Localizzazione preoperatoria guidata da TC dei noduli polmonari utilizzando un test del glucosio e un adesivo tissutale

Sommario

Questo protocollo guidato dalla TAC localizza i noduli in vetro malifeto preoperatoriamente utilizzando adesivo tissutale e un test del glucosio, che verifica il posizionamento dell'ago e previene la sicurezza delle iniezioni nelle vie aeree e la differenzia dalle tecniche di localizzazione precedenti.

Abstract

La localizzazione intraoperatoria dei noduli in vetro macinata (GGN) è impegnativa. Questo studio valuta un protocollo guidato dalla TAC che combina in modo innovativo un test della soluzione di glucosio con la marcatura con adesivi tissutali per migliorare sicurezza ed efficacia. La procedura standardizzata prevede una TAC a taglio sottile preoperatoria (≤1 mm) con una griglia di 5 × 5 cm per la pianificazione, seguita da una puntura percutanea fino a una profondità subpleurale superficiale (5 mm). Un'innovazione chiave per la sicurezza è l'iniezione di 0,3 mL di soluzione glucosica al 5% per confermare la posizione extra-bronchiale tramite test del riflesso tossique prima di depositare 0,3 mL di 2-octil-cianoacrilato per creare un marcatore palpabile. Questo protocollo non solo garantisce una localizzazione precisa dei noduli polmonari, ma riduce anche significativamente l'incidenza del pneumotorace minimizzando il numero di tentativi di puntura necessari. Il metodo è facilmente riproducibile e si integra perfettamente nei flussi di lavoro preoperatori standard. Questo approccio stabilisce un'alternativa più sicura e non radioattiva per la localizzazione del GGN, con le sue innovazioni principali — il passaggio di conferma del glucosio e l'iniezione subpleurale superficiale — che fungono da meccanismi chiave per la prevenzione delle complicazioni.

Introduzione

Negli ultimi due decenni, i progressi nella tomografia computerizzata (TC) hanno aumentato drasticamente il tasso di rilevamento di piccoli noduli polmonari, in particolare dei noduli in vetro macinato (GGN), che spesso misurano meno di 1 cm di diametro e presentano bordi indistinti sulla radiografia^{toracica convenzionale 1}. Contemporaneamente, il numero di interventi chirurgici toracici eseguiti per resezionare questi noduli è aumentato drasticamente, spinto dalle linee guida cliniche che raccomandano interventi chirurgici per GGN sospetti per escludere la^{malignità 2}. Tuttavia, persiste una sfida critica: l'identificazione intraoperatoria dei GGN rimane altamente inaffidabile. A differenza dei tumori solidi, i GGN non presentano un sufficiente feedback tattile e contrasto visivo dal parenchima polmonare circostante, rendendo inefficace la palpazione manuale o la visualizzazione diretta fino al 40% dei^{casi 3}. Questa limitazione spesso costringe i chirurghi a estendere le incisioni per un'esplorazione più ampia o a rischiare di lasciare malattie residue, entrambe le quali compromettono gli esiti per i pazienti.

Per affrontare questo problema, le tecniche di localizzazione preoperatorie sono emerse come strumenti essenziali per guidare una resezione precisa. I metodi tradizionali, come il posizionamento del filo a gancio, erano un tempo considerati lo standard d'oro ma sono afflitti da notevoli svantaggi. I sistemi a filo ad uncino, ad esempio, richiedono l'inserimento percutaneo di un filo a punta affilata sotto guida della TAC, che comporta un rischio del 15-30% di complicazioni pneumotorace che spesso ritardano l'intervento chirurgico o richiedono un intervento^{aggiuntivo 4}. L'iniezione di colorante fluorescente, sebbene meno invasiva, si basa su apparecchiature specializzate per la rilevazione e può diffondersi oltre il nodulo bersaglio, riducendone l'utilità nelle lesioni polmonari^{profonde 5}. La broncoscopia a navigazione elettromagnetica (ENB), pur offrendo il tracciamento in tempo reale, è limitata dalla complessità dell'anatomia bronchiale e richiede tempi di procedura prolungati, rendendola inadatta ai casi^{urgenti 6}. Queste limitazioni sottolineano la necessità di un metodo di localizzazione più semplice, sicuro e versatile.

