Legatura sequenziale della vena porta ed epatectomia assistita da robot dopo la terapia di conversione per carcinoma epatocellulare inizialmente non resecabile

Sommario

Questo protocollo mira a dimostrare una strategia terapeutica multimodale per il carcinoma epatocellulare inizialmente non resecabile, combinando la legatura della vena porta con una terapia di conversione mirata e immunitaria, seguita da un'epatectomia destra assistita da robot. L'obiettivo è consentire una resezione sicura, ottimizzare il volume futuro dei residui epatici e ottenere risultati oncologici favorevoli.

Abstract

L'obiettivo di questo protocollo è presentare un approccio multimodale completo per il trattamento del carcinoma epatocellulare (HCC) inizialmente considerato irresecabile a causa di residui epatici futuri insufficienti o carico tumorale avanzato. La strategia integra la terapia di conversione oncologica con tecniche di rigenerazione epatica funzionale, seguite da una resezione robotica minimamente invasiva. Innanzitutto, vengono applicate terapie mirate, immunoterapia e trattamenti vascolari interventistici per controllare la progressione tumorale e aumentare la resezionabilità. Successivamente, viene eseguita una legatura laparoscopica della vena porta destra per indurre l'ipertrofia del fegato controlaterale, garantendo una riserva funzionale adeguata. Dopo la rivalutazione, i pazienti che soddisfano i criteri chirurgici si sottopongono a un'epatectomia anatomica destra assistita da robot Da Vinci utilizzando un approccio anteriore, che consente una dissezione vascolare precisa, una riduzione della perdita di sangue e una maggiore sicurezza chirurgica. Questo protocollo evidenzia la fattibilità e i vantaggi della combinazione di terapia sistemica, procedure interventisistiche e tecniche robotiche avanzate per ampliare l'idoneità chirurgica, ottimizzare gli esiti perioperatori e ottenere un controllo oncologico favorevole nei pazienti con HCC complesso o avanzato.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è uno dei tumori maligni che influisce gravemente sulla salute dei cittadini cinesi. Secondo gli ultimi dati del National Cancer Center, l'incidenza dell'HCC è quarta tra i nuovi tumori diagnosticati in Cina, mentre sia la mortalità annuale che il tasso di mortalità sono secondi. Circa il 64% dei pazienti cinesi con HCC è già in stadio intermedio o avanzato al momento della^{diagnosi iniziale 1}. La terapia di conversione si riferisce a interventi che permettono ai pazienti HCC inizialmente non resecabili di diventare idonei alla resezione chirurgica. Questi interventi includono principalmente la conversione funzionale del residuo epatico futuro (FLR) e la conversione^{oncologica 2}. La conversione FLR funzionale mira ad aumentare rapidamente la FLR funzionale nei pazienti con FLR insufficiente, utilizzando metodi come l'associazione della partizione epatica e della vena porta per l'epatectomia a stadi (ALPPS⁾³ e l'embolizzazione della vena porta (PVE⁾⁴. La conversione oncologica coinvolge terapie sistemiche che combinano terapia mirata e^{immunoterapia 5}, trattamenti interventistici^{transarteriosi 2} e radioterapia⁶. Studi precedenti hanno confermato che la legatura della vena porta può indurre efficacemente l'ipertrofia del lobo epatico sinistro necessario ed è utilizzata per trattare metastasi epatiche e tumori^{primari 7}. La chirurgia assistita da robot è una parte indispensabile della chirurgia epatica moderna. Le meta-analisi mostrano che la resezione epatica robotica (RLR) è associata a una prognosi superiore e a risultati perioperatori superiori rispetto alla resezione epatica laparoscopica (LLR) nei pazienti con HCC, e che la RLR mostra risultati perioperatori migliori rispetto alla resezione epatica aperta (OLR⁾⁸.

Questo protocollo presenta un caso di HCC massiccio trattato con immunoterapia mirata combinata e conversione oncologica interventistica vascolare, seguita da legatura laparoscopica della vena porta destra per la conversione chirurgica, e infine da epatectomia anatomica destra ad approccio anteriore assistita da robot Da Vinci. Viene descritto il processo di epatectomia post-conversione per l'HCC.

I criteri di inclusione sono: età <65 anni, funzione epatica normale (Child-Pugh Classe A, tasso di ritenzione del verde di Indocianina a 15 min (ICG-R15) <20%), FLR insufficiente (fegato normale, rapporto standardizzato di volume epatico residuo (SRLVR) <30%; Malattie croniche del fegato e deficit della funzione epatica associati, SRLVR <40%), buona condizione generale, buona torelancia chirurgica. I criteri di esclusione includono: Child-Pugh Classe C; ICG-R15 >20%; Metastasi intraepatica o a distanza.

