La canthopexia mediale permette la correzione della posizione e della fissazione del tendine cantale mediale. A causa delle difficoltà tecniche di questa procedura, è necessario un protocollo dettagliato a scopo educativo. Qui descriviamo una tecnica riproducibile standardizzata per la canthopexia transnasale mediale bilaterale tramite un approccio orbitonasale.
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Articolo metodologico
Una tecnica chirurgica standardizzata per la canthopexia transnasale mediale
In questo articolo
Sommario
Abstract
La canthopexia mediale è una tecnica chirurgica che permette di correggere la posizione del canto mediale, corrispondente all'angolo mediale della fessura palpebrale. Una posizione anomala del canto mediale si osserva nel caso di telecanto (eccessiva distanza intercantale) o distopia cantale mediale (canto mediale spostato), riscontrata nelle malformazioni craniofacciali congenite o dopo traumi craniofacciali o resezione tumorale che influenzano le orbite.
Correggere la posizione del canto mediale è una sfida per il chirurgo in formazione, a causa della difficoltà delle tecniche. La canthopexy transnasale mediale mira a riposizionare e fissare il tendine cantale mediale controlateralmente con fili. Questa tecnica è difficile da realizzare, a causa della necessità di successive passaggi transnasali di diversi fili con accesso chirurgico limitato, e della piccola dimensione e fragilità del tendine cantale mediale. È quindi necessaria una curva di apprendimento.
Ad oggi, la letteratura è scarsa riguardo alla descrizione della tecnica per la canthopexy transnasale mediale, e sono descritte diverse varianti della tecnica. Il nostro obiettivo era descrivere una tecnica standardizzata e riproducibile per la canthopexia transnasale mediale bilaterale tramite un approccio orbitonasale, basata sulla tecnica di Paul Tessier, con cui il nostro team ha esperienza da diversi anni.
Introduzione
Una posizione anomala del canto mediale si osserva nel caso del telecanto, che è definita da una distanza intercantale eccessiva o distopia cantale mediale, corrispondente a un canto mediale spostato. Il telecanto può essere uni- o bilaterale, causando arrotondamento della fessura palpebrale e appiattimento del caruncolo. Questo può portare a conseguenze funzionali come epifora o pseudoptosi (falsa sensazione di chiusura palpebra), oltre a conseguenze estetiche. La distopia telecanto e/o canthal mediale si riscontra in varie malformazioni craniofacciali congenite (come le sindromi craniosinostosi, la disostosi orodigitofacciale, la sindrome di Waardenburg, ecc.) o dopo traumi craniofacciali o resezione tumorale che interessano le orbite. In questi casi, è necessario riposizionare il tendine cantale mediale per correggere le conseguenze morfologiche e funzionali. La canthopexia mediale è una tecnica chirurgica che consente di correggere la posizione del tendine cantale mediale, corrispondente all'angolo mediale della fessura palpebrale, in modo stabile e permanente.
Anatomicamente, il legamento cantale mediale contiene due fasci: un fascio anteriore, più forte e spesso, che si inserisce anteriormente alla cresta lacrimale anteriore, e un fascio posteriore, più sottile e fragile, che si inserisce sulla cresta lacrimale posteriore. Il sacco lacrimale si trova nel solco lacrimale, posteriore al tendine cantalemediale 1.
La canthopexia transnasale fu descritta per la prima volta da Francoise Firmin nel 1972 e poi codificata da PaulTessier 2. Ad oggi, la letteratura è scarsa riguardo alla descrizione della tecnica per la canthopexia transnasale mediale, e sono descritte diverse varianti dellatecnica 3,4.
Il nostro obiettivo era descrivere una tecnica standardizzata e riproducibile per la canthopexia transnasale mediale bilaterale tramite un approccio orbitonasale, basata sulla tecnica di Paul Tessier, con cui il nostro team ha esperienza da diversi anni. 5
In effetti, l'esecuzione di questa tecnica non è sempre semplice, specialmente nel caso della canthopexy mediale bilaterale. Questa difficoltà è spiegata dalla necessità di successive vie transnasali di diversi fili con accesso chirurgico limitato, oltre alla piccola dimensione e fragilità del tendine cantale mediale. Questi fattori rendono l'esecuzione di questa tecnica difficile; È quindi importante seguire attentamente ogni passaggio per ottenere un buon risultato.
