Qui, presentiamo un protocollo per valutare la fragilità in ambito perioperatorio utilizzando l'ecografia point-of-care per misurare lo spessore del quadricipite. Questo metodo offre un'alternativa pratica e non invasiva ai metodi di valutazione tradizionali, migliorando potenzialmente l'assistenza perioperatoria identificando rapidamente i pazienti fragili.
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Articolo metodologico
Identificazione della fragilità mediante ecografia point-of-care: acquisizione e valutazione delle immagini
In questo articolo
Sommario
Abstract
La fragilità è un predittore significativo di una serie di esiti avversi nei pazienti chirurgici, tra cui aumento del tempo di ventilazione meccanica, degenze ospedaliere più lunghe, riammissioni non pianificate, ictus, delirio e morte. Tuttavia, gli strumenti accessibili per lo screening in ambito clinico sono limitati. La tomografia computerizzata del muscolo psoas è l'attuale dispositivo di imaging standard per misurare la fragilità, ma è costosa, richiede tempo ed espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Recentemente, l'uso dell'ecografia point-of-care (POCUS) è emerso come un potenziale strumento per determinare la presenza di fragilità e ha dimostrato di prevedere con precisione la fragilità e gli esiti postoperatori. In questo articolo, descriveremo l'acquisizione dell'immagine dei muscoli quadricipiti e spiegheremo come possono essere utilizzati per determinare la fragilità e prevedere gli eventi avversi postoperatori. Presenteremo informazioni sulla selezione della sonda, sul posizionamento del paziente e sulla risoluzione dei problemi. Le immagini di una dimostrazione saranno utilizzate per presentare la tecnica POCUS e i risultati dell'esempio. L'articolo culminerà in una discussione sull'uso di queste immagini nel processo decisionale medico e sulle potenziali limitazioni.
Introduzione
Con l'aumento dell'aspettativa di vita media a livello globale, un numero crescente di interventi chirurgici viene eseguito su pazienti di età superiore ai 65 anni1. La fragilità è più comune in questi pazienti rispetto alle loro controparti più giovani e rappresenta uno stato di vulnerabilità fisiologica ai fattori di stress, compresa la chirurgia 2,3,4. La fragilità nel contesto preoperatorio è stata collegata a un rischio più elevato di eventi avversi postoperatori in molte sottospecialità chirurgiche 5,6,7,8,9,10,11,12,13, tra cui una maggiore durata della degenza ospedaliera 10,14, perdita di indipendenza 15,16, tassi di riammissione17,18, aumento dei costi14 e mortalità 10,18,19,20. Pertanto, è della massima importanza che l'équipe sanitaria perioperatoria consideri la fragilità di un paziente durante il processo decisionale preoperatorio.
Il metodo più comunemente usato per diagnosticare la fragilità include il fenotipo della fragilità di Fried, che comprende cinque fattori tra cui esaurimento, debolezza (misurata dalla forza di presa), ritmo di camminata lento, perdita di peso e bassi livelli di attività fisica21. Tuttavia, questa scala è stata progettata principalmente per i servizi ambulatoriali e potrebbe richiedere troppo tempo in ambito perioperatorio. Inoltre, richiede la collaborazione del paziente ed è poco pratico in un paziente con stato mentale alterato. Inoltre, le scansioni TC vengono utilizzate per valutare la massa muscolare per la diagnosi di sarcopenia, che può aiutare nella valutazione della fragilità. Tuttavia, sebbene efficaci, le scansioni TC presentano sfide pratiche nell'allocazione delle risorse ed espongono i pazienti a radiazioni ionizzanti, soprattutto nel periodo perioperatorio. 22 Pertanto, è necessario un test al letto del paziente in grado di identificare rapidamente e con precisione i pazienti preoperatori con massa muscolare ridotta, segnalando così quelli a più alto rischio chirurgico.
Recentemente, Canales et al. hanno riportato un metodo per lo screening della fragilità in ambito preoperatorio utilizzando l'ecografia point-of-care23. Hanno scoperto che lo spessore del muscolo quadricipite prediceva accuratamente la fragilità ed era un predittore indipendente di dimissione postoperatoria in una struttura infermieristica qualificata e delirio. Il muscolo quadricipite si trova nella parte anteriore della coscia ed è composto da quattro ventri muscolari: il retto femorale, il vasto mediale, il vasto laterale e il vasto intermedio24. L'utilizzo dell'ecografia point-of-care per lo screening della fragilità in ambito preoperatorio offre vantaggi rispetto alla valutazione della fragilità Fried e all'imaging TC. L'ecografia point-of-care fornisce misure oggettive dei parametri fisiologici, come la massa e la qualità muscolare, in tempo reale, consentendo una valutazione immediata e non invasiva. Questo approccio è più pratico, efficiente e adattabile ai pazienti che potrebbero non essere in grado di sottoporsi alla valutazione tradizionale, migliorando la stratificazione del rischio perioperatorio e migliorando gli esiti23.
