Pieloplastica laparoscopica transmesenterica in posizione Trendelenburg per rene a ferro di cavallo con idronefrosi

Sommario

In questo rapporto, presentiamo un caso di chirurgia laparoscopica intraperitoneale in posizione di Trendelenburg (ILSTP) per la pieloplastica trans mesenterica in un rene a ferro di cavallo con idronefrosi. Forniamo un protocollo dettagliato e consigli pratici per i chirurghi interessati ad adottare questo approccio.

Abstract

A causa dell'anatomia anomala, la pieloplastica con un rene a ferro di cavallo (HSK) rappresenta una sfida tecnica. In precedenza, abbiamo riportato una tecnica di chirurgia laparoscopica intraperitoneale in posizione di Trendelenburg (ILSTP) per pielolitotomia, pieloplastica ed eminefrectomia in pazienti con HSK. Per dimostrare la procedura, viene presentato il caso di una donna di 29 anni con HSK e idronefrosi sinistra che si è sottoposta a pieloplastica con ILSTP transmesenterica. La risonanza magnetica ha confermato l'HSK con idronefrosi sinistra. Dopo aver aperto una finestra nel mesentere e sezionato la pelvi renale e l'uretere sinistro, è stata identificata e legata una vena che causava l'ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJO), seguita da pieloplastica non smembrata. Il tempo operatorio è stato di 147 minuti con perdita di sangue di 5 ml. La valutazione di follow-up a 8 settimane dopo la rimozione dello stent ha dimostrato una risoluzione significativa dell'idronefrosi senza complicanze. Questo studio descrive l'uso fattibile della tecnica ILSTP transmesenterica, fornendo un metodo importante per eseguire la pieloplastica in pazienti selezionati con HSK. Questa tecnica richiede ai chirurghi di possedere competenze laparoscopiche avanzate e il metodo può incontrare limitazioni a seconda dello spessore del mesentere.

Introduzione

Il rene a ferro di cavallo (HSK) è un'anomalia renale congenita prevalente caratterizzata dalla fusione della linea mediana dei poli inferiori di entrambi i reni¹. L'incidenza è di circa 1:500 nella popolazione generale, con una predominanza maschile di 2:1². Una delle sue caratteristiche principali sono diverse variazioni anatomiche, che possono favorire la nefrolitiasi, l'ostruzione della giunzione ureteropelvica, l'idronefrosi, il reflusso vescico-ureterale e la pielonefrite ^3,4. L'idronefrosi si verifica nel 30% dei pazienti con HSK⁵, che normalmente hanno un'inserzione anormalmente alta di ureteri, ureteri che attraversano l'istmo o vasi aberranti⁶. Molte di queste complesse anomalie anatomiche richiedono un intervento chirurgico.

Attualmente, la pieloplastica ha guadagnato slancio per il trattamento dell'idronefrosi nell'ultimo decennio⁷. Tuttavia, può essere difficile creare e mantenere una visione chirurgica appropriata e sicura nei pazienti con HSK in laparoscopia tradizionale a causa della struttura anomala del rene. Inoltre, sezionare l'istmo è difficile in quanto può sanguinare pesantemente o il rene opposto può essere ferito⁸. Sono state suggerite varie tecniche minimamente invasive, con percentuali di successo riportate che variano ampiamente dal 55% all'80%⁹. In precedenza, gli autori hanno utilizzato la chirurgia laparoscopica intraperitoneale in posizione di Trendelenburg (ILSTP) per la pieloplastica in pazienti con HSK.

Rispetto alla laparoscopia tradizionale con posizione sul fianco, il nostro approccio offre una visione chirurgica appropriata e sicura¹⁰. Questo rapporto introduce un approccio ILSTP transmesenterico per la pieloplastica, L'obiettivo generale di questo metodo è offrire un percorso diretto alla pelvi renale con meno dissezione tissutale e manipolazione intestinale^11,12. L'ILSTP transmesenterico può rappresentare un interessante e vantaggioso miglioramento tecnico dell'ILSTP nei pazienti con HSK, ed è adatto per i pazienti con UPJO del lato sinistro e per quelli con mesentere sottile. Questo approccio può essere un approccio alternativo alla pieloplastica HSK rispetto all'approccio laparoscopico standard. ILSTP fornisce una visione intuitiva del campo operatorio, aumenta la fattibilità della dissezione e della sutura

Presentazione del caso:

A una donna di 29 anni è stata diagnosticata un'idronefrosi sinistra all'ecografia e ha visitato il nostro istituto. Era per lo più asintomatica, ma ha notato disagio nella parte bassa della schiena sinistra. La risonanza magnetica ha rivelato HSK e ha lasciato una grave idronefrosi senza dilatazione ureterale. Inoltre, si sospettava che l'UPJ sinistro fosse ostruito (Figura 1). Non aveva una storia di forte dolore addominale sinistro o infezione del tratto urinario. Inoltre, non aveva anomalie congenite note. L'esame ematochimico non ha rivelato disfunzione renale o altri reperti anomali. La creatinina sierica era di 97 mmol/L e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) era di 18 ml/min/1,73^m2.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
L'ecografia iniziale è stata eseguita come parte di un controllo sanitario di routine, che ha rivelato idronefrosi. Questa scoperta ha giustificato ulteriori indagini con la risonanza magnetica (MRI) per caratterizzare meglio l'anatomia renale e determinare la causa dell'idronefrosi. La risonanza magnetica è stata scelta rispetto alla tomografia computerizzata (TC) per evitare l'esposizione alle radiazioni in questo giovane paziente, fornendo al contempo un eccellente dettaglio dei tessuti molli. La risonanza magnetica ha confermato la diagnosi di rene a ferro di cavallo con grave idronefrosi del lato sinistro senza dilatazione ureterale, suggerendo fortemente l'ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJ) come patologia primaria.

