Articolo metodologico

Approccio chirurgico all'approvvigionamento completo di allograft facciale dei tessuti molli per l'allotrapianto composito vascolarizzato

DOI:

10.3791/69607

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30 dicembre 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, Nice, France and Université Côte d'Azur, CNRS, LP2M, 2Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery, New York University Langone Health

In questo articolo

Sommario

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Questo protocollo dettaglia la tecnica chirurgica utilizzata per prelevare e preparare un alloinnesto integrale per il trapianto in pazienti con gravi deformazioni facciali, concentrandosi principalmente sull'approvvigionamento dei tessuti molli con un prelievo osseo limitato e limitato al quadro nasale.

Abstract

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L'allotrapianto composito vascolarizzato completo facciale (VCA) offre un'opzione ricostruttiva per i pazienti con grave deformazione facciale che non possono essere trattati con metodi convenzionali. Questo articolo descrive un protocollo chirurgico per l'ottenimento da parte dei donatori di un allografto facciale completo, concentrandosi sui tessuti molli con prelievo osseo limitato limitato al quadro nasale, e sottolinea punti di riferimento anatomici chiave e considerazioni tecniche per un prelievo sicuro ed efficiente. La procedura prevede la dissezione dell'intero tessuto molle del viso preservando l'arteria carotide esterna, le vene giugulari interne e la successiva tiro-linguofacciale, oltre ai rami dei nervi facciali e maxillari per massimizzare la lunghezza dei pediculari in vista della neurorrafia successiva. Il protocollo descrive l'esposizione sistematica dei pedicolosi vascolari alla loro origine nel collo, l'elevazione subperiostale del cuoio capelluto, l'identificazione e la divisione dei nervi supraorbitali e infraorbitali, e la preparazione del nervo facciale alla radice per ottenere la lunghezza ottimale. Vengono evidenziate strategie per minimizzare il tempo di ischemia e garantire l'integrità dell'allotrapo. Questo articolo fornisce una guida visiva completa alla fase di prelievo di un alloinnesto completo di tessuto molle e mira a standardizzare la tecnica per l'applicazione della ricerca e la formazione chirurgica nell'allotrapiante composito vascolarizzato avanzato.

Introduzione

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I difetti craniofacciali gravi non fatali influenzano profondamente le interazioni sociali e la percezione della propria immagine di sé nei pazienti, spesso portando a un notevole disagio psicologico. Oltre all'aspetto, un'anatomia facciale intatta è cruciale per funzioni essenziali, tra cui respirazione, masticazione, deglutizione, linguaggio e comunicazione nonverbale 1,2.

L'allotrapiante facciale è emersa come un'opzione di ricostruzione trasformativa per pazienti con gravi deformità facciali derivanti da anomalie congenite, traumi o resezioni oncologiche. Nonostante i progressi nella chirurgia ricostruttiva convenzionale, il ripristino sia della funzione che dell'estetica rimane particolarmente difficile per difetti centrali 3,4.

Dal primo trapianto parziale di faccia in Francia nel 2005, le tecniche hanno continuato aevolversi 6,7, culminando più recentemente nel 2023 con il trapianto combinato di occhio intero e facciale da parte di Ceradini et al.8. La pianificazione chirurgica moderna e le innovazioni tecnologiche hanno migliorato la riproducibilità e la prevedibilità degli esiti, permettendo risultati funzionali ed estetici migliori 4,9. Tuttavia, la terapia immunosoppressiva a vita introduce rischi di complicazioni infettive, metaboliche e neoplastiche, che sollevano notevoli sfide etiche emediche 10,11.

Le strategie di approvvigionamento sono passate da trapianti parziali della parte inferiore delviso 12 a alloraft del voltocompleto 8,13,14. L'acquisizione completa del viso è indicata quando una perdita tissutale estesa coinvolge molteplici unità estetiche e funzionali, come palpebre, naso, labbra, guance, e quando il ripristino delle funzioni vitali (respirazione, parla, masticazione, deglutizione) richiede una ricostruzione tridimensionale dell'intero quadrofacciale 6,15.

