Articolo metodologico

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva convenzionale per la depressione: un protocollo passo dopo passo

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DOI:

10.3791/68891

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21 novembre 2025

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1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo presenta una guida per l'applicazione precisa e centrata sul paziente della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva per la depressione maggiore resistente al trattamento. Vengono forniti dettagli sulle procedure per una localizzazione accurata della bobina, dosaggio regolabile dello stimolo, rigorose misure di sicurezza e strategie che massimizzino comfort, riproducibilità ed efficacia clinica a lungo termine durante sessioni acute e di mantenimento.

Abstract

La Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva (rTMS) è un approccio non invasivo per la stimolazione cerebrale, con efficacia e efficacia comprovate nel trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore (MDD), in particolare per episodi che non rispondono ai farmaci antidepressivi. Un protocollo strutturato di Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) centrato sul paziente, focalizzato su precisione, comfort e sicurezza, dovrebbe essere fornito nelle cliniche TMS che trattano il disturbo depressivo depressivo. La procedura inizia con il paziente comodamente seduto su una poltrona reclinabile, dotata di supporto per testa e piedi. Un cuscino viene posizionato intorno al collo del paziente per garantire stabilità e comfort della testa durante tutta la seduta. Un cappuccio in lycra viene posizionato sulla testa del paziente e l'area trattata viene segnata sul cappuccio per garantire la corretta posizione della bobina elettromagnetica. Due strategie principali, basate sui punti di riferimento della testa per ogni singolo paziente, sono state ampiamente utilizzate per identificare l'area trattata: la regola dei 5 cm e il metodo Beam F3. Per avviare il trattamento, la bobina viene posizionata sul bersaglio del trattamento per fornire una serie di impulsi elettromagnetici. I pazienti sentono un suono di clic e una leggera sensazione di tocco sul cuoio capelluto. Per la protezione acustica, vengono forniti tappi per le orecchie prima dell'inizio della sessione. La stimolazione stessa generalmente non causa alcun disagio e i pazienti possono riprendere le loro normali attività quotidiane dopo la seduta. Tuttavia, la guida è sconsigliata immediatamente dopo le sedute di trattamento. Il protocollo rTMS per trattare il MDD consiste in 20-30 sedute giornaliere distribuite da quattro a sei settimane, monitorate da consulenze regolari con uno psichiatra, per monitorare i progressi e adattarsi se necessario. Possono seguire sessioni di mantenimento per mantenere i benefici clinici. Questo protocollo passo dopo passo garantisce comfort, costanza ed efficace erogazione del trattamento per i pazienti sottoposti a terapia rTMS.

Introduzione

La Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) è una tecnica di neuromodulazione non invasiva basata sul principio dell'induzioneelettromagnetica 1. Se una corrente elettrica passa attraverso una bobina TMS, genera un campo elettromagnetico perpendicolare alla direzione1 della corrente. Quando questo campo interagisce con materiale conduttivo, come il tessuto neurale, induce attivitàelettrica 1. Ciò consente una modulazione mirata dell'attività neuronale in regioni discrete della corteccia cerebrale, aprendo nuove strade sia per la ricerca neuroscientifica che per applicazionicliniche. L'evoluzione della tecnologia TMS portò allo sviluppo della TMS ripetitiva (rTMS), che prevede la trasmissione di impulsi elettromagnetici ripetuti a una regione corticale bersaglio a una frequenzapredeterminata 3. La rTMS ad alta frequenza (≥ 5 Hz) facilita tipicamente l'eccitabilità corticale, mentre la rTMS a bassa frequenza (≤ 1 Hz) lasopprime 3. Protocolli più complessi per la rTMS, come la stimolazione intermittente theta-burst (iTBS) e la stimolazione theta-burst continua (cTBS), permettono anch'essi la modulazione dell'attività cerebrale e sono stati integrati nella praticaclinica 3.

Il potenziale terapeutico della rTMS per i disturbi psichiatrici è stato esplorato per la prima volta negli anni '90, con studi che ne hanno dimostrato gli effetti in pazienti affetti da depressione resistente aifarmaci 4,5. Da allora, numerosi studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato che rTMS è un trattamento sicuro ed efficace per i disturbineuropsichiatrici 6. Nel 2008, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato la rTMS ad alta frequenza per episodi di depressione resistente al trattamento (TRD)7,8,9,10, segnando la prima applicazione ufficiale neuropsichiatrica della tecnica 11. Sono seguite decisioni regolatorie successive, tra cui l'approvazione di iTBS per TRD nel 2018, a seguito di evidenze di un'efficacia equivalente al protocollo convenzionale TMS, e di rTMS per il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) nel 2019, nonché la designazione di rTMS come terapia rivoluzionaria per la depressionebipolare 11. Il quadro normativo europeo, tramite il Marchio Conformité Européenne (CE), ha certificato in modo simile molteplici dispositivi e protocolli TMS per usoclinico 11.

Raccomandazioni basate su evidenze basate su consenso di esperti e linee guida cliniche hanno rafforzato il ruolo terapeutico della rTMS nelladepressione 12. Dati clinici solidi ne supportano l'efficacia nella TRD, con tassi di risposta che variano dal 39,5% al 70% e tassi di remissione compresi tra il 16,6% e il 76,9%. È importante sottolineare che gli effetti antidepressivi della TMS hanno dimostrato di persistere, con il 53% dei rispondenti che ha mantenuto miglioramenti a sei mesi e il 46% a un anno dopoil trattamento 14. La corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (L-DLPFC) è il bersaglio autorizzato per il trattamento della depressione, anche se sono stati esplorati protocolli alternativi che coinvolgono stimolazione DLPFC destra o approccibilaterali 15. I trattamenti convenzionali offrono sessioni di stimolazione giornaliere su diverse settimane, mentre i protocolli accelerati più recenti sono stati sviluppati con più sedute al giorno per un periodo piùbreve 16. In questo lavoro, aggiungendo alle linee guidaesistenti 17, miriamo a fornire una guida passo dopo passo per l'applicazione della rTMS convenzionale nel trattamento di un episodio depressivo maggiore, incorporando elementi come strategie strutturate di ramping, tempistiche predefinite per la valutazione psicometrica e misure dettagliate di comfort e sicurezza, all'interno di un contesto clinico che garantisca coerenza, erogazione efficace del trattamento e rispetto delle autorizzazioni o raccomandazioninormative 11. Pertanto, miriamo a fornire linee guida per l'applicazione clinica della TMS nel trattamento della depressione, al fine di mitigare la variabilità nell'applicazione dei trattamenti, migliorando al contempo tollerabilità, costanza e implementazione nel mondo reale.

