Applicazione della pancreaticogastrostomia semplificata con ponte con stent nella pancreaticoduodenectomia aperta

Sommario

Qui presentiamo la tecnica della pancreaticogastrostomia (PG) con ponte con stent, che utilizza uno stent per collegare il pancreas residuo allo stomaco durante la pancreaticoduodenectomia aperta. Il PG di ponte con stent mira a semplificare l'anastomosi, ottenere una completa deviazione del succo pancreatico e minimizzare la manipolazione del residuo pancreatico.

Abstract

La tecnica standardizzata per l'anastomosi pancreatica nella pancreaticoduodenectomia (DP) non ha raggiunto un'accettazione costante a causa della persistente complessità tecnica e dell'incidenza di fistola pancreatica postoperatoria (POPF). Questo articolo presenta un caso in cui viene impiegata una pancreaticogastrostomia (PG) semplificata con ponte con stent. Il paziente viene posizionato in posizione supina e viene effettuata un'incisione addominale longitudinale nella linea mediana. Dopo una PD subtotale che preserva lo stomaco, viene eseguita la ricostruzione. Viene inserito un catetere in polietilene di dimensioni adeguate per colmare il dotto di Wirsung e lo stomaco, permettendo il drenaggio del succo pancreatico nella cavità gastrica. L'intero moncone pancreatico è continuamente suturato. Il dotto di Wirsung e il catetere di polietilene sono collegati ad anello e legati. Due suture discontinue a forma di otto sono predisposte senza annodare e viene effettuata un'incisione nella parete gastrica posteriore. L'estremità distale del catetere di polietilene viene inserita nella cavità gastrica per garantire il drenaggio interno. Due suture sieromuscolari a forma di corda sono strette per approssimare il residuo pancreatico al lume gastrico. L'omento gastrico con il grasso preperitoneale adiacente è posizionato sopra il sito dell'anastomosi. I passaggi procedurali del PG a ponte con stent sono descritti in dettaglio per dimostrare la fattibilità tecnica. Deviando il liquido pancreatico e limitando la manipolazione del tessuto pancreatico residuo, la tecnica è pensata per ridurre lo stress meccanico all'anastomosi. È necessaria ulteriore esperienza per chiarire indicazioni ottimali e risultati a lungo termine.

Introduzione

La pancreaticoduodenectomia (DP) ha mostrato esiti^{progressivi 1}; Tuttavia, continua a presentare alcune sfide a causa della sua complessità^{intrinseca 2}. La fistola pancreatica postoperatoria clinicamente rilevante (POPF) può portare a infezioni intra-addominali, emorragie e potenzialmente potenzialmente letali^{esiti 3}. I chirurghi hanno sempre più riconosciuto l'importanza di un approccio ricostruttivo basato su evidenze per migliorare gli esiti dei pazienti e far progredire gli standard clinici, minimizzando così il rischio di POPF. Tra le varie anastomosi pancreatiche nella pancreaticojegiunostomia (PJ) o pancreaticogastrostomia (PG)⁴, gli studi non hanno dimostrato una differenza significativa negli esiti⁵. L'anastomosi PG invaginante a singolo o doppio strato, in cui il moncone pancreatico residuo viene inserito nella cavità gastrica tramite uno stent esterno, è la variante preferita nella PG. Tuttavia, questo metodo comporta rischi di stent che scivoli via o^{occlusione 4}. L'uso di stent interni comporta un rischio di migrazione fino al 17% dei pazienti⁵, mentre gli stent interni biodegradabili^{sono piuttosto infruttuosi 6}.

I meccanismi potenziali alla base della POPF comprendono principalmente una lieve perdita di suture, scarsa fornitura di sangue nel sito dell'anastomosi, tensione anastomotica e ritardo anastomotico nella^{guarigione 7}. Inoltre, il materiale delle suture induce cambiamenti nel pancreas simili a quelli della pancreatite acuta, il che supporta la logica per l'uso di suture più sottili^{e meno 8}. In questa presentazione video di casi, presentiamo il PG con ponte con stent, che utilizza un catetere in polietilene di dimensioni appropriate per collegare il dotto di Wirsung e lo stomaco, con l'obiettivo di semplificare la ricostruzione e facilitare la deviazione controllata del succo pancreatico. Per il pancreas morbido con diametri dei dotti piccoli, si utilizza un catetere peridurale^{modificato 9}. Tuttavia, le evidenze cliniche riguardanti lo stent non sono ancora del tutto chiare. Le anastomosi sopra stent interni o esternalizzati sono a discrezione del chirurgo. La questione del follow-up a lungo termine per gli stent interni resta da affrontare, e è necessaria un'ulteriore convalidazione clinica in un contesto randomizzato.