La vascolarizzazione facciale è principalmente fornita dal sistema carotide esterno, con l'arteria facciale che funge da vaso principale e l'arteria temporale superficiale come importante fontesupplementare 16,17. Il drenaggio venoso avviene principalmente attraverso la vena facciale nelle vene giugulariinterne 18. La conservazione delle strutture neurali è altrettanto fondamentale: la funzione motoria viene ripristinata tramite coaptazione del nervo facciale mentre l'innervazione sensitivadel volto dipende da un'attenta dissezione del nervo trigemino e dei rami: V1, V2 e V320.

Qui presentiamo un protocollo passo dopo passo per il prelievo di un allografto composito vascolarizzato per tutto il viso, inclusi fronte, palpebre, guance, naso e labbra da un donatore cadaverico. Il raccolto incorpora solo strutture ossee limitate, limitate al quadro nasale, che viene incluso principalmente a scopo pedagogico per facilitare la riproducibilità dell'addestramento e minimizzare la complessità procedurale nelle dimostrazioni cadaveriche.

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Protocollo

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Il Laboratorio di Anatomia della Facoltà di Medicina di Nizza, Francia, ha generosamente fornito gli esemplari e i materiali utilizzati in questo studio. Lo studio è stato approvato dal Comitato Nazionale Etico Francese (approvazione IRB n. IRB00014528_2025_36) e condotta in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki.

1. Posizionamento e preparazione delle vie aeree

  1. Metti il donatore supino sul tavolo operatorio.
  2. Esegui una tracheotomia per assicurare le vie aeree.
    NOTA: Quando possibile, effettuare l'approvvigionamento in condizioni di battito cardiaco per minimizzare il tempo ischemico. L'alloinnesto facciale dovrebbe essere prelevato prima del prelievo di altri organi solidi per mantenere la qualità del tessuto senza compromettere i risultati successivi dell'innesto. Applicare uno stampo in gesso sul volto del donatore (impronta della maschera facciale) prima di iniziare l'acquisto.
  3. Delineare le incisioni previste, utilizzando un pennarello chirurgico: incisione coronale; Incisione pretragica; Incisione cervicale laterale; Incisione trasversa al livello dell'osso ioide.
  4. Infiltrare con anestesia locale (lidocaina + epinefrina 2%)
    NOTA: Inizia dal cuoio capelluto e procedi verso il basso lungo l'area preauricolare. Estendi l'infiltrazione fino a un punto circa 5 cm sotto l'angolo mandibolare, poi prosegue anteriormente attraverso la regione cervicale per unirti al lato controlaterale sopra il sito della tracheotomia.

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Figura 1: Segni cutei preoperatori delle incisioni previste. (A) Vista anteriore che mostra un'incisione trasversale al livello dell'osso ioideo. (B) Vista laterale che mostra l'incisione coronale laterale, l'incisione preauricolare e l'incisione cervicale laterale lungo il contorno del muscolo sternocleidomastoideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Dissezione cervicale

