Articolo metodologico

Chirurgia di precisione e tecniche minimamente invasive per il trattamento di calcoli biliari complessi strettamente associati alla vena epatica media

DOI:

10.3791/69831

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5 maggio 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Questo protocollo dimostra l'epatectomia sinistra laparoscopica utilizzando una tecnica di dissezione "combinazione contundente e tagliente", guidata da ecografia intraoperatoria, per trattare in sicurezza calcoli biliari complessi che coinvolgono la vena epatica media, garantendo una dissezione anatomica precisa, la rimozione completa dei calcoli e la protezione vascolare, minimizzando al contempo sanguinamenti intraoperatori e complicazioni post-operatorie.

Abstract

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L'epatectomia è ampiamente utilizzata per calcoli epatobiliari complessi, ma quando i dotti biliari malati coinvolgono vasi adiacenti, i metodi tradizionali, basati su dispositivi estesi di dissezione o energia, spesso non garantiscono né la completa resezione né la protezione vascolare, aumentando i rischi di sanguinamento, perdite biliari e disfunzioni epatiche. Questo protocollo introduce una tecnica di "combinazione contundente e tagliente" guidata dalla protezione vascolare, integrando imaging preoperatorio ed ecografia intraoperatoria. In un'emihepatectomia sinistra laparoscopica per calcoli complessi, le scansioni preoperatorie hanno mappato la distribuzione dei calcoli e il percorso della vena epatica media (MHV); l'ecografia intraoperatoria localizza il tronco e le ramificazioni del MHV in tempo reale. La dissezione acuta dello strato esterno del dotto biliare fibroso viene eseguita con un bisturi a ultrasuoni, il tessuto denso aderente al MHV viene rimosso in modo brusco e l'elettrocoagulazione a bassa potenza minimizza il danno termico. Dopo aver esposto il tronco MHV, separare il fegato lungo il piano della guaina, tagliare piccoli rami con clip biologiche e preservare il tronco principale. I passaggi includono l'identificazione dell'MHV guidata tramite ecografia, la prima dissezione della porta epatica, l'occlusione selettiva dell'afflusso epatico sinistro, la scissione del parenchima lungo la linea ischemica, l'alternanza di coagulazione contundente e precisa con aderenze libere, la completa rimozione dell'emiliversare sinistro e dell'albero del dotto biliare malato e la verifica della clearance dei calcoli coledocoscopici. I risultati di questo caso includono che il tempo operatorio è stato di 180 minuti, la perdita di sangue di 50 mL, nessuna perdita biliare e la normalizzazione della funzionalità epatica al primo giorno post-operatorio. Questo approccio raggiunge un controllo anatomico preciso, realizzando il doppio obiettivo: la resezione biliare completa e la conservazione dei vasi. Offre una soluzione standardizzata, minimamente invasiva e sicura per la gestione laparoscopica di calcoli epatobiliari complessi con coinvolgimento vascolare, con un forte potenziale di adozione clinica.

Introduzione

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I calcoli epatobiliari complessi sono una causa frequente di colangite ricorrente, ostruzione biliare e atrofia epatica progressiva, richiedendo spesso epatectomia quando gli approcci per la litotomia coledocoscopica sonoinadeguati 1. Tuttavia, quando i dotti biliari malati sono strettamente associati a strutture vascolari importanti come il MHV, le tecniche chirurgiche convenzionali basate su dissezione su larga scala o resezione insufficiente aumentano il rischio di lesioni vascolari, emorragie massicce, perdite biliari e disfunzione epaticapost-operatoria 2. È stato riportato che il danno al tronco MHV o ai suoi affluenti ha peggiorato significativamente gli esiti perioperatori, sottolineando l'importanza della protezione vascolare durante le procedureepatobiliari 3. Nel frattempo, l'adozione dell'epatectomia laparoscopica ha rivoluzionato la chirurgia epatobiliare, dimostrando una riduzione della perdita di sangue, una degenza ospedaliera più breve e risultati a lungo termine comparabili rispetto all'intervento aperto, a condizione che si possa ottenere una dissezione anatomicaprecisa 4.