A causa della difficoltà della tecnica, è necessario un protocollo dettagliato che illustri passo dopo passo le diverse fasi della procedura per facilitare l'apprendimento e l'esecuzione.
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Protocollo
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico della ricerca umana Hôpitaux Clocheville et Trousseau. È stato ottenuto il consenso informato da tutti i partecipanti a questo studio.
1. Valutazione preoperatoria
- Eseguire una valutazione preoperatoria della distanza intercantale con misurazioni della distanza intercantale con un calibro.
- Eseguire una TAC pre-operatoria per valutare le strutture ossee orbitali e garantire una stabilità sufficiente per il passaggio dei fili d'acciaio e la fissazione del tendine cantale mediale.
2. Installazione
- In anestesia generale, posizionare il paziente supino con intubazione oro-tracheale centrata.
- Disinfetta il paziente secondo il protocollo locale e coprilo con una tecnica sterile.
- Disinfetta la fossa nasale e l'assorbimento endonasale con nafazolina (conservazione e uso a temperatura ambiente).
- Oltre alle precauzioni standard seguite classicamente (disinfezione delle mani, guanti sterili adattati), assicurarsi la protezione degli occhiali e seguire precauzioni particolari nell'uso dei fili d'acciaio per evitare lesioni cutanee. Si consiglia di indossare due paia di guanti.
3. Disegno delle linee di incisione
- Tracciare la linea di incisione su ciascun lato secondo l'incisione orbitonasale di Tessier, seguendo una linea a baionetta al canto mediale, che prosegue con un approccio subtarsale (Figura 1). Creare una successione di linee rotte per facilitare la dissezione e limitare il rischio di cicatrici residue visibili retrattili.
- In caso di canthopexia transnasale mediale unilaterale, tracciare la linea di incisione secondo l'approccio orbitonasale di Tessier sul lato interessato, e sul lato controlaterale tracciare una linea di incisione arcuata di circa 1,5 cm, anteriore al tendine cantale mediale (MCT) (Figura supplementare 1).
4. Realizzazione dell'approccio orbitonasale
- Infiltrarsi nei siti dell'incisione e nella regione mediale del canto con infiltrazione subperiostale con adrenalina-lidocaina all'1% (conservazione a 2 °C e 8 °C, utilizzo a temperatura ambiente) in assenza di controindicazione.
- Eseguire un'incisione cutanea con una lama a 11 scalpelli fino a raggiungere il piano del muscolo orbicolare, che si estende lateralmente fino al canto laterale, secondo le linee di incisione definite
- Continuare la dissezione con forbici Ragnell nel piano presettoale fino al periostio, nel sito del margine infraorbitale.
- Eseguire l'incisione del periosto con una lama a 15 bisturi lungo il margine infraorbitale.
- Dissezionare il margine infraorbitale in un piano subperiostale con un elevatore e ruvidire il pavimento orbitale e la parete mediale per circa 2 cm per ottenere una buona esposizione.
- Dopo l'esposizione, sonda il passaggio lacrimale inferiore con una sonda lacrimale per facilitare la dissezione.
- Dissezionare gradualmente il muscolo orbicolare medialmente con forbici Ragnell fino a quando l'MCT non viene esposto.
- Isolare l'MCT lungo tutta la sua lunghezza e staccarla dal piano periosteale con forbici Ragnell e un elevatore.
- Dissezionare la parete mediale in un piano subperiosteale con un elevatore, spingendo il sacco lacrimale verso il basso, così come il bordo orbitale superiore e la parte interna del tetto orbitale. Fai attenzione a non fratturare la lamina papiracea molto sottile durante la dissezione.
- Rilascia i passaggi lacrimali e il sacco lacrimale fino al canale lacrimonasale usando un ascensore.
- Esponi il processo ascendente della mascella con un elevatore.