  1. Realizzare un'incisione cervicale che si estende dal bordo superiore della clavicola fino al lobo dell'orecchio, utilizzando una lama a bisturi n. 10 o 15.
  2. Sollevare il lembo cutaneo cervicale nel piano sottoplatismatico utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 20-30 °C e 80 W in modalità coagulazione e pinze tessutali Adson.
  3. Dissezionare l'area del collo per identificare il muscolo sternocleidomastoideo usando forbici per strabismo.
  4. Eseguire una dissezione circonferenziale della vena giugulare esterna, che viene legata e divisa usando forbici per strabismo.
  5. Ritrae lateralmente il muscolo sternocleidomastoideo utilizzando un retrattore di Farabeuf per accedere ai pedicoli vascolari. Libera questo muscolo lateralmente per esporre i vasi.
  6. Dissezionare con attenzione usando forbici di strabismo per esporre la vena giugulare interna e il successivo tronco tiro-linguo-facciale e identificare e preservare la vena facciale. Controlla il sanguinamento lieve con coagulazione a bassa intensità, utilizzando un elettrocautere monopolare standard impostato su 10-20 W in modalità coagulazione, oppure un dispositivo bipolare impostato su 10-20 W per mantenere un'emostasia precisa.
    NOTA: Utilizzare una coagulazione a bassa intensità e mantenere una visualizzazione costante della biforcazione carotide per evitare lesioni termiche ai nervi vagi e ipoglossi.
  7. Dissezionare con attenzione usando forbici di strabismo per esporre l'arteria carotide comune e rivelare la biforcazione carotidea.
  8. Dissezionare l'arteria carotide esterna usando forbici per strabismo in modo cranico per rivelare tutti i rami: legati e dividere la tiroide superiore, le arterie faringea, occipitale ascendenti e linguale. Preserva il ramo facciale.
  9. Identificare la parte posteriore del ventre del muscolo digastrico e del muscolo stilohioideo.
  10. Trasetta entrambi i muscoli vicino alle inserzioni per aumentare l'esposizione chirurgica utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 30 °C in modalità coagulazione.
  11. Individuare il nervo ipoglosso e sezionarlo utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 20-30 °C in modalità coagulazione prossimalmente per ottenere la massima lunghezza possibile per l'innesto nervoso.
  12. Identificare, legare e dividere la ghiandola submandibolare, il dotto e i vasi. Escludere la ghiandola submandibolare dall'allografe.
    NOTA: La ghiandola submandibolare è esclusa per minimizzare le complicazioni salivari post-operatorie come il sialocele o l'infezione, che sono più frequenti quando la ghiandola o il suo dotto sono inclusi nell'innesto. Questa scelta è coerente con la pratica clinica nel trapianto facciale, dove l'esclusione delle ghiandole salivari, in particolare della ghiandola submandibolare, riduce la massa e migliora la definizione delcontorno 21.
  13. Ripeti i passaggi della dissezione cervicale sopra sul lato opposto.

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Figura 2: Dissezione cervicale ed esposizione della struttura del collo all'origine. (1) Arteria carotide comune, (2) arteria carotide esterna, (3) arteria occipitale, (4) arteria auricolare posteriore, (5) arteria facciale, (6) arteria linguale, (7) arteria tiroidea superiore, (8) vena giugulare interna, (9) vena facciale, (10) nervo vago, (11) ansa cervicale, (12) nervo ipoglosso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Dissezione del nervo facciale

  1. Eseguire l'incisione pretragale utilizzando una lama a bisturi n. 10 o 15 per sezionare un lembo cutaneo preauricolare usando forbici di strabismo nel piano del sistema muscoloaponeurotico subsuperficiale.
  2. Trasetta il canale uditivo esterno utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 30 °C in modalità coagulazione per esporre il nervo facciale alla sua origine (retro-auricolare)
    NOTA: La transezione del canale uditivo esterno è comunemente utilizzata nei protocolli cadaverici o sperimentali, poiché fornisce un'esposizione più rapida e diretta. Può essere eseguita anche una dissezione retroauricolare del tronco principale del nervo facciale, utilizzando un approccio di tipo parotidectomia, preservando il canale uditivo esterno. Nel trapianto clinico del viso, quest'ultimo approccio è sistematicamente preferito per preservare l'integrità del canale uditivo e delle strutture dell'orecchio esterno. Evitare trazione eccessiva sul tronco del nervo facciale per prevenire avulsione o transezione al forame stilomastoideo.
  3. Dissezionare con forbici per strabismo e legare con sutura monofilament assorbibile dell'arteria mascellare (se non fatta in precedenza).
  4. Liberare tutti i tessuti molli anteriori in blocco - inclusi i vasi temporali superficiali, usando forbici per lo strabismo.
    NOTA: Per scopi clinici, l'esclusione delle ghiandole parotidi e delle restanti ghiandole salivare dovrebbe essere presa in considerazione per minimizzare la formazione disialocele 6. Questo comporta una parotidectomia superficiale con dissezione del nervo facciale. Nel contesto dell'addestramento cadaverico, potrebbe essere più veloce includere la ghiandola parotide all'interno dell'innesto per evitare potenziali lesioni del nervo facciale e disezioni che richiedono tempo.
  5. Isolare il nervo facciale con un anello vasculare e dissezionarlo per ottenere la massima lunghezza usando forbici a strabismo.
  6. Ripeti la stessa dissezione sul lato controlaterale.

