Articolo metodologico

La tecnica Swing di Ye per la chirurgia di estrazione del lenticolo con piccola incisione

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DOI:

10.3791/68072

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27 giugno 2025

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1National Clinical Research Center for Ocular Diseases, Eye Hospital, Wenzhou Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Abbiamo introdotto un approccio chirurgico ottimizzato per l'estrazione di lenticoli con piccole incisioni, chiamato Ye's Swing Technique. Questa tecnica consente al chirurgo di eseguire più facilmente la separazione e l'estrazione del lenticolo, riducendo al minimo il rischio di lacerazioni del bordo dell'incisione e frammentazione del lenticolo. I risultati di questo studio ne hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia.

Abstract

Proponiamo un nuovo approccio per la chirurgia di estrazione del lenticolo con piccola incisione (SMILE), chiamato Ye's Swing Technique. La separazione e la rimozione del lenticolo sono tra le fasi più impegnative della chirurgia SMILE. Una tecnica impropria può causare difficoltà durante l'estrazione del lenticolo, la rottura del lenticolo e la presenza di frammenti residui. Questa tecnica è stata sviluppata per affrontare le sfide intraoperatorie preservando un bordo periferico non separato sulla superficie posteriore del lenticolo, una caratteristica assente nei metodi convenzionali. In questo studio sono stati inclusi 490 occhi con miopia o astigmatismo miopico e spessori del lenticolo compresi tra 52 e 148 μm, di cui il 38,6% è stato classificato come lenticolo sottile. I risultati hanno dimostrato che il lenticolo stromale può essere sezionato con successo e completamente rimosso in tutti i partecipanti senza alcuna incidenza di lacerazione del margine dell'incisione. L'indice di sicurezza era 1,06 ± 0,12 e l'indice di efficacia era 1,11 ± 0,13 a 1 settimana dopo l'intervento. Questi risultati indicano che la tecnica modificata è sicura ed efficace, anche con lenticoli più sottili.

Introduzione

Nell'ultimo decennio, l'estrazione del lenticolo con piccola incisione (SMILE) è stata spesso utilizzata per la correzione della miopia. Sebbene la fase di scansione del lenticolo in SMILE sia completamente automatizzata utilizzando un laser a femtosecondi, i processi di separazione ed estrazione del lenticolo rimangono dipendenti dal chirurgo. Questi passaggi manuali richiedono una notevole competenza tecnica e possono essere associati a complicazioni come la rottura del lenticolo o frammenti residui 1,2,3,4. Tali complicanze possono portare a danni stromali, risposte infiammatorie più elevate, recupero visivo ritardato e problemi più gravi come cheratite lamellare diffusa, opacità corneali e qualità visiva compromessa 5,6.

L'obiettivo di questo studio è quello di introdurre e valutare una nuova tecnica, la Ye's Swing Technique, progettata per migliorare la separazione e l'estrazione dei lenticoli durante lo SMILE. La logica alla base dello sviluppo di questo approccio è quella di affrontare le sfide esistenti: i chirurghi meno esperti e quelli che lavorano con casi di miopia bassa spesso incontrano maggiori difficoltà nell'eseguire questi passaggi critici 7,8,9, con studi su larga scala che riportano un tasso di complicanze intraoperatorie di circa l'1,9%10. Ciò include le lacerazioni del bordo dell'incisione all'1,8%, le perforazioni del cappuccio corneale allo 0,3% e le lacerazioni maggiori allo 0,1%11. Inoltre, la lacrimazione del lenticolo è stata osservata nello 0,27% dei casi in altri studi4.

Per migliorare i risultati, sono state proposte varie tecniche di separazione del lenticolo modificate 12,13,14,15. Tuttavia, questi approcci si concentrano principalmente sulla riduzione dell'attrito durante la separazione del lenticolo senza affrontare adeguatamente la fragilità del lenticolo nei suoi punti più sollecitati. A differenza dei metodi tradizionali, la tecnica dello swing di Ye preserva deliberatamente una zona periferica residua sulla superficie posteriore del lenticolo, una caratteristica assente negli approcci convenzionali16. Questa innovazione mitiga il rischio di frammentazione nelle aree altamente sollecitate, diminuendo le possibilità di deformazione e strappo del lenticolo, in particolare nei lenticoli più sottili.

