Articolo metodologico

Trattamento del tumore benigno pancreatico del segmento medio utilizzando la pancreatectomia centrale laparoscopica con ricostruzione end-to-end dei dotti pancreatici

DOI:

10.3791/69368

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2 gennaio 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

In questo articolo

Sommario

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Questo articolo presenta la pancreatectomia centrale laparoscopica con anastomosi end-to-end del dotto pancreatico come importante approccio chirurgico per tumori benigni e maligni di basso grado pancreatico del segmento medio.

Abstract

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I tumori benigni e maligni di basso grado del corpo pancreasico del segmento medio rappresentano un sottoinsieme prognosticamente favorevole delle neoplasie pancreatiche. Per tali tumori, gli approcci chirurgici storicamente impiegati nella pratica clinica includono pancreatectomia distale, pancreatectomia del segmento medio seguita dalla chiusura del moncone pancreas prossimale e pancreaticojegiunostomia o pancreaticogastrostomia per il moncone distale, enucleazione locale del tumore pancreastico o pancreaticoduodenectomia frontale. Tuttavia, questi approcci storici possono rimuovere un eccesso di tessuto pancreatico, alterare l'anatomia pancreatica e intestinale nativa, causare traumi chirurgici significativi, portare a complicazioni post-operatorie come perdite anastomotiche e rischiare di danneggiare il dotto pancreatico principale (in particolare con enucleazione locale). Questo studio introduce un approccio chirurgico innovativo: pancreatectomia centrale laparoscopica (LCP) con ricostruzione end-to-end del dotto pancreatico per tumori pancreatici centrali. Questa tecnica preserva l'anatomia fisiologica del pancreas e ripristina la continuità principale del dotto pancreatico. I nostri risultati dimostrano che la pancreatectomia centrale laparoscopica con ricostruzione end-to-end del dotto pancreatico è una procedura sicura e fattibile. Proponiamo che questo approccio rappresenti un'alternativa promettente per la resezione tumorale pancreatica del segmento medio.

Introduzione

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I tumori benigni del pancreas del segmento medio includono principalmente il cistadenoma sieroso, il cistadenoma mucinoso e la neoplasia mucinosa papilare intraductale (IPMN), insieme a tumori maligni di basso grado come la neoplasia pseudopapillare solida (SPN); Queste lesioni presentano generalmente un'ottima prognosi, con la resezione completa che raggiunge tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori al 95%1,2. Per questi tumori pancreatici, eseguire pancreatectomia distale può rimuovere tessuto pancreasico eccessivamente normale e causare compromettenti post-operatori delle funzioni endocrine ed esocrinepancreatiche 3,4; eseguire una pancreatectomia del segmento medio seguita dalla chiusura del moncone prossimale e la pancreaticojejunostomia o pancreaticogastrostomia altera l'anatomia nativa del pancreas edell'intestino 5; L'enucleazione locale del tumore pancreatico rischia di lesionare il dotto pancreatico principale durante la procedura e, per tumori maligni di basso grado del pancreas medio, comporta un rischio nascosto di resezioneincompleta 6; L'esecuzione della pancreaticoduodenectomia comporta direttamente una procedura complessa con alti rischi, traumi significativi e potenziali complicazioni come ritardo nello svuotamento gastrico, fistola pancreasica, perdita biliare e perdita anastomoticagastrojejunale 7,8.

La pancreatectomia centrale laparoscopica (LCP) con ricostruzione end-to-end del dotto pancreatico è una procedura chirurgica innovativa e che preserva la funzione, progettata per tumori maligni benigni o di basso grado situati nel collo/corpo delpancreas 9,10. Il suo vantaggio principale risiede nella rimozione precisa della lesione ripristinando contemporaneamente la continuità fisiologica del dotto pancreatico principale attraverso una meticolosa ricostruzione anastomotica da condotto a dotto. Questa tecnica preserva al massimo l'anatomia pancreaticanormale 11.

Rispetto alla pancreatectomia distale, alla pancreatectomia del segmento medio seguita dalla chiusura del moncone pancreastico prossimale e alla pancreaticojejunostomia o pancreaticogastrostomia per il moncone distale e alla pancreaticoduodenectomia, questa procedura riduce significativamente l'incidenza della fistolapancreatica postoperatoria 12. Fondamentale, preserva efficacemente la funzione endocrina ed esocrina del pancreasresiduo 13, mitigando sostanzialmente i rischi a lungo termine di complicazioni metaboliche come il nuovo diabete mellito e lasteatorrea 14,15. Raggiunge così un alto grado di integrazione tra chirurgia minimamente invasiva, precisione e conservazione funzionale.

