Estrazione intraepatica della colangiolitiasi durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica utilizzando un colangioscopio perorale ultrafine monouso

Sommario

Qui, presentiamo una nuova colangioscopia perorale ultrafine monouso per l'estrazione intraepatica di calcoli coledocali sotto visualizzazione diretta durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), dimostrando risultati soddisfacenti del trattamento minimamente invasivo per i pazienti affetti da questa malattia.

Abstract

L'epatolitiasi si riferisce alla presenza di calcoli nei dotti biliari ramificati sopra la confluenza dei dotti epatici sinistro e destro, spesso accompagnati da calcoli extraepatici del dotto biliare. Questi calcoli possono indurre infezioni locali e stenosi secondarie del dotto biliare, rendendo difficile la loro secrezione e portando a gravi complicanze. Sebbene la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) sia un metodo minimamente invasivo efficace per il trattamento della colangiolitiasi, è spesso difficile affrontare l'epatolitiasi utilizzando questa tecnica.

Questo articolo presenta una descrizione dettagliata di una procedura ERCP utilizzando un nuovo colangioscopio perorale ultrafine monouso. In questo caso, i calcoli sono stati rimossi con successo da un paziente con colangiolitiasi intraepatica sotto visualizzazione diretta utilizzando il nuovo colangioscopio perorale ultrafine monouso. Il processo terapeutico ha evidenziato l'immediatezza e l'efficienza della colangioscopia perorale nella navigazione dei dotti biliari intraepatici e nell'estrazione dei calcoli. Questo approccio offre preziose informazioni per la gestione di casi simili in futuro, a potenziale vantaggio di un maggior numero di pazienti con condizioni comparabili.

Introduzione

L'epatolitiasi si riferisce a calcoli situati nei dotti biliari che si ramificano sopra la confluenza dei dotti epatici destro e sinistro. Questi calcoli possono causare l'ostruzione del dotto biliare, con conseguente alterazione del drenaggio biliare e sintomi come dolore addominale, febbre e ittero (ingiallimento della pelle e della sclera). L'epatolitiasi cronica può causare gravi complicanze, tra cui cirrosi biliare, atrofia epatica e altre lesioni epatiche. Attualmente, il trattamento primario per l'epatolitiasi prevede interventi chirurgici come la coledocotomia, l'epatectomia e la coledocotomia laparoscopica. Tuttavia, queste procedure sono associate a traumi significativi e periodi di recupero prolungati, ponendo sfide, in particolare per i pazienti fisicamente più deboli ^1,2.

Con l'avanzamento delle tecniche minimamente invasive, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) si è dimostrata efficace per la gestione dei calcoli extraepatici del dotto biliare. Può anche affrontare alcuni calcoli extraepatici che si estendono nei dotti intraepatici o calcoli intraepatici situati vicino all'ilo. Durante l'ERCP, i calcoli vengono rimossi utilizzando un endoscopio che viene introdotto attraverso la bocca e naviga attraverso la papilla duodenale nei dotti biliari. Questo approccio minimamente invasivo evita la chirurgia tradizionale, riduce la sofferenza del paziente e riduce al minimo l'interruzione fisica. Tuttavia, l'ERCP non è esente da sfide, in particolare per quanto riguarda l'incannulamento selettivo dei dotti biliari intraepatici target ^3,4,5.

In questo articolo, presentiamo il caso di una paziente di 37 anni con epatolitiasi ricorrente che si è sottoposta a ERCP facilitata da un nuovo colangioscopio perorale ultrafine monouso. L'obiettivo di questo protocollo è illustrare l'approccio tecnico, la sicurezza clinica e gli esiti dell'ERCP assistita da colangioscopia perorale nella gestione dell'epatolitiasi.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dai comitati etici dello Shanghai Tong Ren Hospital e della Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. (Approvazione etica n.: A2023-085-01).

1. Preparazione preoperatoria

1. Condurre l'imaging preoperatorio per valutare la posizione, le dimensioni e il numero di calcoli intraepatici del dotto biliare.
2. Valutare l'idoneità del paziente all'operazione endoscopica e identificare eventuali controindicazioni.
3. Somministrare indometacina rettale profilattica (100 mg) 30 minuti prima dell'ERCP per mitigare il rischio di pancreatite post-ERCP (PEP), secondo le attuali linee guida⁶. Fornire idratazione endovenosa e profilassi antibiotica.

2. Esplorazione duodenoscopica

1. Eseguire la duodenoscopia in anestesia generale con il paziente in posizione prona sinistra utilizzando l'insufflazione di CO₂ .
   1. Far avanzare delicatamente il duodenoscopio attraverso l'esofago fino allo stomaco. Nella visualizzazione laterale, navigare l'oscilloscopio lungo la curvatura maggiore verso il piloro.
   2. Usando una sottile rotazione e angolazione, trasversa il piloro per entrare nel bulbo duodenale. Ottieni un ulteriore avanzamento nel duodeno discendente (seconda porzione) riducendo gli anelli tramite la rotazione in senso orario e l'angolazione verso l'alto.
   3. La conferma della posizione della papilla duodenale maggiore è fondamentale. Ridurre al minimo l'insufflazione d'aria per ottimizzare la visualizzazione e il comfort del paziente.
2. Aspirare il liquido gastrico residuo e localizzare la papilla duodenale principale.
   NOTA: Garantire un accesso sicuro al duodeno discendente e confermare un'adeguata visualizzazione della papilla utilizzando la vista laterale del duodenoscopio e la fluoroscopia a raggi X.