Protocollo

Questo protocollo fornisce un approccio standardizzato al trattamento della depressione utilizzando un protocollo convenzionale per la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS). Le sessioni TMS sono suddivise in tre tipi: Prima Sessione, Sessioni Regolari e Sessioni di Valutazione. Le procedure di questo protocollo vengono eseguite presso la Champalimaud Foundation utilizzando uno stimolatore magnetico MagVenture MagPro X100, con una bobina Cool-B65 a forma di otto. I tappi per orecchie di sicurezza SINGER B38 sono forniti a tutti i partecipanti e ai tecnici TMS.

1. Prescrizione della TMS (eseguita dal medico prescrittore)

  1. Valuta l'idoneità al trattamento TMS durante il colloquio clinico, dettagliando la storia medica attuale e passata:
    1. Confermare la diagnosi dell'attuale episodio depressivo maggiore per l'uso approvato.
    2. Schermate per il rischio di effetti collaterali (ad esempio, crisi epilettiche) e controindicazioni del trattamento17,18. Le controindicazioni assolute alla rTMS sono la presenza di impianti elettronici o metallici nel cervello. Pur non essendo motivi assoluti per sospendere il trattamento, è necessaria un'attenta valutazione rischio-benefici nei casi di malattie mediche attive non controllate che richiedono attenzione immediata, impianti elettronici o metallici nel corpo non compatibili con i campi elettromagnetici, epilessia, gravidanza, allattamento al seno, donne che pianificano una gravidanza e disturbi psicotici o dell'umore che richiedono un ospedale immediato.
  2. Ottenere il consenso informato che spieghi chiaramente procedure, rischi, inclusi i casi di crisi epilettiche e qualsiasi usooff-label 17,18.
  3. Prescrire la TMS in un processo decisionale condiviso con il paziente, considerando le indicazioni approvate, off-label eemergenti 11.

2. Clinica TMS e personale

  1. Utilizza apparecchiature con autorizzazione regolatoria, inclusi lo stimolatore TMS, la bobina TMS e il sistema di raffreddamento TMS.
  2. Avere supporto vitale e piani di emergenza per sincope e crisiepilettiche 19,20.
  3. Assicurarsi che tutto il personale sia formato nei meccanismi, nei rischi e nella gestione delle emergenze TMS, con almeno competenze di base di supportovitale 17, 18, 21.
  4. Includere un medico abilitato che supervisiona il trattamento, che deve essere accessibile, almeno telefonicamente, durante le sedute17, 18 e 21.

3. Prima sessione TMS

  1. Arrivo e controllo amministrativo (personale amministrativo)
    1. Accogliete il paziente all'arrivo alla Clinica TMS.
    2. Confermare la documentazione necessaria per l'ammissione, inclusa la prescrizione della TMS, la documentazione del consenso informato compilata e il controllo di sicurezza.
    3. Presenta il paziente al tecnico TMS.
      1. Fai spiegare al tecnico TMS le procedure generali.
      2. Fornire al paziente una cartellina contenente i seguenti materiali di valutazione per valutare le variabili sociodemografiche e raccogliere dati psicometrici auto-riportati (da un tecnico TMS). i) Questionario sociodemografico: Questionario di autovalutazione per raccogliere informazioni come età, genere, istruzione, occupazione, manialità, modalità di trasporto da e verso il trattamento e abitudini, tra gli altri, rilevate per ciascun contesto specifico. ii) Beck Depression Inventory-II (BDI-II): una scala di 20 item che valuta la gravità dei sintomi depressivi, completata dal paziente22. Sono disponibili altre scale di autovalutazione per valutare la gravità della depressione. Si raccomanda che almeno una scala di autovalutazione includa uno o più elementi per valutare ideazione e/o intento suicidario. iii) Scala Analogica Visiva (VAS): Una linea di 10 cm utilizzata per valutare l'umore del paziente, dove 0 rappresenta il peggiore umore possibile e 10 il miglior umore possibile.
  2. Controllo pre-sessione del dispositivo (da parte del tecnico TMS)
    1. Verifica e conferma l'integrità dello stimolatore e della bobina.
    2. Conferma l'integrità del raffreddamento attivo (se applicabile).
      NOTA: Si raccomanda un'ispezione tecnica di routine e la calibrazione del dispositivo TMS. Il programma di manutenzione dovrebbe seguire le linee guida del produttore e può variare a seconda dell'età e delle condizioni dell'attrezzatura. Consulta il fornitore del dispositivo per raccomandazioni specifiche.
  3. Introduzione al TMS (da tecnico TMS)
    1. Chiama il paziente nella sala trattamenti. Normalmente, la seduta si svolge solo con il tecnico e il paziente. Con il consenso esplicito del paziente, possono essere presenti accompagnatori (ad esempio, familiari) o tirocinanti.
    2. Introdurre la tecnica TMS, includendo una spiegazione dei meccanismi d'azione noti in termini semplici.
    3. Discutere i possibili effetticollaterali 23.
  4. Dimostrazione (da parte di un tecnico TMS):
    1. Invita il paziente a sperimentare la stimolazione sull'avambraccio, assicurandoti che la spirale sia posizionata correttamente e che il paziente sia informato della breve sensazione di ticchettio o formicolio.
    2. Dimostrare la sensazione di TMS sull'avambraccio del paziente, solitamente il lato interno, a metà strada tra polso e gomito, utilizzando un singolo impulso a bassa intensità (ad esempio, il 30-40% della massima potenza dello stimolante).
      NOTA: Questo passaggio di familiarizzazione aiuta a ridurre l'ansia, costruire un rapporto e aumentare il comfort durante la procedura. Evitare questa manifestazione nei pazienti con impianti elettronici (ad esempio, pacemaker, neurostimolatori) o in donne in gravidanza. Sebbene l'esposizione periferica ai campi elettromagnetici sia considerata sicura, può comportare rischiteorici 18. In tali casi, usa spiegazioni verbali e rassicurazioni invece della stimolazione diretta, oppure stimola una regione diversa, più lontana dal dispositivo elettrico o dall'addome (ad esempio, la caviglia).
  5. Interviste cliniche (da parte di un tecnico TMS): Condurre interviste cliniche semi-strutturate per valutare la gravità dei sintomi. Gli strumenti psicometrici servono a stabilire parametri di base per monitorare il progresso del trattamento. Di seguito sono riportati due esempi di scale somministrate da clinici:
    1. Scala di valutazione della depressione Montgomery-Asberg (MADRS): Usala per valutare la gravità dei sintomidepressivi 24. MADRS (e BDI-II) possono essere utilizzati per aiutare nella valutazione dell'esito del trattamento. Sebbene la valutazione definitiva dell'esito venga condotta in collaborazione tra il paziente e il medico prescrittore, le definizioni quantitative di risposta e remissione sono relativamente consensuali nella letteraturadisponibile 25.
      NOTA: Un rispondente parziale è definito come un paziente che sperimenta almeno il 25% di riduzione dei sintomi depressivi, mentre un rispondente completo ha una riduzione del 50% o più. Queste definizioni sono utilizzate sia in contesti clinici che di ricerca24. La remissione è definita come lo stato in cui i sintomi depressivi sono stati ridotti a un livello considerato entro l'intervallo normale, indicando una risoluzione quasi o completa dell'episodio depressivo, solitamente operazionalizzato come un punteggio totale sotto una soglia specifica per uno strumento (ad esempio, MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Young Mania Rating Scale (YMRS): Utilizzala per valutare la gravità dei sintomi maniacali o ipomaniaci. La mania è una preoccupazione tra i pazienti con una diagnosi nota di disturbo bipolare, ma può anche verificarsi in pazienti senza una diagnosi precedente di disturbo bipolare. Scale come la YMRS vengono utilizzate per monitorare l'ovenire di mania come possibile effetto collaterale del trattamento.
      NOTA: Una volta completate le valutazioni di base, il tecnico TMS avvia tutte le procedure che richiedono l'uso del dispositivo TMS. Le valutazioni cliniche vengono ripetute a intervalli variabili a seconda delle risorse disponibili e delle esigenze dei pazienti. Le scale di autovalutazione e/o i colloqui clinici vengono ripetuti almeno dopo il completamento delle sedute TMS, per assistere nella valutazione della risposta al trattamento.