Questo articolo descriverà in dettaglio come ottenere le misurazioni ecografiche del quadricipite point-of-care (inclusa la selezione della sonda, il posizionamento del paziente e la risoluzione dei problemi) e discuterà le implicazioni di questa misurazione in ambito perioperatorio.
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Protocollo
Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono state conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili.
NOTA: Gli esami possono essere eseguiti con una sonda curvilinea a bassa frequenza (2-5 MHz) o lineare a frequenza medio-alta (6-12 MHz) a seconda dell'habitus corporeo del paziente, della disponibilità della sonda e delle preferenze del fornitore. Per le figure e le scansioni è stata utilizzata una sonda curvilinea (C35xp, SonoSite M-Turbo).
1. Tecnica per la scansione del quadricipite
- Misurazione della profondità del quadricipite
- Posizionamento del paziente: Posizionare il paziente in posizione supina (testata del letto sollevata a 30°) con le gambe distese.
- Selezione della sonda: selezionare una sonda curvilinea a bassa frequenza o lineare a media e alta frequenza.
- Selezione della modalità: impostare il valore preimpostato (ad esempio, il tipo di esame) sullo scanner sull'impostazione muscoloscheletrica (MSK).
- Posizionamento della sonda:
- Posizionare la sonda trasversalmente sulla parte anteriore della coscia a circa il 60% della lunghezza dalla spina iliaca antero-superiore (ASIS) al bordo superiore della rotula (Figura 1).
- Con la sonda perpendicolare all'asse lungo dei muscoli, i quadricipiti appariranno profondi al tessuto sottocutaneo e superficiali al femore.
- Utilizzare un gel di contatto extra per ridurre al minimo la distorsione dei tessuti molli sottostante.
- Ottimizzazione delle immagini:
- Per evitare la sovrastima dello spessore muscolare dovuta all'edema superficiale, applicare una pressione decisa sulla sonda ecografica senza infliggere dolore25.
- In caso di difficoltà nell'identificare il retto femorale, chiedere al paziente di contrarre i muscoli della coscia o di estendere il ginocchio. Il retto femorale, essendo superficiale e attraversando l'articolazione dell'anca, mostrerà uno schema di movimento diverso rispetto ai muscoli vasti più profondi (Video supplementare 1).
- Misurazione dello spessore del muscolo quadricipite
- Attivare la funzione Calibro dell'ecografo premendo Misura sull'ecografo.
- Utilizzare il cursore per misurare la distanza antero-posteriore tra (1) il bordo profondo del vasto intermedio (appena superficiale alla corteccia del femore) e (2) la fascia più superficiale del retto femorale (Figura 2).
NOTA: In caso di difficoltà nell'identificazione delle strutture menzionate al punto 1.1.6.2, è possibile ripetere i passaggi indicati nel supplemento Video 1 prima di attivare la funzione pinza. Lo spessore del muscolo quadricipite è la somma dello spessore muscolare del retto femorale e del vasto intermedio (Figura 3).
- Acquisizione immagine: cliccare su Acquisisci per salvare un video clip di questa vista ecografica.
- Ripetere la misurazione (passaggi 1.1.6-1.1.7) tre volte e mediare i valori per ridurre al minimo la variabilità.
2. Tecnica per la scansione del retto femorale
- Misurazione dell'area della sezione trasversale del retto femorale (CSA)
- Posizionamento del paziente: seguire il passaggio 1.1.1.
- Selezione della sonda: seguire il passaggio 1.1.2.
- Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
- Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4.
- Ottimizzazione delle immagini:
- Regolare la profondità utilizzando il righello verticale sul lato destro della scansione visualizzata. Regola il guadagno utilizzando la barra di scorrimento orizzontale nella parte inferiore del pannello di controllo touch in modo che il muscolo retto femorale sia centrato nel fotogramma dell'ecografia con una chiara visualizzazione dei suoi confini e del femore sottostante.
- Identificare il muscolo retto femorale come una struttura ipoecogena all'interno del compartimento anteriore della coscia, con una linea ecogena centrale che rappresenta il tendine intramuscolare.
- Attivare la funzione calibro sull'ecografo e tracciare attentamente la periferia del muscolo retto femorale per definirne l'area della sezione trasversale. L'ecografo calcolerà e visualizzerà il CSA in base al tracciato.
