Analisi retrospettiva del caso della resezione endoscopica transnasale del tumore dell'apice orbitale

Sommario

Questo studio ha analizzato retrospettivamente otto pazienti con tumore all'apice orbitale sottoposti a resezione endoscopica endonasale. Tutti hanno raggiunto la completa rimozione del tumore, con il 62,5% di emangiomi cavernosi, il 25% di schwannomi e il 12,5% di carcinoma metastatico. Dopo l'intervento, il 62,5% ha mostrato un miglioramento della vista, senza complicanze o recidive benigne del tumore. L'approccio si è dimostrato sicuro ed efficace per casi selezionati.

Abstract

La chirurgia endoscopica endonasale ha ottenuto un crescente riconoscimento come approccio efficace per la gestione dei tumori orbitari. In questo studio, abbiamo analizzato retrospettivamente i dati clinici di otto pazienti con tumori dell'apice orbitale (OAT) sottoposti a resezione endoscopica endonasale presso il Dipartimento di Malattia Orbitale e Oncologia Oftalmica dello Shenzhen Eye Hospital tra aprile 2021 e settembre 2024. La coorte era composta da un paziente di sesso maschile e sette di sesso femminile, con un'età media di 41,7 ± 14,2 anni. Tutti i pazienti sono stati sottoposti con successo a resezione completa del tumore con l'approccio endoscopico endonasale, seguito da un trattamento postoperatorio standardizzato che include terapia antinfiammatoria, corticosteroidi e farmaci neurotrofici. L'esame istopatologico ha rivelato cinque casi di emangioma cavernoso (62,5%), due casi di schwannoma (25%) e un caso di carcinoma metastatico (12,5%). Durante il periodo di follow-up di almeno 6 mesi, l'acuità visiva è migliorata in cinque pazienti (62,5%), è diminuita in due pazienti (25%) ed è rimasta invariata in un paziente (12,5%). Non sono state osservate complicanze postoperatorie, inclusi disturbi della motilità oculare, difetti del campo visivo, perdita di liquido cerebrospinale o emorragia. Tutti i pazienti con tumori benigni non hanno mostrato evidenza di recidiva, mentre il paziente con un tumore maligno ha ricevuto radioterapia adiuvante. La resezione endoscopica endonasale rappresenta un'opzione chirurgica sicura, minimamente invasiva ed efficace per OAT selezionati. La procedura dimostra vantaggi significativi in termini di esiti clinici e di prevenzione delle complicanze. Tuttavia, un'attenta selezione dei pazienti in base alle caratteristiche del tumore e una precisa pianificazione chirurgica rimangono fondamentali per ottenere risultati ottimali. Questi risultati supportano l'applicazione clinica di questa tecnica per la gestione dei tumori dell'apice orbitale.

Introduzione

I tumori dell'apice orbitale (OAT) sono un problema chirurgico complesso, in parte perché gli OAT sono di difficile accesso a causa dell'anatomia ristretta e complessa della loro situazione¹, che si trova tra l'orbita e lo spazio intracranico che ospita strutture, come il canale ottico (OC), la fessura orbitale superiore (SOF) e la fessura orbitale inferiore (IOF), formando un'apertura per l'orbita². L'avena è rara ma può dare origine a una varietà di sintomi, come compromissione dell'acuità visiva, movimento limitato dei muscoli extraoculari, diplopia e dolore ^3,4. Gli OATs comprendono principalmente emangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma e tumori fibrosi⁵. La risonanza magnetica per immagini (MRI) e la tomografia computerizzata (TC) sono le principali modalità di imaging utilizzate per gli OATs⁶.

Nel trattamento dell'OAT, esistono diverse tecniche tradizionali di chirurgia dell'apice orbitale, come l'orbitotomia laterale estesa, l'orbitotomia transcongiuntivale/transcaruncolare mediale e la craniotomia frontotemporale, che sono difficili e particolarmente impegnative nelle OAT situate al di sotto del nervo ottico. Oltre a rimuovere il tumore, queste tecniche possono causare danni al nervo ottico, ai muscoli e ai vasi sanguigni nell'apice orbitale^7. Negli ultimi 30 anni, con la continua espansione della tecnologia dell'endoscopia nasale, la chirurgia dell'endoscopia transnasale è ora considerata un approccio innovativo alla biopsia, al debulking e alla resezione delle lesioni dell'apice orbitale ed è conveniente esporre le strutture intraorbitali mediali, l'apice orbitale e il canale ottico, fornendo così un approccio più sicuro e meno invasivo. La chirurgia endoscopica transnasale ha quindi guadagnato lentamente popolarità rispetto ai tradizionali approcci esterni ^8,9,10.

