Strategia intraoperatoria sotto adesione vascolare complessa per la resezione radicale laparoscopica del colangiocarcinoma periilare di tipo Bismuth-Corlette IIIb

Sommario

Il protocollo presenta un protocollo laparoscopico passo dopo passo per la resezione radicale del colangiocarcinoma periilare di tipo IIIb di Bismuth-Corlette. La procedura integra PTCD preoperatorio, dissezione e riparazione vascolare complessa e ricostruzione biliare per l'applicazione nei centri epatobiliari ad alto volume.

Abstract

Il colangiocarcinoma periilare (pCCA) è una malignità altamente difficile, spesso richiedendo una estesa resezione epatica per ottenere un trattamento curativo. Questo articolo presenta un caso di pCCA di tipo IIIb da Bismuto-Corlette in un paziente maschio di 53 anni sottoposto a un'emiepettomia sinistra laparoscopica con resezione del lobo caudato, linfadenectomia ed epaticojejunostomia di Roux-en-Y. È stato eseguito il drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTCD) preoperatorio per alleviare l'ittero ostruttivo e migliorare la funzione epatica. Durante l'intervento, il tumore è stato trovato densamente aderente all'arteria epatica corretta (PHA) e all'arteria epatica destra (RHA), rendendo necessaria una meticolosa dissezione vascolare. Una lesione arteriosa intraoperatoria è stata riparata con successo tramite suture microchirurgiche sotto guida laparoscopica. La linfadenectomia completa è stata eseguita alle stazioni 1, 3, 7, 8, 9, 12 e 13. Il lobo caudato fu completamente resezionato per garantire la radicalità oncologica. Il decorso post-operatorio è stato tranquillo, fatta eccezione per una perdita di bile transitoria che si è risolta con una gestione conservativa. La patologia finale ha confermato la resezione R0 senza metastasi linfonodicale. Questo caso dimostra la fattibilità tecnica e la sicurezza degli approcci laparoscopici avanzati nelle pCCA complesse, sottolineando l'importanza della pianificazione preoperatoria, del controllo vascolare e della collaborazione multidisciplinare.

Introduzione

Il colangiocarcinoma periilare (pCCA) è il sottotipo più comune di cancro extraepatico dei dotti biliari, rappresentando circa il 50%-60% di tutti i colangiocarcinomi. Nasce principalmente alla confluenza del dotto epatico comune e dei dotti epatici sinistro^{e destro 1}. A causa della sua posizione anatomica unica adiacente all'arteria epatica corretta, alla vena porta e ai dotti epatici bilaterali, il tumore invade frequentemente le strutture vascolari e biliari, causando notevoli sfide^{chirurgiche 2} .

Attualmente, la resezione curativa rimane l'unica modalità di trattamento associata alla sopravvivenza a lungo termine della pCCA. In particolare, l'emiepettomia sinistra combinata con lobectomia caudata e linfadenectomia regionale è considerata l'approccio chirurgico standard per i pazienti con pCCA di tipo IIIb^{con Bismuth-Corlette 3,4}. La necessità della lobectomia caudata basata sui principi della resezione anatomica è stata confermata da numerosi studi, che ne hanno dimostrato il ruolo nell'aumentare significativamente i tassi di resezione R0 e nella riduzione della recidiva^{locale 5}. Tuttavia, un'adesione densa o un racchiuso del tumore attorno all'arteria epatica destra e all'arteria epatica corretta aumenta notevolmente il rischio intraoperatorio. Lo spazio chirurgico limitato sotto la laparoscopia mette ulteriormente alla prova la meticolosa dissezione e la conservazione vascolare, richiedendo un'elevata competenza tecnica dal^{chirurgo 6,7}.