4. Procedure TMS complete (eseguite dal tecnico TMS)

NOTA: Le procedure TMS complete, inclusa la determinazione della soglia motoria, vengono eseguite nella prima seduta TMS e possono essere ripetute a intervalli variabili tra i centri TMS a seconda delle risorse disponibili e delle esigenze del paziente. Alcuni centri conducono una singola seduta completa all'inizio della fase di trattamento TMS acuta, mentre altri effettuano tutte le valutazioniquotidianamente 17,27. Un approccio basato sull'evidenza consiste nel ripetere tutte le valutazioni ogni cinque sessioni (cioè settimanali), tipicamente alle sessioni 6, 11, 16, 21, 26, per permettere la definizione dell'intensità della TMS per la settimanasuccessiva 27.

  1. Procedure iniziali: I sistemi che utilizzano bobine simili acaschi 11 hanno un protocollo particolare, descritto in dettaglio da Feifel e Pappas28. I seguenti passaggi sono utilizzati per i sistemi TMS con bobine a forma di otto, che sono predominanti nella maggior parte dei paesi.
    1. Posiziona un cappuccio di lycra sul paziente per segnare le aree di interesse sul cuoio capelluto. Confermare che il cappuccio sia allineato in base alle sopracciglia del paziente e alla parte superiore delle orecchie, assicurando punti di riferimento coerenti per il posizionamento del cappuccio nelle sedute successive.
    2. Fornisci tappi per le orecchie al paziente per minimizzare il disagio causato dai suoni di stimolazione. Usa i tuoi tappi per le orecchie durante le procedure TMS.
    3. Registra queste procedure nella cartella clinica del paziente.
  2. Determinazione del punto caldo motorio: Questo passaggio comporta l'identificazione del punto caldo di stimolazione per la corteccia motoria primaria (MH) della regione della mano nell'emisfero sinistro.
    1. Usa un metro a nastro per determinare e segnare la linea sagittale media, che si estende dal nasion (la parte superiore del ponte nasale) all'inion (il protuberanza prominente nella parte posteriore del cranio).
    2. Segna la linea dell'intertrago posizionando un'estremità del nastro su un trago (punto appena davanti all'orecchio) e allungandolo sull'altro lato.
    3. Si consideri l'intersezione di queste due linee come il vertice cranico, da cui vengono effettuate ulteriori misurazioni per localizzare il punto caldo della corteccia motoria.
    4. Segna un triangolo estendendo una linea di 5 cm a sinistra lungo la linea intertragica e 5 cm anteriormente lungo la linea medio sagittale, entrambe a partire dal vertice cranico. Il terzo lato è disegnato diagonalmente per collegare le estremità libere delle prime due linee. Il punto di riferimento per avviare la ricerca della ricerca del motore manuale si trova a 2,5 cm lungo la linea diagonale, misurato dal vertice più a sinistra del triangolo.
    5. Segna 4 punti aggiuntivi posizionati 0,5 cm anteriore, posteriore, laterale e mediale da questo punto di riferimento per facilitare l'esplorazione.
    6. Utilizzare i 5 punti sopra indicati come punti in cui il bordo anteriore della bobina TMS viene posizionato durante la procedura di rilevamento del punto caldo motore.
    7. Per iniziare la ricerca del punto caldo motore, istruisci il paziente a poggiare braccia e mani sui braccioli della sedia o sulle sue ginocchia, assicurandosi che siano visibili e rilassate.
    8. Posizionare il manico della spirale TMS a forma di otto sulla testa del paziente a un angolo di 45° rispetto alla linea mediana sagittale (manico rivolto verso posteriore e a sinistra).
    9. Applica impulsi mantenendo la bobina nella posizione sopra menzionata. Per familiarizzare il paziente con la procedura, somministrare impulsi iniziali a intensità inferiori (ad esempio 20-30%), valutando l'esperienza sensoriale del paziente. Confermare la contrazione muscolare visibile dei muscoli controlaterali della mano.
      1. Se non si osserva alcuna risposta motoria a queste intensità iniziali nei punti di riferimento segnati dal passaggio precedente, aumentare l'intensità della stimolazione in incrementi del 5% fino a quando non viene suscitata una risposta motoria, definita come una contrazione visibile della mano destra (cioè la mano controlaterale all'emisfero stimolato).
        NOTA: A seconda dell'anatomia del paziente, il tecnico TMS mira a determinare specificamente l'area responsabile della contrazione muscolare dell'abduttore del pollice breve e/o dell'interosso del primo dito (contrazione delle prime due dita)29,30.
      2. Una volta rilevata una risposta motoria, si esplorano i diversi punti di riferimento segnalati per identificare il punto in cui la risposta motoria è maggiore.
      3. Segna e usa punti di riferimento aggiuntivi secondo necessità, in posizioni cardinali diverse e/o distanziati di più di 0,5 cm (ad esempio, 1 cm). Il punto caldo è il punto in cui la contrazione mostra la massima magnitudine.
      4. Una volta identificato il sito ottimale di stimolazione, traccia una linea concava che segue il bordo anteriore della spirale e segna il centro di questa linea.
    10. Conferma la salute mentale a intervalli regolari. Se è necessario un miglioramento della salute mentale durante una seduta o durante un ciclo di trattamento, segna la nuova salute mentale nel limite del paziente e registra il motivo del perfezionamento nella cartella clinica, secondo il protocollo (ad esempio, valutazioni settimanali della salute mentale) o per un altro motivo.
  3. Determinazione della soglia motore a riposo (rMT): Dopo aver trovato la MH, valutare la rMT. Questa è la dose minima necessaria per provocare una contrazione della mano in almeno 5 impulsi su 10 somministrati all'MH.
    1. Inizia questo processo dopo un periodo di accomodamento.
    2. Somministrare impulsi al 50% dell'intensità massima della macchina. Conferma che una contrazione muscolare visibile dei muscoli della mano controlaterali si verifica almeno 5 impulsi su 10.
      1. Se una contrazione della mano non viene provocata in almeno 5 impulsi su 10, aumentare l'intensità di 2% fino a raggiungere questo risultato.
      2. Se ciò accade, diminuire l'intensità dell'1% fino a raggiungere l'intensità minima che provoca una risposta motoria, considerando il criterio di una risposta in almeno 5 impulsi su 10.
    3. Registra rMT nella cartella clinica del paziente per un ulteriore utilizzo nelle sedute successive.