L'endoscopia transnasale è solitamente l'approccio adatto per l'OAT che si trova all'interno o all'esterno del cono muscolare, quando si trova nel lato nasale del nervo ottico. Tuttavia, anche un chirurgo endoscopico transnasale esperto non potrebbe evitare i rischi di rimuovere gli OAT situati nel lato temporale del nervo ottico, soprattutto quando il tumore è adiacente al nervo ottico¹¹. Uno studio clinico multicentrico globale nel 2015 ha rivelato che il 65,2% dei pazienti presentava una compromissione della vista dopo la resezione endoscopica endonasale di un emangioma cavernoso orbitale¹².

In questo studio, includiamo alcuni tipi di OAT, tra cui l'emangioma cavernoso, il neurilemmoma e il carcinoma metastatico. Abbiamo analizzato retrospettivamente gli effetti terapeutici della chirurgia endoscopica transnasale sugli OAT, per discutere ulteriormente le sfide della chirurgia endoscopica transnasale nel trattamento degli OATs e per discutere i possibili standard per la selezione dei pazienti, la pianificazione chirurgica e le tecniche chirurgiche per considerare ulteriormente le scelte chirurgiche e le precauzioni intraoperatorie. L'obiettivo generale di questo approccio metodologico è stato quello di valutare criticamente l'efficacia della chirurgia endoscopica transnasale per gli OATs e di sviluppare un quadro standardizzato per la sua applicazione.

Presentazione del caso:
Questo studio riporta su una paziente di 44 anni che è stata ricoverata allo Shenzhen Eye Hospital tra gennaio e giugno 2022, presentando un progressivo declino della vista all'occhio destro nel corso di 4 anni. Non ha riportato visione offuscata, diplopia, secchezza oculare o dolore. La sua storia medica includeva ipertensione per 8 anni, con scarso controllo della pressione sanguigna a causa dell'uso irregolare di farmaci.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Il paziente è stato sottoposto a un esame oftalmico completo, che ha portato alle seguenti valutazioni diagnostiche: Una diagnosi di emangioma cavernoso orbitale (OD) è stata supportata dall'imaging (TC/MRI) che ha rivelato un tumore retrobulbare intraorbitale che causava lo spostamento del muscolo retto mediale e del nervo ottico, insieme a una lieve protrusione del globo destro (esoftalmometria: 17 mm OD contro 14 mm OS). Inoltre, l'ametropia (OU) è stata confermata attraverso il test refrattivo, con una rifrazione basale di -1,00 DS nell'occhio destro e un'acuità visiva corretta di 1,0 con -0,75 DS / -0,50 DC x 98° nell'occhio sinistro.

L'esame ha anche valutato l'impatto del tumore sulla funzione visiva:
L'acuità visiva (VA) nell'occhio destro era gravemente ridotta al movimento della mano a distanza ravvicinata, mentre l'occhio sinistro era correggibile a 1,0.
L'esame del fondo oculare ha rivelato pallore temporale del disco ottico destro e arterie retiniche leggermente attenuate, suggerendo una compromissione del nervo ottico.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) ha mostrato un assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche temporali (RNFL) nell'occhio destro, coerente con la neuropatia ottica.
L'angiografia con fluoresceina del fondo oculare (FFA) ha dimostrato ipofluorescenza del disco ottico destro con margini acuti.
I potenziali evocati visivi (VEP) erano da gravemente a moderatamente anormali nell'occhio destro sia in condizioni di bassa che ad alta frequenza spaziale, e lievemente anormali nell'occhio sinistro, indicando una disfunzione bilaterale (asimmetrica) della via visiva, peggiore a destra.

