Procedura endoscopica transorale guidata dall'approccio molare laterale per la resezione benigna del tumore della fossa infratemporale

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per la resezione di tumori benigni della fossa infratemporale tramite un approccio molare laterale transorale endoscopicamente assistito con ablazione plasmatica a bassa temperatura e monitoraggio intraoperatorio del nervo mandibolare. Questa tecnica minimamente invasiva dà la priorità alla conservazione anatomica, al recupero funzionale e all'evitamento di cicatrici esterne, dimostrando la fattibilità di lesioni ben delimitate ≤4 cm di diametro.

Abstract

I tumori benigni della fossa infratemporale richiedono una resezione completa preservando l'integrità neurovascolare. Gli approcci aperti convenzionali rischiano una guarigione ossea ritardata, disfunzione occlusale, gravi cicatrici facciali e lesioni neurovascolari iatrogene. Proponiamo una tecnica di ablazione plasmatica endoscopica assistita tramite un approccio transorale molare laterale per affrontare queste limitazioni.

Una donna di 55 anni con un tumore della fossa infratemporale destra di 2,5 × 2 cm è stata sottoposta alla nuova procedura. Un'incisione mucosale di 4-5 cm laterale al molare ha stabilito un corridoio libero da osteotomia lungo il ramo mandibolare. La tecnica ha integrato un endoscopio rigido da 4 mm a 0° per la visualizzazione ingrandita e un dispositivo di ablazione al plasma a bassa temperatura per la dissezione extracapsulare con taglio/coagulazione simultanea, riducendo al minimo il danno termico. Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio ha salvaguardato il nervo mandibolare. Sono state analizzate le metriche di recupero postoperatorio, la risonanza magnetica e l'istopatologia.

La resezione completa del tumore è stata raggiunta in 122 minuti con una perdita di sangue di 50 ml. La risonanza magnetica postoperatoria non ha confermato l'assenza di lesioni residue, ma sono state sostituite da tessuto cicatriziale fibrotico. Funzione mandibolare (apertura fisiologica della bocca ≥35 mm) e sensibilità facciale recuperate entro il 3° giorno postoperatorio. Non si sono verificati ematomi, infezioni o deficit neurologici. L'istopatologia ha confermato una malformazione vascolare benigna (SMA+, CD31/CD34+). I risultati estetici sono stati ottimali, senza cicatrici visibili (soddisfazione del paziente: 10/10).

La tecnica di plasmaablazione endoscopica assistita tramite un approccio molare laterale transorale consente una resezione precisa e minimamente invasiva dei tumori della fossa infratemporale anteromediale (≤4 cm), evitando l'osteotomia e le incisioni esterne. Sinergizzando la guida anatomica dei punti di riferimento, l'ablazione selettiva dell'energia e la neuroprotezione intraoperatoria, questo metodo ottimizza la conservazione funzionale e i risultati estetici aderendo ai principi microchirurgici. La standardizzazione richiede competenze endoscopiche avanzate e garantisce un'ulteriore convalida in coorti più ampie.

Introduzione

I tumori della fossa infratemporale (ITF), in quanto lesioni relativamente rare nella regione della testa e del collo, presentano sfide significative nella chirurgia della base cranica a causa della loro posizione profonda e dell'oscuramento da parte delle strutture circostanti, complicando sia la diagnosi che il trattamento ^1,2,3. I tumori benigni dominano questa regione, rappresentando circa il 74% dei casi (ad esempio, schwannomi e angiofibromi nasofaringei), mentre i tumori maligni spesso derivano dall'invasione della struttura adiacente o dalla metastasi a distanza (con il carcinoma adenoideo cistico che è il più comune)⁴. Anatomicamente, l'ITF è delimitata anteriormente dalla parete posterolaterale della mascella, posteriormente dalla radice del processo stiloideo e da parte dell'osso temporale, medialmente dalla placca pterigoidea laterale, lateralmente dal ramo ascendente della mandibola e superiormente dalla superficie infratemporale dell'ala maggiore dell'osso sfenoide. Questo compartimento comunica con la fossa pterigopalatina e la fossa cranica media attraverso canali ossei naturali come il forame ovale e lo spinoso, facilitando la diffusione del tumore lungo i piani fasciali e complicando la delineazione chirurgica^{del confine 5}. In particolare, la vicinanza di questa regione a strutture neurovascolari critiche, tra cui l'arteria mascellare interna, il nervo mandibolare e il plesso venoso pterigoideo, spesso provoca sintomi precoci insidiosi, portando a una diagnosi ritardata quando i tumori hanno già raggiunto dimensioni considerevoli, amplificando così i rischi chirurgici.