Protocollo

Non è richiesta l'approvazione etica per questa procedura come parte delle cure cliniche di routine. Il consenso informato viene ottenuto dal singolo partecipante allo studio. La paziente è una donna di 70 anni a cui è stata diagnosticata una malignità pancreatica della testa, presentata con ittero progressivo, che è rimasto indolore per 3 mesi. La tomografia computerizzata (TAC) con contrasto evidenziato rivela una malignità della testa pancreasica che coinvolge la sezione discendente del duodeno adiacente e della vena porta - vena mesenterica superiore.

1. Preparazione preoperatoria

1. Valutare attentamente la tomografia computerizzata (TC) preoperatoria o le immagini a risonanza magnetica (MRI) per determinare la posizione esatta del tumore e la sua relazione spaziale con i tessuti circostanti. La Figura 1 illustra l'aspetto della lesione in una TAC con contrasto aumentato.
2. Implementare la gestione perioperatoria in conformità con i principi standardizzati del protocollo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), inclusi consulenza, preabilitazione e supporto nutrizionale.
3. Prescrivi una dieta morbida il giorno precedente l'intervento e assicurati di digiunare a partire dalla mezzanotte prima dell'operazione.
4. Dopo l'induzione dell'anestesia generale con procedure standard, inserire un catetere venoso centrale per la somministrazione dei liquidi e un catetere arterioso periferico per un monitoraggio continuo della pressione sanguigna.

2. Tecnica chirurgica

1. Contesto dell'intervento: Posizionare il paziente in posizione supina. Fai un'incisione longitudinale lungo la linea mediana dell'addome.
2. Fase di esplorazione e dissezione: Dopo la PD standard subtotale che preserva lo stomaco, eseguire la fase di ricostruzione.
3. Fase di ricostruzione
   1. Eseguire l'epaticojejunostomia circa 3–5 cm distali all'estremità cieca del jegiuno, in modo retrocolico.
   2. Eseguire la gastrojejunostomia circa 65–70 cm distali rispetto all'epaticojejunostomia, utilizzando un approccio antecolico.
   3. Successivamente, eseguire una jejunostomia di Braun, che comporta un'anastomosi laterale tra i loop jejunali afferenti ed efferenti, a 20 cm distale rispetto al sito della gastrojegiunotomia, per prevenire la gastrite da reflusso biliare.
   4. Infine, esegui la nuova tecnica dell'anastomosi PG, nota come "metodo di ponte con stent". (Figura 2)
      1. Mobilizzazione del pancreas e stent dei dotti pancreatici: Isolare attentamente il moncone pancreasico di circa 2 cm per facilitare la creazione dell'anastomosi PG, legare e dividere le piccole vene tra il pancreas e la vena splenica, e sollevare lo stomaco per esporre la parete gastrica posteriore. Selezionare un catetere in polietilene di dimensioni appropriate (di solito 6–10 French); per un dotto di Wirsung piccolo di 0,1 cm, si sceglie un catetere peridurale modificato. Taglia i molteplici fori laterali di drenaggio in base alla lunghezza residua del pancreas, rifila l'estremità distale in una forma inclinata e inserisci l'estremità distale nel condotto di Wirsung (Figura 2A).
      2. Sutura continuamente l'intero moncone pancreastico, circa 1 cm dal bordo tagliato, per ottenere l'emostasi e fissare il catetere in polietilene. Inoltre, avvolgi e lega il dotto di Wirsung e il catetere in polietilene con sutura non assorbibile (4/0) (Figura 2B).
      3. Predisponere due suture discontinue a forma di otto (3/0) senza nodo nella parete gastrica posteriore appena sopra il residuo pancreatico (Figura 2C). Creare un foro a strato completo sulla parete posteriore dello stomaco, con un diametro approssimativamente corrispondente a quello del dotto di Wirsung, per ottenere un bypass efficace (Figura 2D).
      4. Inserire solo l'estremità distale del catetere di polietilene nella cavità gastrica come drenaggio interno (Figura 2E). Successivamente, ritrae delicatamente lo stomaco inferiormente in stretta apposizione al residuo pancreatico per un seno relativamente breve.
      5. Stringere adeguatamente le due suture discontinue a forma di otto in caso di occlusione dello stent, completando così la procedura di ponte con stent-ponte PG (Figura 2F).
      6. Copri le estremità rimanenti dell'arteria gastrico-duodenale e del sito anastomotico con il legamento falciforme. Posizionare due tubi di drenaggio in prossimità delle anastomosi pancreatiche e biliari (Figura 2G).
      7. Localizzare il sito dell'anastomosi con l'omento gastrico con il grasso preperitoneale adiacente in caso di perdita pancreatica (Figura 2H).