In sintesi, i risultati diagnostici confermano la presenza di un emangioma cavernoso orbitale che causa una significativa compromissione della vista e danni al nervo ottico nell'occhio destro, insieme a errori di rifrazione in entrambi gli occhi (Figura 1).

Figura 1: Risonanza magnetica per immagini (MRI) e tomografia computerizzata (TC) di un paziente con emangioma cavernoso dell'apice orbitale. (A-C) La finestra TC dei tessuti molli mostra il tumore in posizione coronale e sagittale. (D-F) Le immagini pesate in T2 per risonanza magnetica hanno mostrato un tumore a isointensità nell'apice orbitale destro, mentre le immagini pesate in T2 hanno mostrato un tumore ad alta intensità nelle posizioni coronale e sagittale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Piano: Il piano di trattamento consiste nelle seguenti fasi chirurgiche da eseguire sotto guida endoscopica: L'imaging preoperatorio, comprese le scansioni TC e MRI, sarà utilizzato per identificare il tumore orbitale e delineare la sua precisa relazione con il nervo ottico e altre strutture critiche. Utilizzando la visualizzazione endoscopica, l'approccio chirurgico inizierà con una definizione completa dell'anatomia del meato medio e del seno etmoideo. Verrà impiegato un trapano per rimuovere meticolosamente l'osso dalla lamina papiracea (lamina orbitale), seguita da un'incisione della fascia orbitale lungo l'asse longitudinale dell'occhio. Con l'aiuto di endoscopi che forniscono vari angoli di visione, il tumore orbitale verrà asportato in modo completo e preciso.

Protocollo

In questo studio, abbiamo esaminato le cartelle cliniche e chirurgiche di otto pazienti sottoposti a resezione endoscopica transnasale dopo una diagnosi di OAT. Sono stati utilizzati i dati clinici dei pazienti ricoverati selezionati dal Dipartimento di Malattie Orbitali e Oncologia Oftalmica dello Shenzhen Eye Hospital (Cina) da aprile 2021 a settembre 2024. I comitati etici dei due ospedali (il settimo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-Sen e l'ospedale oculistico di Shenzhen) non richiedono tali articoli per ottenere l'approvazione etica e tutti gli aspetti dello studio sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC e/o risonanza magnetica preoperatoria con protocolli di guida per immagini e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione in questo studio.

1. Selezione del paziente

1. Criteri di inclusione: Sono stati selezionati pazienti con tumori localizzati principalmente nella regione retrobulbare intraorbitale (mediale, superiore o inferiore al nervo ottico). È stata stabilita una relazione anatomica chiaramente definita tra il tumore e le strutture circostanti (nervo ottico, muscoli extraoculari o apice orbitale). È stata stabilita la presenza di caratteristiche radiologiche altamente indicative di tumori maligni benigni o di basso grado (ad es. emangioma cavernoso, schwannoma, meningioma, pseudotumore infiammatorio). È stato stabilito che la risonanza magnetica/TC non dimostra un'estesa invasione della base cranica, del compartimento intracranico o della fossa infratemporale e nessun involucro dell'arteria carotide interna. È stata confermata anche l'assenza di un'estesa distruzione ossea (sono stati esclusi i carcinomi metastatici).
2. Criteri di esclusione: sono stati esclusi i pazienti con neoplasie maligne di alto grado (ad es. linfoma, sarcoma, carcinoma metastatico). Sono stati esclusi anche i tumori con estensione extraorbitale estesa (coinvolgimento intracranico, della fossa pterigopalatina o della fossa infratemporale). Sono stati esclusi anche i tumori che racchiudono il >50% del nervo ottico o dell'arteria oftalmica. Sono stati esclusi anche i pazienti con gravi comorbidità (ad es. malattie cardiache, diabete mellito) che controindicano la chirurgia. Sono stati esclusi anche i pazienti con coagulopatia o diatesi emorragica. Sono stati esclusi anche i pazienti con infezione sistemica attiva o con scarso stato di salute generale che precludeva l'intervento chirurgico. Sono stati esclusi anche i pazienti che hanno rifiutato la procedura chirurgica proposta.