In questo contesto, l'iniezione di colla tessutale guidata dalla TC ha guadagnato terreno come alternativa promettente. La colla tissulare, tipicamente composta da 2-octil-cianoacrilato, è un polimero biocompatibile che si indurisce rapidamente al contatto con il tessuto, formando un nodulo palpabile. Con la polimerizzazione all'interno del polmone, l'adesivo tissutale diventa distintamente distinguibile dal parenchima polmonare circostante nell'imaging CT⁷. Questo approccio duale — che combina il feedback tattile della colla indurita con la guida radiografica — affronta i limiti fondamentali delle tecniche esistenti. A differenza dei sistemi a filo di gancio, elimina la necessità di rimuovere i marcatori secondari, riducendo il tempo chirurgico e il disagio del paziente. A differenza dei coloranti fluorescenti, la sua stabilità meccanica garantisce una localizzazione costante, anche nei segmenti polmonari profondi.

La motivazione di questo metodo va oltre la sua fattibilità tecnica. Gli studi hanno dimostrato che i GGN spesso si trovano entro 3 cm dalla superficie pleurica, una profondità a cui la puntura guidata dalla TC rimane altamente^{precisa 8}. Iniettando colla appena sotto la pleura, gli operatori possono creare un marcatore stabile che resiste allo spostamento durante la respirazione o la manipolazione chirurgica. Inoltre, l'uso di olio iodurato non ionico riduce al minimo il rischio di reazioni allergiche, una preoccupazione comune con altri agenti di^contrasto. Queste caratteristiche collocano collettivamente l'iniezione di colla guidata da CT come soluzione pratica per centri privi di sistemi di navigazione avanzati o apparecchiature specializzate.

Tuttavia, questo metodo non è privo di limiti. La sua efficacia dipende dall'esperienza dell'operatore nella puntura guidata dalla TC, poiché un disallineamento può portare alla deposizione della colla fuori dall'area bersaglio. Inoltre, la sua utilità diminuisce per noduli a più di 3 cm dalla pleura, dove la deviazione dell'ago aumenta il rischio di iniezione fuori^{bersaglio 10}. Nonostante questi limiti, i primi rapporti clinici suggeriscono che si confronta favorevolmente con i metodi tradizionali, con dati preliminari che mostrano un tasso di successo del 90% nella localizzazione delle GGN e un tasso di pneumotorace inferiore al ^5%.

Nel contesto più ampio della chirurgia toracica, questa tecnica si allinea con una tendenza crescente verso cure minimamente invasive e centrate sul paziente. Riducendo la dipendenza da procedure invasive e minimizzando l'esposizione alle radiazioni derivante da immagini ripetute, sostiene gli obiettivi sanitari basati^{sul valore 12}. Con l'avanzare della tecnologia — come l'integrazione dell'intelligenza artificiale per la pianificazione della traiettoria in tempo reale — la sua applicabilità probabilmente si espanderà, potenzialmente trasformando il modo in cui i GGN vengono gestiti a livello globale.

Per i clinici che stanno considerando questo metodo, i fattori chiave da valutare includono la dimensione dei noduli (preferibilmente ≥5 mm), la vicinanza alla pleura (≤3 cm) e l'idoneità del paziente per procedure guidate dalla TAC (ad esempio, assenza di disturbi emorragici attivi). Pur non essendo una soluzione universale, offre un'opzione robusta per molti pazienti, colmando il divario tra le tecniche di localizzazione tradizionali e all'avanguardia.

Protocollo

NOTA: Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state approvate dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Zhongshan, Università di Fudan (Approvazione n. B2025-222R), e è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti.