Con l'avanzamento delle tecniche laparoscopici, la resezione radicale minimamente invasiva per il colangiocarcinoma ilare è stata gradualmente eseguita da chirurghi esperti. Tuttavia, a causa degli elevati rischi chirurgici e di una curva di apprendimento ripida, tali procedure sono principalmente confinate a centri specializzati ad alto volume^. La letteratura precedente si è concentrata principalmente sull'epatectomia destra, con relativamente pochi rapporti sull'emiepatectomia sinistra laparoscopica combinata con la lobectomia caudata, specialmente nei casi complicati da aderenza o aderenza stretta alle arterie epatiche destra^{e destra.}

Questo studio presenta un caso di emipatectomia sinistra laparoscopica combinata con lobectomia caudata e linfadenectomia regionale per colangiocarcinoma hilare di tipo IIIb. Le principali sfide intraoperatorie includevano la separazione sicura ed efficace delle arterie epatiche aderenti al tumore, la resezione biliare e la dissezione ilare. La procedura mirava a ottenere radicalità oncologica minimizzando al contempo sanguinamenti e complicazioni intraoperatorie. Questo caso rappresenta un prezioso riferimento tecnico per la gestione laparoscopica del colangiocarcinoma ilare complesso.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Il paziente era un uomo di 53 anni che viveva in una zona rurale con accesso moderato alle cure sanitarie. Si è presentato in ospedale il 14 maggio 2024, con una storia di 14 giorni di ittero progressivo che coinvolgeva la pelle e la sclera. Il paziente ha riportato un persistente fastidio e affaticamento nella parte superiore dell'addome, accompagnati da una significativa scolorimento giallo della pelle e della sclera. Ha anche notato una perdita di peso involontaria di circa 5 kg negli ultimi 3 mesi. Non c'erano sintomi di febbre, brividi o melena.

Il paziente non aveva precedenti di malattie epatiche, epatite virale (HBV o HCV), cirrosi o fegato adiposo. Non si conosceva una storia familiare di tumori al fegato o di altri tumori. Ha negato una storia di fumo, consumo di alcol o altre malattie croniche sottostanti come diabete o ipertensione. Non c'erano precedenti precedenti di interventi chirurgici.

Una TAC addominale eseguita in una struttura esterna prima del ricovero ha rivelato una lesione simile a massa nel lobo epatico sinistro vicino all'ilo epatico. Il colangiocarcinoma è stato sospettato sulla base di immagini e presentazioni cliniche. La diagnosi iniziale era colangiocarcinoma periilare.

All'esame fisico, il paziente appariva moderatamente nutrito, con una marcata ittero della pelle e della sclera. Non c'era edema agli arti inferiori. L'addome era morbido con lieve sensibilità nella parte superiore dell'addome, senza masse palpabili. Il fegato e la milza non erano ingrossati e non c'erano segni di ascite. Il paziente non aveva ricevuto alcun trattamento prima del ricovero, e questa era la sua prima visita nel nostro ospedale.

Diagnosi, valutazione e piano: Il paziente è stato ricoverato a causa di una pelle progressiva e dell'ittero sclerale. Al ricovero, l'esame fisico ha rivelato una marcata ittero. Le analisi di laboratorio hanno mostrato enzimi epatici colestatici e marcatori tumorali elevati: CA19-9 era 116 U/mL, gamma-glutamil transferasi (GGT) 183,00 U/L, fosfatasi alcalina (ALP) 391,00 U/L, bilirubina totale (TBIL) 296,50 μmol/L e bilirubina diretta (DBIL) 183,12 μmol/L. Altri marcatori tumorali, profilo di coagulazione, funzione renale e livelli di transaminasi erano entro limiti normali. Dopo il ricovero, sono state eseguite una risonanza magnetica epatica potenziata con contrasto specifico per epatociti (EOB-MRI) e colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), che hanno rivelato una significativa stenosi del dotto biliare ilare, compatibile con colangiocarcinoma periilare (noto anche come tumore di Klatskin).

Diagnosi preliminare: Colangiocarcinoma periilare (tumore di Klatskin)

Stadi tumorale: Secondo l'ottava edizione del sistema di stadio¹⁰ dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC), il tumore è stato stadiato come cT2NxM0, Classificazione^{Bismuth-Corlette 11} Tipo IIIb (coinvolgente il dotto epatico sinistro, senza coinvolgimento del dotto epatico destro)

Gestione iniziale: Al momento del ricovero, il paziente ha ricevuto cefoperazone endovenoso per prevenire infezioni, agenti epatoprotettivi e cure di supporto, inclusa la gestione di liquidi ed elettroliti. Per alleviare l'ostruzione biliare, il paziente ha subito un drenaggio colangiale percutaneo transepatico (PTCD).