2. Preparazione preoperatoria, posizione operatoria e anestesia

1. Al paziente è stato chiesto di seguire una dieta a basso contenuto di grassi, sale e zuccheri il giorno prima dell'intervento chirurgico e di astenersi dal consumare cibo o acqua per almeno 8 ore prima dell'intervento.
2. Il paziente è stato posto in posizione supina con la testa sollevata e leggermente inclinata a destra.
3. L'anestesia generale è stata somministrata utilizzando sevoflurano all'1%-4%, ciclopofol (10 mg/mL), cisatracurio (2 mg/mL) e sufentanil (5 μg/mL). È stata eseguita l'intubazione endotracheale. L'effetto dell'anestesia è stato valutato in base alle condizioni post-anestesia e intraoperatorie del paziente, tra cui la presenza di un blocco anestesiologico completo, l'assenza di farmaci aggiuntivi durante la procedura e la stabilità dei segni vitali.

3. Procedura chirurgica (Figura 2)

1. L'anestesia locale della mucosa nasale è stata ottenuta utilizzando una miscela di lidocaina all'1% e epinefrina allo 0,1%.
2. Il processo uncinato è stato resecato utilizzando un coltello per uncinectomia a forma di falce e la sua estremità caudale è stata accuratamente rimossa con una pinza per mucosa. È stata praticata un'incisione longitudinale lungo il bordo mediale della bulla ethmoidalis, che è stata poi completamente asportata utilizzando un microdebrider elettrico. Anche la lamella basale del turbinato medio è stata rimossa.
3. Dopo la rimozione dei seni etmoidali anteriori, i seni etmoidali posteriori sono stati ulteriormente resecati seguendo una strategia di escissione mediale-laterale. L'ostio del seno sfenoidale è stato identificato a circa 1,5 cm sopra il margine coanale posteriore. Le strutture ossee delle pareti mediali e inferiori del seno sfenoidale sono state rimosse preferenzialmente per esporre la sua anatomia interna. La resezione è stata estesa medialmente fino a quando il canale del nervo ottico non è stato completamente esposto.
4. La struttura ossea all'aspetto superiore della parete anteriore del seno sfenoidale è stata completamente rimossa per stabilire la continuità tra il tetto del seno sfenoidale e il tetto dei seni etmoidali posteriori. La parete orbitale mediale era esposta e la prominenza del canale del nervo ottico poteva essere identificata alla giunzione tra il terzo superiore e medio della parete laterale della cellula etmoidale più posteriore o del seno sfenoidale.
5. La placca orbitale etmoidale è stata assottigliata utilizzando un trapano per seni paranasali fino a quando l'osso è diventato quasi trasparente. Lo strato osseo assottigliato è stato accuratamente sollevato con un dissettore del setto nasale. La rimozione completa della placca orbitale etmoidale, in particolare nella regione vicino all'apice orbitale, prima dell'incisione della fascia orbitale, ha permesso un'adeguata esposizione della fascia orbitale profonda. Ciò ha facilitato la resezione completa del tumore dopo l'incisione della fascia orbitale.
6. Sulla fascia orbitale è stato inciso un taglio di uscita leggermente più piccolo della massa tumorale, rivelando il tumore nello spazio tra i muscoli retti mediali e inferiori. È stata eseguita la resezione completa del tumore. Dopo l'incisione del setto orbitale, si verifica tipicamente una significativa ernia del grasso intraorbitale. Degrossare con cura il grasso prolassato in modo frammentario utilizzando un microdebrider manuale (uno strumento a forma simile a un punzone sfenoidale, ma dotato di un canale di aspirazione interno collegato all'aspirazione a parete, che consente la rimozione simultanea del tessuto resecato).
   NOTA: L'uso di un microdebrider potenziato è sconsigliato a causa dell'alto rischio di eccessiva resezione del grasso. Questo approccio fornisce un'adeguata esposizione del muscolo retto mediale e del tumore intraorbitale. Fondamentalmente, il grasso non deve essere retratto verso l'esterno, poiché ciò può portare a sanguinamento o resezione eccessiva involontaria del grasso orbitale.
7. Il tessuto fasciale orbitale è stato accuratamente riposizionato e tagliato, seguito da un'emostasi meticolosa utilizzando l'elettrocoagulazione monopolare a bassa potenza.
8. La cavità nasale è stata abbondantemente irrigata con soluzioni sequenziali di iodio povidone diluito (0,05%) e soluzione fisiologica allo 0,9%.
9. L'imballaggio nasale riassorbibile è stato posizionato nei seni etmoidali e sfenoidali per facilitare il corretto riposizionamento del grasso orbitale. La fascia orbitaria incisa non ha bisogno di essere suturata; Deve solo essere ripristinato nella sua posizione originale attraverso uno stucco.
10. La valutazione intraoperatoria finale ha confermato che le pupille bilaterali erano isocoriche (3 mm di diametro) e reattive, segnando il completamento della procedura.