5. Esecuzione dell'approccio orbitonasale controlaterale
- Eseguire l'approccio orbitonasale controlaterale secondo la stessa procedura descritta in precedenza (sezione 4).
- In caso di canthopexia mediale unilaterale, eseguire un approccio orbitonasale sul lato colpito, il lato dove il canto mediale deve essere reinserito, e eseguire controlateralmente una linea di incisione arcuata di circa 1,5 cm con l'uso di una lama a 15 bisturi, anteriore all'MCT, di circa 10 mm (Figura supplementare 1).
6. Creazione del filo transosseo
- Eseguire il percorso osseo: perforare il processo mascellare frontale con il più grande perno quadrato (3 mm di diametro) dietro la cresta lacrimale anteriore o al livello della cresta lacrimale posteriore, in direzione leggermente all'indietro, per applicare trazione del canto mediale nella direzione dell'apice orbitale. Proteggi l'occhio e il sacco lacrimale con un retrattore malleabile durante questo passaggio.
- Poi, si utilizza il fine perno quadrato (1 mm di diametro) per perforare il setto nasale con una traiettoria posteriore e più profonda rispetto alla prima perforazione (passo 6.1).
- Sul lato controlaterale, la perforazione si effettua al livello della cresta lacrimale, appena sopra il bordo superiore del tendine cantale mediale. Assicurati di proteggere il bulbo oculare e il sacco lacrimale durante questo passaggio.
7. Creazione di un filo transnasale "shuttle" usando filo d'acciaio 1# non bloccante per far passare i fili metallici attraverso i difetti ossei
- Per prima cosa, forma un anello piegando il filo a metà, assicurandosi che passi attraverso l'osso partendo da un lato verso il lato controlaterale.
- Inserire due anelli aggiuntivi testa a testa (Figura 2) usando il primo anello inserito al passo 6.1; questi anelli permetteranno il passaggio di fili d'acciaio che verranno inseriti sul MCT (sezione 8), su ciascun lato.
NOTA: Bisogna fare attenzione a evitare che i fili si aggroviglino quando si fanno passare attraverso la piramide nasale. - Per la canthopexia mediale unilaterale, eseguire il passo 7.1, inserire l'anello dal lato interessato al lato controlaterale, e poi inserire solo un anello aggiuntivo, usando il primo anello inserito nel passo 7.1, come guida.
8. Inserimento di fili a stadi sul tendine cantale mediale e passaggio transnasale contralaterale con il filo "shuttle"
- Fai passare con attenzione tre diversi fili d'acciaio di bloccaggio 3/0 attraverso il tendine cantale mediale, assicurando una presa salda.
- Taglia ciascuno dei tre fili con lunghezze diverse per evitare confusione e fissali con morsetti a 'zanza'.
- Fai passare i fili attraverso l'anello metallico sul lato interessato a coppie e piegarli su se stessi (Figura 3).
- Tira gradualmente l'asolo, permettendo il passaggio transnasale dei fili.
- Una volta superato il giro, rimuovilo e posiziona i diversi fili d'acciaio in coppia.
NOTA: Bisogna fare attenzione a evitare lesioni oculari del paziente durante il passaggio dei fili d'acciaio.
9. Fissazione controlaterale del tendine del canthus mediale bloccando i fili d'acciaio su una cala metallica
- Crea un tacchetta metallico torcendo e stringendo insieme tre o quattro fili d'acciaio numero 1, ciascuno lungo circa 1 cm.
- Ancorare i fili d'acciaio al tacchetto, posizionati contro il processo mascellare. È importante ottenere un'eccessiva correzione.
- Eseguire l'inserimento di fili a stadi sul tendine cantale mediale controlaterale, il passaggio transnasale controlaterale con il filo "shuttle" e la fissazione del tendine del canthus mediale bloccando i fili d'acciaio su un tacchetta metallico, come descritto in precedenza (sezioni 8 e 9).
10. Chiusura della pelle
- Per la chiusura dell'approccio orbitonsale, chiudere in due strati: riapprossimare il periosteo mascellare al tessuto periorbitale usando suture poligattine 4/0 ed eseguire la chiusura cutanea con suture polipropilene 6/0.