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Figura 3: Dissezione del nervo facciale. (1) Nervo facciale, (2) Artteria carotide esterna, (3) Artteria temporale superficiale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. Approccio coronale per la dissezione del cuoio capelluto e la gestione periorbitale

  1. Eseguire un'incisione coronale utilizzando una lama del bisturi n. 10 o 15 e sollevare il lembo del cuoio capelluto in un piano sub-periostale, a posteriore a quello anteriore, fino a raggiungere il nervo supraorbitale utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 30 °C in modalità coagulazione.
    NOTA: Il muscolo temporale è escluso dall'allograft.
  2. Legare e dividere il contenuto neurovascolare supraorbitale e sopratrocleare il più vicino possibile al forame osseo, utilizzando suture monofilamenti assorbibili e forbici per strabismo.
  3. Individuare il muscolo Levator Palpebrae Superioris (LPS) con il globo in situ e posizionare una sutura di marcatura (Ethilon).
    NOTA: In questa fase, l'idrodissezione può essere utilizzata per facilitare la dissezione e ridurre i traumi alle strutture adiacenti.
  4. Prosegue con la dissezione periorbitaria utilizzando forbici per strabismo nel piano subperiosteale per preservare l'orbicolare oculare all'interno dell'innesto dividendo orizzontalmente la palpebra superiore.
  5. Eseguire incisioni transcongiuntivali circonferenziali utilizzando una lama a bisturi n. 10 o 15 per preservare al massimo le placche tarsale superiore e inferiore, il setto orbitale, il sollevatore delle palpebre superiori e il muscolo di Müller.
  6. Isolare il canto laterale e sollevarlo con un piccolo segmento del bordo orbitale laterale utilizzando un osteotomo, assicurando un adeguato supporto cantale all'interno dell'innesto.
  7. Rimuovere la palpebra inferiore preservando la congiuntiva. Dissezionare il fornice inferiore usando forbici per strabismo, appena all'interno del bordo orbitale, permettendo la conservazione del setto orbitale, del grasso e dei retrattori della palpebra inferiore.
  8. Identificare e trasettare il nervo infraorbitale vicino al forame utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 30 °C in modalità coagulazione, garantendo la massima lunghezza nervosa per future neurorrafie.

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Figura 4: Dissezione coronale. (1) Nervo supraorbitale, (2) nervo sopratrocleare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Elevazione del lembo facciale ed estensione verso il muso

  1. Separare il nervo facciale usando forbici di strabismo all'uscita dal forame stilomastoideo, radendo il massetere per esporre la superficie mandibolare
  2. Sollevare il lembo anteriormente sopra il massetere e identificare il cuscinetto adiposo bucale al suo bordo anteriore, utilizzando una elettrocauterizzazione monopolare a punta fine impostata a circa 30 °C in modalità coagulazione. Continuare la dissezione anteriore lungo il cuscinetto adiposo bucale ( lasciato in situ) fino a raggiungere e prelevare completamente la mucosa buccale.
  3. Estendi la dissezione all'orbita e allo zigoma.

