Uno studio a centro singolo sulla valutazione dell'efficacia e della sicurezza dell'ERCP nei pazienti anziani

Sommario

Questo studio monocentrico indica che l'ERCP è una procedura endoscopica minimamente invasiva, sicura ed efficace per i pazienti più anziani.

Abstract

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è emersa come un valido metodo terapeutico minimamente invasivo per le malattie pancreatobiliari ed è ora utilizzata in numerosi ospedali. Con l'invecchiamento della popolazione, è necessario prestare maggiore attenzione al rischio di complicanze dell'ERCP, poiché anche problemi minori possono essere fatali per i pazienti più anziani. L'obiettivo principale di questo studio era confrontare gli esiti clinici dell'ERCP nei pazienti anziani rispetto ai pazienti non anziani, nonché convalidare la sicurezza e la fattibilità della procedura. Inoltre, l'articolo fornisce una descrizione dettagliata e dettagliata delle procedure ERCP per assistere nella pratica clinica. Tra i 1.240 pazienti sottoposti a ERCP negli ultimi 5 anni, oltre il 65,5% erano anziani. Sono stati confrontati i dati clinici perioperatori e le percentuali di successo di entrambi i gruppi. Dopo un'approfondita valutazione preoperatoria, l'analisi non ha rivelato differenze significative nei tassi di successo complessivi o nei tassi di complicanze tra pazienti anziani e non anziani. Questi risultati indicano che l'ERCP è un intervento sicuro ed efficace per i pazienti anziani.

Introduzione

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una tecnica fondamentale per la diagnosi e il trattamento delle malattie biliopancreatiche. Rispetto alla chirurgia, offre vantaggi significativi, tra cui la riduzione del trauma e il drenaggio diretto ed efficace, che lo rendono particolarmente prezioso per la gestione di queste condizioni in pazienti anziani fragili e ad alto rischio ^1,2. Con l'aumento dell'aspettativa di vita e il miglioramento dell'assistenza sanitaria, la sfida demografica dell'invecchiamento della popolazione è importante in Cina, portando a un aumento della percentuale di pazienti anziani sottoposti a ERCP ^3,4. Tuttavia, l'ERCP comporta rischi intrinseci di gravi complicanze come sanguinamento, perforazione, pancreatite acuta e colangite. Questi rischi sono potenzialmente amplificati nella popolazione anziana a causa di una maggiore prevalenza di comorbidità (ad esempio, malattie cardiovascolari, neurologiche e polmonari) e di una ridotta riserva fisiologica. Di conseguenza, una maggiore consapevolezza dei rischi correlati all'ERCP è fondamentale in questa fascia demografica in crescita, poiché anche complicazioni minori possono avere conseguenze gravi o fatali ^4,5.

Sebbene l'ERCP abbia dimostrato sicurezza ed efficacia in pazienti anziani accuratamente selezionati, i solidi dati comparativi che valutano gli esiti procedurali in modo specifico tra coorti più giovani e più anziane rimangono limitati. Gli studi esistenti spesso si concentrano su ampie fasce d'età o mancano di granularità per quanto riguarda le modifiche tecniche per gli anziani. Criticamente, le tecniche di incannulamento standard possono porre maggiori sfide o rischi nei pazienti anziani fragili a causa di variazioni anatomiche o comorbidità ^6,7.

Per colmare questa lacuna e migliorare la sicurezza in questa popolazione vulnerabile, abbiamo sviluppato un nuovo protocollo graduale che integra l'incannulamento assistito da clip in titanio con tecniche di occupazione del dotto pancreatico. Il razionale di questo approccio integrato è molteplice: (1) le clip in titanio possono stabilizzare l'anatomia papillare e facilitare l'incannulamento mirato, riducendo potenzialmente i tentativi traumatici e i rischi associati come la pancreatite; (2) L'occupazione del dotto pancreatico (ad esempio, tramite il posizionamento di stent o la manutenzione del filo guida) è una strategia riconosciuta per prevenire la pancreatite post-ERCP (PEP), una complicanza particolarmente preoccupante negli anziani; (3) La combinazione di queste tecniche si rivolge sinergicamente alle due fasi critiche dell'ERCP più associate alle complicanze (incannulamento e prevenzione della PEP), offrendo una strategia su misura per le vulnerabilità anatomiche e fisiologiche dei pazienti anziani.

