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Articolo metodologico

Demistificazione dell'ecografia in eccesso venoso (VExUS): acquisizione e interpretazione delle immagini

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⸱

DOI:

10.3791/68107

⸱

16 maggio 2025

 ,  ,  ,  , 
1Division of Nephrology, Duke University School of Medicine, 2Division of Nephrology, Medical College of Wisconsin, 3Medicine Institute, Allegheny Health Network, 4Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

In questo articolo

Sommario

L'ecografia point-of-care (POCUS) viene spesso utilizzata per valutare il circuito emodinamico e rilevare la presenza di congestione venosa. Il sistema di punteggio Venous Excess Ultrasound (VExUS) è stato sviluppato per aiutare i medici a prevedere l'impatto della congestione venosa sulla disfunzione d'organo. Questo articolo ha lo scopo di descrivere l'acquisizione e l'interpretazione delle immagini VExUS.

Abstract

Gli operatori di molte specialità mediche devono valutare accuratamente il circuito emodinamico per fornire un'assistenza adeguata al paziente. La congestione venosa è sempre più implicata in una serie di complicanze multiorgano. Tuttavia, la valutazione emodinamica rimane impegnativa a causa della complessa fisiologia coinvolta e dell'accuratezza diagnostica incoerente degli strumenti convenzionali al letto del paziente e delle manovre dell'esame fisico. Sebbene il cateterismo cardiaco destro sia considerato il gold standard per la misurazione della pressione venosa sistemica, è invasivo e non facilmente ripetibile e, pertanto, rimane la necessità di alternative non invasive. Anche gli esami ecografici point-of-care della vena giugulare interna o della vena cava inferiore presentano limitazioni significative in termini di accuratezza della valutazione del volume intravascolare e di correlazione con la pressione venosa centrale. Per migliorare l'accuratezza dei medici al letto del paziente nella valutazione della congestione venosa, è stato sviluppato e convalidato un protocollo che utilizza i segnali Doppler a onde pulsate (PW) delle vene del fegato e dei reni per classificare il grado di congestione venosa presente nei pazienti. Sebbene questo sistema di punteggio, chiamato ecografia in eccesso venoso (VExUS), sia sempre più adottato in alcune sottospecialità della medicina, come la nefrologia e la terapia intensiva, rimane sottoutilizzato nella medicina nel suo complesso. Ciò è probabilmente dovuto, almeno in parte, alle lacune di conoscenza e alla mancanza di formazione in questa modalità emergente. Per colmare questa lacuna educativa, questo articolo descriverà l'acquisizione e l'interpretazione delle immagini VExUS.

Introduzione

La valutazione del circuito emodinamico al letto del paziente è fondamentale per la cura quotidiana dei pazienti acuti. Gli effetti deleteri del sovraccarico di liquidi sono sempre più riconosciuti anche al di fuori di sindromi cliniche più evidenti come l'insufficienza cardiaca, e ora ci sono diversi studi che dimostrano che un bilancio positivo dei liquidi è associato a un aumento della mortalità. C'è un numero crescente di prove che dimostrano che anche bassi livelli di congestione venosa sono associati a disfunzione d'organo2. Allo stesso modo, la decongestione tempestiva è associata a risultati migliori3. Questo circuito dinamico multiorgano coinvolge il cuore destro e sinistro, la resistenza vascolare sistemica, le pressioni dell'arteria polmonare e il ritorno venoso sequenziale del lato destro, che culmina nella vena cava. È complesso e la sua valutazione accurata rimane impegnativa per i medici al letto del paziente. I medici di una varietà di specialità prendono regolarmente decisioni sulla base di questa valutazione. Gli strumenti convenzionali al letto del paziente e le manovre di esame fisico, compresa la valutazione della pressione venosa giugulare, sono quasi sempre disponibili, ma rimangono inaffidabili 4,5,6,7,8,9. L'ecografia point of care (POCUS) è un esame ecografico limitato eseguito al letto del paziente e viene interpretato dal medico curante per rispondere a domande cliniche mirate. È integrato in tempo reale con l'anamnesi del paziente, l'esame fisico e altri dati disponibili per facilitare la diagnosi e la gestione. Negli ultimi anni, l'ecografia si è consolidata come un'estensione dell'esame fisico10, migliorando la capacità dei medici di rilevare la congestione venosa11,12. Inoltre, il POCUS può guidare la terapia decongestionante, che può potenzialmente influenzare positivamente gli esiti dei pazienti 2,3.