Per affrontare queste sfide, sono stati proposti miglioramenti tecnici che integrano la conservazione vascolare con approcci minimamenteinvasivi 5. L'ecografia intraoperatoria è diventata un complemento indispensabile per la navigazione vascolare in tempo reale, consentendo un'identificazione accurata del MHV e dei suoi rami per guidare una resezionesicura 6. Sulla base di questi progressi, questo protocollo sviluppa un metodo di "combinazione contundente e tagliente" come parte di una strategia di protezione vascolare per ottenere un'epatectomia laparoscopica sicura per calcoli biliari complessi che coinvolgono il MHV. Questa tecnica combina una netta dissezione ultrasonica della parete fibrotica del dotto biliare con una separazione attenta e smussata delle aderenze dalla guaina MHV, integrata da elettrocoagulazione a bassa potenza per l'emostasi. Mantenendo la dissezione lungo piani anatomici precisi, questo metodo facilita la completa rimozione dei dotti biliari malati al contempo tutela dell'integrità vascolare, minimizzando così il sanguinamento intraoperatorio, riducendo le complicazioni post-operatorie e preservando la funzione epatica. Qui descriviamo il protocollo e i risultati rappresentativi di questo approccio, che fornisce una soluzione riproducibile e standardizzata per la chirurgia biliare complessa nell'era della chirurgia epatobiliare di precisione e minimamente invasiva.

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Protocollo

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Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Popolare di Shenzhen. La ricerca è stata condotta in conformità con le linee guida istituzionali del comitato etico della ricerca umana presso l'Ospedale Popolare di Shenzhen. È stato ottenuto il consenso informato dal paziente per partecipare allo studio. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Valutazione preoperatoria e conferma dell'indicazione chirurgica

  1. Utilizzare l'imaging di sezione trasversale (TC, RM) per localizzare con precisione il tumore, determinarne la dimensione e valutare caratteristiche come dilatazione dei dotti biliari o invasione vascolare.
  2. Valuta specificamente la vicinanza del tumore e il potenziale coinvolgimento delle principali vene epatiche (ad esempio, MHV) e dei pedicoli portale, poiché questo determina la pianificazione chirurgica.
  3. Valutare lo stato di salute generale del paziente, inclusi età, stato di prestazione (punteggio PS) e storia di malattia epatica sottostante (ad esempio, epatite B/C, cirrosi).
  4. Valutare quantitativamente la riserva funzionale epatica (ad esempio, classificazione di Child-Pugh, bilirubina sierica, ICG-R15 (rilevare il tasso di ritenzione di verde di indocanina nel sangue 15 minuti dopo l'iniezione endovenosa di ICG (0,5mg/kg), tramite rilevatore di ICG dell'ala nasale).

2. Valutazione quantitativa del volume epatico e valutazione della reseczionabilità

  1. Eseguire analisi volumetrica basata su imaging preoperatorio per calcolare SLV, Volume Epatico Totale Reale, FLR, FLR/SLV o SRLVR.
    NOTA: Secondo il consenso degli esperti, una procedura è generalmente considerata sicura quando l'ICG-R15 è al <10% e l'SRLVR al ≥40%. Se l'SRLVR è insufficiente (ad esempio, <40%), devono essere considerate strategie come la legatura della vena porta (PVL) o l'associazione della partizione epatica e della vena porta per l'epatectomia stadiata (ALPPS) per indurre l'ipertrofia della FLR prima della resezione maggiore.

3. Configurazione chirurgica

  1. Posiziona il paziente in posizione supina.
  2. Somministrare l'anestesia generale secondo i protocolli standard approvati dall'istituzione. Mantieni la pressione venosa centrale tra 0 e 5cmH 2O.
  3. Stabilire il pneumoperitoeo utilizzando la tecnica aperta. Posiziona un trocar da 10 mm accanto all'ombelico. Imposta la pressione di insufflazione del pneumoperitoneo a 12 mmHg. Esegui un'esplorazione approfondita della cavità addominale.
  4. Posizionare i restanti quattro trocar, inclusi i trocari di lavoro da 5 mm o 12 mm, nei quadranti superiori sinistri per il chirurgo principale e nei quadranti superiori destri per l'assistente chirurgo (Figura 1).

4. Colecistectomia

  1. Espone il triangolo di Calot. Dissezionare il dotto cistico e l'arteria cistica. Doppia lega le estremità prossimali. Tranzettare i vasi e il condotto.
  2. Dissezionare la cistifellea dal letto epatico. Ottenere l'emostasi sulla superficie del letto epatico tramite elettrocauterizzazione (livello di potenza: 35 W).