La diagnosi di rene a ferro di cavallo con ostruzione dell'UPJ sinistro si basava sui segni anatomici caratteristici della risonanza magnetica, tra cui la fusione dei poli inferiori di entrambi i reni e la dilatazione della pelvi renale sinistra senza coinvolgimento ureterale distale. Le diagnosi differenziali prese in considerazione includevano nefrolitiasi, stenosi ureterale congenita, incrocio dei vasi e altre cause meno comuni di ostruzione dell'UPJ. La presenza di un lieve ma persistente disagio lombare era correlata ai risultati dell'imaging, supportando la diagnosi di ostruzione sintomatica dell'UPJ.

Sono stati eseguiti test di laboratorio preoperatori, tra cui emocromo completo, pannello metabolico completo e analisi delle urine, per valutare la funzionalità renale ed escludere l'infezione del tratto urinario. Queste indagini hanno mostrato una normale funzionalità renale nonostante la significativa idronefrosi, probabilmente dovuta alla funzione compensatoria del rene destro. La scintigrafia renale nucleare non è stata eseguita poiché la diagnosi era chiara alla risonanza magnetica e la natura sintomatica della condizione giustificava un intervento chirurgico indipendentemente dalla funzionalità renale divisa.

Dopo una valutazione completa, la pieloplastica laparoscopica con un approccio transmesenterico in posizione di Trendelenburg è stata pianificata come il trattamento più appropriato. Questo approccio chirurgico è stato scelto per diversi motivi: (1) l'anatomia del paziente con un rene a ferro di cavallo rendeva impegnativi gli approcci tradizionali, (2) la via transmesenterica forniva l'accesso diretto all'UPJ sinistro con una minima manipolazione intestinale e (3) la posizione di Trendelenburg offriva una migliore visualizzazione del campo operatorio. L'obiettivo dell'intervento chirurgico era quello di alleviare l'ostruzione dell'UPJ, preservare la funzione renale e alleviare i sintomi del paziente. Le potenziali complicanze della procedura includevano sanguinamento, infezione, perdita anastomotica, ostruzione ricorrente e lesioni alle strutture adiacenti, tutte discusse con il paziente prima di ottenere il consenso informato.

Protocollo

La procedura è stata eseguita in conformità con gli standard etici per la cura del paziente del South China Hospital dell'Università di Shenzhen e con il consenso informato del paziente. L'approvazione etica è stata ottenuta con il numero di approvazione: 2022-0117.

1. Procedura preoperatoria

1. È stata raccolta l'anamnesi personale o familiare del paziente di rene a ferro di cavallo o sintomi compatibili.
2. Prima dell'intervento sono stati eseguiti esami del sangue di routine, elettrocardiogramma (ECG), TC del torace, analisi delle urine e altri esami pertinenti.
3. Il paziente ha ricevuto un'infusione endovenosa profilattica di cefuroxima sodica 30 minuti prima dell'intervento chirurgico.