Un protocollo specifico che utilizza l'ecografia e che è stato convalidato per aiutare con la valutazione emodinamica è il punteggio dell'ecografia in eccesso venoso, o VExUS. Descritto per la prima volta da Beaubien-Souligny et al.13 nel 2020, questo sistema di punteggio è stato originariamente convalidato nei pazienti post-cardiochirurgia come predittore affidabile di danno renale acuto (AKI). Negli ultimi anni, VExUS ha anche dimostrato di aiutare con la valutazione del volume intravascolare in molti altri contesti clinici 14,15,16,17. VExUS valuta più vene intra-addominali per lo screening dei segni ecografici associati alla congestione. Questi segni ecografici di congestione compaiono e progrediscono in modo incrementale man mano che la congestione venosa peggiora, consentendo a VExUS sia di eseguire lo screening della congestione che potenzialmente di monitorare la sua risposta alla terapia nel tempo.

Sebbene i singoli componenti dell'esame VExUS siano stati a lungo in uso 18,19,20, la loro combinazione, così come il loro utilizzo per monitorare la terapia nel tempo, rimangono sottoutilizzati, in parte a causa della mancanza di familiarità degli operatori sanitari su come eseguire l'esame. Riteniamo che questa lacuna nelle conoscenze sia uno dei principali fattori che ha impedito l'adozione su larga scala di VExUS come alternativa primaria al monitoraggio cardiaco invasivo della pressione venosa.

Per tentare di colmare questa lacuna di conoscenza, questo articolo descrive un protocollo didattico per l'esecuzione dell'esame VExUS, che può fungere da guida passo passo per i medici al letto del paziente. Questo protocollo si basa sull'esperienza collettiva di un gruppo di medici che rappresentano diverse specialità mediche (nefrologia, terapia intensiva, medicina interna e anestesiologia) provenienti da diversi centri medici accademici per descrivere un approccio standardizzato all'acquisizione e all'interpretazione delle immagini VExUS.

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Protocollo

Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani hanno aderito agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e alla Dichiarazione di Helsinki, compresi i suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai partecipanti umani. La tecnica di scansione comprendeva la selezione del trasduttore, le impostazioni della macchina, il posizionamento del paziente, la scansione in modalità B e l'acquisizione delle immagini. Sono stati inclusi nello studio i pazienti con stato di volume non chiaro, sospetta congestione venosa, insufficienza cardiaca, danno renale acuto (AKI) e/o malattia renale cronica (CKD), mentre quelli con malattia renale allo stadio terminale in dialisi, cirrosi nota o trombosi della vena porta o qualsiasi condizione che impedisca l'uso sicuro della sonda sull'addome. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Selezione del trasduttore

  1. Selezionare un trasduttore a bassa frequenza: il trasduttore sector array (noto anche come "phased array"; 1-5 MHz) può essere selezionato per il suo ingombro ridotto21; il trasduttore curvilineo (2-5 MHz) può fungere da sostituto.
    NOTA: Su alcune macchine, la sonda curvilinea disattiverà il gating ECG, mentre la sonda a matrice di settori consentirà il gating EKG. Ma se il gating ECG è disponibile con la sonda curvilinea o a settori, è preferibile utilizzare il curvilineo per massimizzare la visualizzazione del segnale color Doppler.

2. Impostazioni della macchina

  1. Per tutte le visualizzazioni, impostare la profondità in modo tale che l'obiettivo della scansione appaia nel terzo centrale dello schermo dell'ecografia (l'impostazione tipica è compresa tra 16 e 20 cm).
  2. Per tutte le visualizzazioni, impostare il guadagno in modo tale che il lume dei vasi sanguigni appaia anecoico (nero), le pareti dei vasi appaiano iperecogene (luminose) e le strutture circostanti appaiano intermedie tra questi estremi.

3. Posizionamento del paziente e dell'ecografista

  1. Per la maggior parte dell'esame, posizionare il paziente in posizione supina.
    1. Quando si esegue l'imaging della vena cava inferiore (IVC), chiedere al paziente di sollevare i piedi sul letto (cioè flettere i fianchi) per rilassare i muscoli addominali e consentire l'ottimizzazione dell'immagine.
    2. Quando si esegue l'imaging del rene destro, riposizionare il paziente in posizione sdraiata laterale sinistra per una migliore visualizzazione del rene destro.
  2. Prima della scansione, esporre la parte inferiore del torace e l'addome del paziente.
  3. Posizionare l'ecografo in modo che la mano dominante dell'ecografista possa tenere la sonda ecografica. Ciò consente una manipolazione più precisa della sonda ecografica e libera la mano non dominante per il funzionamento dell'ecografo. Ad esempio, gli ecografisti destrimani dovrebbero posizionarsi con il paziente sul lato destro e viceversa.