- Acquisizione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.6.
- Ripetere la misurazione tre volte e i valori medi per ridurre al minimo la variabilità.
- Misurazione della circonferenza del retto femorale
- Posizionamento del paziente: seguire il passaggio 1.1.1.
- Selezione della sonda: seguire il passaggio 1.1.2.
- Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
- Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4
- Ottimizzazione delle immagini:
- Regolare la profondità utilizzando il righello verticale sul lato destro della scansione visualizzata. Regola il guadagno utilizzando la barra di scorrimento orizzontale nella parte inferiore del pannello di controllo touch in modo che il muscolo retto femorale sia centrato nel fotogramma dell'ecografia con una chiara visualizzazione dei suoi confini e del femore sottostante.
- Identificare il muscolo retto femorale come una struttura ipoecogena all'interno del compartimento anteriore della coscia, con una linea ecogena centrale che rappresenta il tendine intramuscolare.
- Attivare la funzione calibro sull'ecografo e tracciare attentamente la periferia del muscolo retto femorale per definirne l'area della sezione trasversale. L'ecografo calcolerà e visualizzerà la circonferenza in base al tracciato (Figura 4).
- Acquisizione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.6.
- Ripetere la misurazione tre volte e i valori medi per ridurre al minimo la variabilità.
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Risultati
Implementando questo protocollo per misurare lo spessore muscolare del quadricipite utilizzando l'ecografia in tempo reale, è possibile valutare con precisione gli indicatori di fragilità. Seguendo i passaggi descritti in questo protocollo, abbiamo posizionato il paziente e selezionato la sonda ecografica appropriata per una visualizzazione ottimale dei muscoli quadricipiti.
La chiave del successo di questa tecnica è il posizionamento preciso della sonda sulla parte anteriore della coscia a ci...
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Discussione
Studi precedenti hanno indicato che POCUS può essere utilizzato per stimare lo spessore muscolare, compreso il muscolo quadricipite, con un'accuratezza paragonabile alle scansioni TC 26,27,28. La misurazione ecografica dello spessore muscolare del quadricipite è stata correlata alla fragilità e può essere utilizzata per prevedere alcuni esiti postoperatori23. Inoltre, questo metodo è utile in situazioni i...
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Dichiarazioni
Nessuno degli autori ha conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Nessuno. Non è stato ricevuto alcun finanziamento per questo progetto.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sonda per ultrasuoni ad alta frequenza (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Sonda per ultrasuoni a bassa frequenza (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte | Ultrasuoni SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Gel per ultrasuoni | AquaSonic | PLI 01-08 |
Riferimenti
- Etzioni, D. A., Liu, J. H., O'Connell, J. B., Maggard, M. A., Ko, C. Y. Elderly patients in surgical workloads: A population-based analysis. Am Surg. 69 (11), 961-965 (2003).
- Rohrmann, S. Epidemiology of frailty in older people. Adv Exp Med Biol. 1216, 21-27 (2020).
- Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O., Rockwood, K. Frailty in elderly people. Lancet. 381 (9868), 752-762 (2013).
- Torpy, J. M., Lynm, C., Glass, R. M. Frailty in older adults. JAMA. 296 (18), 2280(2006).
- Arya, S., et al. Frailty increases the risk of 30-day mortality, morbidity, and failure to rescue after elective abdominal aortic aneurysm repair independent of age and comorbidities. J Vasc Surg. 61 (2), 324-331 (2015).
- Engelhardt, K. E., et al. Frailty screening and a frailty pathway decrease length of stay, loss of independence, and 30-day readmission rates in frail geriatric trauma and emergency general surgery patients. J Trauma Acute Care Surg. 85 (1), 167-173 (2018).
- Gans, E. A., et al. Frailty and treatment decisions in older patients with vulvar cancer: A single-center cohort study. J Geriatr Oncol. 14 (2), 101442(2023).
- Carlstrom, L. P., Helal, A., Perry, A., Lakomkin, N., Graffeo, C. S., Clarke, M. J. Too frail is to fail: Frailty portends poor outcomes in the elderly with type II odontoid fractures independent of management strategy. J Clin Neurosci. 93, 48-53 (2021).
- Ho, V. P., et al. Health status, frailty, and multimorbidity in patients with emergency general surgery conditions. Surgery. 172 (1), 446-452 (2022).
- Modrall, J. G., Tsai, S., Ramanan, B., Rosero, E. B. Frailty as a predictor of mortality for fenestrated EVAR and open surgical repair of aortic aneurysms involving visceral vessels. Ann Vasc Surg. 80, 29-36 (2022).
