Resezione endoscopica assistita da dissezione sottomucosa assistita da clip in titanio e filo interdentale per carcinoma gastrico precoce

Sommario

Questo studio presenta una tecnica di successo che utilizza una clip in titanio e una dissezione endoscopica sottomucosa assistita da trazione dentale per il trattamento del carcinoma gastrico precoce.

Abstract

La dissezione endoscopica della mucosa (ESD) viene utilizzata per diagnosticare e trattare i tumori gastrointestinali precoci. L'ESD consente la resezione curativa delle lesioni gastrointestinali superficiali, con il vantaggio di trattare più lesioni in un'unica seduta ed eseguire procedure ripetute quando necessario. Tuttavia, le operazioni ESD richiedono un ampio campo visivo e, quando si verifica un'emorragia, lo spazio ristretto può rendere difficile individuare e controllare il sito di sanguinamento in modo tempestivo. Le ferite più grandi create durante le procedure ESD richiedono ancora più spazio e, sebbene sia emersa la tecnologia di tunneling, è ancora considerata meno diretta rispetto all'avere una mano in più per aprire la finestra della mucosa sbucciata. Sebbene i cappucci trasparenti possano aiutare a esporre il campo chirurgico, la loro efficacia è limitata quando si tratta di ferite più grandi. Per affrontare queste sfide sono state esplorate varie tecniche ausiliarie. Nel nostro centro di diagnosi e trattamento endoscopico, utilizziamo l'ESD da molti anni, eseguendo circa 200 casi all'anno di lesioni della mucosa gastrica e masse sottomucose. I margini verticali e orizzontali erano negativi e la resezione era completa, evitando il trattamento chirurgico. Tra questi casi, 10 hanno riguardato l'uso della trazione assistita dal filo interdentale durante l'ESD. L'assistenza dentale con il filo interdentale, come uno dei metodi ausiliari ESD, presenta i vantaggi della praticità e della facilità d'uso, che facilita il processo di imaging. Fissando la coda di una clip in titanio con il filo interdentale, la procedura diventa più efficiente e adattabile. Il cavo di trazione può essere tirato secondo necessità durante l'operazione, aiutando a esporre e controllare il campo visivo. Questo integra in modo significativo l'effetto del cappuccio trasparente, che può essere meno efficace in aree della ferita più grandi. La trazione del filo interdentale agisce come una terza mano, ampliando lo spazio operativo, facilitando le manovre endoscopiche, riducendo i tempi chirurgici e minimizzando il rischio di lesioni laterali durante il trattamento.

Introduzione

La dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) è un metodo minimamente invasivo per il trattamento del cancro gastrointestinale precoce e delle lesioni precancerose¹. Comporta la dissezione graduale delle lesioni gastrointestinali, compresi i tumori precoci, utilizzando coltelli elettrici ad alta frequenza e strumenti specializzati sotto guida endoscopica per ottenere una resezione completa della lesione². A causa dell'ampio campo visivo richiesto durante l'ESD, le ferite più grandi richiedono più spazio operativo³. Se in questi casi si verifica un'emorragia, uno spazio operatorio ridotto può impedire l'identificazione e il controllo tempestivi del sito di sanguinamento³. Mentre i cappucci trasparenti vengono utilizzati per aiutare a esporre il campo chirurgico, la loro efficacia in grandi aree della ferita rimane limitata⁴. In genere si ritiene più efficace utilizzare un approccio di terza mano per aprire la finestra della mucosa per il peeling⁵. Di conseguenza, sono state fatte numerose idee e tentativi di incorporare accessori ausiliari per migliorare la procedura.

Il nostro centro di diagnosi e trattamento endoscopico utilizza questa tecnologia ESD da molti anni. Per la rimozione di grandi lesioni della mucosa gastrica, utilizziamo clip in titanio e filo interdentale per assistere l'ESD, che offre praticità e facilità d'uso. Il principio fondamentale dell'ESD assistita da filo interdentale è quello di fissare la mucosa all'apertura della finestra con una clip in titanio, che viene poi collegata a un filo di trazione - filo interdentale - all'esterno della cavità orale⁵. Ciò consente di tirare su richiesta il cavo di trazione durante la procedura per aiutare a esporre e controllare il campo visivo, fornendo un supporto significativo al cappuccio trasparente⁶. Questo metodo aiuta a prevenire i problemi che possono derivare dall'espansione continua involontaria causata dal campo limitato del cappuccio trasparente⁷. Come potente terza mano, la trazione del filo interdentale espande lo spazio operativo, facilita le procedure endoscopiche, riduce i tempi chirurgici e riduce il rischio di lesioni laterali durante il trattamento⁸. Questo metodo di trazione assistita da filo interdentale è stato ben convalidato nel nostro centro. L'obiettivo generale di questo metodo è migliorare la sicurezza e l'efficienza della dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) per la rimozione di grandi lesioni della mucosa gastrica, fornendo un migliore controllo e visualizzazione durante la procedura.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato dell'Ospedale dell'Aviazione Civile di Shanghai (Approvazione etica n.: 2023-06). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti. Tutte le procedure ESD sono state eseguite da un gastroenterologo esperto che aveva una vasta formazione e pratica nell'esecuzione di ESD del tratto gastrointestinale superiore. In particolare, il chirurgo aveva più di 10 anni di esperienza nell'esecuzione di ESD e aveva completato oltre 150 procedure all'anno.