    4. Se è necessaria una rivalutazione rMT durante la seduta o durante il ciclo di trattamento, registra la nuova rMT e il motivo della rivalutazione, cioè secondo il protocollo (ad esempio, valutazioni settimanali rMT) o per una ragione imprevista (ad esempio, un cambiamento di farmaco che potrebbe influenzare la rMT).
      NOTA: Questa procedura è adattata per dispositivi TMS in cui l'intensità della stimolazione è espressa come percentuale della massima potenza del dispositivo. Per i dispositivi che rappresentano l'intensità utilizzando unità diverse, vengono effettuate le adeguate adattazioni.
  4. Determinazione del sito di trattamento (TS): Dopo aver identificato la MH e determinato la rMT, procedere a localizzare il TS. Esistono diversi metodi per determinare la TS, inclusi metodi neuronavigati, come descritto da Dunlop et al.31. Qui, l'attenzione è rivolta agli approcci non neuronavigati, che si basano su misurazioni basate sul cuoio capelluto e sono stati ampiamente utilizzati e supportati nella praticaclinica 17. Sono stati proposti due metodi: la regola dei 5 cm e il fascio F3.
    1. Regola dei 5 cm: Dal punto medio della linea concava tracciata dopo aver determinato il punto caldo motorio, estendere una linea para-sagittale anteriormente e segnare il punto di stimolazione per il DLPFC sinistro a 5-6 cm (più frequentemente 5,5 cm) su questa linea.
    2. Fascio F3: Usa questa strategia per localizzare la posizione F3 del sistema elettroencefalogramico 10-20 sul cuoio capelluto, un punto di riferimento alternativo per la L-DLPFC. Inserire le misurazioni specifiche della testa del paziente in un software informatico liberamente disponibile che fornisce istruzioni per contrassegnare F3 in base alla dimensione della testa del paziente (vedi Tabella dei Materiali)32.
      1. Ottieni 3 misurazioni usando un metro a nastro: i) Misura la distanza nasion-inione dal nasion (la parte superiore del ponte nasale) all'inion (la prominenza nella parte posteriore del cranio). ii) Misurare la distanza dell'intertrago dal trago sinistro a quello destro. iii) Misurare la circonferenza della testa passando il metro a nastro sopra l'inion al livello delle sopracciglia.
      2. Inserisci queste misure nell'interfaccia software per generare due output. Innanzitutto, la distanza a sinistra della linea mediana lungo la circonferenza della testa (Punto X). In secondo luogo, la distanza dal vertice lungo una retta che interseca il Punto X (Punto Y). Il punto Y è il TS L-DLPFC determinato dal metodo del fascio F3. Usa queste due distanze per segnare il TS.
    3. Determina la TS a intervalli regolari. Se è necessario il perfezionamento della TS durante la seduta o durante il ciclo di trattamento, segna il nuovo TS sul cappellino del paziente e registra il motivo del perfezionamento nella cartella clinica del paziente, secondo il protocollo (ad esempio, valutazioni settimanali della TS) o per un altro motivo.
  5. Protocollo di trattamento: Attualmente, due protocolli convenzionali per la stimolazione della L-DLPFC sono approvati e/o approvati dalle agenzie regolatorie per il trattamento della depressione, e sono disponibili nella maggior parte dei centri TMS come programmi di trattamento TMS acuto/induzione, con sessioni quotidiane in 20-30 sessioni giornalierenei giorni feriali 23:23
    1. rTMS ad alta frequenza: Eroga impulsi con intensità al 120% dell'rMT e frequenza di 10 Hz (3000 impulsi per sessione, in cicli sequenziali di 4 s accesi e 26 secondi di spenzione, con una durata totale di 37,5 minuti).
    2. iTBS: Somministrare impulsi con intensità al 120% rMT, in scoppi triplici a 50 Hz, ripetuti a 5 Hz (600 impulsi per sessione, in cicli sequenziali di 2 secondi accesi e 8 secondi di spenzione, con una durata totale di 3 minuti e 9 secondi).
  6. Durante la sessione: Assicurati che la bobina rimanga posizionata correttamente sulla testa sopra il TS per tutta la sessione. Se il paziente avverte qualsiasi disagio, aiuta a normalizzare la sensazione e regola l'intensità se necessario. La seduta può essere sospesa o interrotta su richiesta del paziente.
  7. Procedure post-sessione
    1. Istruisci il paziente ad alzarsi lentamente, monitorando i segni di vertigini o squilibrio.
    2. Valuta la presenza didisagio 23. Per le misure di mitigazione, suggerisci l'uso di analgesici da banco o di contattare il medico responsabile, in caso di sintomi gravi o persistenti.

5. Sedute di trattamento TMS (eseguite da un tecnico TMS)

  1. Controllo pre-sessione
    1. Chiedi al paziente se ha riscontrato effetti collaterali durante la seduta precedente.
    2. Chiedi ai pazienti se ci sono cambiamenti nella terapia farmacologica che potrebbero influenzare l'rMT. A causa di cambiamenti significativi nella terapia, rivalutare la rMT.
  2. Conferma hotspot
    1. Rimettere il cappuccio di lycra marcato sulla testa del paziente e controllare la salute mentale per assicurarsi che le zone precedentemente segnate rimangano accurate.
    2. Se sono necessari aggiustamenti, segui le procedure descritte per la prima sessione per ridefinire la MH.
  3. Trattamento
    1. Posiziona la spirale sul TS e somministra la stimolazione secondo il protocollo di trattamento selezionato e l'ultima valutazione rMT.
    2. Verifica la posizione della bobina sulla testa del paziente durante la seduta per garantirne l'accuratezza.
  4. Ramping: Durante le prime sessioni di trattamento, alcuni pazienti sperimentano fastidio al cuoio capelluto o contrazioni muscolari che impediscono la somministrazione immediata dell'intensità di stimolazione target specificata nel protocollo TMS. In questi casi, implementa ramping per aumentare il comfort e la tollerabilità del paziente. Il ramping nella TMS si riferisce all'aumento graduale dell'intensità della stimolazione durante le prime sedute, solitamente la prima settimana di trattamento (5 sedute).
    1. Invece di iniziare all'intensità massima prescritta, inizia la stimolazione a una percentuale più bassa della soglia motoria (ad esempio, 100% rMT).
    2. Aumenta l'intensità della stimolazione all'interno della sessione e/o tra le sessioni, fino a raggiungere l'intensità obiettivo, cioè il 120% dell'rMT.
      NOTA: Questo approccio aiuta a ridurre il disagio iniziale, migliorare l'aderenza del paziente e minimizzare gli effetti collaterali come dolori al cuoio capelluto o mal di testa. Il ramping è particolarmente vantaggioso per chi è nuovo alla TMS e per chi presenta una maggiore sensibilità alla stimolazione.
  5. Procedure post-seduta: Segui le procedure descritte sopra (passo 4.7).