1. Preparazione preoperatoria

1. Valutazione dell'idoneità del paziente
   1. Verifica l'idoneità per la chirurgia toracoscopica assistita da video (VATS). Confermare INR <1,5 e conteggio piastrinico >50.000/μL. Escludere infezione polmonare attiva. Valuta la capacità di mantenere la posizione per ≥30 minuti. Ottieni il consenso informato scritto.
      NOTA: Una valutazione completa dell'idoneità minimizza i rischi procedurali. Assicurati che il VATS possa essere eseguito entro 3 giorni dalla localizzazione. Posiziona il paziente comodamente per facilitare l'immobilità prolungata durante la procedura.
2. Preparazione di attrezzature e materiali
   1. Raccogli una TAC in grado di acquisizione di fette da 1,0 mm, una griglia per biopsie da 5 × 5 cm, un ago Chiba da 22 g (lunghezza 15 cm), soluzione di glucosio al 5%, adesivo medico di α-cianoacrilato, lidocaina al 2%, ciotole di medicazione trasparenti usa e getta, siringhe da 1 mL/2 mL/10 mL, soluzione antisettica iodoforica, forbici sterili, tende sterili e pinze vascolari. Verifica che tutti gli oggetti siano presenti prima di iniziare.

2. Procedura di localizzazione

1. Posizionamento del paziente e TAC
   1. Posizionare il paziente per un accesso ottimale dell'operatore e tolleranza. Selezionare una posizione supino o controlaterale per i noduli anteriori o laterali; Scegliere un decubio controlaterale o posizione prona per i noduli posteriori. Effettuare una TAC di base con ricostruzioni standard (5 mm) e a sezione sottile (1 mm). Usa la griglia della biopsia e un marcatore chirurgico per identificare e segnare il punto ottimale di ingresso della pelle e pianificare la traiettoria e la profondità dell'ago in base alla scansione.
      NOTA: La TAC a sezione sottile è essenziale per un targeting preciso dei noduli.
2. Preparazione alla prepuntura
   1. Disinfettare il campo operatorio con iodoforo, applicare tendeggiamenti sterili e infiltrare l'anestesia locale (2% di lidocaina) dalla pelle fino alla pleura parietale. Crea una perforazione centrale in una ciotola usa e getta utilizzando una pinza vascolare sterile. Inverti e posiziona la ciotola sopra il sito operatorio, poi fissala alle tende con una pinza vascolare. Allinea l'ago per la perforazione della ciotola in modo che entri in contatto leggero con il punto d'ingresso segnato.
      NOTA: Questa configurazione mantiene un campo sterile e la stabilità dell'ago.
3. Avanzamento dell'ago sotto la guida della TAC
   1. Avanzare l'ago Chiba da 22 G lungo la traiettoria prevista; Sposta l'intero sistema di sicurezza (tende e ciotola) per modificare l'angolo o la direzione dell'ago. Eseguire scansioni TC intermittenti coprendo ±2 cm dal bersaglio dopo ogni avanzamento di 1-2 cm, e fermare l'avanzamento a 5-10 mm dalla superficie pleurica. Se la posizione non è ottimale, si aggiutica all'interno del polmone senza uscire dalla pleura. Se è necessario il rientro pleurico, completalo rapidamente per ridurre il rischio di pneumotorace.
      NOTA: Il progresso incrementale con una verifica CT limitata aumenta la precisione riducendo l'esposizione alle radiazioni. Evitare il reflusso pleurale mitiga il pneumotorace.
4. Verifica con punta dell'ago usando soluzione di glucosio
   1. Inietta lentamente 0,3 mL di soluzione di glucosio al 5% a 0,05 mL/s. Monitorare la tosse immediata o in aumento; se si verifica la tosse, eseguire una TAC limitata. Ritirare l'ago di circa 2 cm, riposizionare e ripetere il test del glucosio. Se la tosse persiste, ritirarsi dal tessuto sottocutaneo e ricominciare dallo Passo 2.2.
      NOTA: Il riposizionamento impedisce l'iniezione di adesivo nelle vie aeree. Il test del glucosio elimina anche il sangue dal lumen dell'ago, prevenendo la coagulazione precoce dell'adesivo.
5. Distribuzione dei marcatori adesivi a tessuto
   1. Iniettare 0,3-0,5 mL di adesivo medico α-cianoacrilato. Prevede 3 secondi per la polimerizzazione iniziale; Poi, ritira l'ago. Valutare immediatamente se si verifica dolore, mal di testa o tosse.
      NOTA: Valutare tempestivamente eventuali complicazioni: il mal di testa può indicare embolia aterea (gestire con posizionamento di Trendelenburg e ossigeno); L'aumento del dolore pleuritico suggerisce perdita pleuraca (trattare con desametasone 10 mg e morfina 10 mg).
6. Conferma della posizione del marker e valutazione delle complicanze
   1. Esegui una TAC di conferma immediatamente dopo l'iniezione. Verifica un marcatore iperdenso a forma sferica o a scaglie adiacente al nodulo. Controlla la presenza di pneumotorace; Se presente, rifare la scansione dopo 5 minuti per valutare la progressione. Eseguire una toracostomia a sonda se il pneumotorace è significativo o si ingrossa.
      NOTA: Questa scansione conferma la localizzazione riuscita e guida la gestione delle complicazioni.