Risultati

Dopo l'intervento, non viene somministrato l'ottreotide profilattico. Dal primo giorno post-operatorio viene inserito un tubo nasojejunale per una dieta liquida. Il tempo dell'operazione è di 6 ore con una perdita di sangue di 100 mL. Il recupero postoperatorio del paziente è tranquillo, senza evidenza di POPF osservata, come definito dai criteri¹⁰ dell'International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) durante il periodo di follow-up. La TAC post-operatoria conferma un posizionamento ottimale e una fissazione sicura dello stent, e non ha alcuna evidenza di accumulo di liquido intorno all'anastomosi, all'esuda peripancreatica o alla dilatazione del dotto pancreatico (Figura 3). Il tubo nasojejunale e i drenaggi intra-addominali vengono rimossi al quinto giorno postoperatorio, e il paziente viene dimesso all'ottavo giorno postoperatorio. La patologia rivela un adenocarcinoma pancreatico di 3 cm con differenziazione scarsa a moderata, resezione R0 e 22 linfonodi negativi con 1 neoplasia.

Figura 1. TAC preoperatoria con contrasto aumentato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2. Pancreaticogastrostomia ponte con stent. (A) Inserire il catetere in polietilene corrispondente nel dotto di Wisung come stent. (B) Eseguire suture continue su tutto il moncone pancreatico. (C) Predisponere due suture discontinue a forma di otto (3/0) senza annodarsi nel sito dell'incisione appena sopra il residuo pancreatico. (D) Creare una piccola gastrotomia posteriore in cui il catetere può essere inserito senza tensione eccessiva tramite elettrocoagulazione. (E) Inserire solo il catetere in polietilene corrispondente nella cavità gastrica. (F) Stringere le due suture discontinue a forma di otto attorno all'incisione per la fissazione e ritrahere la cavità gastrica al moncone pancreatico. (G) Avvolgere il moncone dell'arteria gastrico-duodenale e il moncone pancreatico con il legamento falciforme e il legamento rotondo. Posiziona due tubi di drenaggio a flusso facile vicino alle anastomosi. (H) Localizzare il sito dell'anastomosi utilizzando il tessuto omento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3. TAC postoperatoria con contrasto aumentato. La freccia bianca indica il posizionamento ottimale e la fissazione stabile dello stent. È assente l'accumulo di liquido attorno all'anastomosi, all'essudazione peripancreatica o alla dilatazione del dotto pancreatico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Essendo uno degli interventi chirurgici più tecnicamente impegnativi nella chirurgia addominale, la DP o LPD è stata eseguita prevalentemente in centri terziari ad alto^volume. Rispettare i principi fondamentali della ricostruzione dell'anastomosi e essere in grado di eseguire interventi di anastomosi sicuri, affidabili, ripetibili e associati a una bassa incidenza di POPF clinicamente significativa rimane fondamentale per ottenere risultati chirurgici^{eccellenti 5}. A differenza dell'anastomosi gastrointestinale, le anastomosi pancreatiche sono diverse e rimangono al centro delle future ricerche su PD¹¹.

Le procedure critiche includono la sutura dell'intero moncone pancreatico, il fissaggio dello stent, l'assicurazione di un attacco stretto del moncone pancreatico allo stomaco e la localizzazione del moncone pancreatico. I piccoli rami del dotto pancreatico al residuo pancreatico possono causare perdite^{pancreatiche 7}. Pertanto, è essenziale suturare continuamente il moncone pancreatico per ridurre le perdite. Dato che lo spostamento dello stent è la complicanza più diffusa associata agli stent^{interni 5}, è di grande importanza fissare saldamente lo stent. Impiegiamo tre passaggi per fissare lo stent: legare il dotto di Wirsung insieme al catetere, suturare l'intero moncone pancreatico ed eseguire due suture interrotte a forma di otto sull'incisione della parete gastrica. Quando inizialmente si disseziona il pancreas e si isola il dotto pancreatico, si consiglia di tenerlo sufficientemente lungo per facilitare il legame con il catetere. Il chirurgo deve essere cauto e fare il nodo adeguatamente per evitare di ostruire il dotto pancreatico. Il lembo omentonico maggiore e una porzione del grasso preperitoneale dovrebbero essere utilizzati per localizzare il sito anastomotico. È stato suggerito che la POPF possa portare a complicazioni più gravi dovute alla riduzione o al ritardo della formazione delle aderenze^{addominali 12}. Fasciare le estremità residue dell'arteria epatica e dell'arteria gastroduodenale aiuta a prevenire sanguinamenti intraaddominali invasivi dopo la resezione pancreatica, isolando le arterie esposte da fistole pancreatiche e^{infezioni 13}.

