Questo articolo si propone di presentare un nuovo approccio laparoscopico guidato da capsula di Laennec per la selezionictomia anteriore destra, evidenziando il suo potenziale per migliorare la sicurezza, la precisione e la riproducibilità nelle resezioni epatiche complesse.
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Articolo metodologico
Sesezionectomia anatomica anteriore destra laparoscopica con un approccio peduncolo epatico: dettagli tecnici e illustrazione rappresentativa del caso
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In questo articolo
Sommario
Abstract
La selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica rimane tecnicamente impegnativa a causa dell'intricata anatomia epatica e della necessità di preservare l'afflusso e il deflusso del portale segmentale durante la resezione. Le sfide principali includono l'emostasi intraoperatoria, la prevenzione della perdita di bile e la mancanza di approcci standardizzati tra i segmenti. La tecnica peduncolare epatica offre una soluzione promettente per semplificare la procedura e ridurre i rischi. Questo articolo presenta un caso clinico per illustrare il nostro approccio istituzionale, che prevede l'abbassamento della placca porta epatica lungo la capsula di Laennec, quindi la dissezione extra-capsulare e la legatura del peduncolo anteriore destro (AP) per creare una demarcazione ischemica nel suo territorio di drenaggio. Il piano di transezione sinistro segue la pianificazione preoperatoria con una legatura precisa dei rami della vena epatica media (MHV). Per i tumori vicini alla dorsale della sezione anteriore destra, l'ecografia intraoperatoria affina la sezione destra lungo il piano della vena epatica destra (RHV), esponendo l'intero RHV per garantire un ampio margine. Le innovazioni per questo approccio includono: (1) la capsula di Laennec e la resezione guidata dalla teoria "portale", che semplifica i passaggi e riduce la diffusione del cancro attraverso l'escissione del territorio portale portatore del tumore; (2) Ecografia intraoperatoria per la regolazione dinamica del piano di transezione, garantendo precisione e adeguatezza dei margini. Questa presentazione di casi dimostra il potenziale dell'approccio per migliorare la sicurezza e l'efficacia nella sesectomia anteriore destra laparoscopica e ne evidenzia la fattibilità come quadro riproducibile per interventi chirurgici epatici complessi.
Introduzione
La resezione epatica anatomica (ALR) è ampiamente considerata una procedura sicura ed efficace per il carcinoma epatocellulare (HCC)1. L'epatectomia centrale rimane molto impegnativa nella chirurgia minimamente invasiva, a causa della complessa anatomia epatica e della necessità di preservare l'afflusso e il deflusso del portale segmentale durante la resezione2. Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche e gli strumenti che ne ampliano l'applicazione, l'emostasi intraoperatoria e la prevenzione di complicanze come la perdita di bile rimangono ostacoli chiave3.
La resezione anatomica laparoscopica offre vantaggi distinti, tra cui un recupero postoperatorio più breve, un minor numero di complicanze, la massima conservazione del parenchima epatico sano e la rimozione completa del tumore, fondamentale per i pazienti con HCC. Inoltre, consente l'escissione completa del territorio venoso portale portatore del tumore, riducendo il rischio di recidiva e migliorando la sopravvivenza a lungo termine, rispetto alla resezione non anatomica4.
La selezionictomia anteriore destra, che comporta la resezione dei segmenti V e VIII, è una procedura epatica centrale che coinvolge i rami principali della vena epatica media (MHV), della vena epatica destra (RHV) e del peduncolo epatico anteriore destro (AP). La selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica presenta tre sfide principali: controllo dell'emorragia durante la transezione parenchimale e l'esposizione dei tronchi di MHV e RHV, gestione ottimale dell'AP e controllo preciso del piano di transezione epatica per garantire un ampio margine tumorale 2,5.
Attualmente, tre approcci primari sono utilizzati nella selettoctomia anteriore destra6. Il primo è l'approccio parenchimale-first: sezionare il parenchima epatico prima di identificare le strutture vascolari e biliari, che hanno un rischio di sanguinamento più elevato7. Il secondo è l'approccio epatico vein-first: comporta un controllo precoce delle vene epatiche, ma richiede competenze avanzate di dissezione anatomica8. Il terzo è l'approccio peduncolare glissoneo: isolando e controllando prima il peduncolo glissoneo bersaglio, quindi transsecando il parenchima lungo la linea di demarcazione ischemica 9,10.
Questo articolo presenta il protocollo standardizzato del nostro centro per l'applicazione dell'approccio peduncolare glissoneo guidato dalla membrana di Laennec e dalla teoria del "Gate"11,12. Integrata con l'ecografia intraoperatoria e la bassa pressione venosa centrale controllata (CLCVP), questa tecnica mira a semplificare il flusso di lavoro, ridurre al minimo la perdita di sangue, garantire margini di sicurezza e ridurre il rischio di disseminazione della vena porta nell'HCC13. Tuttavia, questo approccio non è raccomandato quando i tumori comprimono la prima porta epatica o invadono il dotto biliare o i rami vascolari. In tali circostanze, per mitigare i rischi di disseminazione del tumore iatrogeno, come la diffusione ematogena dovuta alla compressione intraoperatoria o la semina peritoneale dalla rottura del tumore, dovrebbero essere impiegate strategie alternative. Questi includono la dissezione del parenchima epatico o la dissezione della guaina intra-Glissoneana, piuttosto che la dissezione della guaina extra-Glissoneana e la strategia basata sulla teoria "Gate" descritta nel nostro protocollo.