6. Valutazione medica (eseguita dal medico prescrittore)

NOTA: A seconda delle risorse fisiche e umane disponibili in ogni centro TMS, durante la fase di trattamento TMS vengono fissati appuntamenti medici con il medico TMS.

  1. Valutare i progressi del paziente, affrontare eventuali effetti collaterali e discutere potenziali strategie dimitigazione 17,23.
  2. Dopo aver completato 4 settimane di trattamento, si regola la frequenza delle sedute in base alla risposta clinica.
  3. Dopo la fase di trattamento acuto, valuta i progressi complessivi del paziente e discute i passaggi successivi del trattamento.
  4. Se clinicamente indicato, raccomandare la transizione a una fase di mantenimento secondo i protocolli e le risorse del centro e la preferenzadel paziente 14.

Risultati

L'efficacia della stimolazione magnetica transcranica nel trattamento degli episodi di depressione maggiore è stata costantemente confermata in molteplici meta-analisi, con tassi di risposta che variano dal 40% al 70% e tassi di remissione dal 17% al 77%13. Di conseguenza, le sue applicazioni cliniche e di ricerca si sono espansedi 33. Tuttavia, persiste una significativa variabilità negli esiti deltrattamento, probabilmente dovuta alle differenze nei protocolli tra i centriTMS 12. Qui forniamo una guida strutturata, passo dopo passo, che promuove la coerenza tra i centri, per migliorare l'efficacia clinica e la qualità della vita dei pazienti. Inoltre, la standardizzazione dei protocolli facilita una raccolta più robusta dei dati clinici, contribuendo alla ricerca in contesti reali 24,27,34.

Ad esempio, il nostro centro TMS applica regolarmente questo protocollo standardizzato e ha contribuito a uno studio di evidenze concrete che valuta l'efficacia della TMS per ladepressione 24. Questo studio, che ha analizzato dati di oltre 500 pazienti in diversi centri in più paesi, ha confrontato gli esiti terapeutici tra adulti anziani egiovani 24 anni. Presso la Champalimaud Foundation, lo studio è stato approvato dal Comitato Etico di Champalimaud e è stato ottenuto il consenso informato da tutti i partecipanti. Tra maggio 2019 e aprile 2021, 35 pazienti trattati nel nostro sito hanno soddisfatto i criteri di idoneità per l'inclusione. Per questo studio, oltre all'idoneità al trattamento con rTMS per la TRD, i partecipanti sono stati esclusi se mancavano dati di età o soglia motoria, se il dispositivo di trattamento è stato cambiato a metà corso, sono state completate meno di 10 sedute o se l'intervallo medio tra le sedute è stato ≥ 2,5 giorni. L'età media era di 48,6 ± 16 anni e il 51,4% era femmina. L'indicazione più comune per il rinvio era la depressione unipolare (80%), con il 20% dei pazienti diagnosticato con depressione bipolare. La maggior parte dei pazienti (88,6%) ha ricevuto iTBS tramite L-DLPFC. Nei casi in cui il protocollo sinistro non era tollerato, si utilizzava un protocollo a bassa frequenza (R-DLPFC) (11,4%). L'rMT è stato valutato settimanalmente, in linea con le procedure della nostra precedentericerca 27. La rMT media di base era del 59,4 ± 14,0%, mentre la rMT di fine trattamento era del 58,1 ± 16,8%. La maggior parte dei pazienti (80%) ha completato l'intero trattamento acuto di sei settimane, con 8,6%, 2,9%, 5,7% e 2,9% che hanno completato solo cinque, quattro, tre e due settimane, rispettivamente. Nessun interruzione è stata attribuita a problemi legati al protocollo (ad esempio, fastidio della bobina, incapacità di raggiungere rMT bersaglio), e il mancato completamento è risultato dell'abbandono per motivi non specificati. Gli esiti clinici sono illustrati nella Figura 1. La riduzione media del MADRS è stata di 9,13 (± 9,82 SD), significativamente diversa da zero (test t su un campione, p < 0,001). I tassi di risposta e remissione non sono stati sostanzialmente diversi dalle evidenze precedentemente riportate a sostegno dell'efficacia della TMS nel trattamento dei disturbidepressivi 13. Per quanto riguarda la variabilità dei tecnici, abbiamo utilizzato un modello a effetti misti a due vie per calcolare il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) per l'accordo assoluto nella valutazione rMT tra le prime due misurazioni settimanali rMT. Le analisi sono state effettuate separatamente per le misurazioni effettuate dallo stesso tecnico (intra-valutatore) e da diversi tecnici (inter-valutatore). Entrambi i valori ICC indicavano un'eccellente affidabilità (ICCIntra = 0,92, IC 95% 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79; p < 0,001; ICCInter = 0,88, IC 95% 0,75-0,95; F[22,22] = 6,4; p < 0,001).

Per quanto riguarda i risultati del campione complessivo, mentre entrambi i gruppi d'età hanno mostrato risposte antidepressive simili nel complesso, gli adulti anziani hanno mostrato una risposta ritardata rispetto ai loro coetaneipiù giovani di 24 anni. Questi risultati suggeriscono che potrebbe essere necessario estendere la durata del trattamento TMS per ottenere risultati terapeutici comparabili nei pazienti anziani e sono in linea con ricerche precedenti che confermavano l'efficacia della TMS nelle popolazioni più anziane, evidenziando al contempo il potenziale di adattamenti specifici per età nei protocolliterapeutici 35.

Integrare questi risultati nella pratica clinica richiede un'attenta considerazione, poiché supportano direttamente aspetti chiave del protocollo TMS delineato in questo lavoro. In particolare, sottolineano la necessità di un monitoraggio regolare e prolungato dei progressi del trattamento, nonché il ruolo cruciale di gestire efficacemente le preoccupazioni e le aspettative dei pazienti riguardo ai diversi effetti dellaTMS 36. Inoltre, sottolineano l'importanza di sviluppare piani di trattamento individualizzati che incorporino valutazioni complete e di routine di molteplici determinanti, inclusi fattori socio-demografici (ad esempio, età), variabili cliniche (ad esempio, regimi farmacologici concomitanti) e parametri correlati al trattamento (ad esempio, punto di interesse motore, soglia motoria e determinazione del sito di trattamento)17. Questi fattori svolgono un ruolo cruciale nell'ottimizzare sia l'efficacia clinica sia la tolleranza altrattamento 6.