- Lee, A. C. H., Lee, S. M., Ferguson, M. K. Frailty is associated with adverse postoperative outcomes after lung cancer resection. JTO Clin Res Rep. 3 (11), 100414(2022).
- Mah, S. J., et al. The five-factor modified frailty index predicts adverse postoperative and chemotherapy outcomes in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. 166 (1), 154-161 (2022).
- Ogawa, M., et al. Impact of frailty on postoperative dysphagia in patients undergoing elective cardiovascular surgery. JACC Asia. 2 (1), 104-113 (2022).
- Huq, S., et al. Frailty in patients undergoing surgery for brain tumors: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 166, 268-278 (2022).
- Owodunni, O. P., Mostales, J. C., Qin, C. X., Gabre-Kidan, A., Magnuson, T., Gearhart, S. L. Preoperative frailty assessment, operative severity score, and early postoperative loss of independence in surgical patients age 65 years or older. J Am Coll Surg. 232 (4), 387-395 (2021).
- DeAngelo, M. M., et al. Impact of frailty on risk of long-term functional decline following vascular surgery. J Vasc Surg. 77 (2), 515-522 (2023).
- Rothenberg, K. A., et al. Association of frailty and postoperative complications with unplanned readmissions after elective outpatient surgery. JAMA Netw Open. 2 (5), e194330(2019).
- Sastry, R. A., Pertsch, N. J., Tang, O., Shao, B., Toms, S. A., Weil, R. J. Frailty and outcomes after craniotomy for brain tumor. J Clin Neurosci. 81, 95-100 (2020).
- Shinall, M. C., et al. Association of preoperative patient frailty and operative stress with postoperative mortality. JAMA Surg. 155 (1), e194620(2020).
- Kennedy, C. A., Shipway, D., Barry, K. Frailty and emergency abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. 20 (6), e307-e314 (2022).
- Fried, L. P., et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56 (3), M146-M157 (2001).
- Knoedler, S., et al. Impact of sarcopenia on outcomes in surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (12), 4238-4262 (2023).
- Canales, C., et al. Preoperative point-of-care ultrasound to identify frailty and predict postoperative outcomes: A diagnostic accuracy study. Anesthesiology. 136 (2), 268-278 (2022).
- Pasta, G., Nanni, G., Molini, L., Bianchi, S. Sonography of the quadriceps muscle: Examination technique, normal anatomy, and traumatic lesions. J Ultrasound. 13 (2), 76-84 (2010).
- Pardo, E., El Behi, H., Boizeau, P., Verdonk, F., Alberti, C., Lescot, T. Reliability of ultrasound measurements of quadriceps muscle thickness in critically ill patients. BMC Anesthesiol. 18 (1), 205(2018).
- Nijholt, W., Scafoglieri, A., Jager-Wittenaar, H., Hobbelen, J. S. M., Van Der Schans, C. P. The reliability and validity of ultrasound to quantify muscles in older adults: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 8 (5), 702-712 (2017).
- Hogenbirk, R. N. M., et al. Thickness of biceps and quadriceps femoris muscle measured using point-of-care ultrasound as a representation of total skeletal muscle mass. J Clin Med. 11 (22), 6606(2022).
- Lambell, K. J., et al. Comparison of ultrasound-derived muscle thickness with computed tomography muscle cross-sectional area on admission to the intensive care unit: A pilot cross-sectional study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 45 (1), 136-145 (2021).
- Zhao, R., et al. Evaluation of appendicular muscle mass in sarcopenia in older adults using ultrasonography: A systematic review and meta-analysis. Gerontology. 68 (10), 1174-1198 (2022).
- Ghaffarian, A. A., et al. Prognostic implications of diagnosing frailty and sarcopenia in vascular surgery practice. J Vasc Surg. 70 (3), 892-900 (2019).
- Martin, F. C., Ranhoff, A. H. Frailty and Sarcopenia. Orthogeriatrics: The Management of Older Patients with Fragility Fractures. , Springer. Cham. (2021).
- Davies, B., et al. Differential association of frailty and sarcopenia with mortality and disability: Insight supporting clinical subtypes of frailty. J Am Med Dir Assoc. 23 (10), 1712-1716 (2022).
- Ben-Menachem, E., Ashes, C. Point-of-care ultrasound frailty assessments. Comment. Anesthesiology. 137 (3), 373-374 (2022).
- Ijaz, N., et al. Interventions for frailty among older adults with cardiovascular disease. J Am Collo Cardiol. 79 (5), 482-503 (2022).
- Thompson, C., Dodds, R. M. The ageing syndromes of sarcopenia and frailty. Medicine. 49 (1), 6-9 (2021).
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