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Protocollo
Questo protocollo ha aderito alle linee guida etiche dell'ospedale di Zhuzhou affiliato allo Xiang Ya Medical College ed è stato ottenuto il consenso informato scritto dai pazienti per la pubblicazione di questo articolo e dei materiali video associati.
NOTA: L'elenco dei materiali e degli strumenti, comprese le loro specifiche, è presentato nella Tabella dei materiali.
1. Selezione del paziente
- Selezionare i pazienti con carcinoma epatocellulare (HCC) localizzato nella sezione anteriore destra del fegato.
- Assicurarsi che questi pazienti non abbiano invasione della vena porta, della vena epatica o del dotto biliare e che non abbiano metastasi a distanza.
- Varianti anatomiche: peduncoli portali del segmento 6 o 7 non originati dall'AP.
2. Presentazione del paziente
- Si noti che il paziente ha una lunga storia di epatite B e ha ricevuto una terapia antivirale a partire da 1 settimana prima dell'intervento. Confermare la funzionalità epatica di Child-Pugh A e un tasso di ritenzione di 15 minuti di verde indocianina (ICG) del < 10%.
- Eseguire la ricostruzione tridimensionale (3D) preoperatoria. Calcolare un volume epatico standard (SLV) di 1079 ml. Stimare il futuro volume del residuo epatico (FLR) in 724 mL dopo la sesezionectomia anteriore destra con conservazione sia dell'RHV che dell'MHV, ottenendo un rapporto FLR/SLV del 67,1%.
3. Tecnica chirurgica
- Posizionamento del paziente: posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate ed elevare il busto destro a 45°. Sospendere e fissare l'arto superiore destro. Assicurati che il chirurgo primario si trovi alla destra del paziente, il primo assistente a sinistra e il secondo assistente tra le gambe.
- Posizionamento del trocar: praticare un'incisione cutanea sotto l'ombelico per stabilire il pneumoperitoneo e inserire un trocar da 10 mm qui come porta di osservazione. Inoltre, praticare incisioni cutanee rispettivamente nei seguenti siti: 5 cm sopra l'ombelico sulla linea medioascellare destra, sotto il margine costale sulla linea ascellare anteriore destra, sotto il processo xifoideo e leggermente a sinistra del punto medio della linea che collega l'ombelico e il processo xifoideo. Inserire trocar da 12 mm, 5 mm, 12 mm e 5 mm in queste incisioni come porte di lavoro (Figura 1).
- Esplorazione addominale: eseguire una laparoscopia diagnostica e confermare che i tumori siano localizzati nella sezione anteriore destra, senza metastasi a distanza nell'emifegato sinistro o nell'addome superiore/inferiore.
- Colecistectomia: inizia la dissezione retrograda del letto della cistifellea dalla base. Esporre chiaramente il triangolo di Calat e isolare attentamente l'arteria cistica e il dotto. Prima di agganciare e dividere queste strutture con clip Hemo-lock, confermare le relazioni anatomiche tra il dotto cistico, il dotto biliare comune e il dotto epatico.
- Mobilizzazione del fegato: dividere i legamenti rotondi e falciformi. Quindi, esporre e abbassare il secondo ilo epatico per accedere alla fossa cavale. Quindi, sezionare i legamenti epatorenale, triangolare destro e coronarico destro per mobilizzare completamente il fegato destro.
- Occlusione dell'afflusso epatico: utilizzare un catetere di Foley da 16 Fr per eseguire la manovra di Pringle per un efficace controllo dell'afflusso epatico.
- Dissezione peduncolare anteriore: eseguire una selezioniectomia anatomica anteriore destra utilizzando un approccio peduncolare. Abbassare la placca ilare lungo la capsula di Laennec, quindi sezionare il peduncolo anteriore (AP) extrafascialmente. Usando la teoria del "Cancello" come guida, collegare i Cancelli IV e V, quindi legare il peduncolo (Figura 2A, B). Stabilire una demarcazione ischemica per definire la sezione anteriore destra.
- Marcatura e regolazione del piano di resezione: segnare il limite ischemico sulla superficie del fegato. Confermare l'allineamento del piano di resezione sinistro con il tronco dell'MHV mediante ecografia intraoperatoria, garantendo un adeguato margine tumorale sinistro (Figura 3A, B).
