La meningoencefalite amebica primaria (PAM) può essere complicata da miocardite acuta, che può progredire rapidamente fino all'insufficienza circolatoria ed è associata a una prognosi infausta. Pertanto, nei pazienti con PAM, la valutazione cardiaca deve essere avviata tempestivamente per identificare un potenziale danno miocardico. La diagnosi precoce e il trattamento immediato sono fondamentali dopo la conferma del coinvolgimento cardiaco.
Case report
Un caso di meningite amebica primaria con miocardite acuta
In questo articolo
Sommario
Abstract
La meningite amebica primaria è una malattia rara, acuta e fatale del sistema nervoso centrale causata dall'infezione da Naegleria fowleri. In passato, il danno risultante al sistema nervoso centrale ha ricevuto maggiore attenzione, mentre l'impatto sul cuore è stato descritto in modo meno esteso. Questo caso riguardava un paziente con diagnosi di meningite amebica, nel quale è stata successivamente scoperta una grave miocardite. Dopo aver escluso agenti patogeni alternativi, la miocardite è stata stabilita come secondaria all'infezione amebica.
Il paziente è stato ricoverato in ospedale a causa di febbre, mal di testa e vomito e gradualmente ha perso conoscenza. L'esame del liquido cerebrospinale ha rivelato meningite suppurativa emorragica e il sequenziamento di seconda generazione Hongkiin del liquido cerebrospinale e dei patogeni del sangue ha portato al rilevamento di Naegleria fowleri; Pertanto, è stata fatta una diagnosi di meningite amebica primaria. Per diagnosticare la miocardite acuta sono stati eseguiti l'elettrocardiogramma, l'analisi dei marcatori di lesione miocardica e l'ecocardiografia transtoracica al letto del paziente. Nonostante il trattamento attivo, si sono verificati rapidamente insufficienza respiratoria e circolatoria, shock e, infine, ernia cerebrale e morte cerebrale.
Introduzione
La meningite amebica primaria (PAM) è una meningite esplosiva, emorragica e necrotica causata da un'infezione da Naegleria fowleri1. Poiché questa infezione può causare grave encefalite, il tasso di mortalità è superiore al 95%2. La PAM ha un periodo di incubazione di 2-15 giorni e in genere causa la morte 3-7 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi3. Poiché la malattia progredisce rapidamente e le condizioni del paziente si deteriorano in breve tempo, viene prestata maggiore attenzione al danno e al trattamento del sistema nervoso centrale; È facile non notare danni a organi diversi dal sistema nervoso centrale. Se la miocardite acuta è combinata, può portare a insufficienza circolatoria in un breve periodo di tempo, rendendo la malattia più pericolosa. Pertanto, è particolarmente importante fare una diagnosi chiara ed eseguire un trattamento completo il prima possibile.
Presentazione del caso:
Il paziente è stato ricoverato in ospedale a causa di febbre, mal di testa e vomito e gradualmente ha perso conoscenza. L'esame del liquido cerebrospinale ha rivelato meningite suppurativa emorragica e il sequenziamento di seconda generazione Hongkiin del liquido cerebrospinale e dei patogeni del sangue ha portato al rilevamento di Naegleria fowleri; Pertanto, è stata fatta una diagnosi di meningite amebica primaria. La tecnologia diagnostica molecolare per il rilevamento rapido degli agenti patogeni prevede l'esecuzione di un sequenziamento imparziale degli acidi nucleici nei campioni e quindi l'identificazione dei microrganismi patogeni attraverso l'analisi bioinformatica. Per diagnosticare la miocardite acuta sono stati eseguiti l'elettrocardiogramma, l'analisi dei marcatori di lesione miocardica e l'ecocardiografia transtoracica al letto del paziente. Nonostante il trattamento attivo, si sono verificati rapidamente insufficienza respiratoria e circolatoria, shock e, infine, ernia cerebrale e morte cerebrale.
Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Il paziente aveva 6 anni, era precedentemente sano e non aveva altre storie di danno al sistema nervoso centrale o al miocardio. Naegleria fowleri è stata rilevata nel liquido cerebrospinale e nel sangue periferico del paziente e sono stati esclusi altri agenti patogeni che causano meningite e miocardite.