Pertanto, l'obiettivo generale di questo studio è duplice: (1) Confrontare rigorosamente il profilo di efficacia e sicurezza dell'ERCP tra una coorte di età elevata (≥71 anni) e un gruppo di controllo più giovane (≤71 anni) all'interno di un singolo centro, garantendo la selezione dei pazienti in base allo stato fisico ASA ≤III, alla funzione cardiopolmonare preservata e all'assenza di coagulopatia non corretta; e (2) Sperimentare e convalidare l'applicazione clinica e i risultati di questo nuovo protocollo graduale integrato specificamente progettato per i pazienti anziani con ERCP. Questo rappresenta, per quanto ne sappiamo, il primo studio a valutare e validare sistematicamente l'applicazione di questo specifico approccio tecnico combinato (incannulamento assistito da clip in titanio con occupazione del dotto pancreatico) in pazienti anziani sottoposti a ERCP.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dai comitati etici dello Shanghai Tong Ren Hospital e della Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. (Approvazione etica n.: A2023-085-01). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti o dai loro tutori legali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Condurre un'approfondita valutazione preoperatoria delle condizioni fisiche del paziente. Ciò include una rigorosa valutazione delle indicazioni e delle controindicazioni per l'ERCP.
   1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: Pazienti che richiedono la rimozione di calcoli del dotto biliare (coledocolitiasi), sollievo dall'ostruzione biliare maligna o benigna (ad esempio, a causa di cancro del pancreas, colangiocarcinoma, stenosi) tramite posizionamento o dilatazione di stent, gestione di perdite o fistole biliari e trattamento delle complicanze della pancreatite cronica (ad esempio, calcoli duttali, stenosi).
   2. Eseguire la diagnostica (in gran parte sostituita da MRCP/EUS, ma ancora applicabile in scenari specifici) per la valutazione dell'ostruzione biliare inspiegabile in cui l'imaging meno invasivo (MRCP, EUS) è inconcludente o non disponibile, per la valutazione di anomalie del dotto pancreatico in cui MRCP/EUS è inconcludente, per il campionamento tissutale (citologia, biopsia) di stenosi o masse biliari/pancreatiche, per la valutazione dello sfintere della manometria Oddi (SOM) - eseguita raramente.
   3. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: rifiuto del paziente o incapacità di fornire il consenso informato; Coagulopatia non corretta (INR > 1,5) o trombocitopenia (piastrine < 50.000/μL) che non possono essere gestite adeguatamente; viscere perforato sospetto o noto (ad esempio, perforazione intestinale); stato cardiopolmonare instabile che preclude una sedazione/anestesia sicura.
   4. Escludere i pazienti con diagnosi di pancreatite acuta recente (a meno che l'ERCP non sia specificamente indicato per la sua causa, ad esempio, calcolo incluso), infarto miocardico recente o angina instabile, grave compromissione polmonare (ad esempio, che richiede ossigeno ad alto flusso), anatomia chirurgica alterata (ad esempio, Billroth II, bypass gastrico di Roux-en-Y) che aumenta la difficoltà tecnica e il rischio, gravidanza (soprattutto primo trimestre; rischio di radiazioni; L'ERCP, se essenziale, deve essere eseguita con la massima schermatura e consultazione ostetrica), allergia al contrasto (richiede premedicazione), incapacità di collaborare con la procedura nonostante la sedazione, mancanza di intento terapeutico appropriato o competenza (l'ERCP generalmente non deve essere eseguita esclusivamente a scopo diagnostico quando esistono alternative più sicure).
      NOTA: Questa rigorosa valutazione garantisce che l'ERCP venga eseguito solo quando clinicamente giustificato (chiara indicazione presente) e i potenziali benefici superano i rischi (nessuna controindicazione assoluta e controindicazioni relative mitigate o accettate in base all'urgenza).
2. Eseguire esami di imaging, come la tomografia computerizzata (TC) e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), per valutare le lesioni biliopancreatiche e facilitare la pianificazione preliminare della procedura.

2. Esplorazione con duodenoscopio

1. Posizionare il paziente in posizione prona laterale sinistra sotto sedazione di base. Utilizzando la visione laterale, far avanzare il duodenoscopio per via orale attraverso l'esofago e lo stomaco, attraversare il piloro nel duodeno e manovrarlo in posizione rivolta verso la papilla principale nel duodeno discendente, utilizzando la CO₂ per l'insufflazione.
2. Rimuovere l'eventuale liquido gastrico residuo mediante duodenoscopio e identificare la papilla duodenale principale. Garantire un accesso sicuro al duodeno discendente e confermare la chiara visibilità della papilla utilizzando sia la vista laterale del duodenoscopio che la fluoroscopia a raggi X.