3. Intubazione biliare selettiva della papilla principale

1. Osservare la morfologia e l'apertura della papilla principale per determinare il decorso del dotto biliare comune.
2. Dopo aver identificato la papilla duodenale maggiore, posizionare il duodenoscopio in modo da allineare l'asse di incannulamento con l'orifizio biliare.
3. Far avanzare delicatamente uno sfintererotomo o un catetere, spesso combinato con un filo guida sotto guida fluoroscopica. Effettuare sottili regolazioni nella posizione dell'endoscopio (ad esempio, angolazione verso l'alto, leggera rotazione) e nella manipolazione del catetere per ottenere l'ingresso selettivo del dotto biliare.
   NOTA: La retrazione della bile o l'iniezione di mezzo di contrasto confermano la corretta incannulamento. In caso di difficoltà, possono essere impiegate tecniche come l'accesso filoguidato, la sfinterotomia pretagliata o dispositivi aggiuntivi (ad esempio, il posizionamento di stent pancreatico). Il trauma minimo alla papilla e l'evitare l'incannulamento del dotto pancreatico sono prioritari per ridurre il rischio di pancreatite.

4. Colangiografia retrograda endoscopica

1. Dopo l'incannulamento riuscito, eseguire un'aspirazione delicata della bile attraverso il catetere o lo sfinterterotomo sotto guida fluoroscopica per confermare il posizionamento intraluminale ed escludere l'aria. Successivamente, iniettare il mezzo di contrasto iodato solubile in acqua in modo incrementale con imaging in tempo reale per visualizzare l'anatomia biliare.
2. Iniettare lentamente il mezzo di contrasto per visualizzare i dotti biliari, identificare i difetti di riempimento e valutare la posizione, le dimensioni e il numero di calcoli.
   NOTA: Si presta attenzione per evitare un riempimento eccessivo, che può oscurare la patologia o aumentare il rischio di pancreatite. I cicli di aspirazione-iniezione aiutano a ottimizzare l'opacizzazione duttale riducendo al minimo le complicanze legate alla pressione. L'incannulamento del dotto pancreatico viene evitato a meno che non sia clinicamente indicato.

5. Incannulamento selettivo del dotto biliare intraepatico assistito da colangioscopia perorale

1. Posizionare il filo guida nel lume della colangioscopia perorale per inserire la colangioscopia perorale lungo il filo guida attraverso il canale endoscopico nel dotto biliare comune.
2. Sotto fluoroscopia a raggi X e con il filo guida, far avanzare la colangioscopia perorale fino ai rami del dotto biliare bersaglio come identificato sul colangiogramma.
   NOTA: Mantenendo una posizione stabile del duodenoscopio rispetto alla papilla duodenale maggiore, è stata utilizzata la guida per immagini in tempo reale per garantire il successo della colangioscopia perorale intraepatica dell'incannulamento selettivo del dotto biliare.

6. Estrazione diretta perorale guidata da colangioscopio

1. Introdurre il cestello a rete attraverso la colangioscopia perorale, afferrare il calcolo sotto visualizzazione diretta e ritirare la colangioscopia sulla papilla principale, rilasciando il calcolo nel duodeno.
2. Ripetere questo processo fino a rimuovere tutti i calcoli del dotto biliare intraepatico.
   NOTA: La procedura richiede pazienza, cura e l'aiuto di un assistente esperto per garantire che il filo guida rimanga in posizione e che l'estrazione dei calcoli sia efficiente.

7. Inserimento del tubo naso-biliare

1. Confermare la clearance dei calcoli con la colangiografia, quindi posizionare un sondino nasobiliare lungo il filo guida nel dotto biliare intraepatico bersaglio sotto fluoroscopia a raggi X. Ciò garantisce la pervietà del dotto biliare e facilita il monitoraggio postoperatorio.
2. Nel periodo postoperatorio, osservare l'emocromo di routine, la funzionalità epatica, l'amilasi ematica e il drenaggio nasobiliare.

Risultati

Nel luglio di quest'anno, a una paziente di 37 anni che presentava dolore addominale superiore con febbre è stata diagnosticata una colangite e coledocolitiasi intraepatica. Sintomi simili un anno fa, migliorati con il trattamento antinfettivo. La tomografia computerizzata (TC) e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) hanno indicato colangite e coledocolitiasi intraepatica (Figura 1). Gli indici biochimici e di coagulazione preoperatori del paziente non presentavano anomalie...

Discussione

Con il continuo sviluppo della medicina e l'approfondimento della ricerca sulla patogenesi, possiamo utilizzare metodi sempre più minimamente invasivi per trattare una varietà di malattie, come l'ERCP per la colelitiasi. L'ERCP convenzionale viene eseguita con l'assistenza dell'imaging a raggi X e l'incapacità di eseguire la diagnosi e il trattamento colangioendoscopico in tempo reale è il suo difetto. Al contrario, la coledocotomia tradizionale può garantire la rimozione dei calcoli sot...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Cestello per estrazione per coledocoscopio Micro-Tech	(Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	Cestello a rete per la rimozione dei calcoli
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	incannulamento biliare selettivo e sfinterotomia papillare
Duodenoscopia	Endoscopia Olympus Medical	TJF-260V	per ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Colangioscopio perorale ultrafine monouso
Palloncino per estrazione a fusione con dimensionamento multiplo	Cook Medical	G31537	Palloncino per eliminare i calcoli del dotto biliare
Palloncino per dilatazione biliare Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatazione della papilla primaria
Jagwire Filo guida ad alte prestazioni	Boston Scientific M00556580		Guidewire
Set di drenaggio biliare nasale	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenaggio nasobiliare