La diagnosi iniziale di meningite primaria si basava sui sintomi e sui segni di febbre alta e aumento della pressione intracranica, insieme al liquido cerebrospinale che mostrava meningite emorragica e purulenta. Il sequenziamento genetico del liquido cerebrospinale ha confermato un'infezione da Entamoeba histolytica. La diagnosi di miocardite acuta si basava su marcatori significativamente elevati di danno miocardico, un ECG che mostrava anomalie significative del segmento ST e onde Q patologiche, ecocardiografia che indicava un ingrossamento del ventricolo sinistro e una ridotta funzione cardiaca e non sono state riscontrate altre malattie cardiache, portando alla diagnosi di miocardite acuta. Ulteriori test anticorpali virali non hanno mostrato anomalie e il sequenziamento metagenomico di seconda generazione dei patogeni del sangue venoso ha identificato Entamoeba histolytica, portando alla diagnosi di miocardite da Entamoeba histolytica.
Nel trattamento, l'assunzione di ossigeno, l'elettrocardiogramma, la pressione sanguigna e il monitoraggio della saturazione di ossigeno sono stati utilizzati per mantenere la stabilità dell'ambiente interno. L'amfotericina B e il metronidazolo sono stati aggiunti per combattere le infezioni, insieme al mannitolo e al glicerolo fruttosio per ridurre la pressione intracranica. La creatina fosfato di sodio e la L-carnitina sono state somministrate per nutrire il miocardio. L'insufficienza respiratoria e circolatoria si è sviluppata gradualmente, richiedendo l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica, il supporto dell'ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) e l'uso di farmaci vasoattivi (epinefrina e noradrenalina).
Protocollo
Questo protocollo è in conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico di (numero di approvazione etica: 2024-159) del West China Second Hospital dell'Università del Sichuan. Il consenso informato scritto dei genitori del paziente è stato ottenuto prima delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Tutte le procedure facevano parte delle cure cliniche di routine e non sono stati eseguiti interventi sperimentali.
1. Selezione del paziente
- Una paziente di 6 anni si è presentata in un ospedale locale con febbre, mal di testa e vomito per 2 giorni.
- Durante il decorso della malattia, la sua temperatura corporea ha raggiunto i 40,5 °C e l'ibuprofene è stato utilizzato per ridurre la febbre; Tuttavia, presentava ancora febbre, forte mal di testa persistente e vomito. Tre ore prima del ricovero, ha sviluppato un disturbo della coscienza, delirio e irritabilità. La paziente guardò verso l'alto e le sue membra tremarono involontariamente.
- Il paziente era in buona salute e non aveva una storia di esposizione all'acqua di nuoto prima dell'insorgenza della malattia.
- La temperatura ascellare del paziente era di 39,2 °C, la frequenza cardiaca era di 150 battiti/min, la frequenza respiratoria era di 36 respiri/min, la pressione sanguigna era di 112/74 mmHg e la saturazione di ossigeno nel sangue era del 98%.
- Il paziente aveva un punteggio di 4 (E1M2V1) sulla scala del coma di Glasgow, il diametro della doppia pupilla era di 5 mm e il paziente aveva una risposta lenta alla luce. C'era resistenza al collo; Non si sono sentiti soffi cardiaci. Sia il segno di Babinski che quello di Brudzinski erano positivi.
2. Test di laboratorio standardizzati
- Il sangue venoso (10 mL) è stato raccolto in acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e in provette di separazione del siero.
- Successivamente è stata eseguita una conta dei globuli bianchi, con frazionamento dei neutrofili analizzato mediante citometria a flusso. I livelli di proteina C-reattiva, procalcitonina e interleuchina-6 sono stati misurati utilizzando il test immunologico a chemiluminescenza.
- L'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) è stata eseguita utilizzando la microscopia e l'analisi biochimica. Le proteine sono state quantificate con il metodo del complesso pirogallolo rosso-molibdato e il glucosio è stato misurato con il metodo dell'esochinasi.
- I biomarcatori del danno miocardico sono stati misurati mediante immunodosaggio con elettrochemiluminescenza.
- Il test molecolare rapido è stato utilizzato per la rilevazione del virus nei campioni di siero.
