Articolo metodologico
Riportiamo un singolo caso di necrosi pancreatica infetta dopo un fallimento del drenaggio percutaneo. È stata eseguita una necrorectomia combinata laparoscopica e coledocoscopica, dopo la quale il paziente è stato dimesso con successo con risultati di imaging migliorati.
La necrosi pancreatica infetta spesso richiede un intervento quando la gestione iniziale fallisce. Presentiamo il caso di una donna di 63 anni con pancreatite acuta necrotizzante grave, complicata da ampie collezioni infette multiloculate che sono persistite nonostante il prolungato drenaggio percutaneo del catetere e la terapia antibiotica. L'imaging ha dimostrato la necrosi che coinvolge sia la testa pancreatica che la coda, una distribuzione che limitava l'efficacia degli approcci retroperitoneali unilaterali o puramente endoscopici. Dato il fallimento del drenaggio e la complessa estensione anatomica della malattia, è stata eseguita una necrorectomia combinata laparoscopica e coledocoscopica per ottenere un debridemento completo all'interno di un'unica procedura.
La laparoscopia ha fornito un accesso panoramico al sacco minore e al retroperitoneo, permettendo l'adesiolisi e l'ingresso controllato nelle cavità necrotiche, mentre il flessibile, il colecoscopio ha facilitato un'irrigazione mirata e la rimozione dei detriti nelle regioni profonde e anatomicamente complesse, in particolare nella testa pancreasica. Furono installati drenaggi di irrigazione a doppia luce per supportare il lavaggio postoperatorio e la gestione delle cavità. La procedura è stata completata senza conversione a chirurgia aperta, con un tempo operatorio di 7 ore e 11 minuti e una perdita di sangue stimata di 800 mL.
Dopo l'intervento, il paziente si è ripreso con la normalizzazione dei marcatori infiammatori ed è stato dimesso al giorno 50 postoperatorio. L'imaging di follow-up ha dimostrato una netta risoluzione delle collezioni necrotiche e non sono stati necessari ulteriori interventi invasivi. Questo caso dimostra che un approccio combinato laparoscopico e coledocoscopico può rappresentare un'opzione minimamente invasiva praticabile per la necrosi pan-pancreatica complessa e refrattaria al drenaggio.
La pancreatite acuta grave (SAP) continua a rappresentare una sfida significativa nella pratica clinica, con la necrosi pancreatica infetta (IPN) che rappresenta una complicanza critica e spesso letale. Il paradigma di gestione si è evoluto dalla chirurgia precoce a aperto a un approccio minimamente invasivo step-up, che dà priorità all'intervento ritardato e inizia con il drenaggio percutaneo (PD) come proceduradi prima linea 1,2,3,4. Questa strategia è stata ampiamente adottata per il suo successo nel ridurre la morbilità procedurale e la mortalità associate alla necrosectomiatradizionale 5.
Tuttavia, si presenta un dilemma clinico significativo quando la DP fallisce, in particolare nei casi di necrosi estesa e multiloculata che attraversa più compartimenti anatomici. In tali scenari, il passo logico successivo nell'algoritmo di step-up è il debridement chirurgico. Sebbene il debridamento retroperitoneale assistito da video (VARD) e le tecniche transluminali endoscopiche siano opzioniconsolidate 6. Entrambi sono vincolati dal loro accesso anatomico: la VARD per il suo approccio retroperitoneale unilaterale e l'endoscopia per la via transluminale. L'accesso unilaterale nel VARD spesso comporta un campo visivo limitato e un corridoio di lavoro stretto, il che può ostacolare il debridamento completo della necrosi che si estende oltre un singolo compartimento. Al contrario, la natura transluminale delle tecniche endoscopiche limita la loro portata a collezioni immediatamente adiacenti al lume gastrointestinale e potrebbe non fornire una forza sufficiente per evacuare detriti solidi da più località. Al contrario, la natura transluminale delle tecniche endoscopiche limita la loro portata a collezioni immediatamente adiacenti al lume gastrointestinale e potrebbe non fornire una forza sufficiente per evacuare i detriti solidi.
Questo referto presenta la gestione di un paziente con uno scenario così complesso: IPN esteso, multiloculato, refrattario al drenaggio percutaneo. In questo caso specifico, la necrosi ha coinvolto sia la testa pancreatica che la regione della coda, una distribuzione che ha sfidato l'accesso ottimale con un VARD autonomo (limitato alla testa) o un approccio puramenteendoscopico 7. Pertanto, è stata impiegata una necrorectomia combinata laparoscopica e coledocoscopia. Sebbene sia la laparoscopia che la coledoscopia siano state descritte singolarmente per la necrorectomiapancreatica 8,9,10, i rapporti sul loro uso sinergico/combinato sono scarsi. Lo scopo della presentazione di questo caso è dettagliare l'applicazione e gli esiti perioperatori immediati di questo approccio combinato in un contesto anatomico specifico in cui le opzioni standard di step-up sono state considerate subottimali, illustrando così un potenziale percorso chirurgico alternativo per presentazioni complesse simili.