Figura 2: Processo di rimozione chirurgica dell'endoscopia transnasale. (A) I seni etmoidali sono stati completamente aperti e la tavola orbitale è stata rimossa. (B) Fascia orbitale esposta dopo la rimozione della tavola orbitale. (C) Rigonfiamento del muscolo retto mediale dopo l'incisione della fascia orbitale. (D) Retto inferiore esposto. (E) Il tumore si è rivelato nello spazio tra il retto interno e il retto inferiore. (F) Rimozione completa del tumore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

Tutte le informazioni mediche del paziente sono elencate nella Tabella 1 insieme a un riepilogo delle condizioni di base, dell'acuità visiva pre e postoperatoria e della patologia postoperatoria di tutti i pazienti. Sono stati raccolti un totale di otto pazienti con otto occhi (due occhi destri, sei occhi sinistri). C'erano sette femmine (87,5%) e un maschio (12,5%). L'età media era di 41,7 ± 14,2 anni, compresa tra 12 e 58 anni. I sintomi preoperatori di tre pazienti (37,5%) erano la perdita della vista, due pazienti (25%) avevano esoftalmo, due pazienti (25%) avevano esoftalmo combinato con perdita della vista e un paziente (12,5%) era asintomatico prima dell'intervento chirurgico. La decisione di procedere con l'intervento chirurgico nell'unico paziente asintomatico (12,5%) si è basata su un razionale clinico multiforme, coerente con i principi standard di neurochirurgia e oncologia orbitaria. L'assenza di sintomi soggettivi non preclude la necessità di un trattamento, in particolare nella regione anatomicamente complessa e ad alta posta in gioco dell'apice orbitario. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame TC che ha rilevato lesioni intraorbitali. Il confronto dell'acuità visiva pre e post-operatoria ha mostrato che l'acuità visiva è diminuita in due pazienti (25%), non ha mostrato alcun cambiamento in un paziente (12,5%) e ha migliorato in cinque pazienti (62,5%). La patologia postoperatoria ha determinato che cinque pazienti (62,5%) avevano emangioma cavernoso, due pazienti (25%) avevano schwannoma e un paziente (12,5%) aveva nasofaringeo metastatico. Non ci sono state perdite di liquido cerebrospinale o emorragie postoperatorie. Gli otto pazienti sono stati seguiti per 6 mesi o più dopo l'intervento chirurgico e non c'è stato alcun disturbo del movimento oculare o perdita del campo visivo. Nessuna recidiva è stata osservata nei sette pazienti con una condizione patologica benigna postoperatoria, mentre un paziente con una condizione maligna ha ricevuto radioterapia postoperatoria.

Caso	Età (anni)	Occhio coinvolto	Visione preoperatoria	Visione postoperatoria	Cambiamento della vista	Sintomo/i principale/i	Patologia postoperatoria
1/F	12	Sistema operativo	1	0.8	Declinare	Bulbo oculare prominente	Schwannoma
2/F	58	Sistema operativo	1	0.6	Declinare	Nessun sintomo evidente	Emangioma cavernoso
3/F	45	Sistema operativo	0.1	0.1	Invariante	Diminuzione della vista	Schwannoma
4/F	44	OD	0.1	0.8	Intensificare	Bulbo oculare prominente	Emangioma cavernoso
5/M	51	Sistema operativo	0.6	0.9	Intensificare	Bulbo oculare prominente, vista ridotta	Carcinoma nasofaringeo metastatico
6/F	44	OD	HM	0.9	Intensificare	Diminuzione della vista	Emangioma cavernoso
7/F	31	Sistema operativo	0.6	1	Intensificare	Diminuzione della vista	Emangioma cavernoso
8/F	49	Sistema operativo	0.6	0.9	Intensificare	Bulbo oculare prominente, vista diminuita,	Emangioma cavernoso

Tabella 1: Informazioni mediche per i pazienti. Abbreviazioni: F = femmina; HM = movimento della mano; M = maschio; OD = oculus dexter; OS = oculus sinistro.