3. Protocollo di imaging
- L'attività elettrica del cuore è stata valutata utilizzando un ECG a 12 derivazioni (velocità della carta 25 mm/s, ampiezza 10 mm/mV, derivazioni record degli arti [II, III, aVF] e derivazioni precordiali [V4-V6]).
- Il flusso sanguigno al cuore è stato valutato utilizzando un'ecografia color Doppler cardiaca al letto del paziente. I parametri impostati erano i seguenti: Riposo in posizione supina, modalità di imaging CDFI M 2-DE, frequenza della sonda del bambino 5,0 - 7,0 MHz, Frame rate: ≥ 30 fotogrammi al secondo, Gamma di velocità: 15-40 cm/s.
- Il terzo giorno dopo il ricovero è stata eseguita una TC della testa (senza contrasto, posizione orizzontale, 120 kV, spessore della fetta 5 mm).
4. Sequenziamento e diagnosi dei geni patogeni
- Sequenziamento metagenomico di nuova generazione
- Estrazione con acidi nucleici
- Un campione di 3 ml di liquido cerebrospinale (CSF) è stato raccolto tramite puntura lombare in condizioni asettiche, sigillato e immediatamente trasportato su ghiaccio secco al laboratorio di biologia molecolare per l'analisi.
- Per l'estrazione dell'acido nucleico, un'aliquota di 2 ml di liquido cerebrospinale (CSF) è stata centrifugata a 21130 × g per 5 minuti. Il DNA è stato estratto e purificato prelevando 200 μl del campione di surnatante privo di cellule secondo le istruzioni del kit di isolamento del DNA.
- La concentrazione e la qualità del DNA sono state controllate attraverso un fluoremetro e un'elettroforesi su gel di agarosio.
- Generazione e sequenziamento della libreria
- La costruzione della libreria di DNA è stata eseguita secondo le istruzioni per l'uso del kit di costruzione della libreria. Il controllo di qualità della libreria è stato eseguito da un fluoremetro e da un bioanalizzatore.
- Le librerie di DNA qualificate con diversi tag di codici a barre sono state raggruppate e quindi sequenziate utilizzando una piattaforma di sequenziamento e una strategia di sequenziamento SE75bp.
- Pipeline di bioinformazione
- Dopo aver ottenuto i dati di sequenziamento, sono stati generati dati di alta qualità filtrando i connettori, sequenze di bassa qualità, bassa complessità e più brevi.
- Successivamente, le sequenze di derivazione umana corrispondenti al database di riferimento umano (hg38) sono state eliminate utilizzando il software SNAP. I dati rimanenti sono stati poi allineati al database del genoma microbico utilizzando l'allineamento Burrow-Wheeler. Questo database include un'ampia raccolta di genomi microbici dell'NCBI, che copre più di 30.000 microrganismi, tra cui 17.748 specie batteriche, 11.058 specie virali, 1.134 specie fungine e 308 specie parassite. La composizione microbica dei campioni è stata infine determinata.
- Estrazione con acidi nucleici
- Sequenziamento di seconda generazione di agenti patogeni del sangue venoso
- È stato raccolto un campione di sangue intero da 5 mL e sigillato in modo asettico. È stato poi trasportato a bassa temperatura in laboratorio per l'elaborazione immediata.
- Un'aliquota di 2 mL del campione di sangue è stata prima centrifugata a 845 g per 10 minuti per separare il plasma dalle cellule del sangue.
- Il surnatante al plasma è stato successivamente centrifugato a 21130 g per 10 minuti per pellettare eventuali detriti cellulari rimanenti.
- Le fasi successive per l'estrazione del DNA, la purificazione, la preparazione della libreria, il sequenziamento e l'analisi bioinformatica sono state identiche a quelle descritte per il campione di liquido cerebrospinale.
- Esegui la piattaforma di sequenziamento genico utilizzando le seguenti impostazioni: lon torrent S5, lunghezza di sequenziamento 76 cicli; I contenuti di rilevamento includono batteri, archei, micoplasmi, clamidia, rickettsie, spirochete, virus, funghi e decine di migliaia di altri microrganismi noti.