La pancreatectomia centrale laparoscopica con ricostruzione end-to-end del dotto pancreatico impiega principalmente la "Teoria della Chiusura del Ponte" del Professor Liu Rong. La sezione seguente descrive la tecnica chirurgica attraverso una presentazione specificadel caso 13.

Le indicazioni per la LCP con anastomosi del dotto pancreasico da un capo all'altro includono principalmente: (1) tumori benigni o maligni di basso grado (come il cistadenoma sieroso, il cistadenoma mucinoso, IPMN, SPN) confinati al collo/corpo pancreatico; il diametro ottimale del tumore dovrebbe essere inferiore a 5 cm; (2) lesioni che non invadono i vasi principali (come vena porta, vena mesenterica superiore) con margini di resezione negativi garantiti; (3) imaging preoperatorio che conferma la presenza di un dotto pancreastico principale intatto e permeabile sia sul lato cefalico che su quello della coda, adatto all'anastomosi end-to-end, e valutazione intraoperatoria che indica una distanza tra i due monconi pancreatici inferiore a 5 cm.

Le controindicazioni includono principalmente: (1) cancro pancreasico invasivo definito o altamente sospetto; (2) invasione tumorale nei vasi critici circostanti; (3) cattivo stato del dotto pancreatico residuo (ad esempio, stenosi grave, ostruzione, notevole discrepanza del diametro o distanza tra i due ceppi pancreatici inferiore a 5 cm) o scarsa texture pancreatica che impedisce un'anastomosi affidabile.

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Protocollo

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La procedura chirurgica è stata approvata dal Comitato Etico dell'Ospedale Popolare Qingyuan, Università Medica di Guangzhou. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla paziente e dalla sua famiglia, approvato dal comitato etico ospedaliero.

1. Informazioni generali

NOTA: La paziente è una donna di 68 anni che si è presentata con una storia di un mese di vago dolore all'addome superiore.

  1. Durante la valutazione, identificare una lesione occupante nel corpo pancreatico. Al ricovero, eseguire una TAC addominale con contrasto (Figura 1 e video supplementare 1), che rivela una lesione occupante nel corpo pancreatico, sospetta di cistadenocarcinoma, di circa 48 mm × 28 mm. Eseguire una risonanza magnetica addominale (Figura 2 e video supplementare 2), che dimostra una massa nel corpo pancreatico più coerente con una neoplasia cistica sierosa (SCN); tuttavia, non escludono la possibilità di trasformazione maligna e includono la neoplasia pseudopapillare solida nella diagnosi differenziale.
  2. Si noti il fastidio addominale sintomatico del paziente e i riscontri di imaging che suggeriscono un'alta probabilità di una lesione benigna, ma non possono escludere completamente la malignità. Stabilire le indicazioni chirurgiche. Discutete la condizione con la paziente e la sua famiglia e procedete con la loro scelta per il trattamento chirurgico.