Rivalutazione dopo PTCD: La valutazione di laboratorio post-drenaggio ha mostrato ALT 43,50 U/L, TBIL 151,76 μmol/L e DBIL 102,17 μmol/L, indicando una sufficiente funzione epatica per l'intervento chirurgico.

Intervento chirurgico programmato: Dopo una valutazione completa delle condizioni generali del paziente e dei risultati di imaging, è stata programmata la seguente procedura chirurgica laparoscopica: emiepatectomia sinistra laparoscopica, resezione del lobo caudato, linfadenectomia ilare, colecistectomia, epaticojejunostomia.

Protocollo

Prima dell'intervento, il paziente forniva un consenso informato scritto. La procedura chirurgica è stata approvata dal Consiglio di Revisione Istituzionale (IRB) dell'Ospedale Centrale Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparazione preoperatoria

1. Valutazione per immagini
   1. EOB-MR: È stata eseguita una risonanza magnetica (MRI) con agente di contrasto specifico per fegato (gadoxetate disodium, Gd-EOB-DTPA) per valutare la localizzazione e l'estensione della lesione. Il tumore si presentava come una massa poco definita situata nel segmento mediale del lobo epatico sinistro vicino all'ilo epatico, misurando circa 40 mm x 30 mm (Figura 1A).
   2. Nella fase arteriosa, la lesione ha mostrato un miglioramento eterogeneo, con stretta vicinanza all'arteria epatica destra, anche se non è stata osservata una chiara copertura dell'arteria (Figura 1B). Nella fase venosa porta, la lesione ha mostrato un miglioramento progressivo. Il ramo destro della vena porta era chiaramente visualizzato, mentre il ramo sinistro della vena porta era poco definito (Figura 1C).
   3. MRCP: La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) ha mostrato una stenosi che coinvolge il dotto epatico sinistro e la confluenza biliare. C'era una dilatazione intraepatica dei dotti biliari, più pronunciata nel lobo sinistro. Non sono stati osservati difetti di otturazione intraduttale, anche se il dotto epatico sinistro è stato mal visualizzato (Figura 2).
   4. CTA: È stata eseguita un'angiografia computerizzata (CTA) con contrasto maggiore dell'addome per valutare l'anatomia arteriosa epatica. Non sono state osservate variazioni anatomiche vascolari. Tuttavia, l'arteria epatica sinistra appariva significativamente ristretta (Figura 3A), mentre l'arteria epatica destra era in prossimità del tumore senza evidenza di involucro (Figura 3B).
2. Drenaggio colangiografico percutaneo transepatico (PTCD)
   NOTA: In questo caso, il paziente si è presentato con ittero ostruttivo progressivo, con un livello totale di bilirubina (TBIL) fino a 296,50 μmol/L. Le immagini hanno rivelato un'ostruzione biliare vicino all'ilo epatico. Il PTCD è stato eseguito preoperatoriamente con i seguenti obiettivi: ridurre la bilirubina sierica, ridurre il carico epatocellulare e migliorare la funzione epatica in preparazione all'intervento; alleviando la pressione biliare e la stasi, il PTCD riduce il rischio di colangite preoperatoria e altre infezioni correlate alla bile; la colangiografia durante la procedura aiuta a definire il livello e l'estensione dell'ostruzione, facilitando la classificazione (ad esempio, Bismuth-Corlette) e la pianificazione chirurgica; stabilisce il drenaggio biliare esterno per migliorare gli esiti chirurgici in operazioni complesse, come la resezione per colangiocarcinoma periilare.
   1. Il PTCD è stato eseguito da specialisti esperti in ecografia sotto guida ecografica in tempo reale.
   2. Valuta il profilo di coagulazione (INR, fisioterapia, conteggio piastrino) e correggi eventuali anomalie. Valutare la dilatazione biliare e selezionare la via di accesso appropriata (dotto biliare segmentare anteriore destro). Somministrare anestesia sedativa locale o cosciente secondo necessità.
   3. La puntura è stata eseguita subcostisticamente sul lato destro sotto guida ecografia, mirando a un dotto intraepatico dilatato.
   4. È stata effettuata un'iniezione di contrasto per delineare l'anatomia biliare e confermare il sito di ostruzione.
   5. Un catetere di drenaggio da 10 Fr è stato inserito tramite un filo guida, permettendo un drenaggio esterno parziale o completo della bile.
   6. È stato garantito un drenaggio continuo e monitorato il flusso di bile (volume e colore). È stato effettuato il monitoraggio della funzione epatica, dei marcatori infiammatori e dei livelli di bilirubina. Il lavaggio regolare del catetere è stato eseguito per prevenire ostruzioni o infezioni retrograde.
   7. Un drenaggio eccessivo o rapido della bile può portare a squilibri elettrolitici o sindrome da bassa bilie; Il volume di drenaggio deve essere accuratamente regolato in base alla riduzione della bilirubina. È stato effettuato il monitoraggio dei segni di infezione e, se necessario, sono stati somministrati antibiotici. Per un drenaggio a lungo termine, assicurarsi una corretta cura del catetere e una sostituzione regolare per evitare complicazioni.