5. Interventi terapeutici
- Il paziente è stato trattato con amfotericina (11,2 mg EV una volta al giorno, per un totale di 4 giorni; concentrazione di 0,1 mg/mL) e rifampicina (0,225 g di alimentazione nasale una volta al giorno, per un totale di 3 giorni) per contrastare l'infezione e con mannitolo (55 mL EV ogni 6 ore, per un totale di 4 giorni, concentrazione di 200 mg/mL) e glicerolo fruttosio (150 mL EV una volta al giorno, un totale di 4 giorni) per ridurre la pressione cranica del paziente.
- Il piano di trattamento è stato aggiustato il giorno 2 per includere creatina fosfato sodico (1 g EV una volta al giorno, concentrazione di 20 mg/mL), vitamina C (4 g EV una volta al giorno, concentrazione di 100 mg/mL) e L-carnitina (1 g di alimentazione nasogastrica due volte al giorno, concentrazione di 100 mg/mL) per supportare la funzione miocardica.
- Il giorno 3, la ventilazione meccanica tramite intubazione tracheale, ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) e farmaci vasoattivi (epinefrina e noradrenalina) sono stati avviati per gestire il peggioramento della funzione cardiopolmonare. Innovativa ventilazione assistita da ventilatore (controllo della pressione): FiO2: 45%, PEEP: 10 cmH2O, frequenza respiratoria: 10 volte/min.
- L'arteria carotide interna destra e la vena sono state inserite sul lato destro e l'anticoagulazione con eparina è stata eseguita nelle vene periferiche con monitoraggio ACT. I parametri coinvolti sono stati: Forza di centrifugazione: 909 × g (3227 giri/min), portata 1,5 L/min, FIO2 100%, portata d'aria 2 L/min.
- L'assistenza infermieristica standard dopo il ricovero includeva ossigenoterapia, terapia intensiva, monitoraggio dell'elettrocardiogramma, monitoraggio della pressione sanguigna, monitoraggio della saturazione di ossigeno nel sangue, monitoraggio ravvicinato dei segni vitali (tra cui temperatura, coscienza, dilatazione della pupilla e altri), mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e dell'equilibrio acido-base.
- L'assistenza infermieristica specializzata dopo il ricovero includeva la ritenzione del tubo gastrico, l'alimentazione artificiale, l'aspirazione dell'espettorato, l'intubazione tracheale, la cura del catetere arterovenoso, il trattamento dell'ipotermia, ecc.
Risultati
Gli esami hanno evidenziato aumenti significativi dei seguenti parametri: conta leucocitaria (17,23 × 109/L); classificazione dei neutrofili (92,3%) tramite citometro a flusso; proteina C-reattiva (20,86 mg/L); procalcitonina (7,08 ng/mL); e interleuchina-6 (6,372 pg/mL) utilizzando il test immunologico chemiluminescente. I risultati del CSF sono stati i seguenti: pressione 200 mmH2O; rosso chiaro, test qualitativo positivo delle proteine ++; conta dei globuli rossi, 3200 × 106/L; conta delle cellule nucleate, 960 × 106/L, e un gran numero di neutrofili. I risultati della biochimica del liquido cerebrospinale hanno rivelato una concentrazione proteica superiore a 10.000,0 mg/L e un livello di glucosio superiore a 4,76 mmol/L.
I marcatori di danno miocardico del paziente erano già elevati: troponina I (TNI) a 15,33 ng/mL, mioglobina (Myo) a 163,2 ng/mL e CK-MB a 42,82 ng/mL. Il campione di siero ha mostrato risultati negativi per gli anticorpi IgG e IgM del virus di Epstein-Barr (EBV), sei virus respiratori (virus respiratorio sinciziale, adenovirus, virus dell'influenza A, virus dell'influenza B, virus della parainfluenza e metapneumovirus umano) e acido nucleico del virus dell'influenza A/B (acido nucleico a flusso A/B). Questi dati sono riassunti nella Tabella 1.