Questa tecnica è destinata alle fasi di separazione ed estrazione dei lenticoli dopo il processo di scansione nella chirurgia SMILE (quando non compaiono zone nere evidenti durante la scansione) ed è particolarmente adatta per i casi che coinvolgono lenticoli sottili. Per aiutare i lettori a valutare l'applicabilità di questo metodo, forniamo una descrizione dettagliata della tecnica e analizziamo i suoi esiti visivi postoperatori e le complicanze.

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Protocollo

Questo studio prospettico ha incluso consecutivamente pazienti sottoposti a chirurgia SMILE tra il 1°maggio e il 30 luglio 2022, presso l'Eye Hospital della Wenzhou Medical University, Hangzhou, Cina. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite dallo stesso oculista. Questo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico dell'Ospedale Oculistico dell'Università di Medicina di Wenzhou (n. H2022-002-K-02-01) ed è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti.

1. Selezione del paziente

NOTA: In questo studio sono stati inclusi un totale di 246 pazienti (490 occhi), con un'età media di 26,66 ± 7,44 anni (intervallo, da 18 a 46 anni), e il 43,5% dei partecipanti era di sesso maschile.

  1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione.
    1. Assicurarsi che la potenza equivalente sferica sia > -10,0 D. Verificare che lo stato di rifrazione sia rimasto stabile per almeno 2 anni. Verificare che l'acuità visiva a distanza corretta (CDVA) > 20/25 (acuità di Snellen).
  2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione.
    1. Escludere i pazienti con spessore corneale centrale < 480 μm. Escludere i pazienti con topografia corneale suggestiva di cheratocono o evidenza di cataratta, infiammazione oculare o altre malattie oculari attive identificate durante gli esami preoperatori.
  3. Eseguire la gestione dell'uso delle lenti a contatto come descritto di seguito.
    1. Istruire i portatori di lenti a contatto morbide a interrompere l'uso per almeno 2 settimane prima dell'intervento chirurgico.
    2. Consigliare ai portatori di lenti a contatto rigide di interrompere l'uso per almeno 4 settimane prima dell'intervento.
    3. Richiedere ai portatori di lenti ortocheratologiche di cessare l'uso per un minimo di 3 mesi prima dell'intervento chirurgico.

2. Esame preoperatorio

  1. Acuità visiva a distanza non corretta (UDVA): misura l'UDVA utilizzando un grafico LogMAR standardizzato a una distanza di 5 m.
  2. Rifrazione soggettiva e acuità visiva a distanza corretta (CDVA): eseguire un'autofrazione iniziale, seguita da un perfezionamento delle misurazioni utilizzando un forottero per determinare la sfera, il cilindro e l'asse, garantendo un'acuità visiva corretta ottimale in condizioni standardizzate.
  3. Biomicroscopia con lampada a fessura: esaminare il segmento anteriore dell'occhio (margini palpebrali, congiuntiva, cornea, camera anteriore, iride e cristallino) utilizzando una lampada a fessura. Utilizzare una lente del fondo oculare per valutare il segmento posteriore (vitreo, disco ottico e retina).
  4. Pressione intraoculare: misurare la pressione intraoculare utilizzando la tonometria senza contatto. I partecipanti sono stati seduti comodamente con il corretto posizionamento della testa e sono stati istruiti a fissarsi sul bersaglio interno. Il tonometro, allineato centralmente con la cornea, erogava un soffio d'aria che registrava automaticamente la pressione intraoculare. Le misurazioni sono state ripetute tre volte per occhio e la media è stata utilizzata per l'analisi.
  5. Topografia corneale basata su Scheimpflug: eseguire la topografia corneale utilizzando il Pentacam HR (tipo 70900). Istruire il paziente a fissarsi sul bersaglio interno mentre l'esaminatore allineava il dispositivo con l'apice corneale. Sono considerati validi solo i risultati etichettati come OK con un punteggio di qualità superiore al 95%.
  6. Tomografia a coerenza ottica nel dominio spettrale (SD-OCT): l'imaging del segmento anteriore è stato eseguito utilizzando SD-OCT. Far sedere i partecipanti con il corretto allineamento della testa e istruirli a fissarsi sul bersaglio interno. Acquisisci immagini in sezione trasversale della cornea in modalità ad alta risoluzione.