5. Mobilitazione epatica e preparazione al controllo dell'emorragia

  1. Dissezionare il legamento, includendo il legamento rotondo, il legamento falciforme e il legamento coronarico sinistro parziale.
  2. Identificare la radice del MHV, la vena epatica destra (RHV) e la vena epatica sinistra (LHV). Segna la linea di Cantlie usando un uncino elettrocoagulante come divisione immaginaria del fegato, estendendosi dalla vena epatica media fino al centro della cistifellea.
  3. Eseguire un'ecografia intraoperatoria (IOUS) per confermare il CMH e la posizione del dotto biliare (modalità B, 5,0 MHz). Identificare la radice del MHV come punto di riferimento del MHV, insieme al quale individuare il confine del dotto biliare con echi misti. Applica acqua per espellere aria e assicurati la conduzione delle onde sonore.
  4. Impiantare un catetere uretrale usa e getta 12# al primo portale epatico per la manovra del Pringle. Esegui un'occlusione di inflow per 15 minuti, poi ripeti dopo aver rilasciato per 5 minuti.
  5. Dissezionare e dividere la LPV e le arterie del fegato sinistro. Conferma la linea di demarcazione ischemica.

6. Transezione del parenchima epatico

  1. Dividere il parenchima lungo la linea di demarcazione ischemica, usando un bisturi a ultrasuoni (livello di potenza: MAX) e poi clampare, legare o coagulare bipolare (livello di potenza: 50 W).
  2. Il metodo "combinazione contundente e tagliente":
  3. Separare nettamente lo strato esterno del dotto biliare infiammato con il bisturi a ultrasuoni (Livello di potenza: MIN) (Figura 2).
  4. Separare in modo brusco il tessuto denso aderito al MHV lungo il piano della guaina con bisturi a ultrasuoni o irrigazione a aspirazione laparoscopica (Figura 2).
    NOTA: Questo metodo viene utilizzato per separare i tessuti densi causati dalla fibrosi dovuta a infiammazione cronica piuttosto che da invasione tumorale.
  5. Dissezionare gli affluenti del MHV, inclusi V4b, V4a e V8. In caso di danno agli affluenti, applicare immediatamente con una medicazione emostatica assorbibile e isolare il CO2 aggiungendo acqua per impedire che il gas entri nella vena epatica e causi embolia gasso. Esponi completamente MHV (Figura 3).
  6. Utilizzare una cucitrice a taglio lineare endoscopica e una cartuccia vascolare per dividere la vena porta sinistra (graffetta bianca: cartuccia pedicolare epatica) e quella epatica sinistra (graffetta blu: cartuccia per cucitrice vascolare).
  7. Completare la transezione dividendo il dotto biliare epatico sinistro e la vena connettiva che lo circonda con un bisturi a ultrasuoni.

7. Coledocholitotomia

  1. Posiziona un trocar da 12 mm come porta subsidoide.
  2. Rimuovere i calcoli del dotto biliare intraepatico/extraepatico con un cestello di prelievo tramite coledocoscopia dall'estremità sinistra del dotto biliare epatico fino alla completa eliminazione dei calcoli.
  3. Chiudi l'estremità del dotto biliare sinistro con suture chirurgiche sintetiche assorbibili PDS.

8. Gestione post-resezione

  1. Inserire un tubo a T (22 Fr) nel Dotto Biliare Comune (CBD) dal porto subxifoide per il drenaggio esterno.
  2. Ispezione finale: conferma anatomica post-resezione, emostasi superficiale e rilevamento delle perdite biliari con test della garza bianca (Figura 4).
  3. Posizionare un tubo di drenaggio accanto alla superficie della sezione e un altro nel forame di Winslow per drenare sangue o bile. Fissali sulla pelle per evitare che si stacchi.
  4. Recuperare il campione utilizzando una sacca endoscopica tramite la porta della fotocamera ingrandita.
  5. Chiudi le incisioni addominali.