Tuttavia, nonostante questi interventi, l'elettrocardiogramma (ECG) del paziente ha mostrato un'evoluzione dalle alterazioni del segmento ST-T allo sviluppo di onde Q necrotiche (Figura 1, Figura 2 e Figura 3). Contemporaneamente, il cuore si è dilatato e la frazione di eiezione è stata notevolmente ridotta (Tabella 2). La paziente non ha mostrato alcun miglioramento nella funzione cardiaca e il suo stato neurologico ha continuato a diminuire. Una TC della testa eseguita il terzo giorno dopo il ricovero ha rivelato un esteso edema cerebrale e la formazione di un'ernia cerebrale (Figura 4). Gli esami neurologici hanno indicato l'assenza di riflessi del tronco encefalico e al paziente è stata diagnosticata la morte cerebrale poco dopo. La famiglia è stata informata della prognosi e, dopo le discussioni, i trattamenti di sostegno vitale sono stati sospesi. L'autopsia non è stata eseguita.
Figura 1: L'elettrocardiogramma (giorno 1) ha rivelato un'aritmia sinusale con un'onda T anomala. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: ECG del giorno 1. L'ECG (Giorno 1, 19:30 dopo il ricovero) ha mostrato tachicardia sinusale 150 volte/min, deviazione dell'asse destro +92° e variazioni del segmento ST (derivazioni I e AVL, elevazione del segmento ST maggiore di 0,1 mV e pressioni del segmento ST delle derivazioni II, III, AVF e v4-v6 0,05-0,2 mV). Indica una lesione miocardica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: ECG del 3° giorno. L'ECG (giorno 3) ha mostrato tachicardia sinusale (118 battiti/min), asse elettrico non inclinato, battito atriale prematuro, alterazioni del segmento ST (elevazione del segmento ST superiore a 0,1 mV nelle derivazioni I e AVLV2-V5; Depressione del segmento ST maggiore di 0,05 mV nelle derivazioni II, III, AVR e AVF). I cavi I e AVL presentavano il tipo QR. Indica necrosi miocardica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: TC cranica del 4° giorno. La TC della testa (Giorno 4) ha rivelato un esteso gonfiore degli emisferi cerebrali bilaterali, un contorno poco chiaro del confine del tronco encefalico, la scomparsa dei solchi cerebrali, il restringimento dei ventricoli bilaterali e il restringimento e la scomparsa del terzo e del quarto ventricolo, suggerendo la formazione di un'ernia cerebrale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Elementi | Risultato | Intervallo di riferimento |
| Conta leucocitaria | 17,23 × 109 /L | 3,5-9,5 × 109 /L |
| Classificazione dei neutrofili | 92.30% | 40.0–75.0% |
| Proteina C-reattiva | 20,86 mg/L | 0-5 mg/L |
| Procalcitonina | 7,08 ng/mL | <0,046 LIMITE: >2,0 |
| Interleuchina-6 | 6,372 pg/mL | <7 pg/mL |
| Troponina I (TNI) | 15,33 ng/mL | <0,04 ng/mL |
| Mioglobina (Myo) | 163,2 ng/mL | <70 ng/mL |
| CK-MB | 42,82 ng/mL | 0–4,87 ng/mL |
| Epstein-Barr virus (EBV) IgG | Negativo | Negativo |
| Anticorpi IgM | Negativo | Negativo |
| Sei virus respiratori | Negativo | Negativo |
| Acido nucleico del virus dell'influenza A/B | Negativo | Negativo |
| Liquido cerebrospinale (CSF) | ||
| Pressione | 200 mmH2Ø | 40–100 mmH2Ø |
| Proteina qualitativa positiva | (++)Positivo | (-)negativo |
| Conta dei globuli rossi | 3200 × 106/L | 0–5 × 106/L |
| Conta delle cellule nucleate | 960 × 106/L | 0–15 × 106/L |
| Proteina | >10000,0 mg/L | 200-400 mg/L |
| Glucosio | > 4,76 mmol/L | 2,8–4,5 mmol/L |
Tabella 1: Dati standardizzati dei test di laboratorio.