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Figura 1: Effetto antidepressivo dopo 6 settimane di trattamento. (A) La gravità dei sintomi depressivi è stata valutata utilizzando la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). La riduzione media del MADRS è stata di 9,13 (± 9,82 SD), che è stata statisticamente significativamente diversa da zero (test t su un campione, p < 0,001). Le barre di errore corrispondono a un intervallo di confidenza del 95%. (B) Un risponditore parziale è stato definito come un paziente che sperimenta almeno una riduzione del 25% nella gravità della depressione, mentre un rispondente è stato considerato se si è osservata una riduzione del 50% o superiore della gravità dei sintomidel 24. Infine, la remissione è stata definita come un punteggio totale di MADRS ≤ 10,16,26. Gli esiti clinici erano simili a quelli precedentementeriportati 13. Le barre di errore corrispondono a un intervallo di confidenza del 95%. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

L'implementazione di un protocollo TMS standardizzato in contesti clinici garantisce coerenza nell'erogazione del trattamento, ottimizza gli esiti per i pazienti e migliora l'affidabilità degli interventi terapeutici per ladepressione 17. Il protocollo descritto in questo studio fornisce un quadro strutturato per clinici e tecnici, affrontando elementi procedurali chiave come la preparazione del paziente, la determinazione dei punti caldi motori e la localizzazione del sito di trattamento. Mantenendo l'aderenza a questi passaggi, i clinici possono ridurre la variabilità nell'applicazione del trattamento 14,37,38, aumentando così potenzialmente la probabilità di ottenere risultati clinici ottimali. Inoltre, l'integrazione delle valutazioni psicometriche a intervalli predefiniti consente un monitoraggio sistematico della risposta del paziente, garantendo che possano essere effettuate modifiche al trattamento anche basate sui dati empirici. A differenza delle linee guidaesistenti 23, questo protocollo specifica strategie strutturate di ramping per ottimizzare il comfort del paziente durante le prime sedute e incorpora tempistiche predefinite per la valutazione psicometrica per guidare aggiustamenti sistematici e basati sui dati.

La decisione sull'uso della TMS per trattare un episodio di depressione dovrebbe essere una decisione collaborativa tra il paziente e il medico prescrittore. Nella maggior parte dei casi, il clinico è uno psichiatra, già responsabile della cura del paziente, o a cui il paziente è stato indirizzato per valutare il potenziale utilizzo della TMS. Le indicazioni con approvazione normativa includono TRD, con e senza ansia comorbida, ma anche DOC e disturbi da uso di sostanze, con recente approvazione di un protocollo per la cessazione delfumo 11. I protocolli approvati dalle agenzie regolatorie per la depressione includono la stimolazione L-DLPFC ad altafrequenza 11,39. Gli usi off-label possono essere considerati sulla base di evidenze cliniche e linee guida degli esperti. Inoltre, dati promettenti supportano anche un possibile utilizzo futuro di altre sindromi psichiatriche, in particolare sintomi negativi di schizofrenia e disturbo da stress post-traumatico, ancora prive di approvazioneregolatoria 11,12.

Sebbene il focus di questo articolo sia su un protocollo per la rTMS convenzionale, sono disponibili anche altri protocolli. La selezione di un protocollo TMS specifico dovrebbe essere guidata dal medico responsabile, tenendo conto sia delle preferenze del paziente che del clinico, del dispositivo TMS specifico disponibile e del livello di esperienza del personale clinico. Un protocollo accelerato TMS (Stanford Neuromodulation Treatment) è stato approvato dalla FDA per la depressione resistenteal trattamento 11,16, ma non è ampiamente accessibile nella maggior parte dei centri TMS, nonostante sia una strategia terapeutica molto promettente, in particolare per quanto riguarda la velocità di insorgenza36,37. Altri protocolli, come rTMS a bassa frequenza che mira alla R-DLPFC o stimolazioni bilaterali che coinvolgono sia la L- che la R-DLPFC, hanno dimostrato efficaciaclinica 6,12. Tuttavia, questi approcci attualmente hanno livelli di raccomandazioneinferiori 12 e non hanno ancora ricevuto l'autorizzazione regolamentare ol'approvazione 11. La rTMS a bassa frequenza del R-DLPFC, che può essere necessaria quando la stimolazione ad alta frequenza non è tollerata e/o la L-DLPFC non è accessibile, viene eseguita con procedure per determinare MH, rMT e TS come descritto sopra, ma adattato per l'emisfero destro e la mano sinistra.

Questioni etiche e normative dovrebbero governare l'uso della TMS nella praticaclinica 17,18. Un requisito fondamentale è l'ottenimento del consenso informato, che deve essere libero e prima del trattamento, basandosi sulla fornitura di tutte le informazioni rilevanti sulle procedure, sui potenziali rischi e sui disagi in modocomprensibile 17,18. Il consenso informato dovrebbe discutere chiaramente la possibilità di verificarsi di effetti collaterali, in particolare una crisi epilettica, e i clinici devono assicurarsi che i pazienti comprendano le informazionifornite 17,18. La divulgazione completa del piano di trattamento, incluso se vengono utilizzati protocolli off-label, è fondamentale nel processo di consensoinformato 17,18. La sicurezza è un'altra considerazionecruciale 17,18. Sebbene generalmente sicuro e ben tollerato, l'effetto avverso acuto più grave è la verificarsi di una crisi epilettica, estremamente rara quando il trattamento viene somministrato entro i parametriraccomandati 11, 17, 18. Alcune condizioni e farmaci possono aumentare il rischio di crisi, come una storia personale di epilessia, lesioni cerebrali, somministrazione di farmaci che abbassano la soglia delle crisi, privazione del sonno ealcolismo 18. Altri effetti avversi, per lo più lievi e autolimitati, possono includere dolore al cuoio capelluto, mal di testa, spasmi muscolari, vertigini, nausea, ansia, insonnia, ipomania eacufene 11,17,18,39. Le controindicazioni assolute includono la presenza di hardware metallico a stretto contatto con la bobina, come impianti cocleari o generatori di impulsi impiantati, a causa del rischio di indurre malfunzionamento del dispositivo18. Altre condizioni, come la gravidanza o gravi malattie cardiache, comportano un rischio aumentato oincerto 18.

