Articolo metodologico

Un protocollo di acquisizione di immagini ecocardiografiche basato sull'evidenza per la valutazione della funzione ventricolare destra

DOI:

10.3791/68252

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22 luglio 2025

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1Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 3Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Durham Veterans Health Administration

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il presente protocollo propone e descrive una sequenza di acquisizione di immagini basata sull'evidenza per la valutazione multiparametrica della funzione ventricolare destra.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Un importante fattore di rischio per la morbilità e la mortalità nella malattia critica è la presenza di disfunzione ventricolare destra (RVD). Tuttavia, la caratterizzazione e la classificazione della gravità della RVD rimane altamente soggettiva, con una significativa variabilità inter-operatore e intra-operatore e la possibilità di un trattamento inappropriato dei pazienti. Per affrontare questi problemi, questo studio mirava a sintetizzare molteplici parametri ecocardiografici, che hanno dimostrato di influenzare gli esiti clinici, in un quadro per la valutazione completa della RVD. Durante la prima fase dello studio, è stata condotta una revisione della letteratura e sono stati identificati quattro risultati ecocardiografici ottenuti di routine che erano stati convalidati come parte di metodi di punteggio multiparametrici per il punteggio della gravità RVD: (1) disfunzione sistolica del ventricolo destro; (2) dilatazione del ventricolo destro; (3) disaccoppiamento RV-PA; e (4) appiattimento del setto interventricolare. Nella seconda fase descritta nel presente manoscritto, questi quattro risultati ecocardiografici sono stati resi operativi in un protocollo di acquisizione delle immagini e integrati in un sistema di punteggio RVD proposto compatibile con i vincoli dei flussi di lavoro ecografici point-of-care o consultivi.

Introduzione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In un'ampia gamma di contesti clinici, la mortalità e la morbilità cardiovascolare sono fortemente associate alla disfunzione ventricolare destra (RVD)1,2,3,4,5. Tuttavia, la classificazione della gravità della RVD rimane altamente soggettiva perché la forma anatomica crescentica e le pareti sottili del RV rendono difficile una valutazione accurata del volume e della frazione di eiezione utilizzando la valutazione bidimensionale standard4. Riconoscendo queste difficoltà, le più recenti linee guida sulla valutazione del ventricolo destro dell'American Society of Echocardiography (ASE) suggeriscono cutoff numerici che possono aiutare a classificare la gravità della disfunzione (cioè normale, lieve, moderata o grave) dei singoli parametri del ventricolo destro6. Tuttavia, le linee guida non offrono indicazioni su come sintetizzare questi parametri in una valutazione globale della RVD.

In assenza di una guida su come sintetizzare vari parametri ecocardiografici del ventricolo destro in un punteggio globale, i medici incaricati dell'interpretazione delle immagini ecografiche cardiache sono costretti a fare affidamento sulla loro valutazione soggettiva del ventricolo destro o su singoli parametri per classificare la RVD in gradi di disfunzione7. Ad esempio, un sondaggio globale del 2019 su oltre mille ecocardiografi provenienti da 109 paesi ha rilevato che i tre metodi più utilizzati per valutare la funzione del ventricolo destro erano: (1) stima visiva (72)%); (2) escursione sistolica del piano anulare tricuspidale (TAPSE) (69%); e (3) RV S' (31%)8. Al contrario, strumenti più avanzati sono stati utilizzati raramente, anche nei paesi ad alto reddito: variazione dell'area frazionaria RV (RV FAC; 9%), deformazione (3%) e 3D (1%). Inoltre, il 23% degli ecocardiografi ha utilizzato solo la stima visiva.

L'uso di metodi qualitativi e a parametro singolo per la valutazione del ventricolo destro porta naturalmente all'imprecisione. Ad esempio, Ling et al. hanno condotto uno studio di controllo della qualità confrontando le interpretazioni di quindici esperti ecocardiografi transtoracici con un gold standard di risonanza magnetica cardiaca per classificare la gravità della disfunzione sistolica del ventricolo destro9. Gli autori hanno scoperto che gli ecocardiografi partecipanti hanno identificato oltre il 95% dei casi di grave dilatazione del ventricolo destro. Tuttavia, l'accuratezza degli ecocardiografi è diminuita per la maggior parte degli altri stati RV. Ad esempio, nel tentativo di identificare le dimensioni del ventricolo destro, gli ecocardiografi hanno identificato meno del 60% dei casi di dilatazione lieve e meno del 40% dei casi di dilatazione moderata. Allo stesso modo, mentre gli ecocardiografi hanno identificato circa l'80% dei casi di funzione sistolica del ventricolo destro sia normale che gravemente depressa, hanno identificato meno del 60% dei casi di RVD lieve o moderata.