| LV (mm) | FE (%) | FS (%) | |
| Giorno 2 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| Giorno 2 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| Giorno 2 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| Giorno 2 09:09 | 40 | 21 | 9 |
Tabella 2: Esame ecocardiografico transtoracico del cuore al letto del paziente. LV = ventricolo sinistro; EF = frazione di eiezione; FS = Accorciamento frazionario
Discussione
La PAM è una malattia acuta, rapida e fatale del sistema nervoso centrale causata dall'infezione da Naegleria fowleri, un'ameba termofila a vita libera nei sistemi d'acqua dolce; Tali infezioni sono prevalentemente prevalenti nei bambini e negli adolescenti esposti a stagni o piscine contaminati4. L'incidenza della PAM non è nota. Ad oggi, casi di PAM sono stati segnalati in molti paesi, tra cui la Cina 5,6. La PAM è una malattia trascurata e spesso viene erroneamente diagnosticata come meningite batterica o encefalite virale, il che accorcia la finestra per la somministrazionedi un trattamento potenzialmente salvavita7. La diagnosi dipende dall'anamnesi del paziente di esposizione all'acqua dolce e da un forte sospetto da parte del medico, che è supportato dall'esame del liquido cerebrospinale8. Questo caso si è verificato nel sud-ovest della Cina e i sintomi si sono sviluppati dopo aver mangiato carne arrosto 3 giorni prima, il che è coerente con il periodo di incubazione riportato in letteratura4. A differenza degli studi precedenti, il paziente non aveva una storia di esposizione all'acqua dolce, il che non esclude la possibilità di trasmissione attraverso il cibo attraverso il tratto digestivo. Il paziente ha prima sviluppato mal di testa, vomito e febbre alta, poi è caduto in coma e infine ha subito la morte cerebrale. La TC della testa ha rivelato edema cerebrale diffuso ed ernia tonsillare cerebellare, il che è coerente con le esperienze dei pazienti precedentemente riportati con PAM9. Il liquido cerebrospinale ha rivelato una meningite suppurativa emorragica. Il sequenziamento genico del liquido cerebrospinale ha confermato l'infezione da Naegleria fowleri. Quando a un paziente viene diagnosticata la PAM, vengono utilizzate principalmente le seguenti combinazioni di farmaci: amfotericina B, fluconazolo, azitromicina, rifampicina e miltefosina10. Il paziente è stato trattato con una combinazione di amfotericina B e rifampicina. Negli ultimi anni sono stati riportati casi in cui il paziente è sopravvissuto 7,11 e la sopravvivenza è stata probabilmente dovuta all'identificazione e al trattamento precoci, all'uso di una combinazione di antibiotici e alla gestione dell'elevata pressione intracranica secondo i principi della lesione cerebrale traumatica11.
Sebbene la risonanza magnetica cardiaca e la biopsia endomiocardica siano i gold standard per la diagnosi della miocardite, queste procedure non erano fattibili a causa delle condizioni critiche del paziente. Ciononostante, la diagnosi di miocardite acuta è stata supportata da marcatori di danno miocardico significativamente elevati (TNI: 15,33 ng/mL, Myo: 163,2 ng/mL, CKMB: 42,82 ng/mL), da risultati ECG anomali (onde Q patologiche, sopraslivellamento del segmento ST) e da prove ecocardiografiche di allargamento del ventricolo sinistro con ridotta funzione sistolica (EF fino al 21%). La differenziazione dalla cardiomiopatia indotta da sepsi è stata attentamente considerata. La disfunzione miocardica correlata alla sepsi si presenta tipicamente come disfunzione sistolica biventricolare reversibile senza marcato aumento dei biomarcatori miocardici e di solito migliora con la gestione della sepsi. Al contrario, il paziente ha mostrato una disfunzione cardiaca persistente, biomarcatori marcatamente elevati e nessuna fonte identificabile di sepsi o altre infezioni, come confermato da test negativi per agenti patogeni comuni come EBV e virus respiratori. L'individuazione di Naegleria fowleri sia nel liquido cerebrospinale che nel sangue tramite sequenziamento di nuova generazione suggerisce una disseminazione sistemica e un potenziale coinvolgimento miocardico diretto. Questi risultati supportano collettivamente la diagnosi di miocardite secondaria a meningite amebica primaria piuttosto che a cardiomiopatia indotta da sepsi.