NOTA: Poiché il piano ischemico destro non comprende completamente il tumore, la localizzazione ecoguidata del tronco dell'RHV viene utilizzata per regolare il piano di resezione destro, assicurando un margine tumorale sicuro. - Sezione del parenchima epatico: incidere il parenchima epatico lungo la linea segnata a sinistra utilizzando un bisturi ad ultrasuoni. Esporre il tronco MHV nel punto B e dividere i rami della vena epatica ventrale ventrale del segmento 5 (V5v). Continuare l'incisione cefalica sotto la guida della ricostruzione 3D preoperatoria per affrontare i rami V5v e della vena epatica ventrale del segmento 8 (V8v) (Figura 3C-F). Incidere il piano di resezione destro per esporre completamente il peduncolo anteriore (AP) (Figura 4A). Dividi l'AP usando una cucitrice a taglio preservando il tronco RHV all'interno del "triangolo APR"14. Seguendo il tronco dell'RHV dalle direzioni cefalica e caudale, quindi gestire i rami venosi dorsali della sezione anteriore destra (Figura 4B-F). Esporre completamente il tronco venoso per garantire un ampio margine tumorale destro (Figura 4G, H). Resecare completamente la sezione anteriore destra, compreso il tumore.
- Prelievo del campione ed emostasi: posizionare il campione di fegato e la cistifellea in una sacca per campioni ed estrarli attraverso un'incisione sub-ombelicale estesa. Sutura l'incisione, quindi ristabilire il pneumoperitoneo. Utilizzare la coagulazione bipolare per ottenere un'emostasi meticolosa della superficie di taglio del fegato. Dopo aver confermato l'assenza di sanguinamento o perdita di bile, posizionare i tubi di drenaggio nel forame di Winslow e lungo la superficie di resezione epatica. Chiudere tutte le incisioni per completare la procedura.
- Ispezione del campione: Verificare che il campione abbia margini negativi. Ispezionare la capsula tumorale per confermarne l'integrità. Assicurarsi che la distanza dal tumore al margine di resezione sia superiore a 1 cm (Figura 5).
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Risultati
Dettagli intraoperatori
La procedura è durata 150 minuti, con quattro occlusioni intermittenti della manovra di Pringle per un totale di 70 minuti. La perdita di sangue intraoperatoria è stata di 50 ml (Tabella 1).
Gestione postoperatoria e follow-up
Dopo l'intervento, il paziente ha ricevuto terapia epatoprotettiva, antibiotici, rianimazione con liquidi per via endovenosa e integrazione di albumina. Una...
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Discussione
Attualmente, vengono impiegati tre approcci primari per la selezionictomia anteriore destra6. In primo luogo, l'approccio parenchimale-first: sezionare il parenchima epatico prima di identificare le strutture vascolari e biliari, che comporta un rischio di sanguinamento più elevato7. In secondo luogo, l'approccio epatico vein-first: che prevede l'esposizione precoce e il controllo delle vene epatiche, adatto...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Il lavoro è stato sostenuto dalla Fondazione per le scienze naturali della provincia di Hunan (2025JJ40100 e 2024JJ6728), Commissione sanitaria della provincia di Hunan (Z2023100).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Software di ricostruzione 3D | United Imaging | uSurgiPlan Abdomen 200 | Ricostruzione 3D del fegato e pianificazione chirurgica |
| Emostato assorbibile (NEVE CHIRURGICA) | Ethicon | 2082 | Agente emostatico di cellulosa ossidata e rigenerata. |
| Unità Elettrochirurgica | Covidien | Force FX-8C | Generatore elettrochirurgico ad alta frequenza per il taglio e la coagulazione. |
| Cucitrice Endo-GlA | Chirurgia a Grazzatrice d'Oro | EC-160 | Cucitrice laparoscopica usa e getta per la transezione e la graffettatura dei tessuti |
| Hem-o-lok | Tecnologia Medica Kefeng di Changzhou | ZJS ZJM ZJL | Cartuccia a clip monouso per legatura di vasi/tessuti |
| Insufflator | OLYMPUS | UHI-4 | Utilizzato per creare il pneumoperitoneo durante la chirurgia laparoscopica |
| Sistema laparoscopico / Sistema video | OLYMPUS | OTV-S300 | Processore video e sistema di sorgenti luminose per la visualizzazione laparoscopica. |
| Ecografia leparoscopica | BK Medica | BK2300 | Sistema a ultrasuoni ad alta risoluzione per imaging intraoperatorio. |
| Sutura non assorbibile (Prolene) | Ethicon | W8556 | Sutura in polipropilene 5-0, ago RB-1 da 17mm, 90 cm, non assorbibile. |
| Sutura non assorbibile (Surgipro II) | Covidien | VP-521-X | Sutura monofilamento in polipropilene 4-0, ago conico V-20 da 26mm, 90 cm. |
| Sistema chirurgico a ultrasuoni | Mindray | UP700 | Sistema energetico ultrasonico per dissezione dei tessuti e emostasi in chirurgia. |
Riferimenti
- Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
- Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
- Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
- Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
- Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
- Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
- Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
- Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
- Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
- Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
- Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
- Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
- Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).
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