Gli approcci aperti convenzionali (ad esempio, vie di osteotomia sottomandibolare o zigomatica) richiedono un'ampia dissezione dei tessuti molli e una resezione ossea mandibolare o zigomatica per ottenere un'esposizione adeguata, con conseguente trauma collaterale significativo. La letteratura riporta una perdita di sangue intraoperatoria in media di 500-1000 ml ^6,7, insieme a rischi di complicanze postoperatorie come lesioni della ghiandola parotide, paralisi dei nervi cranici, perdita di liquido cerebrospinale⁸, disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare e trisma⁹. Inoltre, le cicatrici facciali postoperatorie e l'asimmetria^10,11 rendono questi approcci non ottimali per le moderne esigenze minimamente invasive ed estetiche, limitandone l'uso a tumori di grandi dimensioni o maligni che richiedono una resezione radicale.

Le tecniche endoscopiche non transorali esistenti per la resezione tumorale ITF rimangono limitate da limitazioni critiche. L'approccio transnasale, ostacolato da tortuose vie anatomiche, oscura la visualizzazione laterale, impedendo l'accesso ai tumori nel quadrante laterale¹². La via di Caldwell-Luc richiede la resezione della parete mascellare anteriore, con il rischio di lesioni al nervo alveolare superiore¹³. Inoltre, gli approcci non naturali alla cavità esacerbano i punti ciechi attraverso la compressione spaziale, aumentando i rischi di lesioni iatrogene all'arteria carotide interna e ai nervi cranici. Al contrario, l'approccio molare laterale transorale combinato con l'ablazione al plasma e l'endoscopio rigido a 0° stabilisce un corridoio chirurgico attraverso spazi anatomici naturali, eliminando la necessità di osteotomia o incisioni esterne. L'endoscopio rigido a 0° fornisce un accesso assiale diretto al nucleo ITF attraverso la regione molare, superando le zone cieche laterali inerenti ai tradizionali endoscopi angolati, migliorando in particolare l'esposizione dei tumori profondi medialmente al ramo mandibolare e posteriormente alla placca pterigoidea laterale. Il sistema di ablazione al plasma consente il taglio simultaneo e l'emostasi precisa in modalità a bassa temperatura, con un canale di aspirazione di grande diametro che ottimizza la chiarezza visiva. L'integrazione del controllo unidirezionale del fluido antigravitazionale garantisce l'equilibrio dinamico tra l'irrigazione salina e l'aspirazione, mitigando i danni termici e i rischi di dispersione elettrica¹⁴. Gli strumenti miniaturizzati facilitano la manipolazione all'interno di spazi anatomici ristretti, consentendo l'integrazione a porta singola di endoscopio e strumenti di ablazione al plasma per evitare interferenze multiporta. Le regolazioni angolari consentono una gestione completa dei quadranti, offrendo una soluzione minimamente invasiva, funzionalmente conservante e sicura per tumori localizzati di diametro massimo ≤4 cm.

Presentazione del caso
A una paziente di 55 anni è stata diagnosticata una lesione che occupa spazio alla base destra del cranio durante una valutazione in un altro ospedale un mese fa. La risonanza magnetica (MRI) con mezzo di contrasto ha rivelato una lesione ben delimitata di 2,5 × 2 cm, moderatamente accentuata nello spazio masticatore destro. L'esame obiettivo ha dimostrato un contorno facciale simmetrico, una normale apertura della bocca e nessun gonfiore o dolorabilità palpabile nell'area destra della lesione. I test di funzionalità del nervo mandibolare non hanno evidenziato alterazioni patologiche. La diagnosi ha favorito una malformazione vascolare. Dopo aver discusso i rischi chirurgici e il potenziale per evitare cicatrici esterne, il paziente ha acconsentito a un approccio molare laterale transorale assistito da endoscopio con ablazione plasmatica e monitoraggio nervoso intraoperatorio standard del nervo mandibolare.