1. Preparazione preoperatoria

1. Assicurarsi che il paziente digiuni per almeno 8 ore prima dell'intervento chirurgico e somministrare liquidi per via endovenosa per prevenire l'ipoglicemia e mantenere l'equilibrio elettrolitico.
2. Prima dell'intervento chirurgico, determinare l'ambito, la natura e la profondità di invasione delle lesioni combinando l'esame endoscopico intensivo. Regolare le impostazioni del gastroscopio sulla modalità Blue Light Imaging (BLI) per un imaging ottimale. Eseguire un esame endoscopico intensivo concentrandosi sull'osservazione della struttura microsuperficiale (MS) e della struttura microvascolare (MV).
3. Eseguire l'intubazione tracheale per l'anestesia generale. Somministrare inibitori della pompa protonica 1 ora prima dell'intervento chirurgico per prevenire il sanguinamento.
   NOTA: Prima di sottoporsi a gastroscopia intensiva, si consiglia di assumere farmaci che aiutano a rimuovere il muco gastrico, come la streptomicina proteasi, e agenti che eliminano la schiuma nello stomaco, come il simeticone. Il sistema endoscopico Fuji 7000 utilizzato nella nostra unità è dotato di un'avanzata tecnologia di tintura intelligente, tra cui l'imaging a luce blu (BLI) e le funzionalità di ingrandimento ottico. La diagnosi di gastroscopia intensiva aderisce all'algoritmo diagnostico semplice dell'endoscopia con ingrandimento per il carcinoma gastrico precoce (MESDA-G).

2. Esplorazione gastroscopica

1. Dopo aver somministrato l'anestesia generale per intubazione tracheale, eseguire la gastroscopia sul paziente con insufflazione di gas della cavità gastrica ottenuta utilizzando il pulsante di gonfiaggio.
2. Utilizzare il pulsante di aspirazione per rimuovere liquidi e muco dallo stomaco e dalla gola.
3. Dopo aver scrupolosamente esplorato e risciacquato la mucosa con acqua, confermare la posizione del tumore sotto la luce bianca della gastroscopia. Identificare la posizione specifica della lesione in base ai risultati dettagliati dell'esame gastroscopico.
4. Dopo l'esplorazione, aspirare completamente la CO₂ e il liquido nello stomaco e il liquido e il muco nell'esofago e nella gola.

3. Marcatura dell'ambito di applicazione e sufficiente esposizione delle lesioni

1. Definisci il confine della lesione e segnalo con un coltello elettrico, mantenendo un margine di 5 mm dal bordo della lesione.
2. Eseguire l'iniezione sottomucosa multipunto sul lato esterno del punto contrassegnato sul bordo della lesione.
3. Iniettare una miscela di soluzione fisiologica, ialuronato di sodio, blu di metilene e adrenalina sotto la lesione, con un volume di circa 1 ml ogni volta. La miscela è composta da 100 mL di soluzione fisiologica, combinati con 0,2 mL di blu di metilene, 40 mg di ialuronato di sodio e 1 mg di adrenalina cloridrato.

4. Dissezione endoscopica della sottomucosa della lesione

1. Usa un coltello elettrico per incidere la mucosa attorno al bordo della lesione, tagliando lo strato sottomucoso.
2. Utilizzare clip in titanio e filo interdentale per facilitare la trazione durante l'intervento chirurgico, come descritto di seguito.
   1. Aprire la clip in titanio, prendere una lunghezza adeguata di filo interdentale, legare e fissare il filo interdentale a un piede della clip in titanio e annodare il filo interdentale alla coda della clip in titanio.
   2. Chiudere la clip in titanio e inserirla nel canale della biopsia. Distribuisci la clip nella cavità gastrica, attaccala al bordo della lesione e tira delicatamente il filo interdentale per sollevare la mucosa.
   3. Tirare delicatamente il filo interdentale per sollevare la mucosa ed esporre il confine del tumore.
3. Prima di eseguire la dissezione, valutare lo stato di sollevamento della lesione e mantenere un sufficiente sollevamento della lesione. Sollevare completamente la lesione, separarla con cura lungo la sottomucosa e ottenere una resezione completa. Assicurarsi di sezionare completamente la lesione della mucosa e rimuovere completamente la lesione in una volta sola. Le impostazioni utilizzate per il sollevamento completo della lesione sono Modalità: Endocut (per il taglio), 40 W, effetto 3, larghezza di taglio 3, intervallo di taglio 3.
   NOTA: Un adeguato sollevamento della lesione è utile per rimuovere completamente la lesione senza danneggiare facilmente lo strato muscolare intrinseco, riducendo l'insorgenza di complicanze come perforazione e sanguinamento.
4. Eseguire l'emostasi di elettrocoagulazione locale con pinze per biopsia calde durante l'operazione.
5. Rimuovere completamente la lesione dal corpo. Se la dimensione della lesione è grande, estrarre il campione utilizzando un cestello endoscopico. Dopo aver staccato il campione, estenderlo e fissarlo prontamente come descritto nel passaggio 7 per prevenire l'ischemia o l'essiccazione dei tessuti, che potrebbero interferire con la diagnosi patologica.