- Per il lato controlaterale, in caso di canthopexy unilaterale, chiudere in uno strato la pelle con suture interrotte di polipropilene 6/0.
NOTA: La procedura è ora completata. Consulta le procedure istituzionali standard per gestire i rifiuti chirurgici e chimici (fili d'acciaio usati, suture usate, ecc.).
11. Cure post-operatorie
- Somministrare lacrime artificiali, applicare pomata oftalmica come Sterdex (Ossitetraciclina, Dexametasone) due volte al giorno e utilizzare impacchi freddi per gli occhi (impacchi imbevuti in siero fisiologico freddo) per 48 ore per ridurre l'edema.
- Monitora la visione, inclusa la percezione della luce, più volte al giorno.
NOTA: La frequenza dei controlli oftalmologici dovrebbe essere decisa dal chirurgo, in base agli aspetti clinici, all'evoluzione post-operatoria e alle pratiche istituzionali.
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Risultati
Questa tecnica è affidabile e duratura. È una tecnica che può essere difficile da padroneggiare, con una curva di apprendimento ripida, e richiede un approccio metodico e un'attenta aderenza ai successivi passaggi chirurgici per ottenere risultati soddisfacenti. Per quanto riguarda la canthopexia bilaterale, è importante essere particolarmente cauti, soprattutto con le diverse suture in acciaio trasmesse per via nasale, per evitare di confonderle. È fondamentale eseguire la canthopexy ut...
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Discussione
Questa tecnica presenta alcune limitazioni. In particolare, può essere difficile determinare con precisione il grado di sovracorrezione necessario per ottenere un risultato ottimale. La quantità di tensione applicata alle suture in acciaio non è sempre facile da controllare, e possono verificarsi asimmetrie o ricadute legate alla tensione. Con questa tecnica, non abbiamo riscontrato complicazioni minori o gravi. Tuttavia, può verificarsi una correzione insufficiente del tendine cantale m...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Ringraziamo l'École de chirurgie Tourangelle (Ospedale Universitario di Tours, Tours, Francia) e il Pr Christophe Destrieux, dipartimento di Neurochirurgia, École de chirurgie Tourangelle (Ospedale Universitario di Tours, Francia), per aver reso possibile questo studio.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Pinza per la dissezione Adson senza uncino L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Doppia Sgorbia Articolante Curva L 160 mm D 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Cavo Bipolare Doppio Ingresso Ref 40493IP o HF0100034 o HF0100033 | PROCESSO INTEGRALE | 4043IP | |
| Pinza Bipolare L 160 mm | PROCESSO INTEGRALE | 080416A | |
| Manico Bistoury n. 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Pinza per dissezione debakey L 150 mm Mascelle 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Pinza di retrazione di Desmarres L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Ritrattore per palpebre (un paio) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Trattore Farabeuf (una coppia) L 110 e ndash; 150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Ritrattore Farabeuf (una coppia) L 120 mm H 20– 25 mm L 7 e ndash; 9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Cannula a aspirazione Frazier D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Pinza di dissezione Gillies con gancio L 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gillies Hook (Una coppia) | LANDANGER | B80350 | |
| Pinza emostatica di Halstead L 120 e linea; 140 mm con uncino curvo | LANDANGER | B50420 | |
| Pinza emostatica di Halstead senza gancio curvo L 120 e linea; 125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Portaago Hasley L 130 mm con tungsteno BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Iridectomia Forbici Curbate L 105– 120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| Forbici per iridectomia dritte L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 mm Jaws 90° 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Pinza emostatica Kocher con ganci dritti L 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| Lama malleabile L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Forbici Curve Mayo L 150 mm senza tungsteno | LANDANGER | B25485 | |
| Pinza di dissezione microadson con uncino L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Larghezza curva 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Osteotomo Obwegeser L 230 mm Larghezza curva 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Forbici curve Ragnell L 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| Righello L 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Portaago per ago Ryder L 135 mm Mascelle 2 mm con tungsteno | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Square Pin | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Forbici Tessier L 140 mm Straight Sharp senza tungsteno | LANDANGER | B89030 |
Riferimenti
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