Il comfort e l'aderenza del paziente 40,41,42 svolgono ruoli cruciali nel successo del trattamento 43. Il protocollo include misure specifiche per migliorare la tollerabilità, come la familiarizzazione iniziale con le sensazioni TMS, l'uso di tappi per migliorare la sicurezza uditiva e l'implementazione di strategie di incremento per aumentare gradualmente l'intensità della stimolazione. Questi adattamenti sono particolarmente preziosi per chi sperimenta disagio durante le prime sedute, potenzialmente migliorando la ritenzione del paziente e l'efficacia complessiva deltrattamento 43. L'inclusione di valutazioni strutturate post-seduta consente inoltre la diagnosi precoce e la gestione degli effetti collaterali, rafforzando la sicurezza e il coinvolgimento del paziente durante tutto il ciclodi trattamento 43.

Oltre alle apparecchiature TMS con approvazione o autorizzazione regolatoria locale (ad esempio, marchio CE nell'UE, FDA negli Stati Uniti), i siti in cui viene somministrato rTMS devono essere dotati di attrezzature adeguate per il supporto vitale, e l'accesso alle strutture mediche di emergenza è consigliato anche negli ambienti medici dove vengono somministrati trattamenti TMSambulatoriali 18. Le cliniche TMS devono avere un piano esplicito per affrontare sincopi e crisi, e ogni membro del team TMS deve conoscerlo18. Per la sospetta sincope, è appropriato sdraiare il paziente in posizione supina con le gambe sollevate. In caso di crisi, gli sforzi dovrebbero concentrarsi sulla prevenzione di complicazioni come l'aspirazione, girando il paziente su un lato (la posizione del decubito laterale sinistro è auspicabile) una volta che il movimentocessa 18. Le crisi indotte dalla TMS sono tipicamente brevi e autolimitate, il ritardo recupero della coscienza oltre i 30 secondi richiede ulteriori valutazionimediche 18. Sebbene i centri cliniciTMS 18 per i centri clinici ambulatoriali che applichino i protocolli standard dovrebbero essere disponibili apparecchiature di supporto vitale, il consenso della Clinical TMS Society è che l'accesso endovenoso, i defibrillatori cardiaci, la aspirazione e l'ossigeno non siano necessari17.

Una formazione adeguata per il personale è un passo cruciale per allestire una clinicaTMS 19. Le credenziali e la formazione richieste dipendono dal sito e dai requisiti normativi locali, nonché dal tipo e dallo scopo della domandaTMS 17, 18, 19. Nel nostro centro, questo include il completamento di un programma di formazione TMS certificato e la performance supervisionata della TMS. I tirocinanti devono dimostrare competenza nella localizzazione della MH e nella determinazione dell'rMT, posizionamento accurato delle coil e rispetto delle procedure di sicurezza, prima dell'operazione indipendente. Si raccomandano anche revisioni periodiche e corsi di aggiornamento per mantenere la standardizzazione. In particolare quando la rTMS viene utilizzata come trattamento per una condizione medica, un medico abilitato, che funge da clinico medico responsabile dal punto di vista medico, supervisiona l'applicazione dei trattamenti, che possono essere eseguiti da un assistente medico formato17, 18, 19. I tecnici TMS, specialmente quelli senza formazione medica, dovrebbero avere conoscenze di base sulla fisiologia cerebrale, i meccanismi TMS, i potenziali rischi e i cambiamenti fisiologici indotti dal trattamento 17,18,19. Si raccomanda inoltre che i tecnici TMS seguano formazione cardiopolmonare o di base di supportovitale 17,18. Inoltre, il personale esperto nella gestione della sincope e delle crisi epilettiche dovrebbe essere presente nelle clinicheTMS 17,18. Infine, per le sedute cliniche di routine, un medico dovrebbe essere disponibile in caso diemergenza 17,18.

Un altro elemento fondamentale per una gestione efficace della TMS è la determinazione precisa del sitodi stimolazione 17. Qui sottolineiamo l'importanza di utilizzare approcci strutturati non neuronavigati come la regola dei 5 cm e il metodo Beam F3 per identificare la L-DLPFC come obiettivo principale per il trattamento delladepressione 44,45. Sebbene i metodi non neuronavigati siano pratici, presentano comunque limitazioni come la variazione anatomica intrinseca tra individui, con implicazioni per precisione, accuratezza e riproducibilità 45,46,47,48. D'altra parte, mentre la neuronavigazione offre la massima accuratezza49, la disponibilità limitata in contesti clinici può limitare l'accesso se non vengono utilizzati altrimetodi 17. Inoltre, la neuronavigazione non ha offerto un vantaggio clinico costante rispetto ai metodi nonneuronavigati 50. Il protocollo passo dopo passo presentato qui fornisce indicazioni dettagliate su questi ultimi approcci, assicurando che anche senza neuronavigazione, i siti di trattamento possano essere determinati in modo coerentee affidabile 27. Le ricerche future dovrebbero esplorare come i progressi nella tecnologia di imaging e nella neuronavigazione in tempo reale possano ulteriormente migliorare la precisione e l'efficacia degli interventi TMS.

Le sessioni di valutazione strutturate incorporate nel protocollo forniscono un approccio basato sull'evidenza per monitorare l'efficacia del trattamento e la risposta del paziente. La valutazione psicometrica regolare utilizzando strumenti standardizzati come BDI-II e MADRS consente ai clinici di monitorare i miglioramenti e determinare se siano necessarie modifiche al pianodi trattamento 24,27. Inoltre, le rivalutazioni periodiche della rMT assicurano che i parametri di stimolazione rimangano ottimali, tenendo conto di eventuali cambiamenti fisiologici che possano verificarsi durante il trattamento27,51. Sebbene ciò possa contribuire in modo significativo alla sicurezza della rTMS, evidenze recenti indicano che né la soglia motoria né la sua stabilità, né l'intensità del trattamento prevedono in modo affidabile gli esiticlinici 27,52. Infine, le valutazioni di base, come la YMRS, possono essere utilizzate per identificare i pazienti a rischio di mania, ipomania o statimisti 50. In tali casi, gli aggiustamenti terapeutici possono includere un monitoraggio clinico più stretto e un coordinamento con il medico prescrittore, aggiustamenti dei farmaci (ad esempio, ottimizzazione degli stabilizzatori dell'umore) per ridurre il rischio di cambio d'umore e la considerazione della necessità di posticipare il trattamentorTMS 50. Questo approccio sistematico sottolinea l'importanza di un processo decisionale obiettivo e basato sui dati nella terapia TMS.