La miocardite è un tipo di infiammazione cardiaca causata da infezioni, autoimmunità, farmaci e altri fattori12. La causa più comune di miocardite è l'infezione virale, ma può anche essere causata da infezioni da batteri, funghi e spirocheti13. Studi precedentihanno confermato che le malattie del sistema nervoso centrale possono colpire il cuore. Markowitz et al. 4 hanno scoperto attraverso l'autopsia nel 1974 che la PAM potrebbe causare danni infiammatori focali o diffusi al miocardio e che le malattie infettive del sistema nervoso centrale causano danni significativi al miocardio. Tuttavia, esistono poche segnalazioni di miocardite correlata alla PAM. Poiché la miocardite si presenta con sintomi aspecifici, tra cui dolore toracico, dispnea e palpitazioni, spesso assomiglia a malattie più comuni. I pazienti con PAM progrediscono rapidamente e le manifestazioni cardiovascolari sono facilmente diagnosticate erroneamente come causate semplicemente da un'elevata pressione cranica e da un edema cerebrale, con conseguente mancata diagnosi di miocardite. In alcuni pazienti, la risonanza magnetica cardiaca e la biopsia miocardica endocardica possono aiutare a identificare la miocardite, prevedere il rischio di eventi cardiovascolari e guidare il trattamento15. In questo caso, sebbene la risonanza magnetica miocardica e la biopsia miocardica endocardica non potessero essere eseguite a causa delle condizioni critiche del bambino, si è verificato un danno miocardico. I marcatori di danno miocardico erano significativamente elevati e un elettrocardiogramma indicava evidenti anomalie nel segmento ST e nell'onda Q patologica. L'ecografia del colore del cuore ha indicato un ingrossamento del ventricolo sinistro e una diminuzione della funzione cardiaca e non sono state riscontrate altre malattie cardiache. Pertanto, è stata presa in considerazione la miocardite acuta. I test anticorpali migliorati per i virus correlati non hanno rivelato anomalie. Il sequenziamento di seconda generazione dei patogeni del sangue venoso da parte di Macrogene ha rivelato Naegleria fowleri con elevata confidenza e la condizione è stata considerata miocardite da Naegleria fowleri . Le opzioni di trattamento per la miocardite includono farmaci anti-infezione, nutrizione miocardica, miglioramento del metabolismo miocardico, glucocorticoidi surrenalici e altri trattamenti, se necessario. In caso di insufficienza cardiaca e shock cardiogeno con gravi anomalie emodinamiche in un breve periodo di tempo, un dispositivo meccanico di supporto circolatorio può sostituire parte della funzione cardiaca e/o polmonare e il tasso di sopravvivenza dei pazienti con miocardite grave trattati con terapia assistita da dispositivo (DAT) è del 57-80%16.
La gestione della meningite amebica primaria (PAM) complicata da miocardite acuta presenta sfide diagnostiche e terapeutiche significative. In questo caso, la combinazione di amfotericina B e rifampicina è stata selezionata in base alla loro comprovata efficacia contro Naegleria fowleri e all'immediata disponibilità nel nostro contesto clinico. Mentre agenti come fluconazolo, azitromicina e miltefosina sono stati utilizzati in altri casi, la miltefosina non era accessibile all'epoca e la rapida progressione della malattia richiedeva un urgente inizio del trattamento. Ciò evidenzia l'importanza della diagnosi precoce e la necessità di un ampio accesso agli agenti terapeutici raccomandati nella gestione della PAM.
La via di infezione in questo caso rimane incerta. Sebbene Naegleria fowleri infetti tipicamente attraverso la cavità nasale attraverso l'esposizione ad acqua dolce contaminata, il paziente non aveva alcuna esposizione nota a tali ambienti. Mentre la trasmissione gastrointestinale è stata ipotizzata in casi isolati senza contatto con l'acqua dolce, non esistono prove definitive a sostegno di questo percorso. Data la mancanza di una chiara storia di esposizione e di dati di supporto, la via di infezione deve essere considerata sconosciuta, sottolineando la complessità della diagnosi di PAM nelle presentazioni atipiche.
