paziente, sotto osservazione visiva, facendo avanzare lentamente il tubo di circa 1-2 cm alla volta (Figura 2A). Quando la punta del tubo raggiunge l'orofaringe, se il paziente è cosciente, istruirlo a deglutire volontariamente. Per i pazienti in coma cosciente, inclinare la testa e il mento verso il basso per raddrizzare il rachide cervicale e facilitare l'ingresso nell'esofago. Osservare continuamente visivamente per evitare il posizionamento errato nella trachea.
    NOTA: Prestare attenzione alla pervietà dei passaggi nasali del paziente. Se sorgono difficoltà a causa di problemi come la deviazione del setto nasale, si consiglia di provare la narice opposta.
  8. Fare attenzione a notare eventuali resistenze mentre si avanza lentamente il tubo verso l'esofago per evitare potenziali danni alla mucosa esofagea. Una volta nell'esofago, osservare la mucosa rosa pallido con pieghe longitudinali.
  9. Durante il passaggio attraverso i punti stretti dell'esofago, utilizzare l'osservazione visiva dinamica ruotando delicatamente il tubo per l'inserimento. Astenersi da azioni energiche, navigare con attenzione attraverso i tre punti stretti, iniettare aria o soluzione salina secondo necessità e garantire la pulizia della lente del filo guida all'estremità anteriore del tubo NJ visualizzato per un'immagine chiara.
    NOTA: Ci sono tre punti stretti nell'esofago normale. Il primo restringimento è all'inizio dell'esofago, il secondo dove attraversa dietro il bronco principale sinistro e il terzo allo iato esofageo dove passa attraverso il diaframma. La mucosa dell'esofago normale è umida, liscia e rosa, mentre la mucosa esofagea inferiore è leggermente grigio chiaro. Ci sono 7-10 pieghe verticali sulla mucosa e la cavità appare convessa.
  10. Continuare ad avanzare lentamente il tubo sotto osservazione visiva con i movimenti respiratori del paziente, circa 1-2 cm alla volta.
  11. Mentre il tubo passa attraverso la giunzione gastroesofagea (la linea Z) ed entra nella cavità gastrica, osservare la mucosa gastrica rosa scuro e la peristalsi. La superficie della mucosa presenta tipicamente rughe e depressioni irregolari (Figura 2B).
    NOTA: La giunzione gastroesofagea (la linea Z) è un punto anatomico che delinea il passaggio dalla mucosa esofagea alla mucosa gastrica. Sotto osservazione endoscopica, si può vedere la transizione da una mucosa esofagea rosa pallido o rosata a una mucosa gastrica più scura di colore rosso o giallo-arancio. La presenza di una quantità significativa di contenuto gastrico può influenzare il posizionamento del sondino. Si raccomanda di imporre un periodo di digiuno preoperatorio di 6-8 ore e di considerare la decompressione gastrointestinale continua prima della procedura.
  12. Se la visuale all'interno dello stomaco appare poco chiara, iniettare soluzione fisiologica (10-20 ml ogni volta) nel tubo NJ per rimuovere eventuali ostruzioni che coprono la lente del filo guida anteriore.
  13. Se il tubo si arriccia o si piega all'interno dello stomaco, ritrarre il tubo NJ a una lunghezza di 55-65 cm e ritirarlo delicatamente facendo avanzare contemporaneamente il filo guida visualizzato fino a quando non si muove senza intoppi.
    NOTA: Rileviamo l'arricciatura durante la procedura osservando meticolosamente la traiettoria e il movimento del tubo utilizzando tecniche di visualizzazione in tempo reale, come la vista retroflessa, per rilevare l'arrotolamento. Ciò comporta il monitoraggio dei progressi del tubo attraverso il tratto gastrointestinale e l'annotazione di eventuali deviazioni o loop che potrebbero indicare l'arricciamento. Se necessario, possiamo anche confermare la presenza di arricciatura attraverso radiografie addominali.
  14. In condizioni di osservazione visiva dinamica continua, continuare lentamente l'inserimento del tubo, adattandosi alla peristalsi gastrica, e cercare il piloro.
  15. Se il piloro non viene trovato, estrarre temporaneamente il filo guida dell'endoscopio visualizzato e regolare la lunghezza del tubo NJ a 55-65 cm. Assistere il paziente in una posizione laterale destra, iniettare circa 100-200 ml di soluzione fisiologica/aria e reinserire il filo guida dell'endoscopio visualizzato. Identificare la posizione attraverso la mucosa gastrointestinale, apportare le opportune regolazioni e inserire lentamente.
  16. Una volta confermato il piloro, ruotare la maniglia per regolare l'orientamento del tubo e facilitarne il passaggio attraverso il piloro con maggiore precisione. Garantire l'osservazione continua della posizione e della direzione del tubo durante l'avanzamento lento, apportando le regolazioni necessarie secondo necessità per una navigazione ottimale.
  17. Dopo che il tubo è passato attraverso il piloro ed è entrato nel duodeno, osservare i tipici villi simili a dita della mucosa duodenale (Figura 2C). Ruotare delicatamente e ritrarre parzialmente il filo guida dell'endoscopio visualizzato, instillando contemporaneamente acqua (circa 20 ml) mentre si avanza il tubo (per evitare attorcigliamenti) e inserirlo lentamente.
    NOTA: Il metodo di instillazione in acqua facilita lo svuotamento intestinale, ottenendo un'immagine nitida. Identificare la posizione attraverso la mucosa duodenale per prevenire danni alla mucosa.
  18. Continuare a inserire il catetere lentamente, progredendo attraverso il bulbo duodenale, le porzioni discendenti, trasversali e ascendenti del duodeno in sequenza. Posizionare la testa del tubo all'interno del digiuno.
  19. Al termine del posizionamento del tubo, ritrarre lentamente la lente del filo guida.
  20. Altri metodi per verificare il posizionamento dei tubi
    1. Aspirare il liquido digestivo con una siringa, osservare il colore e il volume e misurare il valore del pH. Se la punta del tubo si trova nel lume intestinale, aspettarsi <10 ml di liquido con un colore giallo dorato e un pH > 7,0. Se la punta della provetta si trova nello stomaco, aspettati >20 ml di liquido, che può apparire verde chiaro, chiaro, incolore o marrone, con un pH < 5,0.
      NOTA: Questo metodo non è essenziale durante il processo di posizionamento. Inoltre, il pH del fluido aspirato può essere influenzato da fattori come farmaci o soluzioni nutrizionali.
    2. Eseguire un test del vuoto iniettando aria in modo uniforme e aspirare per creare una pressione negativa. L'iniezione di 10 mL di aria e l'aspirazione di <5 mL suggeriscono che la provetta è passata attraverso il piloro.
      NOTA: Il contatto della punta con la parete può influire sui risultati.
    3. Radiografia addominale: Fate sdraiare il paziente e fate una radiografia al capezzale. Se la radiografia rivela il decorso del tubo a forma di "C" in senso antiorario, la punta del tubo si trova nella cavità duodenale.
  21. Fissaggio del tubo
    1. Quando la pelle nasale del paziente è intatta, utilizzare il metodo a zigzag con una piattaforma ad alto sollevamento. Quando c'è un danno alla pelle sulla pelle nasale, eseguire il metodo di fissazione a farfalla con una piattaforma ad alto sollevamento.
      NOTA: Per informazioni dettagliate sul fissaggio del tubo e sui dettagli dell'assistenza infermieristica per il tubo NJ, fare riferimento al file supplementare 1.