Questa soggettività intrinseca della classificazione ecocardiografica del mondo reale della gravità della RVD non è ampiamente apprezzata dai medici incaricati di prendersi cura dei pazienti con malattia RV. Molti medici non sono consapevoli del fatto che la classificazione della gravità della RVD è spesso determinata da un'interpretazione soggettiva. Di conseguenza, è probabile che i medici che ricevono dati ecocardiografici ripongano più fiducia nella precisione del punteggio RVD di quanto sia appropriato. Inoltre, è probabile che il trattamento appropriato dei pazienti con RVD sia ostacolato dall'assenza di modi precisi e coerenti per identificare e monitorare la gravità della malattia10.

In particolare, al di fuori dell'ecocardiografia convenzionale (eco), ci sono strumenti in fase di sviluppo per aiutare a valutare la gravità della RVD. Tuttavia, ognuno di questi rimane in parte sperimentale o presenta limitazioni significative. Ad esempio, la risonanza magnetica cardiaca può essere utilizzata per classificare la gravità della RVD, ma è costosa, richiede che un paziente sia sufficientemente stabile per un lungo tempo di trasporto e di scansione e non è universalmente disponibile 9,11. Allo stesso modo, alcuni coadiuvanti ecocardiografici emergenti, come lo sforzo di speckle-tracking e l'ecografia tridimensionale (3D), sono stati studiati allo scopo di classificare la disfunzione sistolica del ventricolo destro. Tuttavia, questi strumenti richiedono una formazione approfondita per essere utilizzati correttamente, un'ampia post-elaborazione da eseguire e l'uso di hardware o software speciali che non sono universalmente disponibili, soprattutto per l'uso point-of-care11.

Di conseguenza, rimane un'importante necessità insoddisfatta di sviluppare un metodo ecocardiografico semplice e multiparametrico per valutare e classificare la RVD globale. Per affrontare questo problema, è stato condotto un progetto in due parti per sviluppare un protocollo di acquisizione di immagini basato sull'evidenza per la valutazione della RVD. Nella prima fase12, è stata eseguita una revisione dell'ambito di applicazione della letteratura12,13 e sono stati identificati tre strumenti di punteggio RVD multiparametrici esistenti, convalidati in modo prospettico, che possono essere eseguiti utilizzando misurazioni ecocardiografiche transtoraciche ottenute di routine (ad esempio, non richiedono deformazione o ecografia tridimensionale o ingombranti misurazioni multi-step che esulano dalla fattibilità dell'ecografia di routine)3,4, 14,15. Questi tre studi hanno convalidato, in totale, quattro risultati di RV in quanto ciascuno ha una capacità indipendente di prevedere la mortalità a breve termine (≤30 giorni): (1) disfunzione sistolica del ventricolo destro; (2) dilatazione del ventricolo destro; (3) disaccoppiamento RV-PA; e (4) appiattimento del setto interventricolare. Nella seconda fase del progetto (presentata nel presente manoscritto), i quattro parametri ecocardiografici del ventricolo destro sono stati (1) operazionalizzati in una sequenza di acquisizione di immagini che può essere eseguita utilizzando apparecchiature ecografiche di routine (ad esempio, B-mode, M-Mode, Doppler a colori e spettrale) e un'ampia gamma di impostazioni del mondo reale, in cui i fattori del paziente spesso consentono un'adeguata visualizzazione in sole 1-2 finestre ecografiche (ad es. parasternale, apicale, e/o subcostale) e (2) sintetizzato in un quadro di valutazione RV proposto.

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Protocollo

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Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale del Duke University Health System e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili16. Tutte le immagini/clip sono state ottenute da una libreria interna de-identificata di clip ecografiche educative, quindi il consenso scritto non è stato possibile (tutte le immagini/clip in questa libreria sono completamente de-identificate senza alcun modo di identificare o contattare i singoli pazienti). Questo protocollo si applica ai pazienti adulti in una varietà di contesti clinici, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, la terapia perioperatoria, intensiva e di emergenza. L'unico criterio di esclusione rigoroso è l'incapacità di ottenere un'adeguata finestra ecografica cardiaca transtoracica/transaddominale. Le attrezzature e i software utilizzati sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Posizionamento del paziente

  1. Per le viste parasternali o apicali: se possibile, posizionare il paziente in decubito laterale sinistro con il braccio sinistro abdotto e la mano sinistra dietro la testa del paziente. Se il paziente non tollera questa posizione, posizionare il paziente supino con il braccio sinistro abdotto lontano dal fianco per quanto tollerato.
  2. Per le viste sottocostali, posizionare il paziente supino con le ginocchia piegate e le braccia lungo i fianchi.