6. Osteotomie della parte media del muso

  1. Eseguire una dissezione subperiostale laterale al naso utilizzando forbici per strabismo, preservando gli attacchi cantali del tendine mediale.
  2. Eseguire un'osteotomia nasale laterale da bassa a bassa utilizzando una sega a reciproca e un osteotomo curvo, che si estende fino al palato duro.
    NOTA: Controlla l'orientamento dello strumento per evitare lesioni al nervo infraorbitale.
  3. Estendere l'osteotomia lateralmente includendo il contrafforte zigomatico e seguire le suture zigomaticofrontale e sfenozigomatica del mascellare e dello zigoma.
  4. Dividere il setto nasale longitudinalmente usando forbici per strabismo. Preleva il naso insieme alla pelle, alla cartilagine (alar, triangolare e gran parte del setto setto), alle ossa nasali e alla mucosa.
    NOTA: Per addestramento avanzato o applicazioni di ricerca, il prelievo può essere esteso per includere componenti ossee come la mascella o lo zigoma, utilizzando guide di taglio specifiche per il donatore. In questi casi, l'arteria facciale rimane il pedicolo vascolare primario, con possibile contributo dalle arterie infraorbitale e trasversale a seconda dell'entità del coinvolgimento osseo.

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Figura 5: Dissezione del muscolo. (1) Nervo infraorbitale. Per scopi dimostrativi, il nervo infraorbitale è stato preservato e non diviso prima del prelievo nasale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

7. Dissezione intraorale e liberazione del lembo

  1. Effettuare un'incisione intraorale circonferenziale utilizzando una lama a bisturi n. 10 o 15, lungo la giunzione mucosa gingivobuccale.
  2. Si procede incidendo sia la mucosa gengivale superiore (mascellare) che quella inferiore (mandibolare) usando il bisturi, seguendo con precisione le arcade dentali.
  3. Incidere la mucosa gengivale lungo la linea mandibolare.
  4. Identifica e divide il nervo mentale vicino al suo forame mentale, preservando quanta più lunghezza possibile per eventuali neurorrafie, usando forbici per lo strabismo.
  5. Taglia la mucosa alla gengiva, nella parte dentale della mascella e della mandibola.
  6. Dividi il nervo mentale vicino al forame usando forbici per strabismo.
  7. Mobilitare i piani molli cervicali medialmente e dirigerli verso la cavità orale utilizzando un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 30 °C in modalità coagulazione, sezionare nel piano sopra lo sternoioide e i muscoli omoioidei superiori, con o senza inclusione della vena giugulare anteriore.
  8. Elevare l'innesto in blocco, liberando l'alloinnesto da tutti gli attacchi dei tessuti molli utilizzando l'elettrocauterizzazione monopolare oltre ai pedicoli vascolari bilaterali.
  9. Lega le vene giugulari interne ed esterne e le arterie carotidii utilizzando monofilamenti assorbibili il più distalmente possibile.
  10. Stacca completamente il volto.

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Figura 6: Aspetto finale dell'innesto prelevato. Il nervo facciale è marcato con una sutura blu su ciascun lato dell'innesto. (A) Vista interna, lato dei tessuti molli. Freccia bianca: setto orbitale. Freccia nera: mucosa gengivale superiore. Freccia verde: mucosa gengivale inferiore. (B) Vista esterna, superficie epidermica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