Inoltre, la diagnosi precoce della cardiomiopatia nei pazienti con PAM è fondamentale ma impegnativa. A posteriori, un monitoraggio cardiaco più proattivo, tra cui l'elettrocardiogramma frequente (ECG), le valutazioni seriali dei marcatori di danno miocardico e l'ecocardiografia transtoracica di routine al letto del paziente, avrebbero potuto facilitare l'identificazione precoce del coinvolgimento miocardico. L'integrazione delle valutazioni cardiache nella valutazione standard per i pazienti con PAM può migliorare la diagnosi precoce e gli esiti, in particolare nei casi con rapido deterioramento clinico.
La patogenesi della miocardite coinvolge l'interazione tra gli stimoli e la successiva risposta immunitaria dell'ospite. Gli agenti infettivi, in particolare i virus cardiotropi, sono la causa più comune. Tuttavia, anche i processi autoimmuni indipendenti dai fattori scatenanti microbici, così come il danno miocardico tossico causato da sostanze chimiche, farmaci o disturbi metabolici, contribuiscono allo sviluppo della miocardite attraverso molteplici meccanismi17. La patogenesi della miocardite causata dalla PAM non è ancora chiara e può coinvolgere un meccanismo simile a quello del danno miocardico causato da altri sistemi nervosi centrali. Gli studi hanno dimostrato che l'infezione, il danno immunitario e la tossicità dei farmaci sono le principali cause della miocardite18. Naegleria fowleri è stata trovata nel sangue di questo paziente, confermando che Naegleria fowleri può diffondersi al di fuori del sistema nervoso centrale. Naegleria fowleri può entrare nel flusso sanguigno attraverso la barriera emato-encefalica danneggiata e viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso altri tessuti e organi.
Questo caso ha confermato l'agente patogeno della meningite come Naegleria fowleri attraverso la tecnologia di sequenziamento metagenomico. La stessa tecnica ha rilevato anche Naegleria fowleri nel sangue periferico, che non solo ha fornito un razionale basato su agenti patogeni per il trattamento antinfettivo, ma ha anche confermato la presenza di Naegleria fowleri al di fuori del sistema nervoso centrale, con conseguente danno in altri organi, incluso il cuore. Il caso dimostra che esami completi precoci – tra cui marcatori di danno cardiaco, elettrocardiogrammi ed ecocardiografia color Doppler – combinati con il monitoraggio dinamico, possono consentire la diagnosi precoce del danno cardiaco e un rapido adeguamento dei piani di trattamento. I limiti di questo caso includono una via di infezione poco chiara e l'assenza di risonanza magnetica cardiaca e di esami bioptici miocardici (a causa di condizioni critiche).
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da divulgare.
Ringraziamenti
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Materiali
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|---|---|---|---|
| Elettroforesi gel di agarosio | Scienze Principali | UVC1-1100 | |
| Agilent 2100 | Agilent Technologies, Palo Alto, USA | N/A | Bioanalizzatore |
| Architetto | Aboatt | i2000SR | Analizzatore CLIA automatico |
| Ecografia Doppler a colori cardiaci | Mindray | Resona 5S | |
| Cobas | Roche | 8000 e801 | Analizzatore CLIA automatico |
| ECG elettrocardiografico | Compagnia General Electric | MAC5500 | |
| Ematologia Automatica Completa e Analizzatore di Fluidi Corporei | Mindray | BriCyte-E6 | |
| Labospect 008 As | CIAO TACHI, GIAPPONESE | N/A | Analizzatore Auto di Biochimica |
| Nextseq 550 SE75bp | Illumina, San Diego, USA | N/A | Piattaforma di sequenziamento |
| QIAamp DNA Micro Kit | Qiagen | QIAamp DNA MAXI (50) | |
| Kit di costruzione della biblioteca Qiagen | Qiagen | Kit per la libreria QIAseq Ultralow Input | |
| Strumento PCR Quantitativo | Hongshi, CHN | SLAN96 | |
| Fluoremetro Qubit 3.0 | Invitrogen | Q33216 | Fluorometro |
| Forza Somatomica | Siemens | VB30 | Tomografia computerizzata (TC) |
| Sysmex XN-10 | Sysmex, JPN | N/A | Ematologia Automatica Completa e Analizzatore di Fluidi Corporei |
| Console Xlung Xenios kit230 | Fresenius | N/A | ECMO di ossigenazione extracorporea a membrana |
Riferimenti
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