3. Tecnica chirurgica

  1. Anestetizzazione: prima dell'intervento chirurgico SMILE, instillare una goccia di anestetico topico (0,5% proparacaina cloridrato) nel sacco congiuntivale circa 5 minuti prima della procedura, seguita da una seconda applicazione circa 10 secondi prima dell'inizio per garantire un'anestesia ottimale. Il chirurgo deve quindi verificare un'adeguata anestesia corneale toccando delicatamente la superficie corneale con un tampone per confermare il minimo disagio del paziente.
  2. Scansione del lenticolo: Eseguire la fase di scansione del lenticolo utilizzando un sistema laser a femtosecondi (500 Hz) con un'energia dell'impulso di 140 nJ. Impostare i seguenti parametri: un diametro del lenticolo di 6,0-7,0 mm, uno spessore previsto del cappuccio di 110-120 μm, una zona di transizione di 0,10 mm per gli errori cilindrici e un'incisione di 2 mm a 110°.
  3. Utilizzare la tecnica Swing di Ye per la separazione e l'estrazione dei lenticoli, come segue: Aprire l'incisione del cappuccio corneale su tutta la lunghezza da sinistra a destra utilizzando un piccolo gancio chirurgico. Sezionare metà della lunghezza dell'incisione del lenticolo da destra a sinistra (Figura 1A).
  4. Usa una spatola smussata per separare la superficie anteriore del lenticolo. Iniziare dalla posizione delle ore 8 (Figura 1B, punto a) e procedere in senso antiorario fino alla posizione delle ore 12 (Figura 1B, punto d). Lasciare indisturbata la parte rimanente del lenticolo per evitare spostamenti.
  5. Inserire una spatola smussata sotto la superficie posteriore del lenticolo e procedere con una parziale dissezione in senso antiorario dalla posizione delle ore 8 (Figura 1C, punto a) alla posizione delle ore 4 (Figura 1C, punto c), preservando la zona periferica del bordo del lenticolo. Successivamente, guidare la spatola lungo il bordo periferico verso la posizione delle ore 12 (Figura 1D, punto d).
  6. Afferrare il bordo libero del lenticolo usando una pinza a femtosecondi, spingerlo verso il centro e rimuoverlo delicatamente con un movimento di strappo continuo in senso orario (Figura 1E).
  7. Per i chirurghi mancini, invertire tutte le direzioni procedurali.
  8. Esaminare l'integrità del lenticolo al microscopio operatorio. Lisciare delicatamente il cappuccio corneale e l'incisione utilizzando un ago per l'irrigazione per completare la procedura.

4. Gestione postoperatoria

  1. Dopo le procedure chirurgiche, aggiungere una goccia di tobramicina desametasone nel sito chirurgico.
  2. Dopo l'intervento chirurgico, istruire i pazienti a utilizzare colliri di levofloxacina allo 0,5% 4 volte al giorno per 1 settimana. Successivamente, istruire a utilizzare gocce oculari fluorometholone allo 0,1% 4 volte al giorno e ridurre la dose a un'instillazione a settimana. Inoltre, somministrare lacrime artificiali 4 volte al giorno per 3 mesi.