8. Confezionamento dell'innesto

  1. Cannulare le arterie carotidii esterne con cannule vascolari fissate da nodi di seta.
    NOTA: Confermare l'emostasi prima della perfusione e maneggiare con cura le cannule per evitare la lacerazione delle pareti dei vasi.
  2. Collegare un set di irrigazione per cisto-irrigazione al rubinetto e lavare con la soluzione di conservazione del trapianto dell'istituzione fino a quando non si osserva un effluente venoso limpido.
    NOTA: Per la perfusione e lo stoccaggio dell'innesto, possono essere utilizzate soluzioni di conservazione come l'Università del Wisconsin (UW) a 4 °C o Istida-Triptofano-Ketoglutarato (HTK) integrata con 5.000 unità di eparina non frazionata.
  3. Scollega il set di irrigazione per cistoscopi e chiudi il rubinetto di stop.
  4. Avvolgi l'innesto in asciugamani sterili inumiditi con soluzione salina, mettilo in una busta sterile sigillata e etichetta. Racchiudere in un secondo sacchetto sterile vuoto, poi in un terzo sacchetto sterile contenente acqua ghiacciata, in conformità con le strategie standard di conservazione del trapianto di organi solidi. In linea con il trapianto di organi solidi, il tempo raccomandato per l'ischemia fredda bersaglio per i trapianti VCA è idealmente mantenuto sotto 4-6 ore per ottimizzare la vitalità del tessuto.
    NOTA: Dopo l'acquisto, vengono adottate misure ricostruttive per garantire una presentazione rispettosa del donatore. Questi includono tipicamente la riapprossimazione dei bordi della pelle, la posazione di una maschera acrilica o di una protesi visiva e il ripristino del contorno generale del viso per preservare la dignità durante la successiva gestione dei donatori. Il ripristino dell'integrità facciale del donatore è sia un obbligo etico che legale. Una maschera in resina o stampata in 3D può essere realizzata da uno stampo di alginato in circa 30 minuti per ricreare i tratti facciali del donatore. Questa procedura garantisce una presentazione dignitosa per le cerimonie funebri e dovrebbe essere eseguita sistematicamente come parte di ogni procuramento di alloinnesti facciali.

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Risultati

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Il volto del donatore sezionato per questo studio era quello di un maschio alto 1,72 m con una morfologia corporea malnutrita. Durante la dissezione del trapianto, le dimensioni di vasi e nervi sono state misurate bilateralmente ai livelli usuali di transezione utilizzando un calibro, e sono stati calcolati i valori medi.

I diametri medi dei vasi e dei nervi dal donatore sono stati confrontati con le medie riportate nella letteratura cadaverica e chirurgica. L...

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Discussione

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L'allotrapianto facciale è diventata una pietra miliare nella chirurgia ricostruttiva, offrendo una soluzione unica per pazienti con difetti facciali altrimentiirrecuperabili 4. Il nostro innesto bipedicale prelevato comprendeva la pelle, le palpebre e il naso, insieme ai nervi facciali, supraorbitali, infraorbitali e mentali. Entrambe le arterie carotide esterne dovrebbero essere isolate alle loro origini. Per quanto riguarda le strutture neurali, i rami...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno alcuna divulgazione.

Ringraziamenti

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Gli autori desiderano esprimere la loro sincera gratitudine agli individui che hanno generosamente donato i loro corpi alla scienza, permettendo così la ricerca anatomica.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
11,5" Applicabile per clip per vasi Surgiclip II Auto Suture Medium PremiumCovidien
Sutura di seta 2-0  
Pinza AdsonMPM106-2112A
Trapano a bioimpedenzaStryker5400-50Trapano ad alta velocità con feedback di bioimpedenza per la dissezione del canale ottico e della base del cranio
Pinze di coagulazione bipolareOlsen20-1320I
Soluzione HTK di Custodiol per la perfusione degli artiEssential Pharmaceuticals Inc.Uso off-label
Set per irrigazione cistosa/vescica...Baxter Healthcare Corp.
Bisturi usa e getta #15Sklar
Cannula a recipiente DLP da 3 mm punta smussataMedtronic Inc
Dilatatori a pinzeWPI15910
Rubinetto IV
Micro forbiciWPI504492
Diatermia monopolareValleylab
Sega oscillanteStryker5400-31Sega oscillante standard per osteotomie craniofacciali (nota anche come Synthes/DePuy)
Soluzione salina 0,9%GenDepotS0600-101
Forbici per lo strabismoSurtex102-4109
Penna di marcatura chirurgicaSalute cardinale212PR
Suture Ethilon 4.0Ethicon1667G
Suture Ethilon 4.0 e 9.0Ethicon1667G
Siringa 10 mlAgilent9301-6474
Tre sacchetti di plastica sterili per acquisti e tre fascette sterili
Pinza TissutaleMPM106-0511
Soluzione dell'Università del Wisconsin (UW) per la conservazione degli organiPonte verso la vitaUso off-label
Anello di imbarcazioneDeroyal30-711

Riferimenti

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