4. Modalità, preset e configurazione

  1. Selezionare la modalità bidimensionale (2D), detta anche modalità di luminosità (modalità B).
  2. Selezionare la preimpostazione Cardiaco .
  3. Impostare il gating ECG inserendo gli elettrocateteri nell'ecografo e posizionando gli elettrocateteri con l'orientamento standard sulla pelle del paziente.
    NOTA: L'esame VExUS può essere eseguito sia con la preimpostazione cardiaca che con quella addominale , ma su molte macchine, la preimpostazione addominale disattiverà il gating ECG, mentre la preimpostazione cardiaca consentirà il gating ECG. Quindi, se il gating ECG è disponibile su una determinata macchina, è preferibile utilizzare qualsiasi preset consenta il gating EKG.

5. Imaging della vena cava inferiore (IVC)

  1. Gel
    1. Applicare il gel direttamente sulla sonda ecografica per massimizzare l'efficienza della scansione prima di acquisire ogni immagine.
  2. Vista subxifoidea
    1. Posizionare la sonda sotto il processo xifoideo con l'indicatore rivolto cranialmente (Figura 1).
    2. Regolare la posizione della sonda fino a quando l'IVC non è visibile nel suo diametro anteroposteriore massimo (Figura 2).
    3. Mantenendo l'IVC al centro dello schermo, ruotare la sonda di 90 gradi in senso antiorario per ottenere una vista dell'asse corto dell'IVC (Figura 3).
    4. Acquisizione di clip cinetiche: per le macchine configurate per l'acquisizione retrospettiva di immagini, fare clic su acquisisci dopo il passaggio 5.2.3. Per le macchine configurate per l'acquisizione prospettica delle immagini, fare clic su acquisisci prima del passaggio 5.2.3.
  3. Vista del fianco destro
    1. Nei pazienti con controindicazioni all'imaging subxifoideo, posizionare la sonda lungo la linea ascellare anteriore destra nel piano coronale del corpo con l'indicatore della sonda rivolto cranialmente (Figura 4).
    2. Regolare la posizione della sonda fino a quando l'IVC non è visibile nel suo diametro anteroposteriore massimo.
    3. Mantenendo l'IVC al centro dello schermo, ruotare la sonda di 90 gradi in senso antiorario per ottenere una vista dell'asse corto dell'IVC.
    4. Acquisizione di clip cinematografiche: per le macchine configurate per l'acquisizione retrospettiva di immagini, fare clic su acquisisci dopo il passaggio 5.3.3. Per le macchine configurate per l'acquisizione prospettica delle immagini, fare clic su acquisisci prima del passaggio 5.3.3.
  4. Valutazione IVC
    1. Se l'IVC ha un diametro massimo anteriore-posteriore di >2 cm (Figura 5), procedere al passaggio 6.
    2. Se IVC è <= 2 cm (Figura 3), VExUS non è indicato. Utilizzare il giudizio clinico o altri strumenti per valutare lo stato del volume.

6. Doppler della vena epatica

  1. Gel
    1. Applicare il gel direttamente sulla sonda ecografica per massimizzare l'efficienza della scansione prima di acquisire ogni immagine.
  2. Vista del fianco destro
    1. Posizionare la sonda lungo la linea ascellare anteriore destra nel piano coronale del corpo con l'indicatore della sonda rivolto cranialmente (Figura 4).
    2. Regolare la posizione della sonda fino a visualizzare lo svuotamento della vena epatica nell'IVC vicino alla giunzione cavo-atriale (Figura 6).
    3. Selezionare la modalità color Doppler sull'ecografo.
    4. Sposta la casella dei colori in modo che la maggior parte del recipiente si trovi all'interno dei suoi bordi.
    5. Selezionare la modalità PW Doppler sull'ecografo.
    6. Spostare la porta Doppler in modo che si trovi all'interno del lume della vena epatica.
    7. Attiva PW Doppler.
    8. Chiedi al paziente di trattenere il respiro alla fine dell'espirazione.
    9. Consentire l'esecuzione di una schermata completa del tracciamento PW Doppler, quindi fare clic su Blocca (o equivalente) (Figura 7).
    10. Fare clic su Acquisisci (o equivalente) per salvare le immagini fisse del tracciamento del flusso.