In un RCT multicentrico, la PG si è dimostrata più efficace della PJ nel ridurre l'incidenza di^{POPF 14}. Da un punto di vista fisiopatologico, l'aumento della pressione nel lumen dell'anello jejunale, combinato con gli effetti dannosi degli enzimi pancreatici attivati in presenza di enterokinasi intestinale e bile nella PJ, può gradualmente portare a una POPF fatale causata dall'autodigestione¹⁵. La PG può efficacemente ottenere una completa deviazione del liquido pancreatico, prevenire l'accumulo di perdite pancreatiche e la successiva attivazione degli enzimi pancreatici all'interno della cavità gejunica, interrompendo così la reazione fisiologica patologica^{a cascata 16}. Esiste anche un'ipotesi che la fistola pancreasica post-operatoria possa essere causata da danni accidentali al dotto pancreatico, simili alla pancreatite acuta, o al fragile tessuto pancreatico durante il processo di sutura o^{nodo 17}. Pertanto, si raccomandano suture più sottili e meno⁸. Questa raccomandazione è particolarmente applicabile quando si tratta di tessuti pancreati morbidi, fragili, ad alto contenuto di grassi e di piccolo diametro dei dotti. Rispetto al PG da canale a mucosa o con l'invaginazione estrema a lato, il PG che fa il ponte dello stent riduce la tensione tangenziale e le forze di taglio solo posizionando cateteri nella cavità gastrica e con meno suture. Inoltre, viene creata una gastrotomia posteriore più piccola, permettendo di inserire il catetere senza tensione eccessiva. La breve distanza tra il residuo pancreatico e lo stomaco permette alla parete gastrica di fungere da copertura sierosa per il residuo pancreatico. La parete gastrica spessa offre una resistenza di ritenzione delle suture desiderabile e un ricco apporto sanguigno. Può anche ridurre il rischio potenziale di taglio della sutura causato da una sutura a singolo o doppio strato a spessore completo del moncone pancreatico.

I chirurghi cercano metodi più semplici e sicuri per l'anastomosi pancreatica, per facilitare l'intervento e promuovere l'adozione dal dotto alla mucosa al metodo^{aggregato 11,18}. I modelli di rischio esistenti hanno mostrato una precisione predittiva limitata, portando potenzialmente a stime inaffidabili riguardo all'impatto della tecnica di anastomosi e alla durata^{chirurgica 19}. Il PG che fa il ponte con stent può ridurre il tempo di ricostruzione pancreatica senza manipolare eccessivamente lo stomaco e il residuo^{pancreatico 9}. A causa della complessità di queste procedure, i dibattiti sull'esperienza dei chirurghi hanno ostacolato l'adozione più ampia e la diffusione di tali tecniche tramite studi clinici, principalmente a causa delle curve di apprendimento ripide e dei risultati iniziali^{subottimali 20,21}. Non è ancora stata raggiunta una conclusione definitiva riguardo al numero di operazioni necessarie per superare la curva di^{apprendimento: 22}. Poiché questo intervento è ancora nelle fasi iniziali, molte questioni restano poco chiare, come gli effetti collaterali a lungo termine dello stent interno. Ulteriori valutazioni e convalide degli effetti terapeutici sopra menzionati e della sicurezza in un contesto randomizzato sono ancora necessarie.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di laparoscopia a fluorescenza ottica 3D 4K (Stellar)	OptoMedic	Stellare	Apparecchiature di registrazione video
VICRYL TM PLUS rivestita	ETHICON	VCP772D	Sutura chirurgica assorbibile
VICRYL TM PLUS rivestita	ETHICON	VCP752D	Sutura chirurgica assorbibile
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Apparecchiature di registrazione video
PDS* Plus Antibatterico con Irgacare MP 2360 uglm MONOFILAMENTO VIOLETTO	ETHICON	PDP304H	Sutura chirurgica assorbibile
Catetere in gomma siliconica	Chensheng	20100048	Tubo dettale pancreatico
Strumenti chirurgici	SHINVA		Strumenti chirurgici