5. Valutazione dei risultati

  1. Misure di esito primarie
    1. Valutare l'integrità del lenticolo al microscopio dopo l'estrazione. Sotto il microscopio operatorio, appiattire ed esaminare il lenticolo per assicurarsi che formi una forma circolare completa senza difetti sui bordi.
    2. A 1 giorno dall'intervento, eseguire SD-OCT utilizzando la modalità di scansione lineare per rilevare eventuali frammenti di lenticolo residui tra gli strati stromali. Chiedere al tecnico di regolare l'impugnatura in base alla freccia indicatrice sullo schermo, consentendo allo strumento di eseguire automaticamente la scansione una volta messo a fuoco correttamente. Considerare i risultati con una qualità dell'imaging contrassegnata come OK e un punteggio di qualità superiore al 95% come validi per l'analisi.
    3. Calcolare l'indice di sicurezza come il rapporto tra CDVA postoperatorio e CDVA preoperatorio17.
  2. Misure di esito secondarie
    1. Determinare l'efficacia chirurgica calcolando l'indice di efficacia come rapporto tra l'UDVA postoperatorio e il CDVA preoperatorio17. Per i metodi di misurazione per UCVA e CDVA, seguire le stesse procedure utilizzate prima dell'intervento, come descritto nei passaggi 2.1 e 2.2.
  3. Seguito
    1. Non ricoverare i pazienti e programmare esami di follow-up 1 giorno e 1 settimana dopo l'intervento. Valutare UDVA, CDVA, rifrazione soggettiva, topografia corneale, SD-OCT e complicanze il giorno postoperatorio 1 e a 1 settimana.

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Risultati

La tecnica Swing di Ye è stata applicata con successo a 246 pazienti (490 occhi). La Tabella 1 riassume le caratteristiche cliniche e i dati postoperatori dei pazienti arruolati. Lo spessore del lenticolo era di 106,30 ± 23,27 μm (compreso tra 52 e 148 μm), con il 38,6% classificato come lenticolo sottile (<100 μm).

Utilizzando la tecnica Swing di Ye, la dissezione e l'estrazione del lenticolo possono essere completate in circa 30-60 secondi. Tutti i lenticoli sono stati es...

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Discussione

La separazione e l'estrazione dei lenticoli sono le fasi più impegnative di SMILE. Una manipolazione inappropriata durante questo processo può portare a complicazioni come lacerazioni del bordo dell'incisione, lacerazioni del cappuccio corneale, difetti epiteliali, residui di lenticolo e recupero visivo ritardato4. In alcuni casi difficili, possono essere necessari ripetuti tentativi di dissezione del lenticolo, aumentando la manipolazione del tessuto corneale e p...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato in parte sostenuto dal progetto del piano scientifico e tecnologico dell'Ufficio per la scienza e la tecnologia di Wenzhou (Y20190638).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
0,1% fluorometoloneAllergan, Inc.H20181090
0,5% levofloxacinaSanten, Inc.H20150278
0,5% proparacaina cloridratoAlcon, Inc.HJ20160133
Spatola smussataSuzhou Mingren Medical Equipment Co., LtdSPATOLA A LAMELLE INTRALASIK, MR-G134T-4
Sistema di topografia cornealeOculus, Wetzlar, GermaniaOCULUS Pentacam HR 70900
Pinza per lenticoli a femtosecondiSuzhou Xiehe Medical Devices Co., Ltd.Pannello MR-G116T-4
Tonometro senza contattoTopcon, GiapponeCANON TX-F
Piccolo gancio chirurgico Suzhou Mingren Medical Equipment Co., LtdSPATOLA A LAMELLE INTRALASIK, MR-G134T-4
Tomografia a coerenza ottica nel dominio spettraleOptovue Inc., CA, Stati UnitiOptovue RTVue XR
Tobradex (tobramicina desametasone) Alcon, Inc.H20150119
Sistema laser a femtosecondi VisuMax (500 Hz)Carl Zeiss Meditec AG, GermaniaZEISS VisuMax