Protocollo

La procedura qui descritta è stata approvata e condotta seguendo le linee guida del comitato etico per la ricerca umana del West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu, Cina.

1. Preparazione dello strumento

1. Garantire la disponibilità di strumenti e attrezzature chirurgiche sterilizzate, compresi i seguenti elementi critici: un sistema di monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio per il nervo mandibolare, un endoscopio, un dispositivo per l'ablazione al plasma, un'unità elettrochirurgica e strumenti chirurgici standard.

2. Imaging preoperatorio e preparazione del paziente

1. Eseguire la risonanza magnetica preoperatoria ad alta risoluzione con ricostruzione tridimensionale per delineare le relazioni spaziali del tumore con l'arteria mascellare interna, il nervo mandibolare e la placca pterigoidea laterale. Valutare l'adesione della capsula tumorale alle strutture critiche, tra cui il nervo mandibolare, l'arteria mascellare interna, la dura della base cranica e il plesso venoso pterigoideo (Figura 1).
2. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa ruotata sul lato non interessato e le spalle sollevate per ottenere una lieve estensione del collo.
3. Somministrare l'anestesia generale tramite intubazione nasotracheale.
4. Disinfettare le regioni intra ed extraorali utilizzando una soluzione di iodio povidone allo 0,5%. Avvolgere il campo chirurgico per coprire il viso e il collo preservando un corridoio operatorio transorale.
5. Pianificare l'incisione chirurgica di accesso nella regione retromolare laterale destra, evitando meticolosamente il dotto parotideo e i fasci neurovascolari. Contrassegnare il sito di incisione con blu di metilene (Figura 2A).

3. Istituzione dell'approccio chirurgico

NOTA: La procedura è stata eseguita da un'équipe chirurgica composta da un chirurgo curante, un assistente chirurgico e un'infermiera. Il chirurgo curante operava tenendo l'endoscopio nella mano sinistra e gli strumenti chirurgici nella mano destra.

1. Praticare un'incisione longitudinale di 5 cm nella zona non funzionale della mucosa buccale destra, anteriormente al legamento pterigomandibolare. Incidere la mucosa e gli strati sottomucosi per esporre il muscolo buccinatore.
2. Dividi il muscolo buccinatore per rivelare il cuscinetto adiposo buccale. Resecare parzialmente il cuscinetto adiposo buccale se ostruisce il campo visivo. Ritrarre lateralmente il muscolo buccinatore.
3. Spostare delicatamente il dotto parotideo lungo il margine anteriore del legamento pterigomandibolare utilizzando un elevatore periostale per preservarne l'integrità.
4. Eseguire una dissezione meticolosa e una resezione parziale del cuscinetto adiposo buccale (Figura 2B) per esporre i bordi anteriori del massetere destro e dei muscoli pterigoidei mediali (Figura 2C).
5. Crea uno spazio operativo a cupola utilizzando un endoscopio combinato con un divaricatore a rete flessibile in titanio.
6. Regolare la lunghezza focale, l'ingrandimento e l'illuminazione dell'endoscopio per ottenere un campo visivo chiaro che si estende dal margine anteriore del ramo mandibolare al confine posteriore della placca pterigoidea laterale.