2. Preparazione dell'anestesia

1. Il team di anestesiologia ha condotto una valutazione preoperatoria completa. Il paziente non presentava disfunzioni cardiopolmonari, allergie o anomalie delle vie aeree. In base alle condizioni del paziente e alla complessità chirurgica prevista, è stata pianificata l'anestesia generale con intubazione endotracheale.
2. Il team anestesiario è stato avvisato di potenziali sfide intraoperatorie, tra cui: tempo operatorio prolungato, sanguinamento intraoperatorio dovuto a dissezione vascolare e instabilità emodinamica che richiede supporto vasopressorio
3. L'anestesia è stata indotta e mantenuta con agenti standard. I segni vitali, la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale e l'output urinario sono stati monitorati continuamente. Non si sono verificate complicazioni legate all'anestesia durante la procedura
4. In anestesia generale con intubazione endotracheale, il paziente veniva posto in posizione supina con le gambe divaricate e la testa sollevata di 15° (posizione inversa di Trendelenburg).

3. Posizionamento dei trocari

1. In anestesia generale con intubazione endotracheale, dopo aver stabilito un pneumoperitoneo tramite un'incisione periumbelicale con la tecnica dell'ago di Veress, l'infiltrazione di anidride carbonica è stata mantenuta a 12-15 mmHg.
2. Un trocar da 12 mm fu inserito all'ombelico per il laparoscopio, offrendo una vista panoramica della cavità addominale. Ulteriori porte di lavoro sono state inserite sotto visualizzazione laparoscopica diretta per ottimizzare l'accesso e la manovrabilità degli strumenti, solitamente come segue: porta principale di lavoro da 12 mm nella linea medio-clavicolare destra sotto il margine costale, permettendo la disposizione di strumenti di dissezione primaria e il bisturi ultrasonico, porta da 5 o 12 mm nella linea medio-clavicolare sinistra sotto il margine costale per assistere la retrazione ed esposizione del lobo epatico sinistro e del processo caudato, uno o due porti accessori da 5 mm nella linea ascellare anteriore destra e nel quadrante inferiore destro per facilitare la mobilizzazione epatica, il controllo vascolare e la linfadenectomia.
   NOTA: Le porte sono adeguatamente distanziate (tipicamente ≥ 8 cm l'una dall'altra) per prevenire interferenze con gli strumenti e ottimizzare l'ergonomia. La configurazione del port consente un'esposizione efficace dell'ilo epatico, delle arterie epatiche, dei rami della vena porta e dei dotti biliari, facilitando una dissezione precisa durante l'emiepatectomia sinistra e la lobectomia caudata.