2. Sonda e modalità

  1. Selezionare il trasduttore sector array/sector arc (phased-array) 17,18,19,20. Selezionare la preimpostazione cardiaca. Attiva il gating ECG (se disponibile).

3. Anteprima delle finestre ecografiche

  1. Anteprima delle finestre cardiache parasternali, apicali e sottocostali21.
    1. Se tutte e tre le finestre forniscono un'immagine di qualità adeguata del cuore, eseguire solo i passaggi 4.2.1, 4.2.3, 4.4, 5.1, 6.2 e 6.3.4.
    2. Se il cuore è adeguatamente visualizzato solo in 1-2 di queste finestre, eseguire tutti i passaggi elencati di seguito per le finestre ecografiche adeguate.
    3. Se non è possibile ottenere una visualizzazione, ignorare tutti i passaggi in cui è richiesta tale visualizzazione.

4. Finestra parasternale

  1. Vista parasternale dell'asse lungo
    1. Ottenere una vista dell'asse lungo parasternale (PLAX)21. Misurare la dimensione telediastolica RVOT (PLAX, RVOT EDD) (Figura 1).
    2. Fare clic su Acquisisci (o equivalente).
  2. Vista dell'afflusso ventricolare destro
    1. Ottenere la vista dell'afflusso RV (vista RV-I) (Figura 2A)21.
    2. Escursione sistolica sul piano anulare tricuspide anteriore (A-TAPSE)
      1. Attivare la funzione Zoom e posizionare la casella Zoom in modo che sia centrata sull'anulus tricuspidale anteriore (anulus tricuspidale sul lato destro dello schermo nella vista afflusso RV) (Figura 2).
      2. Eseguire la misurazione A-TAPSE anteriore (Figura 2B).
    3. Misurazione del gradiente di picco di rigurgito tricuspidale
      1. Posizionare la scatola color Doppler sopra la valvola tricuspide e l'atrio destro (Figura 3A).
      2. Se è presente rigurgito tricuspidale:
        1. Spostare il cursore sul centro del getto di rigurgito e attivare il Doppler a onda continua (CWD).
        2. Quando si materializza l'intero schermo del tracciamento CWD, fare clic su Blocca (o equivalente).
        3. Utilizzare lo strumento calibro (o equivalente) per misurare il gradiente di pressione di picco del rigurgito tricuspidale (Figura 3B).
        4. Fare clic su Acquisisci (o equivalente).
  3. Vista dell'asse corto della valvola aortica parasternale (nota anche come afflusso-deflusso RV)
    1. Ottenere una vista dell'asse corto parasternale (PSAX) a livello della valvola aortica21.
      1. Misurare RVEDD nella sezione centrale del RV (PSAX RVEDD) (Figura 4A).
      2. Fare clic su Acquisisci (o equivalente).
      3. Misurare l'accorciamento frazionario RVOT (RVOT FS) (Figura 4B).
      4. Fare clic su Acquisisci (o equivalente).
  4. Vista dell'asse corto del ventricolo sinistro parasternale medio papillare (ventricolare medio) (PSAX Mid-LV)
    1. Ottieni una vista dell'asse corto parasternale a livello medio-papillare (ovvero medio-ventricolare) del ventricolo sinistro21.
    2. Valutare qualitativamente il setto interventricolare e classificarlo come uno dei seguenti: (1) incurvamento nel ventricolo destro durante il ciclo cardiaco (normale); (2) piatto o incurvato nel ventricolo sinistro per qualsiasi porzione del ciclo cardiaco (movimento paradossale del setto); o (3) indeterminato (Figura 5).

5. Finestra apicale

  1. Vista apicale a 4 camere
    1. Ottenere una vista apicale a 4 camere (A4C)21.
    2. Blocca l'immagine alla fine della diastole (quando le dimensioni del camper appaiono visivamente più grandi).
      1. Valutare qualitativamente il rapporto dell'area telediastolica RV/LV come ≤2/3 (normale) o >2/3 (anormale) (Figura 6).
      2. Utilizzare lo strumento calibro (o equivalente) per misurare e acquisire il diametro basale RV (A4C RVBD)6 (Figura 7).
      3. Utilizzare lo strumento di traccia (o equivalente) per misurare e acquisire l'area telediastolica del ventricolo destro (RVEDA), inclusi i muscoli papillari, le trabecolazioni e la banda moderatrice6 (Figura 8).
      4. Scorri il video clip congelato per trovare la sistole terminale (quando la dimensione del ventricolo destro appare visivamente più piccola), usa lo strumento di tracciamento (o equivalente) per misurare l'area telesistolica del ventricolo destro (RVESA) e fai clic su Acquisisci (o equivalente)6.
      5. Calcolare RV FAC come segue6: ((RVEDA - RVESA)/RVEDA) * 100.
    3. Sblocca l'immagine.
    4. Convenzionale (laterale) TAPSE (L-TAPSE)
      1. Attivare la funzione Zoom e posizionare la casella Zoom in modo che sia centrata sull'anulus tricuspidale laterale.
      2. Eseguire la misurazione L-TAPSE 6,7 21 (Figura 9).
        NOTA: Poiché la modalità M anatomica non è offerta su molti dispositivi utilizzati per l'ecografia point-of-care né è abitualmente incorporata nell'ecocardiografia transtoracica (TTE), è omessa da questo protocollo 4,14,15. Tuttavia, se la modalità M anatomica è disponibile sulla macchina dell'operatore, potrebbe essere utilizzata a discrezione del fornitore per allineare al massimo il movimento dell'anulus tricuspidale con il raggio di interrogazione della modalità M.