Riferimenti

  1. Ang, M., et al. Refractive lenticule extraction: Transition and comparison of 3 surgical techniques. J Cataract Refract Surg. 40 (9), 1415-1424 (2014).
  2. Moshirfar, M., et al. A literature review of the incidence, management, and prognosis of corneal epithelial-related complications after laser-assisted in situ keratomileusis (lasik), photorefractive keratectomy (prk), and small incision lenticule extraction (smile). Cureus. 15 (8), e43926(2023).
  3. Asif, M. I., et al. Complications of small incision lenticule extraction. Indian J Ophthalmol. 68 (12), 2711-2722 (2020).
  4. Wang, Y., et al. Incidence and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction in 3004 cases. J Cataract Refract Surg. 43 (6), 796-802 (2017).
  5. Chan, T. C. Y., et al. Effect of the learning curve on visual and refractive outcomes of small-incision lenticule extraction. Cornea. 36 (9), 1044-1050 (2017).
  6. Ramirez-Miranda, A., Ramirez-Luquin, T., Navas, A., Graue-Hernandez, E. O. Refractive lenticule extraction complications. Cornea. 34 Suppl 10, S65-S67 (2015).
  7. Ivarsen, A., Asp, S., Hjortdal, J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology. 121 (4), 822-828 (2014).
  8. Qiu, P. J., Yang, Y. B. Analysis and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction. Int J Ophthalmol. 9 (11), 1697-1700 (2016).
  9. Kim, B. K., Mun, S. J., Lee, D. G., Choi, H. T., Chung, Y. T. Management of incision failure during small incision lenticule extraction because of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 7, 134-137 (2017).
  10. Titiyal, J. S., et al. Learning curve of small incision lenticule extraction: Challenges and complications. Cornea. 36 (11), 1377-1382 (2017).
  11. Li, M., et al. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (smile) and femtosecond laser-assisted lasik for myopia. J Refract Surg. 30 (2), 94-100 (2014).
  12. Titiyal, J. S., et al. Small incision lenticule extraction (smile) techniques: Patient selection and perspectives. Clin Ophthalmol. 12, 1685-1699 (2018).
  13. Zhao, Y., et al. Development of the continuous curvilinear lenticulerrhexis technique for small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 31 (1), 16-21 (2015).
  14. Ganesh, S., Brar, S. Lenticuloschisis: A "no dissection" technique for lenticule extraction in small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 33 (8), 563-566 (2017).
  15. Kim, B. K., Mun, S. J., Lee, D. G., Choi, H. T., Chung, Y. T. Chung's swing technique: A new technique for small-incision lenticule extraction. BMC Ophthalmol. 16 (1), 154(2016).
  16. Li, M. M. D., et al. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (smile) and femtosecond laser-assisted lasik for myopia. J Refract Surg. 30 (2), 94-100 (2014).
  17. Khalifa, M. A., Allam, W. A., Shaheen, M. S. Visual outcome after correcting the refractive error of large pupil patients with wavefront-guided ablation. Clin Ophthalmol. 6, 2001-2011 (2012).
  18. Zhu, J., et al. Modified technique for small-incision lenticule extraction: Ye's swing technique. Ophthalmol Ther. 12 (1), 365-376 (2023).
  19. Moshirfar, M., et al. Small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 41 (3), 652-665 (2015).
  20. Liu, C. H., et al. Opaque bubble layer: Incidence, risk factors, and clinical relevance. J Cataract Refract Surg. 40 (3), 435-440 (2014).
  21. Liu, T., Zhu, X., Chen, K., Bai, J. Visual outcomes after balanced salt solution infiltration during lenticule separation in small-incision lenticule extraction for myopic astigmatism. Medicine (Baltimore). 96 (30), e7409(2017).
  22. Ng, A. L. K., Cheng, G. P. M., Woo, V. C. P., Jhanji, V., Chan, T. C. Y. Comparing a new hydroexpression technique with conventional forceps method for smile lenticule removal. Br J Ophthalmol. 102 (8), 1122-1126 (2018).
  23. Jacob, S., Agarwal, A., Mazzotta, C., Agarwal, A., Raj, J. M. Sequential segmental terminal lenticular side-cut dissection for safe and effective small-incision lenticule extraction in thin lenticules. J Cataract Refract Surg. 43 (4), 443-448 (2017).

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