4. Procedura chirurgica

1. L'ispezione del fegato non ha rilevato alcun tumore visibile sulla superficie epatica.
2. Il fegato fu mobilitato liberando il legamento falciforme e il secondo ilo epatico, esponendo completamente il secondo ilo epatico. Il legamento coronarico sinistro e il legamento triangolare erano divisi.
3. Il fegato è stato sospeso e sono state effettuate aderenze separate della fossa della cistifellea.
4. Sotto guida ecografia, è stata effettuata un'incisione del peritoneo laterale duodenale fino a esporre la vena cava inferiore.
5. I linfonodi della stazione 13 sono stati dissezionati e sono state rilasciate aderenze attorno all'ilo epatico.
6. È stata incisa la sacca omentale minore, e sono state identificate e incise l'arteria gastroduodenale, l'arteria epatica comune e la vena gastrica sinistra. L'arteria epatica corretta non poteva essere dissezionata a causa dell'adesione al tessuto tumorale circostante (Figura 4).
7. La vena gastrica destra è stata legata e divisa, poi il legamento epatogastrico è stato inciso.
8. L'arteria epatica comune è stata isolata e sospesa. I linfonodi delle stazioni 8, 7 e 9 (che sono fusi) sono stati dissezionati.
9. L'isolamento e la sospensione dell'arteria gastroduodenale sono stati proseguiti. Fu effettuata l'adesione tumorale all'arteria epatica destra e fu scoperta l'arteria epatica corretta; La dissezione contundente non era fattibile. Prova una sezionazione attenta e netta con forbici, che potrebbe comunque essere difficile (Figura 5). La patologia intraoperatoria congelata delle aderenze ha mostrato tessuto infiammatorio.
10. Dopo la colecistectomia, si tentò di separare l'arteria epatica destra e quella epatica corretta dal moncone dell'arteria cistica.
11. La dissezione acuta è proseguita insieme alla legatura dei vasi che alimentano il tumore; la dissezione rimane difficile; Continuare la dissezione combinata contusiva e acuta delle aderenze arteriose.
12. È stata effettuata la dissezione dei linfonodi, la stazione 12. È stata eseguita una dissezione combinata contundente e netta intorno alle aderenze arteriose. Dopo la valutazione, sono state liberate l'arteria epatica corretta e l'arteria epatica destra (Figura 6).
13. È stata effettuata una divisione del dotto biliare comune distale e il margine distale del dotto biliare è stato inviato per patologia intraoperatoria. Il referto di patologia era negativo e il moncone del dotto biliare è stato suturato.
14. È stata eseguita la dissezione dei tessuti circostanti e dei linfonodi del dotto biliare comune.
15. È stata effettuata una dissezione continua dell'arteria epatica destra. Durante la dissezione, l'arteria epatica destra si è rotta ed è stata riparata con suture vascolari 5-0 (Figura 7). L'ecografia intraoperatoria ha confermato buon flusso sanguigno e la dissezione è proseguita fino a quando l'arteria epatica destra è stata completamente liberata.
16. È stata eseguita una dissezione combinata contusiva e netta delle aderenze attorno all'arteria epatica corretta per esporre e sospendere l'arteria epatica corretta.
17. Dopo aver isolato l'arteria epatica sinistra, è stata legata con seta 7-0 e clip vascolari, quindi divisa con forbici (Figura 8).
18. È stata effettuata una dissezione continua delle stazioni 3 e 1 dei linfonodi e, a questo punto, le stazioni 12, 13, 8, 7, 9, 3 e 1 sono state eliminate.
19. È stata eseguita una dissezione continua della vena porta sinistra e si è riscontrata un'invasione tumorale. La radice della vena porta sinistra è stata legata con una sutura di seta 7-0 (Figura 9).
20. I legamenti intorno al lobo caudato sono stati mobilitati e è stata eseguita una legatura/divisione corrispondente alle vene epatiche corte.