9. Gestione di follow-up

  1. Follow-up a breve termine
    1. Testare quotidianamente la bilirubina nel liquido di drenaggio o nella colangiografia/MRCP con sonda T per escludere perdite di bile occulta. Rimuovere il tubo di scarico finché il liquido di drenaggio senza bile non è inferiore a 10 mL.
    2. Esegui un monitoraggio dinamico della funzione epatica settimanalmente.
    3. Dopo 3 giorni di dieta liquida, segui una dieta semi-liquida per una settimana, poi passa a una dieta a basso contenuto di grassi.
    4. Eseguire imaging radiologico e angiografia con tubo T per controllare i calcoli residui. Rimuovi il tubo a T 1,5 mesi dopo.
  2. Follow-up a lungo termine
    1. Trattate con acido ursodesossicolico e adottate una dieta povera di grassi per prevenire la recidiva.
    2. Eseguire test sulla funzione epatica e l'imaging radiologico a 6, 12 e 24 mesi per documentare calcoli residui o nuove stenose.

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Risultati

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Questo lavoro riporta e convalida il protocollo chirurgico proposto e ne dimostra l'efficienza clinica. In questo caso, una donna di 59 anni con una lunga storia di epatite B e funzione epatica, con un punteggio PS di Classe A di Hild-Pugh, punteggio PS 0, Tbil siero, è normale. La TAC ha mostrato calcoli nei dotti biliari epatici sinistro e destro con atrofia epatica sinistra, stenosi del dotto epatico sinistro e calcoli extraepatici dei dotti biliari, strettamente associati al MHV. Il ...

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Discussione

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La gestione dei calcoli biliari complessi strettamente associati al MHV presenta sfide tecniche uniche. Gli approcci tradizionali spesso si basano su una dissezione parenchimatosa estesa o una resezione insufficiente, il che aumenta i rischi di emorragia intraoperatoria, perdita biliare e lesionivascolari 2. Questo protocollo enfatizza una strategia di dissezione "combinazione contundente e tagliente" guidata da ecografia intraoperatoria, consentendo un'identifica...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

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Siamo grati ai nostri colleghi durante il periodo perioperatorio. La Figura 1, la Figura 2 e la Figura 3 sono state create con biorender.com.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Medicazione emostatica assorbibileEthicon2082Chirurgical  emostasi
Coagulazione bipolare.YOUSHI101.017A.3Emostasi elettrochirurgica
Coledocoscopio   CHF-P60CHF-P60Esplorazione dei dotti biliari/estrazione delle pietre
Applicatore di clip a fuoco continuo e clip di spillaturaJohnson & JohnsonLT200Legazione dei vasi
Vassoio usa e getta per catetere uretraleSTAR20162141618La manovra di Pringle
Tubo di drenaggioBAINUS MEDICALSY-Fr22-CDrenaggio del liquido addominale
Trocar ENDOPATH XCELJohnson & Johnson2CB12LT/2CB5LTAccesso laparoscopico ai porti
Cartucce per cucitrice lineare endoscopicaEthiconGST60WCartuccia per cucitrice vascolare
Cartucce per cucitrice lineare endoscopicaEthiconGCFLGBCartuccia per cucitrice pedicolare epatica
Sacca per il prelievo endoscopicoHUANKANG20162220561Recupero di campioni
Verde di Indocianina per iniezioneYi ChuangH20055881Imaging a fluorescenza intraoperatorio
Ecografia intraoperatoria    HITACHIALOKA-UST5418Localizzazione del vaso/tumore
Irrigazione laparoscopica a aspirazioneKANGJI101.149Evacuazione del liquido/dissezione contusiva
Clip di legaturaWedu MedicaLWD-JZ 3SLegatura dei vasi
Suture chirurgiche sintetiche assorbibili PDSJohnson & JohnsonW9109HChiusura dei dotti biliari
Il dissezione operativo multiplo di Peng, PMODSHUYOU CHIRURGICAL SY-IIIA (N) -1Dissezione tissutal/emostasi
Taglio lineare endocscopico articolante Powered PlusEthiconPSEE60ACucitrice laparoscopica
Suture non assorbibili al polipropileneJohnson & JohnsonW8761/W8710/W8706Chiusura delle navi
Cestello di recuperoCook Medical & nbsp;NTSE-045065-UDHEstrazione di pietre nel dotto biliare
Tubo a TPONTE D'ORO22FrDrenaggio dei dotti biliari
Bisturi a ultrasuoniJohnson & Johnson Medical DevicesHAR36Dissezione tissutal/emostasi
VideoendoscopioSTORZ26605BAVisualizzazione laparoscopica

Riferimenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
  3. Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
  4. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
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  10. Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

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