Protocollo

La ricerca è stata condotta in conformità con le linee guida istituzionali del comitato etico della ricerca umana presso l'Ospedale Popolare di Shenzhen. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Conferma dell'indicazione del trattamento

1. Identificare la lesione solida che occupa lo spazio nel lobo destro del fegato.
   NOTA: In questo caso, le caratteristiche cliniche di base includono: uomo di 61 anni; Principale lamentela: Riscontro incidentale di una massa epatica su immagini addominali di una settimana fa; Storia medica passata: infezione da HBV per 10 anni, mantenuta con antivirali entevovari; BMI: 28,07kg/^{m 2}; PE: Nessun segno positivo.
   1. Esegui una TAC per confermare la diagnosi e valutare la resezionabilità.
      NOTA: Per il presente studio, la SLV è di 1267,2 mL e il volume effettivo del fegato è di 2450,58 mL. Nel caso dell'epatectomia destra, la FLR è di 445,25 mL e la SRLVR del 35,1%. L'ICG-R15 è al 4,8% (Tabella 1). L'operazione resecabile soddisfa i criteri del valore di ICG-R15 <10% e SRLVR ≥40%, secondo il consenso degli esperti sull'epatectomia precisa della Società Cinese degli Ospedali di Ricerca per la Chirurgia Epatobiliare e Pancreatica.
2. Prendi decisioni cliniche e avvia la Terapia di Conversione Oncologica basata sul team multidisciplinare (MDT).
   NOTA: In questo caso, poiché l'SRLVR non ha raggiunto il 40%, è stata applicata una terapia di conversione prima della chirurgia radicale. Ha combinato immunoterapia mirata e conversione oncologica interventistica vascolare, seguita da legatura laparoscopica della vena porta destra per la conversione chirurgica, e infine è stata eseguita l'epatectomia anatomica destra assistita da robot per approccio anteriore.

2. Terapia di conversione oncologica

1. Applicare la terapia di Chemoembolizzazione Transarteriosa Eluzionante (D-TACE) dopo la diagnosi.
2. Tre giorni dopo, applicare una terapia mirata (Lenvatinib, 8 mg al giorno) e immunoterapia (Tislelizumab, 300 mg, ogni 3 settimane).
3. Un mese dopo, rivaluta l'efficacia della conversione.
   NOTA: In questo caso, il nuovo risultato ha mostrato che ICG-R15 è al 5,5% e SRLVR a 0,376.

3. Operazione di prima fase: Legatura laparoscopica della vena porta destra (L-PVL)

1. Rivalutare la resecibilità del tumore e la misurazione della FLR prima dell'intervento (Tabella 1).
2. Sospendere la terapia mirata per 1 settimana e l'immunoterapia due settimane prima dell'intervento.
3. Posiziona il paziente in posizione supina. Somministrare l'anestesia generale secondo i protocolli standard.
4. Inserire i trocar al margine ombelicale inferiore, nella regione subxifoide e a 2 cm sotto la linea medio-clavicolare destra, margine costale, ed esplorare la cavità addominale.
5. Esegui colecistectomia.
   1. Dissezionare il triangolo cistico, poi dividere il dotto cistico e l'arteria.
   2. Mobilita la cistifellea tramite dissezione antegrado.
6. Eseguire la legatura laparoscopica della vena porta destra (L-PVL).
   1. Dissezionare intrafascialmente il pedicolo epatico destro (RHP).
   2. Isolare l'arteria epatica destra (RHA).
   3. Disseziona la vena porta destra (RPV). Applica clip vascolari per ostruire il RPV. Conferma la linea ischemica tra il fegato sinistro e destro.
   4. Iniettare soluzione ICG (1:1000, 3 mL) per via endovenosa e confermare fluorescenza epatica sinistra dopo 5 minuti.
   5. Rimuovi le clip, lega l'RPV con clip assorbibili.
7. Estrai la cistifellea, rimuovi i trocari e chiudi l'incisione addominale.