3. Incannulamento selettivo del dotto biliopancreatico papillare principale

1. Per identificare il percorso del dotto biliare comune e del dotto pancreatico principale, esaminare il modello e l'apertura della papilla principale.
2. In visualizzazione endoscopica diretta, allineare il catetere dello sfinteretoma con l'asse longitudinale della papilla principale, tipicamente orientato verso la posizione delle ore 11-12. Far avanzare il filo guida con punta idrofila di 2-3 mm oltre la punta del catetere.
3. Utilizzando il controllo fine dell'elevatore e la coppia sottile, sondare delicatamente l'orifizio applicando una tensione verso l'alto sullo sfinterotomo. Al momento dell'incontro con la traiettoria del lume biliare, far avanzare dolcemente il filo guida sotto guida fluoroscopica.
4. Confermare il corretto accesso biliare (piuttosto che pancreatico) utilizzando la visualizzazione fluoroscopica del movimento del filo verso destra e del cefalo verso l'ilo epatico e l'aspirazione della bile bruno-dorata attraverso il canale dello sfintererotoma.
   NOTA: Le clip in titanio possono aiutare a esporre l'apertura della papilla principale se non è adeguatamente visualizzata. Quando è difficile incannulare il dotto biliare, l'utilizzo del metodo di occupazione del dotto pancreatico e il pretaglio della papilla principale possono aumentare il tasso di successo.

4. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

1. Per ottimizzare la visualizzazione duttale e mitigare i rischi procedurali, aspirare la bile o il liquido pancreatico attraverso il canale dello sfinterterotoma sotto guida fluoroscopica prima dell'iniezione di mezzo di contrasto.
2. Sotto monitoraggio fluoroscopico continuo, iniettare gradualmente il mezzo di contrasto iodato (diluito al 25-50% di concentrazione con soluzione fisiologica sterile) utilizzando una siringa a pressione controllata.
3. Iniziare con un'iniezione di prova da 0,5-1 ml per confermare l'accesso, quindi somministrare 5-15 ml in aliquote da 2-3 ml per l'opacizzazione biliare (facendo una pausa per valutare il flusso) o limitare a 2-5 ml di volume totale (<1 ml/s) per il riempimento del dotto pancreatico per prevenire l'acinarizzazione; durante l'iniezione, documentare le caratteristiche della stenosi (posizione/lunghezza/contorno), differenziare i difetti di riempimento (calcoli convessi mobili rispetto ai tumori irregolari fissi), mappare le varianti duttali e acquisire immagini dinamiche in proiezioni multiple (anteroposteriore/obliquo/laterale) con registrazione video per patologie complesse.

5. Strategie specifiche di drenaggio biliopancreatico

1. Ottenete l'incannulamento selettivo delle stenosi colangiopancreatiche utilizzando un filo guida convenzionale, un bisturi incisionale, un palloncino e la visualizzazione diretta con una colangioscopia.
2. Per le stenosi maligne non chirurgiche del dotto biliare extraepatico, così come per le stenosi ilari di bismuto Corlette I, II e III, preferire il drenaggio dello stent metallico per massimizzare il drenaggio biliare e ridurre la necessità di ripetere i trattamenti ERCP.
   1. Per le stenosi ilari Bismuth-Corlette IV, o come approccio complementare con stent metallici, scegliere uno stent in plastica e un drenaggio nasobiliare. Nei casi di colangite acuta in cui i calcoli del dotto biliare intraepatico ed extraepatico non possono essere rimossi in un unico tentativo, optare per il drenaggio dello stent in plastica.
3. Una volta che i calcoli sono stati completamente rimossi, passare al drenaggio nasobiliare.