2. Tecnica chirurgica

  1. Anestesia e accesso
    1. Assicurati che il paziente digiuni per almeno 8 ore e che si astenga da liquidi per almeno 4 ore durante l'intervento. In anestesia generale, eseguire l'intubazione endotracheale. Somministrare miorilassanti per ottenere il rilassamento addominale. Inizia l'intervento dopo aver confermato segni vitali stabili dopo l'anestesia. Dopo aver indotto con successo l'anestesia, si posiziona il paziente in posizione supina con le gambe abdotte (posizione di litotomia). Esegui la normale disinfezione cutanea e applica un drappeggio sterile.
    2. Effettuare un'incisione verticale di 1 cm circa 5 cm sotto l'ombelico. Stabilire il pneumoperitoneo e inserire un trocar da 10 mm sotto vista diretta. Sotto guida laparoscopica, posizionare un trocar da 5 mm 2 cm sotto la linea ascellare anteriore destra al margine costale, un trocar da 10 mm nel sito a immagine speculare a sinistra, un trocar da 12 mm lungo la linea medio-clavicolare destra al livello dell'ombelico e un trocar da 5 mm sul sito simmetrico a sinistra (Figura 3).
  2. Esplorazione
    1. Inizialmente abbiamo esplorato gli organi addominali per valutare la condizione intra-addominale e assicurarci che non fosse presente ascite evidente.
    2. Osserva una cistifellea distesa senza un ispessimento significativo delle pareti. Non identificare linfonodi marcatamente ingrossati all'interno della cavità addominale. Conferma che il tratto gastrointestinale sembri in modo gravemente normale.
  3. Esposizione ed esplorazione del pancreas
    1. Apri il legamento gastrocolico usando un dissezione a ultrasuoni. Dividere la metà sinistra del legamento segmentalmente fino al piano avascolare e proseguire la dissezione verso destra fino alla testa pancreatica (Figura 4).
    2. Espone completamente il pancreas, notandone l'aspetto non edematico e morbido. Identifica una massa situata al collo e al corpo del pancreas. Osserva più cisti, ciascuna di circa 0,3 × 0,3 cm a destra della massa, e una singola cisti di circa 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm superiore e a sinistra. Si noti che tutte le cisti sono morbide e ben circonscrite, suggerendo una natura benigna (Figura 5).
    3. Ora, pianifica la resezione pancreatica a metà segmento. Regolare la procedura chirurgica definitiva in base ai risultati della patologia intraoperatoria del taglio congelato.
  4. Resezione pancreatica del segmento centrale
    1. Apri l'omentum minore. Ritrae lo stomaco e il fegato per esporre completamente il pancreas. Mobilitare il bordo inferiore del pancreas medio (Figura 6).
    2. Identificare la vena mesenterica superiore e la radice della vena splenica. Proseguire con la dissezione verso sinistra lungo il lato posteriore-inferiore del pancreas verso il margine sinistro della lesione.
    3. Dissezionare il bordo superiore per esporre l'arteria epatica comune. Trasetta il collo pancreatico appena a destra della massa usando il dissezione a ultrasuoni. Dividere nettamente il dotto pancreatico (circa 0,2 cm di diametro) con forbici, notando il liquido pancreatico trasparente (Figura 7). Completare la transezione del tessuto pancreasico rimanente e raggiungere l'emostasi coagulando la superficie tagliata.
    4. Libera i vasi pancreatici superiori. Isolare l'arteria splenica e sezionare con attenzione l'aspetto posteriore del corpo pancreatico e il bordo superiore lungo l'arteria e la vena splenica (Figura 8). Taglia e divide tutti i vasi che entrano nel pancreas. Continuare la dissezione fino al margine sinistro della lesione (Figura 9).
    5. Trasetta il pancreas a sinistra della massa utilizzando il dissezione a ultrasuoni. Dividere nettamente il dotto pancreatico (circa 0,3 cm di diametro), osservando nuovamente il liquido pancreatico limpido. Dividere il tessuto pancreasico rimanente e coagulare la superficie tagliata per l'emostasi finale.
  5. Recupero del campione ed esame patologico
    1. Inserire il segmento centrale resezionato del pancreas in una sacca per il prelievo del campione. Estendi l'incisione ombelicale di circa 3 cm verso l'ombelico per consegnare il campione.
    2. Invia il campione per un'analisi immediata a sezione congelata. Dopo aver ricevuto il referto patologico che indica "Lesione pancreatica, favorire il tumore benigno", procedere con la LCP pianificata e la ricostruzione end-to-end del dotto pancreatico (Figura 10).
  6. Ricostruzione end-to-end dei condotti pancreatici
    1. Approssimare i margini pancreatici superiori con suture Prolene a figura di otto 3-0 (Figura 11). Taglia una guaina per ago del cuoio capelluto calibro 24 a uno stent di 11 cm e inseriscila nel dotto pancreatico. Fissa il condotto nelle posizioni 6, 9, 12 e 3 usando punti Prolene 4-0 a figura di otto (Figura 12 e Figura 13).
    2. Inserire tre ulteriori suture Prolene a forma di otto 3-0 per completare l'anastomosi pancreatica da un capo all'altro.
  7. Ispezione finale e posizionamento dello scarico
    1. Risciacqua la cavità peritoneale con soluzione salina normale e aspira fino a seccare. Confermare l'assenza di sanguinamento attivo o perdite pancreatiche.
    2. Inserisci un drenaggio in silicone a 24 French attraverso la parete addominale sinistra e posizionalo sopra il pancreas. Metti un altro drenaggio identico attraverso la porta destra, posizionandolo sotto il residuo pancreatico. Verifica il corretto numero di strumenti e spugne, e chiudi tutte le incisioni.
  8. Conclusione dell'operazione
    1. Si noti che la procedura è stata tranquilla e l'anestesia è stata soddisfacente. Registra una perdita di sangue stimata di 20 mL. Confermare che il paziente sia rimasto stabile emodinamicamente durante tutta l'operazione. Trasferire il paziente nel reparto in buone condizioni.
    2. Il tempo operativo totale è stato di 155 minuti, inclusi circa 60 minuti in attesa di analisi intraoperatoria della sezione congelata. Stima la perdita di sangue intraoperatoria a 20 mL. Confermare che l'analisi della sezione congelata abbia indicato una lesione pancreatica benigna.
    3. Implementare la gestione postoperatoria, inclusi lo stato Nil Per Os (NPO), antibiotici, nutrizione parenterale, analoghi della somatostatina e inibitori della pompa protonica. Il giorno postoperatorio (POD) 1, registrare un livello di amilasi del liquido assito di 44.323 U/L, interpretarlo come una fistola pancreatica post-operatoria di grado B e gestirlo con drenaggio continuo. Ricontrollare l'amilasi del liquido assito sul POD 4, osservando una diminuzione a 1.277 U/L. Contemporaneamente al POD 1, si noti un livello di amilasi sierica di 513 U/L, che diagnostica pancreatite concomitante. Dopo aver confermato la normalizzazione dei livelli di amilasi sierica con POD 4, iniziare una dieta completamente liquida.
    4. Documenta l'assenza del diabete preoperatorio. Monitorare i livelli di glucosio a digiuno postoperatorio che oscillano tra 6,2-7,7 mmol/L. Rimuovere il drenaggio addominale destro nel POD 17 e dimettere il paziente al POD 21. Rimuovere il drenaggio addominale sinistro in ambulatorio una settimana dopo la dimissione. Durante il ricovero, affrontare i problemi ginecologici contemporanei e la massa della gamba inferiore, riconoscendoli come fattori che contribuiscono al ricovero prolungato.