Presentazione del caso:
Anamnesi clinica e gestione iniziale
Una donna di 63 anni è stata ricoverata in ospedale a causa di una settimana di dolore epigastrico e vomito senza un fattore evidente che lo scatenava. La storia medica precedente era significativa per la malattia coronarica, per la quale aveva subito un intervento coronarico percutaneo (PCI) nel nostro ospedale 4 anni prima. I suoi farmaci a lungo termine includevano aspirina (interrotta una settimana prima del ricovero a causa di sintomi gastrointestinali), fenofibrato e metoprololo succinato. Al ricovero, l'esame fisico ha rivelato tachipnea, assenza di febbre, protezione del muscolo epigastrico e lieve sensibilità addominale generalizzata senza rimbalzo. Le indagini di laboratorio hanno dimostrato un notevole aumento degli enzimi pancreatici (amilasi 27547 IU/L, lipasi 9832,0 IU/L), leucocitosi (17,37×10⁹/L) e marcatori infiammatori significativamente elevati (proteina C-reattiva 184,48 mg/L, procalcitonina >1,0 ng/mL). La tomografia computazionale addominale (TAC) con contrasto ha rivelato un ingrossamento pancreatico diffuso con densità eterogenea, accompagnato da estese essudazioni peripancreatiche e retroperitoneali e raccolte di liquidi, riscontri compatibili con pancreatite necrotizzante acuta (Figura 1). L'imaging di follow-up dopo l'intervento chirurgico è mostrato nella Figura 2.
Dopo il ricovero, il paziente è stato trattato come gravemente malato. Il trattamento includeva digiuno, rianimazione aggressiva di liquidi, decompressione gastrointestinale, omeprazolo, octreotide, ulinastatina e terapia antibiotica empirica con imipenem-cilastatina sodica. Il primo drenaggio percutaneo guidato da ultrasuoni (PCD) del liquido addominale è stato eseguito il giorno successivo. Dopo la procedura, il paziente ha sviluppato un'insufficienza respiratoria acuta con una frequenza respiratoria di 35 respiri al minuto e una saturazione di ossigeno in calo all'86,5% (con il 40% di FiO₂), suggerente di sindrome da difficoltà respiratoria acuta (ARDS). Successivamente è stata trasferita in Terapia Intensiva (ICU) per l'intubazione endotracheale e il supporto ventilatorio. Dopo circa due settimane di gestione completa in terapia intensiva, con controllo iniziale dell'infezione (ritorno alla normotermia) e miglioramento della funzione respiratoria (saturazione di ossigeno 96,3% su FiO₂ al 37%), è stata trasferita nuovamente nel reparto generale.
Diagnosi, valutazione e piano
Diagnosi di necrosi pancreatica infetta e fallimento del drenaggio percutaneo
Dopo il ritorno nel reparto generale, sono state proseguite le terapie anti-infettive (de-escalation a piperacillina-tazobactam) e le cure di supporto. Nel mese successivo, nonostante molteplici procedure PCD guidate da ecografia, l'imaging di follow-up ha mostrato collezioni peripancreatiche incapsulate e necrotiche persistenti. Le colture di fluido di drenaggio sono state ripetutamente negative e il paziente ha sperimentato sintomi di infezione ricorrenti. Circa un mese dopo il ricovero, una coltura di liquido marrone e torbido ottenuta durante una di queste procedure di drenaggio ha finalmente prodotto Burkholderia cepacia, confermando la diagnosi di necrosi pancreasica infetta (IPN). Il regime antibiotico è stato successivamente modificato a cefoperazone-solbactam sodio sulla base di test di suscettibilità agli antimicrobici.
La persistenza dei sintomi sistemici e i riscontri di imaging di tessuto necrotico solido e multiloculato, nonostante una PCD prolungata e multi-sito, indicarono che il drenaggio da solo era insufficiente. Questo dilemma clinico ha reso necessario la progressione verso la fase successiva dell'approccio step-up: la necroectomia chirurgica.
Intervento chirurgico: necrorectomia combinata laparoscopica e coledocoscopica
Dopo quasi 2 mesi di infezione persistente, il paziente ha subito la procedura definitiva il 7 marzo 2025. La motivazione per la scelta di un approccio combinato era la necessità sia di accesso panoramico (laparoscopia) sia di un debridamento intraluminale preciso (coledoscopia) per affrontare una necrosi estesa e multiloculata che coinvolgeva sia la testa che la coda del pancreas.