2. Procedura chirurgica

1. È stata somministrata l'anestesia generale con intubazione tracheale, endovenosa e agenti inalatori. Il paziente è stato posizionato in una posizione di Trendelenburg di 30° con la testa rivolta verso il basso, vedi Figura 2. Il chirurgo primario e l'assistente stanno sul lato destro del paziente e l'infermiere di camice sta sul lato sinistro.
   NOTA: La posizione di Trendelenburg facilita lo spostamento cefalico dell'intestino, migliorando così l'esposizione intraoperatoria e riducendo al minimo l'interferenza intestinale durante la procedura¹³.
2. È stata praticata un'incisione infraombelicale di 2 cm utilizzando un bisturi e un trocar smussato di 10 mm è stato introdotto sotto visualizzazione diretta per entrare nella cavità addominale utilizzando la tecnica di Hasson.
3. Il pneumoperitoneo è stato ottenuto mediante insufflazione di anidride carbonica (CO₂) fino a quando la pressione intraaddominale ha raggiunto i 12-14 mmHg. Un laparoscopio a 30° è stato inserito nella porta da 10 mm posizionata all'infraombelico.
4. Sotto la visualizzazione diretta, gli altri due trocar sono stati posizionati a livello della cresta iliaca a 6 cm a destra (12 mm) e a sinistra (5 mm) rispetto alla porta della telecamera. Un altro trocar da 12 mm è stato posizionato adiacente all'ombelico (vedi Figura 2).
   1. Nei pazienti con breve distanza tra pube e ombelico, la porta ombelicale è stata posizionata per prima per fornire una visione diretta mentre si posiziona la porta infraombelicale, il che può ridurre al minimo il rischio di lesioni alla vescica.
5. È stata eseguita un'ispezione addominale completa mediante laparoscopia per osservare la posizione degli organi retroperitoneali e lo spessore del grasso mesenterico, valutando la fattibilità della chirurgia transmesenterica.
6. È stata praticata un'incisione longitudinale di 3-4 cm attraverso il mesentere del colon discendente in modo da creare un'apertura, evitando di ferire i vasi sanguigni e l'intestino. L'incisione è stata praticata direttamente sopra il bacino utilizzando il bisturi a ultrasuoni (vedi Figura 3A).
7. La fascia mesenterica è stata sezionata e la pelvi renale e l'uretere sinistro sono stati esposti. È stata visualizzata la porzione ascendente del duodeno lungo il piano di dissezione (vedi Figura 3B).
8. Dopo la mobilizzazione della regione ureteropelvica, abbiamo identificato un ramo incrociato della vena della ghiandola genitale come la ragione principale dell'ostruzione dell'UPJ. Dopo aver confermato che si tratta di una vena, leggatela. Nei casi in cui l'UPJO è causata da compressione ectopica dell'arteria, sono necessarie la trasposizione dell'arteria di attraversamento e la pieloplastica smembrata (vedi Figura 3C, D).
9. È stata eseguita una pieloplastica non smembrata e la pelvi renale è stata meticolosamente ricostruita come descritto di seguito (vedi Figura 3E, F).
   1. È stata praticata un'incisione longitudinale dall'aspetto laterale dell'uretere prossimale alla pelvi renale, misurando circa 3-4 cm utilizzando forbici laparoscopiche. Le pareti posteriori dell'uretere e del bacino sono state anastomizzate utilizzando una sutura da corsa riassorbibile 4-0.
   2. Un filo guida è stato quindi fatto passare attraverso l'uretere prossimale nella vescica e uno stent Double-J da 4,7 Fr è stato fatto passare sopra il filo guida nella vescica. Quindi l'estremità prossimale dello stent a doppia J è stata posizionata all'interno della pelvi renale.
   3. L'aspetto anteriore dell'anastomosi è completato da una sutura della pelvi prossimale e dell'uretere. L'anastomosi ureteropelvica è stata eseguita utilizzando suture di poliglactina 4-0 su un ago a semicerchio a corpo rotondo.
10. L'incisione mesenterica è stata chiusa con suture riassorbibili in poliglactina 4-0. È stata eseguita un'attenta ispezione del campo chirurgico per verificare la presenza di sanguinamento attivo, perdite di urina e lesioni gastrointestinali.
11. Un tubo di drenaggio è stato posizionato adiacente alla finestra mesenterica. È stato fatto in modo che il drenaggio non entri in contatto diretto con l'anastomosi. Il peritoneo e la fascia sono stati chiusi con suture continue utilizzando materiale riassorbibile 3-0 e la pelle è stata chiusa con suture interrotte utilizzando materiale assorbibile 4-0.

3. Cure postoperatorie

1. Al paziente è stato somministrato un trattamento con cefalosporine di seconda generazione secondo le linee guida entro 24 ore dall'intervento.
2. Sono stati somministrati oppioidi per via endovenosa, analgesici non oppioidi e analgesia controllata dal paziente. Una dieta liquida e l'attività al letto del paziente sono state avviate a 6 ore dopo l'intervento. Gli analgesici orali sono stati assunti fino a quando il paziente non è stato completamente tollerante senza l'improvvisa insorgenza di dolore intenso¹⁴ .
3. Il tubo di drenaggio è stato rimosso 3-4 giorni dopo l'operazione, a seconda del volume di drenaggio.

Risultati

Adottiamo la tecnica innovativa di ILSTP dal 2021. Questo intervento è progredito senza intoppi e non ci sono state complicanze intraoperatorie o postoperatorie. L'operazione è durata 147 minuti e la perdita di sangue intraoperatoria è stata di 5 ml. Il percorso di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) è stato utilizzato durante il periodo di recupero postoperatorio nel reparto chirurgico. La flatulenza postoperatoria è stata osservata 12 ore dopo l'intervento chirurgic...

Discussione

Il rene a ferro di cavallo è una malformazione renale congenita comune, che di solito si verifica quando due reni si fondono e interrompono la disposizione dei vasi sanguigni¹⁵. Circa i 2/^{3 di tutti} i casi di HSK presentano anomalie vascolari, che possono provocare UPJO di vari gradi¹⁶. Nel lavoro clinico, la gestione dei vasi che attraversano è sempre stata una sfida difficile. Le arterie che si incrociano sono state normalmente...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Stent ureterale doppio J	USI-526-CE-B	Cook Group Inc. (Bloomington, IN, USA)
Sistema di imaging endoscopico	Sistema di imaging endoscopico TUGE 4K 3D ICG Three-in-One	Tuge Medical Technology Co., Ltd. (Nanchino, Cina)