Discussione

Esiste un'ampia varietà di tumori orbitari, tra cui emangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma e tumori fibrosi⁵. Il trattamento chirurgico è il trattamento principale per la maggior parte di questi. Diversi tumori orbitali hanno proprietà, posizioni e adiacenze diverse; Pertanto, anche i metodi chirurgici variano. L'apice orbitale è uno spazio osseo conico relativamente stretto contenente molte strutture importanti, come nervi, vasi sanguigni e muscoli¹³. L'avena causa regolarmente esoftalmo, disturbi del movimento oculare, perdita della vista e altre conseguenze avverse. Pertanto, la chirurgia per rimuovere i tumori orbitari è complicata, urgente e ha maggiori probabilità di causare gravi complicanze chirurgiche. Le complicanze della chirurgia sono legate all'anatomia, alla patologia, ai metodi chirurgici e alle tecniche chirurgiche. Pertanto, è necessario selezionare metodi chirurgici e approcci chirurgici appropriati basati su un esame preoperatorio dettagliato e una valutazione completa della posizione, delle dimensioni e della natura di un tumore. Le procedure chirurgiche comuni possono essere suddivise in apertura orbitale anteriore, apertura orbitale laterale, apertura orbitale intranasale, apertura orbitale interna ed esterna combinata, apertura orbitale transcranica e resezione del contenuto orbitale¹⁴.

L'approccio endoscopico endonasale (EEA) è emerso come una tecnica cardine per OAT selezionati. Il successo di questo protocollo dipende da diversi passaggi critici. In primo luogo, viene eseguita un'ampia sfenoetmoidectomia per esporre completamente la parete orbitale mediale dal sacco lacrimale all'apice orbitale, fornendo lo spazio di lavoro e i punti di riferimento necessari^15,16. Il successivo passaggio cruciale è la rimozione ossea precisa della lamina papyracea, concentrandosi inizialmente sulla porzione più sottile sopra la lesione orbitaria. Successivamente, è necessaria una meticolosa incisione del periorbita, parallelamente al muscolo retto mediale, per evitare lesioni vascolari e controllare l'ernia del grasso orbitario. Infine, la dissezione all'interno dello spazio intraconale richiede di lavorare attraverso il corridoio naturale tra i muscoli retti mediali e inferiori per accedere alla lesione, riducendo al minimo la trazione sul nervo ottico 17,18,19.

L'anatomia del naso e dell'occhio è strettamente correlata. Fatta eccezione per la parete laterale dell'orbita, le altre pareti sono circondate dai seni paranasali e molte strutture sono comuni al naso e all'occhio. L'osso della parete mediale dell'occhio è composto dal processo frontale del seno mascellare, dall'osso lacrimale e dal cartone etmoidale. Le strutture principali della parete mediale dell'occhio dalla parte anteriore a quella posteriore sono la cresta lacrimale anteriore, la fossa dacriocistica, la cresta lacrimale posteriore, l'etmoide e i vasi sanguigni correlati, i nervi, l'orifizio orbitale del canale ottico e il nervo ottico. Il seno etmoideo posteriore e il seno sfenoidale sono anteriori al chiasma ottico e alla ghiandola pituitaria, e il nervo ottico laterale si trova nella parete laterale superiore del seno sfenoidale. Come risultato di questa adiacenza anatomica, molte malattie nasali sono suscettibili ai sintomi oculari che coinvolgono l'orbita e molte malattie oculari, specialmente quelle vicine al naso, vengono trattate con un approccio intranasale, che è diretto e semplice¹⁶.