A seconda delle risorse e dei protocolli di ciascun centro TMS, nonché delle preferenze del paziente, il trattamento può passare a un protocollo TMS di fase di mantenimento se ritenuto di interesseclinico 14. Questa decisione si basa tipicamente sulla risposta clinica alla TMS e sul rischio di ricaduta, e segue un programma predefinito (ad esempio, sedute settimanali o bisettimanali) che può essere adattato in base a una valutazione psichiatrica in corso. Sebbene non esista un protocollo standardizzato per la transizione alla manutenzione, si utilizza comunemente una riduzione graduale della frequenza delle sessioni (ad esempio, tre sessioni a settimana, poi due sessioni a settimana e infine settimanali) fino a raggiungere il programma di manutenzione target (ad esempio bisettimanale)14,30. Sono stati descritti anche protocolli di mantenimento incitati ai sintomi, in cui si applicano brevi cicli di sessioni TMS di salvataggio quando i sintomiricadono 14,30. Attualmente, non ci sono prove a sostegno di un determinato tipo di strategia di manutenzione rispetto ad altre14,30.

Anche con un protocollo strutturato, possono verificarsi difficoltà durante l'amministrazione di rTMS. La difficoltà nel trovare il punto caldo motorio può spesso essere affrontata verificando l'orientamento e il contatto della bobina, esplorando le posizioni adiacenti del cuoio capelluto, aumentando l'intensità a piccoli passi e assicurandosi che il paziente siarilassato 17,18,36. Se un paziente non tollera la stimolazione, le strategie includono aumentare l'intensità nelle prime sessioni, regolare leggermente la posizione delle coil o usare analgesici da banco 17,18,36. In caso di interruzioni dovute a problemi con l'attrezzatura, disagio del paziente o eventi imprevisti, la seduta dovrebbe essere sospesa, il problema risolto e la stimolazione ripresa solo una volta confermata la corretta posizione della bobina e la prontezza del paziente. L'instabilità delle coil può essere ridotta al minimo con un adeguato supporto di testa e collo, un allineamento costante del cappuccio e dispositivi di mantenimento dellecoil 17,18. La variabilità nelle misurazioni della soglia motoria dovrebbe stimolare una rivalutazione e la revisione di tecniche e attrezzature se i cambiamenti sonoimprovvisi 17,18,24,36. Il disagio uditivo si evita al meglio con tappi per le orecchie ben adattati eregolarmente sostituiti 17,18. L'applicazione di queste misure migliora comfort, accuratezza e coerenza del trattamento.

Sebbene il nostro obiettivo sia offrire indicazioni pratiche per l'uso clinico della TMS nella depressione, meritano di notare diverse limitazioni. Per prima cosa, ci affidiamo al targeting del cuoio capelluto non neuronavigato (regola dei 5 cm, fascio F3). Questi metodi sono accessibili e standardizzati ma dipendono dall'anatomia individuale e possono ridurre la precisione del posizionamento. La neuronavigazione può migliorare la precisione del posizionamento delle bobine, ma non è universalmente disponibile e non ha mostrato un vantaggio clinico costante negli esiti del trattamento. In secondo luogo, sebbene il dosaggio basato su rMT sia essenziale per la sicurezza e la standardizzazione, non prevede in modo affidabile l'efficacia degli antidepressivi. Tuttavia, ad oggi, nessun approccio alternativo di dosaggio ha mostrato risultati sufficientemente coerenti per sostituire rMT come ancoraggio di dosaggio. Infine, presentiamo il trattamento di mantenimento come opzionale perché i programmi variano tra i centri e nessuna strategia si è dimostrata superiore. I lavori futuri dovrebbero definire programmi di manutenzione più specifici e basati su evidenze.

In conclusione, il protocollo descritto in questo studio fornisce un quadro completo e passo dopo passo per l'applicazione della rTMS nel trattamento della depressione, bilanciando la standardizzazione con l'assistenza individualizzata. La variabilità degli esiti clinici viene affrontata attraverso l'uso di metodi di targeting coerenti, definizioni chiare dei parametri di stimolazione e passaggi procedurali strutturati, consentendo pur flessibilità per aggiustamenti specifici per il paziente. In contesti ricchi di risorse, l'integrazione della neuronavigazione e del targeting basati sull'imaging funzionale può migliorare ulteriormente la precisione e la riproducibilità. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sull'ottimizzazione dei parametri di stimolazione, sul perfezionamento delle strategie di targeting e sulla valutazione dell'efficacia a lungo termine dei protocolli TMS strutturati, inclusi il ruolo delle sessioni di mantenimento e degli aggiustamenti personalizzati nel mantenere i benefici terapeutici oltre la fase acuta.

Dichiarazioni

AJO-M ha ricevuto una sovvenzione da Schuhfried GmBH per la normazione e la validazione di test cognitivi, ed è stato coordinatore nazionale per il Portogallo di studi sulla terapia con psilocibina per la depressione resistente al trattamento, sponsorizzati da Compass Pathways, Ltd (numero EudraCT 2017-003288-36 e 2020-001348-25), e di esketamina per la depressione resistente al trattamento, sponsorizzata da Janssen-Cilag, Ltd (NUMERO EudraCT: 2019-002992-33); ha ricevuto compensi, onorari o supporto per la partecipazione a riunioni e a comitati consultivi da MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma e il Centro Europeo di Monitoraggio per Droghe e Dipendenza da Droghe; ha ricevuto compensi di consulenza da Bioprojet Pharma e NaturalX Health Ventures (tutti al di fuori del lavoro sottoposto); è Vicepresidente della Società Portoghese di Psichiatria e Salute Mentale; è capo del Gruppo di Lavoro di Psichiatria per il Consiglio Nazionale di Esame Medico presso l'Associazione Medica Portoghese e il Ministero della Salute portoghese; è Presidente del Comitato Etico del Public Institute for Addictive Behaviors and Dependence; ed è Presidente del Consiglio Scientifico della Fondazione Portoghese per il Disturbo Ossessivo Compulsivo. Gli autori rimanenti dichiarano di non avere potenziali conflitti di interesse riguardanti quest'opera, incluse attività finanziarie rilevanti al di fuori dell'opera inviata e qualsiasi altra relazione o attività che i lettori potrebbero percepire come influenzate, o che danno l'impressione di influenzare ciò che viene scritto. Nessuna di queste agenzie ha avuto un ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio, nella raccolta, gestione, analisi e interpretazione dei dati, nella preparazione, revisione o approvazione del manoscritto, né nella decisione di inviarlo.

Ringraziamenti

GC è sostenuto da un NARSAD Young Investigator Grant 2023 della Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M è sostenuto da una Starting Grant del Consiglio Europeo della Ricerca (accordo di sovvenzione n. 950357) e dal progetto PsyPal (accordo di sovvenzione n. 875358), entrambi finanziati dal Programma di Ricerca e Innovazione Horizon 2020 dell'Unione Europea. GC e AJO-M sono supportati da una borsa di prova di concetto del Consiglio Europeo della Ricerca (accordo di sovvenzione n. 101158262). Il contenuto di questo studio è esclusivamente responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente le opinioni ufficiali di nessuna delle agenzie finanzianti.

Materiali

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NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
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Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041Sistema operativo TMS

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