5. Chiusura del difetto della parete gastrica

1. Eseguire pinze per biopsia a caldo per l'emostasi locale per elettrocoagulazione delle ferite.
2. Chiudere gradualmente la ferita con clip metalliche in titanio per garantire una tenuta completa. Utilizzare le seguenti impostazioni: Modalità: Coagulazione forzata (per l'emostasi): 40 W, effetto 2.

6. Controllo della ferita chirurgica

1. Ispezionare attentamente la superficie della ferita per confermare l'assenza di sanguinamento attivo. Aspirare completamente eventuali residui di gas e liquidi dalla cavità gastrica.
2. Posizionare un sondino gastrico nella cavità gastrica ed estrarre il gastroscopio.
3. Somministrare antibiotici per via endovenosa per prevenire l'infezione. Somministrare un inibitore della pompa protonica (PPI) per promuovere la guarigione delle ferite e ridurre l'insorgenza di sanguinamento postoperatorio.

7. Gestione dei campioni

1. Ispezionare visivamente il campione per confermarne l'integrità e le condizioni iniziali.
2. Appiattire completamente il campione utilizzando una pinzetta e aghi in acciaio inossidabile, quindi fissarlo su una piastra di fissaggio.
3. Fotografare l'esemplare e documentarne le dimensioni.
4. Immergere completamente il campione in una soluzione di formalina neutra al 4% per il fissaggio.

8. Assistenza e monitoraggio postoperatorio

1. Monitorare attentamente eventuali segni di sanguinamento, inclusi cambiamenti nei segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna), dolore addominale, colore del liquido di drenaggio del tubo gastrico, vomito di sangue e sangue occulto nelle feci.
2. Valutare lo stato di salute del paziente monitorando il dolore addominale e la febbre.
3. Garantire un follow-up endoscopico a lungo termine dopo l'intervento chirurgico. Patologicamente, per i pazienti con neoplasia intraepiteliale di alto grado, eseguire il follow-up gastroscopico 3-6 mesi dopo l'intervento chirurgico, seguito da un altro esame 12 mesi dopo. Per i pazienti con neoplasia intraepiteliale di basso grado, eseguire un riesame gastroscopico a 12 mesi dall'intervento.

Risultati

Dal 2021 al 2024, 10 pazienti con lesioni della mucosa gastrica sono stati sottoposti a ESD assistiti da clip in titanio e trazione con filo interdentale (Tabella 1). Tutte le diagnosi sono state confermate dall'esame patologico e nessuna ha richiesto la conversione alla chirurgia a cielo aperto. L'età media era di 69 anni. Localizzazione del tumore: quattro nell'esofago, due nel corpo gastrico, due nell'antro gastrico, due nell'angolo gastrico e uno che abbraccia l'antro gastrico e l'angolo. Delle 10 le...

Discussione

La prognosi e la stadiazione del carcinoma gastrico sono correlate alla diagnosi precoce⁹. La diagnosi precoce e il trattamento riducono significativamente il tasso di mortalità e migliorano gli esiti per i pazienti¹⁰. Ciò sottolinea l'importanza di identificare e gestire efficacemente le lesioni precancerose nella mucosa gastrica¹⁰. La neoplasia intraepiteliale epiteliale, nota anche come displasia o iperplasia atip...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
adrenalina cloridrato		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg per fiala
Elettrodo di argon	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
filo interdentale		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Sistema di coltelli per coagulazione al plasma di argon (APC) per endoscopia digestiva	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Coltello da taglio monouso ad alta frequenza,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Dispositivo per terapia endoscopica	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroscopic	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
	biopsia calda	Nanwei Medical Technology Co., Ltd
blu		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 ml per fiala
di soluzione		salina Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 ml per fiala
di simeticone		Berlin-Chemie AG. Germania	30 ml per fiala di
sodio ialuronato		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg per fiala
di streptomicina proteasi		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20.000 unità per fiala clip
in titanio		Hangzhou Angesi Medical Technology Co., Ltd

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