Kennedy et al.⁽¹⁵⁾ hanno riportato per la prima volta che l'endoscopia transnasale potrebbe essere utilizzata per la decompressione del nervo ottico dell'oftalmopatia associata alla tiroide. Nel 1999, il primo caso di endoscopia transnasale nella rimozione di un emangioma cavernoso orbitale è stato riportato da Herman et al.^(18). Con lo sviluppo delle discipline nasali e l'approfondimento dei concetti minimamente invasivi, nonché il continuo sviluppo della tecnologia endoscopica nasale, la chirurgia endoscopica transnasale è stata sviluppata e applicata in modo significativo. È stato utilizzato nelle malattie del sistema dei dotti lacrimali, nella riparazione di fratture orbitali, nella resezione di tumori orbitari mediali, nella decompressione orbitale e nella decompressione del nervo ottico^17,19.

Nella nostra esperienza, abbiamo incorporato modifiche specifiche per migliorare la sicurezza e l'efficacia. Una modifica chiave è stata l'uso di routine di endoscopi multi-angolo (45° e 70°) oltre al cannocchiale 0°, che forniva una vista panoramica intorno agli angoli anatomici, fondamentale per visualizzare gli aspetti superiori e laterali dell'apice orbitale. Quando si riscontra un sanguinamento significativo dal plesso venoso orbitale, la risoluzione dei problemi comporta un cauterismo bipolare controllato e l'uso di agenti emostatici, piuttosto che un'aspirazione aggressiva. Inoltre, per i tumori sodi e incapsulati, abbiamo impiegato una tecnica di incisione della capsula ed esecuzione del debulking intracapsulare prima di erogare la capsula, riducendo così al minimo il corridoio di lavoro richiesto¹⁴.

Rispetto all'approccio transorbitale tradizionale, la resezione endoscopica transnasale è più conveniente per il trattamento dell'OAT, in particolare della neuropatia ottica. Questo approccio sfrutta il potenziale percorso tra il retto mediale e il retto inferiore per entrare nel cono muscolare e nell'apice orbitale, esponendo il segmento intraorbitale del nervo ottico e il segmento intraorbitale dell'arteria oftalmica, facilitando il trattamento delle lesioni intraorbitali situate al di sotto del nervo ottico 20,21,22. Evita l'eccessiva compressione intraoperatoria del bulbo oculare e lo stiramento del nervo ottico e provoca pochi danni ai tessuti importanti dell'orbita. Si evitano anche le cicatrici facciali^23,24. L'importanza primaria dell'EEA rispetto ai metodi esistenti risiede nel fornire un accesso diretto all'apice orbitale mediale senza richiedere retrazione cerebrale o incisioni cutanee, evitando così cicatrici facciali e riducendo il tempo di recupero post-operatorio^20,21. Rispetto alla micro-orbitotomia laterale, riduce al minimo la manipolazione del nervo ottico e del globo, riducendo potenzialmente il rischio di ptosi post-operatoria, diplopia e neuropatia ottica^17,18.

Tuttavia, la resezione endoscopica transnasale presenta anche alcune limitazioni nel trattamento dell'OAT. Il limite più significativo è il suo accesso limitato alle lesioni localizzate lateralmente o superiormente al nervo ottico, che lo rende inadatto alle patologie in questi compartimenti senza rischiare lesioni iatrogene¹⁹. Inoltre, la tecnica offre un corridoio chirurgico stretto, che può rendere difficile la manovrabilità dello strumento per i tumori di grandi dimensioni. Inoltre, l'affidamento sui sistemi di guida delle immagini intraoperatorie ha dei limiti; Dopo l'apertura della periorbita, lo spostamento del contenuto orbitale può portare a una perdita di accuratezza della registrazione, il che significa che l'anatomia chirurgica, piuttosto che la sola navigazione, deve guidare la dissezione finale²⁴.

Poiché non può essere operato attraverso il nervo ottico, non è adatto per il trattamento delle lesioni laterali ed esterne del nervo ottico²². Nella nostra cartella clinica, durante l'intervento sono stati utilizzati endoscopi nasali con angoli di 0°, 45° e 70°, che ci hanno permesso di avere un campo visivo più ampio. Per gli OAT, dobbiamo anche utilizzare un trapano di dimensioni diverse per esporre meglio il campo chirurgico.