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Anestesia e supporto intraoperatorio
L'anestesia è stata indotta circa 20 minuti prima dell'incisione cutanea con midazolam (2 mg), atropina (0,5 mg), sufentanil (15 μg), etomidato (12 mg) e rocuronio (40 mg). È stato mantenuto con sevoflurano (1,5-2,5 MAC) e infusione controllata da bersaglio di propofol (1.500 mg) e remifentanil (3 mg). La gestione intraoperatoria sostenuta ha incluso blocco neuromuscolare con rocuronio aggiuntivo (cumulativo ~90 mg), supporto emodinamico con infusione di noradrenalina (totale 2 mg) e una singola dose di esmololo (5 mg), terapia aggiuntiva con ulinastatina (300.000 unità) e terapia fluido/componente completa.
Procedura chirurgica
Accesso e Debridamento Iniziale: Dopo aver stabilito le porte laparoscopici, è stata eseguita un'estesa adesiolisi (Figura 3A). Il legamento gastrocolico è stato suddiviso lungo il percorso di drenaggio precedente per entrare nel sacco minore (Figura 3B). Il tratto è stato inciso per esporre il catetere di drenaggio residente (Figura 3C), che ha guidato la dissezione verso la testa pancreatica per il debridemento iniziale (Figura 3D).
Debridemento colecoscopico (Nota tecnica: non è stato registrato alcun video intraoperatorio dedicato; quanto segue si basa sulla cartella operatoria): Un endoscopio flessibile è stato utilizzato come colecoscopio. È stato avanzato nella cavità della testa pancreatica (Figura 4A), rivelando uno spazio irregolare con detriti grigiastri e semi-solidi. Sotto visione diretta, sono state utilizzate irrigazioni saline mirate e interruzioni meccaniche per mobilitare il tessuto necrotico. I detriti venivano aspirati o recuperati sotto guida laparoscopica. Il punto finale è stato l'identificazione visiva del tessuto vitale. Un tentativo di esplorare la coda pancreatica (Figura 4B) è stato limitato da vincoli anatomici. Era in vigore un protocollo per la gestione di emorragie significative (>100 mL) con irrigazione con epinefrina-sale.
Passaggi finali: Drenaggi di irrigazione a doppio lumen sono stati posizionati nelle regioni della testa e della coda pancreatica (Figura 5A,B). Una clip vascolare è stata applicata al jegiuno a 20 cm distale del legamento di Treitz (Figura 6) per segnare il sito di una successiva secca con catetere tramite una mini-laparotomia separata.
La procedura è stata completata in 7 ore e 11 minuti con una perdita di sangue stimata di 800 mL senza conversione a chirurgia aperta.
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Evoluzione postoperatoria ed esito
Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva dopo l'intervento. È rimasta stabile emodinamicamente senza sanguinamenti postoperatori significativi né fistola pancreatica (amilasi di drenaggio normale). L'amilasi sierica al primo giorno postoperatorio era di 33,4 IU/L e i marcatori infiammatori si sono normalizzati entro 48 ore.
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L'approccio step-up minimamente invasivo, che include procedure come il debridamento retroperitoneale assistito da video (VARD) e la necrorectomia endoscopica, è lo standard consolidato per la gestione della necrosi pancreatica (IPN) infetta6,10. Tecniche laparoscopiche e coledocoscopiche sono state descritte singolarmente per la necrosectomia con successoriportato 8,9. T...
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Gli autori non hanno conflitti di interesse o relazioni finanziarie rilevanti per questo articolo da divulgare.
Gli autori riconoscono con gratitudine il lavoro dedicato del team multidisciplinare coinvolto nella gestione di questo paziente, inclusi i dipartimenti di anestesiologia, malattie infettive e terapia intensiva. Ringraziamo sinceramente i dottori Zhang Yunyi per la loro cura meticolosa nella gestione dei pazienti.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Drenaggio di irrigazione a doppio lumen | Non specificato | Utilizzato per lavaggio postoperatorio e gestione delle carie | |
| Endoscopio flessibile (usato come colecoscopio) | Zhuhai Pusen | PC515 | Avanzato nella cavità pancreatica della testa per un debridamento mirato |
| Porti/trocar laparoscopici | Non specificato | Utilizzato per l'accesso addominale | |
| Tubo per jegiunotomia a ago-catetere | Non specificato | Utilizzato per la nutrizione enterale post-operatoria | |
| Bisturi a ultrasuoni | Non specificato | Utilizzato per l'adesiolisi e la divisione del legamento gastrocolico | |
| Clip vascolare | Non specificato | Utilizzato per segnare il jegiuno per l'alimentazione della jejunostomia |
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