21. La linea ischemica dei lobi epatici sinistro e destro era segnata con elettrocauterizzazione. L'ecografia intraoperatoria ha confermato la vena epatica media, la localizzazione del tumore e la vena porta.
22. Il primo ilo epatico è stato clampato. Utilizzando un bisturi a ultrasutoni, il parenchima epatico è stato interseccato lungo la linea pre-marcata.
23. È stata effettuata l'identificazione della vena epatica media, e sono state effettuate legazioni e divisioni della vena del segmento 4b (Figura 10).
24. È stata effettuata la continuazione della tranchima del parenchima epatico lungo il lato sinistro della vena epatica media.
25. I dotti epatici sinistro e destro sono stati esposti e si è riscontrato che il tumore coinvolgeva la confluenza biliare e il dotto epatico sinistro. La transezione del dotto epatico destro, circa 0,5 cm dal margine tumorale, è stata effettuata insieme alla transezione del dotto biliare al lobo caudato (Figura 11).
26. La vena porta sinistra è stata divisa e il margine prossimale del dotto epatico destro è stato inviato per patologia congelata. Il risultato è stato negativo.
27. È stata effettuata la transezione del parenchima epatico del lobo caudato, seguita dalla legatura e divisione delle corrispondenti vene epatiche corte e degli attacchi ligamentosi (Figura 12).
28. La continua transezione del parenchima epatico lungo il lato sinistro della vena epatica media è stata eseguita fino all'esposizione della vena epatica sinistra.
29. È stato effettuato isolamento e divisione della vena epatica sinistra con una cucitrice. Sono state eseguite un'emipatectomia sinistra completa e una lobectomia caudata, esponendo completamente la vena epatica media e la vena cava inferiore (Figura 13).
30. Il margine della vena porta sinistra è stato inviato alla patologia. Il risultato è stato negativo. È stata effettuata la sutura del difetto con suture vascolari 5-0.
31. Utilizzando una pinza bulldog, la vena porta prossimale e distale è stata pinzata. Le suture nel sito del difetto sono state allentate per permettere il drenaggio del sangue e eliminare le potenziali cellule tumorali dalla vena porta. Dopo lo sciacquone, è stata eseguita la legatura dei punti di sutura ed è stato confermato che non c'era sanguinamento.
32. È stata effettuata un'irrigazione della superficie della transezione epatica e della cavità addominale con soluzione salina calda, e l'emostosi è stata ottenuta tramite cauterizzazione bipolare. A questo punto, le stazioni linfonodiche 12, 13, 8, 7, 9, 3 e 1 sono state dissezionate e l'emiepatectomia sinistra con lobectomia caudata è stata completata (Figura 14A,B).
33. Dopo aver effettuato un'incisione di 6 cm sopra l'ombelico, strato dopo strato attraverso la parete addominale, è stato inserito un paraferite protettore e estratto il campione. Il campione è stato posto in una sacca per il recupero.
34. Il jegiuno veniva tirato attraverso l'incisione e tagliato 15-20 cm distali al legamento di Treitz, portando l'arto distale jejunale all'ilo epatico, assicurando l'assenza di tensione.
35. È stata eseguita una jejunostomia laterale di 50-60 cm distale rispetto al jegiuno prossimale, insieme a un'epaticojejunostomia in Roux-en-Y tra l'arto jejunale e il dotto biliare per prevenire il reflusso biliare.
36. L'incisione addominale era chiusa con punti a forma di otto interroti. Durante la laparoscopia, il jegiuno è stato aperto e si è fatto l'allineamento del sito dell'anastomosi con il dotto biliare. È stata eseguita un'anastomosi mucosa continua a strato singolo utilizzando suture assorbibili con Vicryl 5-0.
37. È stata effettuata un'irrigazione della cavità addominale con soluzione salina calda. Sono stati posizionati tubi di drenaggio vicino alla superficie della transezione epatica epaticojejunostomia. Il laparoscopio è stato ritirato e si è effettuato il rilascio del pneumoperitoneo. Le incisioni dei trocar furono chiuse.