6. Strategie specifiche di estrazione dei calcoli

1. Inizialmente, sotto visione laterale diretta, praticare un'incisione controllata lungo l'asse superiore (direzione ore 11-1) utilizzando una corrente di taglio puro tramite sfinterotomo, limitando la lunghezza di taglio a ≤ 1/3 dell'altezza del^tumulo papillare e non estendendosi mai oltre la piega trasversale; Confermare le dimensioni adeguate visualizzando il flusso biliare libero e la capacità di far passare un palloncino di dilatazione di 6-8 mm senza resistenza. Confermare i calcoli del dotto biliare mediante visualizzazione coledocoscopica prima dell'estrazione dei calcoli.
2. Dopo aver assicurato l'accesso biliare, far avanzare un catetere a palloncino per dilatazione idrostatica (diametro 6-12 mm) sul filo guida durante la fluoroscopia. Posizionare il palloncino al centro della stenosi utilizzando dei marcatori radiopachi.
3. Gonfiare gradualmente con contrasto diluito tramite una siringa a pressione controllata alla pressione nominale (tipicamente 8-12 atm), mantenendo il gonfiaggio per 1-3 minuti fino a quando la fluoroscopia non conferma la completa scomparsa della vita del palloncino. Sgonfiare e ritirare il palloncino lasciando il filo guida in posizione per la terapia successiva.
4. Dopo aver confermato l'esito positivo della sfinterotomia o della dilatazione del palloncino, far avanzare un palloncino per l'estrazione dei calcoli (per calcoli piccoli/multipli) o un cestello (per calcoli grandi) sul filo guida sotto fluoroscopia. Posizionare il dispositivo prossimalmente al calcolo o ai calcoli, gonfiare il palloncino con contrasto diluito e ritirarlo delicatamente mantenendo una tensione costante per estrarre i calcoli attraverso la papilla.
   1. In alternativa, inserire le pietre nel cestello sotto visualizzazione fluoroscopica diretta ed estrarre con trazione controllata. Per le pietre impattate, utilizzare la litotrissia meccanica chiudendo il cestello attorno alla pietra e applicando una forza incrementale tramite la manovella fino alla frammentazione.
5. Confermare la completa guarigione tramite colangiogramma e visualizzare il flusso biliare. Dopo la rimozione incompleta dei calcoli in individui fragili, posizionare uno stent biliare in plastica da 7-10 Fr sulla papilla per garantire il drenaggio, consentendo sessioni ERCP graduali per la rimozione definitiva.
   NOTA: Per la dilatazione del palloncino colonnare papillare, quando il calcolo è più grande del diametro dell'estremità inferiore del dotto biliare comune, il palloncino colonnare viene scelto direttamente in base al dotto biliare comune; Quando il calcolo è più piccolo del diametro dell'estremità inferiore del dotto biliare comune, il palloncino colonnare viene scelto in base alle dimensioni del calcolo. La pazienza e la concentrazione sono fondamentali per mantenere la stabilità del filo guida e garantire un'efficace rimozione dei calcoli e il posizionamento dello stent.

7. Misure terapeutiche postoperatorie e contenuti di sorveglianza

1. Nel trattamento postoperatorio, includere bloccanti degli enzimi pancreatici, soppressori dell'acido gastrico, trattamenti antinfettivi e terapia di reidratazione.
2. Durante il periodo postoperatorio, monitorare l'emocromo di routine, la funzionalità epatica, l'amilasi ematica e il drenaggio nasobiliare. Inoltre, eseguire il necessario imaging addominale di follow-up, come TC e MRCP, come richiesto.

Risultati

Abbiamo assemblato retrospettivamente i casi ERCP dei 5 anni precedenti esaminando le informazioni storiche e di follow-up per garantire l'accuratezza. Da gennaio 2020 a novembre 2024, sono stati eseguiti un totale di 1.240 ERCP su 1.133 pazienti di età compresa tra 16 e 102 anni, con un'età mediana di 71 anni. Il successo procedurale è stato definito come la completa rimozione dei calcoli, l'adeguato posizionamento dello stent o la risoluzione dell'ostruzione biliare confermata dalla flu...

Discussione

L'ERCP, essendo meno invasivo della chirurgia, è altamente efficace nella diagnosi e nel trattamento delle malattie biliopancreatiche attraverso il drenaggio diretto, il che lo rende una scelta ottimale per i pazienti anziani e fragili⁸. Con la crescente popolarità dei trattamenti minimamente invasivi, si è registrato un notevole aumento dei pazienti anziani che necessitano di ERCP. Questa tendenza è accompagnata da un aumento delle comorbilità, da un maggiore uso...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	incannulamento biliare selettivo e sfinterotomia papillare
Duodenoscopia	Endoscopia Olympus Medical	TJF-260V	per ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Colangioscopio perorale ultrafine monouso
Flexima Stent biliare	Boston Scientific	M00539260	Drenaggio dello stent biliare
Palloncino per estrazione a fusione con dimensionamento multiplo	Cook Medical	G31537	Palloncino per l'eliminazione dei calcoli del dotto biliare
Palloncino per dilatazione biliare Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatazione della papilla primaria
Jagwire Filo guida ad alte prestazioni	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
LithoCrushV Litotritore meccanico	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Cestello in rete per litotrissia
Set di drenaggio biliare nasale	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenaggio nasobiliare
Apertura e chiusura ripetibili opzionali di clip per tessuti molli	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Clip in titanio
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Cestello in rete per la rimozione dei calcoli
Zimmon Pancreatic Stent	Cook Medical	SPSOF-5-5	Drenaggio dello stent del dotto pancreatico