A causa della speciale anatomia orbitale, l'operazione orbitale è soggetta a una varietà di complicanze, come disabilità visiva, ptosi, disturbi del movimento oculare, sanguinamento orbitale e cambiamenti della pupilla. La resezione endoscopica transnasale aumenta anche il rischio di infezione orbitale nasogenica. L'insorgenza di complicanze chirurgiche non è solo correlata alla natura, alla posizione e alle dimensioni della lesione, ma anche strettamente correlata alla scelta dell'approccio chirurgico²⁵. La TC e la risonanza magnetica orbitale preoperatorie possono determinare la posizione della lesione e determinare se la maggior parte dei tumori orbitari sono benigni o maligni²⁶. Il sistema di navigazione delle immagini è in grado di eseguire la ricostruzione tridimensionale delle immagini TC e MRI preoperatorie dei pazienti e di localizzare accuratamente l'area operatoria attraverso il sistema di posizionamento a induzione elettromagnetica, aiutando i medici a giudicare con precisione l'adiacenza della lesione e il confine di sicurezza²⁷. Il sistema di navigazione delle immagini ha un ruolo importante nella chirurgia della base orbitonasale, dei tumori della base cranica orbitale e della resezione di un tumore della base cranica nasale. Ma non pensiamo di poter fare affidamento interamente sul sistema di navigazione delle immagini durante l'intervento chirurgico. Oltre agli errori sistematici nella navigazione, la pressione orbitale cambia dopo che la fascia orbitale viene tagliata attraverso il naso e parte del grasso orbitale viene rimosso, e anche la posizione della lesione orbitale rispetto alla struttura circostante cambia a vari livelli. Se l'intervento chirurgico continua a seguire le indicazioni del sistema di navigazione delle immagini, è probabile che si verifichino diversi gradi di complicanze. Un sistema di navigazione per immagini è più utile per la resezione del tumore osseo orbitale o la rimozione di corpi estranei, ma è limitato per la resezione di tumori non ossei.

Il limite più significativo è il suo accesso limitato alle lesioni localizzate lateralmente o superiormente al nervo ottico, che lo rende inadatto alle patologie in questi compartimenti senza rischiare lesioni iatrogene¹⁹. Inoltre, la tecnica offre un corridoio chirurgico stretto, che può rendere difficile la manovrabilità dello strumento per i tumori di grandi dimensioni. Inoltre, l'affidamento sui sistemi di guida delle immagini intraoperatorie ha dei limiti; Dopo l'apertura della periorbita, lo spostamento del contenuto orbitale può portare a una perdita di accuratezza della registrazione, il che significa che l'anatomia chirurgica, piuttosto che la sola navigazione, deve guidare la dissezione finale²⁴.

I tumori maligni rappresentavano una percentuale relativamente bassa di tumori orbitari, ma erano inclini a recidiva e metastasi. Per i tumori maligni, la radioterapia mirata e la chemioterapia sono necessarie anche dopo l'intervento chirurgico. In questo studio, un paziente con lesioni maligne aveva una storia di radioterapia per carcinoma nasofaringeo. Prima dell'intervento è stata presa in considerazione la recidiva del carcinoma nasofaringeo e le metastasi orbitarie, confermate anche dalla patologia postoperatoria.

Infine, è fondamentale sottolineare che queste procedure vengono eseguite in modo ottimale da un team multidisciplinare coeso. Questo intervento chirurgico non è il dominio di una singola specialità, ma richiede la collaborazione tra otorinolaringoiatri esperti (ORL) e oftalmologi (chirurghi oculoplastici). Il chirurgo otorinolaringoiatra apporta esperienza nell'anatomia e nella navigazione nasale endoscopica, mentre il chirurgo oftalmico fornisce una conoscenza critica della dinamica e della fisiologia orbitale. La pianificazione preoperatoria e il processo decisionale intraoperatorio sono notevolmente migliorati da questa partnership, che è ora considerata lo standard di cura nei centri della base cranica ad alto volume.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Console di alimentazione integrata	Medtronic    America	1898001	Sterile, sterilizzato a calore secco, riutilizzabile
NasoPore	Stryker Instruments America	5400-010-004	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso
Sinoscopi e accessori	KARLSTORZ    Germania	7230AA	Sterile, sterilizzato a calore secco, riutilizzabile