5. Procedure post-operatorie

1. Monitoraggio immediato postoperatorio: Il paziente è stato trasferito all'unità di terapia intensiva chirurgica (SICU) per un monitoraggio continuo dei segni vitali, dell'emissione urinaria e dello stato neurologico. Sono stati osservati attentamente parametri emodinamici, tra cui pressione sanguigna, frequenza cardiaca, pressione venosa centrale e saturazione di ossigeno.
2. Funzione epatica e output di drenaggio: Test di funzionalità epatica (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) sono stati eseguiti quotidianamente durante i primi 5 giorni postoperatori. Il volume di drenaggio, il colore e il carattere sono stati monitorati ogni 8 ore per rilevare potenziali perdite biliari o emorragie. Il liquido di drenaggio è stato anche testato per la presenza di amilasi sirica per escludere lesioni pancreatiche.
3. Terapia antibiotica ed epatoprotettiva: Antibiotici endovenosi a largo spettro (ad esempio, cefoperazone-sulbactam) sono stati somministrati per 5-7 giorni postoperatori. Agenti epatoprotettivi come glutatione e glicirrizina venivano utilizzati per via endovenosa per facilitare il recupero epatico.
4. Profilassi di anticoagulazione e trombosi: L'eparina a basso peso molecolare (LMWH) è stata iniziata 24 ore dopo l'intervento chirurgico per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP). Furono applicate anche calze compressive come profilassi aggiuntiva.
5. Supporto nutrizionale: Il paziente è stato tenuto a zero per os (NPO) per i primi 1-2 giorni postoperatori, ricevendo nutrizione parenterale totale (TPN). In assenza di perdite biliari o ile, liquidi chiari sono stati introdotti il giorno postoperatorio (POD) 3, avanzando gradualmente verso una dieta morbida.
6. Mobilitazione precoce: Esercizi per gli arti passivi sono stati incoraggiati con il POD 1, il sedere a letto nel POD 2, e l'ambulazione assistita è stata avviata dal POD 3 per ridurre le complicanze polmonari e il rischio di tromboembolismo.
7. Gestione dei drenaggi: I drenaggi sono stati rimossi tra il POD 5 e il 7 se l'uscita era seriosa, inferiore a 50 mL ogni 24 ore, e non c'erano segni di perdite biliari o infezioni. I livelli di amilasi e bilirubina di drenaggio sono stati controllati nuovamente prima della rimozione.
8. Perdita biliare e sorveglianza di emorragie: nei casi di drenaggio biliare o aumento della bilirubina, è stata eseguita una TAC con contrasto o MRCP. Sospette emorragie (ad esempio, calipoca di emoglobina, ipotensione) hanno reso necessari interventi di imaging urgente e ematologici.
9. Criteri di dimissione: Il paziente è stato dimesso dopo la stabilizzazione dei parametri vitali, un'adeguata assunzione orale, il dolore controllato con analgesici orali, la normalizzazione dei test di funzionalità epatica, l'assenza di drenaggio attivo e l'ambulazione indipendente.
10. Controllo e sorveglianza: Un follow-up ambulatoriale è stato programmato a 1, 3 e 6 mesi dopo l'intervento, includendo esame fisico, test di funzionalità epatica, monitoraggio CA19-9 e imaging addominale (TAC o MRCP). La terapia adiuvante è stata considerata sulla base della patologia finale e della discussione multidisciplinare; tuttavia, il paziente ha rifiutato il trattamento correlato.

Risultati

Il paziente ha effettuato con successo un'emiepettomia sinistra laparoscopica con resezione del lobo caudato, linfadenectomia regionale ed epaticojejunostomia di Roux-en-Y. Il tempo totale dell'operazione è stato di circa 480 minuti, con una perdita di sangue stimata di 300 mL. Non era necessaria alcuna trasfusione di sangue e la procedura veniva completata senza conversione a chirurgia aperta.

Le sfide intraoperatorie includevano aderenze dense tra il tumore ...

Discussione

La resezione radicale rimane l'unico trattamento potenzialmente curativo per il colangiocarcinoma periilare (pCCA), specialmente nei tumori di Bismuth-Corlette di tipo IIIb, dove sono necessarie epatectomie sinistre estese e lobectomie caudate per ottenere un margine^{R0 12,13}. Questo caso evidenzia la fattibilità tecnica e la sicurezza oncologica dell'esecuzione laparoscopica di un'operazione così complessiva, anche in presenza di...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura assorbibile (Vicryl)	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
Gas anestetico (N2O + O2)	Ossido di azoto + ossigeno	Airgas	N2O/O2
Farmaci per l'anestesia generale	Vari farmaci anestetici	Roche	Propofol
Taglio ad alta frequenza	—	Ethicon	Asso armonico+.
Sutura non assorbibile (Prolene)	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
Soluzione di iodio di povidone	500 mL	Betadine	BP-500
Pinze chirurgiche	Dritto, bloccato	Strumenti chirurgici	SIC-925
Forbici chirurgiche	Punta dritta e affilata	Esculap	KLS Martin 5245
Tende chirurgiche sterili	40x40 cm	3M	Tende chirurgiche
Clip in titanio	Dimensioni ridotte	Medtronic	GIA endometriose