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Risultati

Esiti clinici
In questo studio, un totale di 19 pazienti critici in terapia intensiva sono stati sottoposti a posizionamento di tubi NJ sotto guida visiva. Tra i soggetti dello studio, c'erano 12 maschi (63,16%) e 7 femmine (36,84%), con un'età media di 64,47 ± 13,43 anni. Le diagnosi includevano polmonite grave (n = 6, 31,58%), sepsi (n = 1, 5,26%), rianimazione per arresto cardiaco riuscita (n = 1, 5,26%), pancreatite acuta (n = 1, 5,26%), esacerbazione acuta della broncopneumopatia cronica ostrutti...

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Discussione

Abbiamo utilizzato un piccolo strumento di visualizzazione per inserire i tubi NJ al letto del paziente. Utilizzando metodi di visualizzazione e regolando il posizionamento del paziente, abbiamo ottenuto un tasso di successo del 94,47% per il posizionamento iniziale del tubo. Il tempo medio per l'inserimento del tubo è stato di soli 11,21 ± 6,44 minuti (Tabella 2). Un paziente inizialmente non ha superato l'intubazione, ma è stato intubato con successo dopo aver ricevuto...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Lo studio è stato supportato da vari colleghi del Dipartimento di Medicina di Terapia Intensiva e del Dipartimento di Ortopedia dell'ospedale. Questa ricerca ha ricevuto finanziamenti esterni dal programma di scienze e tecnologie mediche e sanitarie della provincia di Zhejiang (2019RC170) e dal progetto di ricerca scientifica generale del Dipartimento provinciale dell'istruzione dello Zhejiang (Y201941857).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Tubo nasogastrointestinale monousoJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4,7-1400 mmIl diametro esterno del tubo guida è di 4,7 mm.
gel di lidocaina cloridratonon sono limitatiper l'anestesia locale
Endoscopia medica Processore di immaginiJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080Il diametro della lente del filo guida è di 2 mm.
Iniezione di metoclopramide dicloridratoI produttori non sono limitatiPromuovere la motilità gastrica
SPSS 20.0 softwareInternational Business Machines CorporationAnalisi statistica
Olio di paraffina liquido sterileI produttori non sono limitatiPer la lubrificazione del catetere
I produttori di

Riferimenti

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