3. Protocollo post-procedura

1. Monitoraggio delle complicanze e misure di sicurezza
   1. Eseguire una TAC post-procedurale immediata per valutare la presenza di pneumotorace o emorragia. Maneggia l'adesivo con cautela per evitare il contatto con la pelle o l'inalazione di vapore. Indossa guanti e attrezzature di protezione individuale appropriate. Smaltire oggetti taglienti e materiali biopericolosi secondo i protocolli istituzionali.
      NOTA: Un monitoraggio attento e il rispetto dei protocolli di sicurezza sono fondamentali.
2. Trasferimento del paziente per l'intervento chirurgico
   1. Trasferire il paziente nell'area di detenzione preoperatoria. Programmare la resezione VATS entro 3 giorni dalla localizzazione riuscita.
      NOTA: Un intervento chirurgico tempestivo garantisce che il marcatore rimanga palpabile durante l'intervento.

Risultati

La procedura menzionata prevedeva la localizzazione di una lesione localizzata perifericamente colpendo il suo aspetto mediale (Figura 1 e Figura 2). Veniva impiegata una tecnica di puntura a passo per raggiungere la posizione del bersaglio. Dopo l'iniezione di adesivo medico, il paziente ha mostrato solo lievi tossi senza altri disturbi soggettivi. L'imaging CT post-operatorio non ha rilevato pneumotorace o versamento pleu...

Discussione

Lo sviluppo di questa tecnica di localizzazione dei noduli polmonari guidata dalla TC, che incorpora una fase di verifica del glucosio e l'iniezione di adesivo tissutale, offre un potenziale significativo promesso per l'avanzamento della chirurgia toracica minimamente invasiva. Il test di verifica del glucosio è un passaggio procedurale fondamentale che previene l'iniezione accidentale nelle vie aeree e migliora così la sicurezza del paziente. Con l'aumento del volume delle resezioni dei...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Consumabili
Oggetto			Specifiche / Note
2% di lidocaina			Anestetico locale, sterile
Soluzione di glucosio al 5%			Per il test della posizione dei bronchi
Adesivo medico α-Cianoacrilato			ad esempio, Dermabond; adesivo sterile e a polimerizzazione rapida
Contenitore di rifiuti per pericoli biologici			Per taglienti e materiali contaminati
Garza, sterile			Per la cura post-iniezione nel sito
Guanti, sterili			Equipaggiamento di protezione individuale
Soluzione antisettica iodoforica			ad esempio, Betadine per la disinfezione cutanea
Siringhe			1 mL, 2 mL e 10 mL sterili
Equipaggiamento e attrezzatura Strumenti
Oggetto			Specifiche / Note
Ago Chiba 22G			Lunghezza 15 cm, per accesso percutaneo
5 e volte; Griglia di localizzazione della biopsia da 5 cm			Per la marcatura cutanea guidata dalla TAC
Scanner TC			Sottile fetta & le; Capacità da 1 mm
Ciotola per la vestitura, usa e getta			Trasparente, per la guida sterile dell'ago
Forbici, sterili			Per perforare la ciotola di vestimento
Penna a marcatore chirurgico			Per la marcatura del sito di ingresso della pelle
Pinze vascolari			Per fissare la ciotola della vestitura alle tende
Supporto al paziente e supporto al paziente Monitoraggio
Oggetto			Specifiche / Note
Kit per drenaggio toracico			ad esempio, 14F, per la gestione del pneumotorace
Fornitura di ossigeno			Per la gestione del pneumotorace sintomatico
Dispositivo di spirometria (opzionale)			Per una tenuta del respiro guidata se utilizzata
Software / Strumenti di Imaging
Oggetto			Specifiche / Note
CT Workstation Software			Per la pianificazione e la guida delle scansioni