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Risultati

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Confermare la diagnosi patologica finale come cistoadenoma sieroso (variante microcistica) (Figura 14). Rivedere la TAC post-operatoria, che dimostra una densità parenchimante pancreasica uniforme senza le alterazioni essudative circostanti e conferma la posizione soddisfacente dello stent del dotto pancreatico (Figura 15). Al controllo postoperatorio di un mese, eseguire un'ecografia addominale che mostri i cambiamenti pancreatici postoperatori con una raccolta...

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Discussione

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Attualmente, per tumori maligni benigni o di basso grado nel pancreas del segmento medio, dovrebbero essere riconosciute le seguenti opzioni chirurgiche: enucleazione locale del tumore pancreatico, pancreatectomia distale, pancreatectomia del segmento medio con chiusura del moncone prossimale e pancreaticojegiostomia o pancreaticogastrostomia per il moncone distale, pancreatectomia centrale con anastomosi end-to-end e pancreaticoduodenectomia 3,4,5,6

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

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Siamo grati ai nostri colleghi in sala operatoria.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Sutura al polipropilene 3-0 (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Utilizzato per il margine pancreatico superiore e la ricostruzione end-to-end
Sutura al polipropilene 4-0 (Prolene)Johnson & Johnson8551HUtilizzato per la sutura a otto del dotto pancreatico
5/10/12 mm  Porto laparoscopico / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STUtilizzato per l'accesso chirurgico laparoscopico durante l'intervento chirurgico
Bisturi armonico (dissezione ultrasonica) Johnson & JohnsonHARHD36Utilizzato per la divisione dei tessuti e l'emostasi
Hemoclip / Clip Applier Bleah544230Utilizzato per tagliare e dividere i vasi che entrano nel pancreas
LaparoscopioOlympusWA50002LUtilizzato per la visualizzazione laparoscopica
Tubo per ago di vena del cuoio capelluto (ritagliato a ~11 cm)Jiangxi Hongda Medicalhttps://item.jd.com/49417785121.htmlSegmento rifilato usato come stent nel dotto pancreatico

Riferimenti

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Tumore del segmento medio del pancreasTumore benigno del pancreasResezione del collo pancreaticoStent del condotto pancreaticoAnastomosi pancreaticaCistadenoma sierosoPreservazione del parenchima pancreaticoChirurgia pancreatica mininvasiva

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