7. Doppler della vena porta

  1. Gel
    1. Applicare il gel direttamente sulla sonda ecografica per massimizzare l'efficienza della scansione prima di acquisire ogni immagine.
  2. Vista del fianco destro
    1. Posizionare la sonda lungo la linea ascellare anteriore destra nel piano coronale del corpo con l'indicatore della sonda rivolto cranialmente (Figura 4).
    2. Regolare la posizione della sonda fino a visualizzare la vena porta (Figura 8).
    3. Selezionare la modalità color Doppler sull'ecografo.
    4. Sposta la casella dei colori in modo che la maggior parte del recipiente si trovi all'interno dei suoi bordi.
    5. Selezionare la modalità PW Doppler sull'ecografo.
    6. Spostare il cancello Doppler in modo che si trovi all'interno del lume della vena porta.
    7. Attiva PW Doppler.
    8. Chiedi al paziente di trattenere il respiro alla fine dell'espirazione.
    9. Consentire l'esecuzione di una schermata completa del tracciamento PW Doppler, quindi fare clic su Blocca (o equivalente) (Figura 9).
    10. Fare clic su Acquisisci (o equivalente) per salvare le immagini fisse del tracciamento del flusso.

8. Imaging delle vene parenchimali renali

  1. Gel
    1. Applicare il gel direttamente sulla sonda ecografica per massimizzare l'efficienza della scansione prima di acquisire ogni immagine.
  2. Vista del fianco destro
    1. Posizionare la sonda lungo la linea ascellare anteriore destra nel piano coronale del corpo con l'indicatore della sonda rivolto cranialmente (Figura 4).
    2. Regolare la posizione della sonda fino a quando il rene destro non è visibile nell'asse lungo view.
    3. Selezionare la modalità color Doppler sull'ecografo.
    4. Ingrandire la scatola color Doppler per contenere la maggior parte della corteccia renale (Figura 10).
    5. Selezionare la modalità PW Doppler sull'ecografo.
    6. Spostare il cancello Doppler in una posizione all'interno della corteccia renale che abbia una lettura color Doppler.
    7. Attiva PW Doppler.
    8. Chiedi al paziente di trattenere il respiro alla fine dell'espirazione.
    9. Consentire l'esecuzione di una schermata completa del tracciamento PW Doppler, quindi fare clic su Blocca (o equivalente) (Figura 11).
    10. Fare clic su Acquisisci (o equivalente) per salvare le immagini fisse del tracciamento del flusso.

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Risultati

Il primo passo per l'esame VExUS prevede l'imaging della vena cava inferiore (IVC) per determinare se ci sono segni di elevate pressioni atriali destre che qualificherebbero il paziente per il resto dell'esame. Quando si esegue l'imaging dell'IVC, è importante osservarlo sia dalla prospettiva longitudinale che da quella trasversale per vedere il vaso nella sua dimensione massima. Se l'IVC è maggiore di 2 cm nel suo diametro anteroposteriore massimo, è possibile eseguire il resto dell'esame.

Il...

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Discussione

Passaggi critici
VExUS è stato sviluppato in pazienti post-cardiochirurgici per quantificare la congestione venosa in modo non invasivo, ma l'utilità si è ampliata per il suo utilizzo per assistere nella valutazione della congestione venosa e nella valutazione dello stato dei fluidi in più contesti clinici. Per eseguire correttamente l'esame, è necessario considerare diversi passaggi critici. Innanzitutto, per massimizzare la resa diagnostica dell'esame, è necessario consider...

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Dichiarazioni

YSB riferisce di aver ricevuto onorari dall'American Society of Anesthesiologists per il lavoro del comitato editoriale sull'ecografia Point-of-Care e da OpenAnesthesia.org per la creazione di contenuti educativi relativi a POCUS. Gli altri autori non hanno divulgazioni.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Ecografo 5500PPhilipsHC795143Utilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Ecografo Affiniti 70PhilipsHC795210Utilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Trasduttore curvilineo (C1-5-D)GECodice: 5409287-R1-5 MHz, chiamata anche sonda addominale
Trasduttore curvilineo (C5-1)PhilipsHC9896054120412-5 MHz, chiamato anche sonda addominale
Trasduttore curvilineo (C5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz, chiamata anche sonda addominale
Trasduttore curvilineo (C5-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz, chiamata anche sonda addominale
Macchina ad ultrasuoni Edge 1SonoSiteUtilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Sonda portatile (Butterfly iQ3)Farfallahttps://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-KB0wRlsCLR		Utilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Ecografo LOGIQ P9GEH42752LSUtilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Ecografo portatile LumifyPhilipsUtilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video
Trasduttore phased-array (3Sc-D)GEhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz, chiamato anche sonda cardiaca
Trasduttore phased-array (P4-2S)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz, chiamato anche sonda cardiaca
Trasduttore phased-array (P5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz, chiamato anche sonda cardiaca
Trasduttore phased-array (S4-1)PhilipsHC9896053892711-5 MHz, chiamato anche sonda cardiaca
Ecografo TE7 MaxMindrayhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/Utilizzato per ottenere un sottoinsieme delle figure e dei video

Riferimenti

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