6. Finestra sottocostale

  1. Vista sottocostale a 4 camere
    1. Ottenere una vista sottocostale a 4 camere (SC4C)21.
    2. Blocca l'immagine alla fine della diastole.
      1. Valutare qualitativamente il tasso di area RV/BT come ≤2/3 o >2/3 (Figura 10).
  2. Vista dell'asse corto IVC
    1. Ottieni la vista dell'asse corto IVC17,22.
    2. Congela l'immagine quando l'IVC appare più grande e misura i suoi diametri dell'asse corto e lungo per generare un indice di sfericità (Figura 11)23.
  3. Vista dell'asse lungo dell'afflusso-deflusso del ventricolo destro sottocostale / IVC
    1. Ottenere la vista dell'afflusso-deflusso del ventricolo destro sottocostale / IVC dell'asse lungo21.
    2. Valutazione ecocardiografica sottocostale della misurazione del calcio anulare tricuspidale (SEATAK)
      1. Attivare la funzione Zoom e posizionare la casella Zoom in modo che sia centrata sull'anulus tricuspidale anteriore (Figura 12).
      2. Eseguire la misurazione SEATAK anteriore (Figura 12)24,25.
    3. Sbloccare l'immagine ed eseguire la valutazione del rigurgito tricuspidale (ripetere i passaggi 4.2.3.1-4.2.3.2, compresi i passaggi secondari).
    4. Chiedi al paziente di fare una "sniffata" e quindi misurare sia il diametro massimo dell'IVC anteriore-posteriore che la collassabilità secondo le linee guida ASE7.
  4. Vista dell'asse corto medio-papillare del ventricolo sinistro sottocostale (SC Mid-LV)
    1. Ottenere una vista dell'asse corto sottocostale a livello medio-papillare (medio-ventricolare) del ventricolo sinistro21.
    2. Ripetere il passaggio 4.4.2 (valutazione qualitativa della cinetica del setto interventricolare).

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Risultati

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Il protocollo risultante assegna un punto per ciascuno dei seguenti: (1) dilatazione del ventricolo destro; (2) disfunzione sistolica del ventricolo destro; (3) disaccoppiamento RV-arteria polmonare (PA); e (4) la combinazione di dilatazione del ventricolo destro ed equilibrio della pressione interventricolare (vedere le definizioni per ciascun punto di seguito). Per facilità di richiamo, l'essenza del punteggio RVD può essere riassunta utilizzando il "CISS" mnemonico: accoppiamento, movimento del setto interventricolare...

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Discussione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Importanza del metodo rispetto alle alternative
Esiste un grande bisogno insoddisfatto di aggiungere oggettività alla valutazione e alla classificazione della RVD. Per rispondere a questa esigenza, è stato condotto un progetto in due fasi. Nella prima fase, una revisione della letteratura ha identificato solo tre sistemi di classificazione della gravità del ventricolo destro pubblicati, convalidati in modo prospettico e multiparametrico che utilizzano solo dati ecocar...

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Ringraziamenti

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Gli autori desiderano ringraziare le bibliotecarie mediche Leila Ledbetter e Aaliyah Alvin per la loro assistenza nello studio di scoping che ha preceduto questo manoscritto e ringraziare la dott.ssa Alina Nicoara e il dott. Sundar Krishnan per aver fornito un utile feedback per una fase iniziale di questo progetto.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
CX50Philipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795076GI/cx50-xmatrix-general-imaging-ultrasound-system
Edge 1Sonositehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-machines-and-accessories
Epic 7CPhilipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795200C/epiq-7-ultrasound-system-for-cardiology
HS60Samsunghttps://www.samsunghealthcare.com/products/UltrasoundSystem/HS60/General%20Imaging/benefit
Logiq E10GEhttps://www.gehealthcare.com/products/ultrasound/logiq/logiq-e10

Riferimenti

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