4. Esposizione e resezione del tumore (Figura 3)

1. Impostare il dispositivo di ablazione al plasma a bassa temperatura in modalità di uscita bipolare per il taglio e regolare la potenza a 330 W ± 20% con un carico di 250 Ω. Usalo per incidere il massetere e gli attacchi del muscolo pterigoideo mediale sul margine anteriore del ramo mandibolare, esponendo il ramo.
2. Sezionare medialmente lungo il ramo mandibolare anteriore nello spazio pterigomandibolare preservando meticolosamente il nervo linguale. Sezionare ulteriormente il nervo linguale lungo l'aspetto mediale del ramo mandibolare (Figura 3A).
3. Sezionare il muscolo pterigoideo mediale superiormente lungo la superficie mediale del ramo, inciderlo e accedere all'ITF per esporre il tumore (Figura 3B).
4. Confermare la visualizzazione endoscopica di un tumore completamente incapsulato di circa 2 cm di diametro situato medialmente al ramo mandibolare e adiacente al bordo condilare anteriore. Omettere la coronoidectomia se non si osserva alcuna ostruzione nel processo coronoideo.
5. Avviare il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio del nervo mandibolare.
6. Resecare il tumore in blocco utilizzando il dispositivo di ablazione al plasma a 1 mm oltre la capsula tumorale (Figura 3C).
7. Mantenere il dispositivo di ablazione al plasma in modalità di uscita bipolare se si riscontra sanguinamento dal plesso pterigoideo o dall'arteria mascellare durante la dissezione, ma ridurre la potenza a 60 W ± 20% con un carico di 250 Ω per un'emostasi precisa. Garantire l'irrigazione continua del fluido conduttivo (ad es. soluzione fisiologica) durante tutta la procedura per dissipare il calore e prevenire lesioni termiche ai tessuti circostanti.
8. Continuare questi passaggi fino a raggiungere la completa separazione del tumore (Figura 3F).
9. Inviare immediatamente il campione resecato per l'analisi intraoperatoria della sezione congelata per confermare la natura benigna o maligna del tumore ITF (Figura 3G).
10. Procedere con il piano chirurgico se l'analisi conferma una patologia benigna. Levigare la prominenza dell'osso mandibolare utilizzando un trapano diamantato.
11. Irrigare la cavità chirurgica per via endoscopica per assicurarsi che non rimangano residui di capsula tumorale.
12. Impacchettare e fissare una garza emostatica riassorbibile e una striscia di drenaggio. Riapprossimare il muscolo, gli strati fasciali e il lembo mucoso e chiudere l'incisione con suture riassorbibili 3-0 interrotte (Figura 3D, E). Garantire un allineamento preciso dello strato da profondo a superficiale per prevenire la formazione di spazi morti ed evitare lesioni ai nervi.

5. Gestione postoperatoria

1. Somministrare una rianimazione aggressiva con fluidi e una terapia di supporto durante il primo periodo postoperatorio. Rimuovere il tubo di drenaggio se il volume di drenaggio è di <10 ml entro 24 ore e non si osserva sanguinamento attivo.
2. Iniziare una dieta liquida fredda entro 24 ore dall'intervento e passare gradualmente a cibi morbidi. Valutare quotidianamente l'apertura della bocca fino al ripristino dell'intervallo fisiologico (≥35 mm).
3. Ottimizza l'apporto nutrizionale per migliorare la resilienza immunitaria e mantenere una rigorosa igiene orale e chirurgica del sito. Rimuovere i punti di sutura una settimana dopo l'intervento.
4. Programmare revisioni cliniche a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento. Consigliare ai pazienti di cercare una valutazione tempestiva per qualsiasi disagio.

Risultati

Prove di imaging
La risonanza magnetica preoperatoria con mezzo di contrasto ha rivelato una massa rotonda ben circoscritta nell'ITF destro con un moderato aumento omogeneo. Il tumore aderiva al periostio mediale del ramo mandibolare ed era parzialmente circondato posteriormente dal plesso venoso pterigoideo. L'arteria mascellare interna confinava con il polo superiore del tumore senza evidenza di infiltrazione. La risonanza magnetica ...

Discussione

I tumori ITF, in quanto entità rare nella regione della testa e del collo, sono gestiti principalmente mediante resezione chirurgica come approccio curativo definitivo. La sfida clinica deriva dalla loro posizione anatomica profonda e dalla vicinanza all'arteria carotide interna e ai complessi dei nervi cranici. I tumori in fase iniziale spesso si presentano con sintomi aspecifici, come ostruzione nasale unilaterale, dolore sordo facciale o apertura limitata della bocca, che imitano sinu...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
0° Endoscopio rigido	KARL STORZ SE & Co. KG	1216AA	Fornisce visione intraoperatoria
Sutura chirurgica assorbibile 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP177D	Sutura tissutale
Unità Elettrochirurgica ad Alta Frequenza	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Taglio e coagulazione precisi dei tessuti
Sistema di ablazione al plasma	BONSS MEDICAL	ADS413	Taglio sincrono a bassa temperatura per fermare il sanguinamento, prevenire la perdita e la perdita di calore e garantire un campo visivo equilibrato.
Emostata assorbibile CHIRURGICALE SNoW	Ethicon LLC	3013SP	Utilizzato per il controllo chirurgico endoscopico del sanguinamento.