4. Operazione di seconda fase: Epatectomia destra assistita da robot (RARH)

1. Dieci-quattordici giorni dopo, rivalutare SLRVR e ICG-R15 (Figura 1A, Figura 2 e Tabella 1).
2. Posizionare il paziente in posizione supina e a gambe divise, con il fianco destro sollevato di 45° e il braccio destro sospeso.
3. Somministrare anestesia generale.
4. Posizionare rispettivamente quattro porte robotiche al margine ombelicale destro (2 cm), alla linea ascellare anteriore destra (5 cm sotto il margine costale), al bordo retto sinistro (3 cm sopra il livello dell'ombelico) e alla linea ascellare anteriore sinistra (4 cm sotto il margine costale). Posizionare una porta assistente sulla linea medio-clavicolare destra (3 cm sopra il livello dell'ombelico) (Figura 3B).
5. Esegui un'esplorazione approfondita della cavità addominale.
6. Eseguire l'epatectomia anatomica da Vinci assistita da robot per approccio anteriore.
   1. Ridissezionare l'arteria epatica destra e la vena porta e legarle per confermare la linea ischemica (Figura 4A).
   2. Mobilita il fegato. Dividere il legamento rotondo, il legamento falciforme e il legamento coronarico parziale. Separare l'aderenza causata dalla prima operazione all'hilo epatico. Dissezionare le vene epatiche corte che drenano il fegato destro (Figura 4B).
   3. Eseguire la valutazione ecografica intraoperatoria: identificare i confini tumorali, le vene epatiche e i rami della vena port.
   4. Iniettare per via endovenosa la soluzione ICG (1:1000, 3 mL) per riconfermare la fluorescenza epatica sinistra (Figura 1C).
   5. Tranchiare il parenchima epatico.
      1. Iniziare la divisione parenchimatosa lungo la linea ischemica, poi procedere lungo il piano della vena epatica media (MHV). Espone e divide gli affluenti delle vene epatiche V5 e V8.
         NOTA: Il parenchima è stato ulteriormente dissezionato lungo il MHV fino all'aspetto cranico del pedicolo destro.
      2. Dividere il lobo caudato anteriore alla vena cava inferiore retroepatica (IVC). Dividere il destro con una cucitrice, assicurandosi che non si lesioni il pedicolo sinistro.
      3. Dividere il parenchima tra MHV e VCI verso il secondo ilo epatico. Isolare la radice del RHV e dividerla circonferenzialmente con una cucitrice dopo aver tagliato il legamento triangolare destro.
   6. Estrai il fegato giusto. Rimuovere le braccia robotiche ed eseguire una laparotomia della linea mediana.
      NOTA: L'esemplare è stato estratto intatto tramite laparotomia.
   7. Confermare l'emostosi tramite laparoscopia e chiudere le incisioni.
   8. Un mese dopo l'intervento, eseguire nuovamente la terapia interventistica transvascolare e riprendere la terapia combinata Immune-Targeted per sei mesi (Figura 2).

Risultati

Nel contesto della tecnica descritta, i risultati rappresentativi dimostrano che l'epatectomia robotica, combinata con terapia di conversione e L-PVL, ottiene sia rigenerazione epatica funzionale sia uno stadio oncologico di ridimensionamento. Come mostrato nella Tabella 1, i parametri volumetrici epatici di base prima di qualsiasi intervento includevano un SRLVR del 35,1% e un volume epatico totale (TLV) di 2450,58 mL. Dopo la terapia di conversione (D-TACE, terapia mirata, immunoterapia), ICG-R15 è sal...

Discussione

Un passaggio fondamentale in questo protocollo è l'integrazione delle strategie di conversione oncologica e funzionale prima della resezione chirurgica. Il tempismo e la sequenza della terapia mirata, dell'immunoterapia e del trattamento interventistico sono essenziali per ridurre il livello del tumore mantenendo la funzione^{epatica 9}. Analogamente, la legatura laparoscopica della vena porta svolge un ruolo decisivo nella stimolazione dell'ipertrofia della FLR, e è...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Medicazione emostatica assorbibile	Ethicon	2082	Chirurgico  emostasi
Coagulazione bipolare.	YOUSHI	101.017A.3	Emostasi elettrochirurgica
Pinze di Cadiere	INTUITIVO	470049	Pinze da presa usa e getta non distruttive a Da Vinci Xi
Applicatore di clip a fuoco continuo e clip di spillatura	Johnson & Johnson	LT200	Legazione dei vasi
Vassoio usa e getta per catetere uretrale	STAR	20162141618	La manovra di Pringle
Tubo di drenaggio	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Drenaggio del liquido addominale
Trocar ENDOPATH XCEL	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Accesso laparoscopico ai porti
Cartucce per cucitrice lineare endoscopica	Ethicon	GST60W	Cartuccia per cucitrice vascolare
Cartucce per cucitrice lineare endoscopica	Ethicon	GCFLGB	Cartuccia per cucitrice pedicolare epatica
Sacca per il prelievo endoscopico	HUANKANG	20162220561	Recupero di campioni
Pince Bipolari Fenstratate	INTUITIVO	471205	Coagulazione bipolare usa e getta a Da Vinci Xi
Tagli curvi armonici ACE	INTUITIVO	480275	Forbici ultrasoniche usa e getta a Da Vinci Xi
Verde di Indocianina per iniezione	Yi Chuang	H20055881	Imaging a fluorescenza intraoperatorio
Ecografia intraoperatoria	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localizzazione del vaso/tumore
Irrigazione laparoscopica a aspirazione	KANGJI	101.149	Evacuazione del liquido/dissezione contusiva
Clip di legatura	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Legatura dei vasi
Suture chirurgiche sintetiche assorbibili PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Chiusura dei dotti biliari
Il dissezione operativo multiplo di Peng, PMOD	SHUYOU CHIRURGICAL	SY-IIIA (N)-1	Dissezione tissutal/emostasi
Taglio lineare endocscopico articolante Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Cucitrice laparoscopica
Suture non assorbibili al polipropilene	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Chiusura delle navi
Cestello di recupero	Cook Medical & nbsp;	NTSE-045065-UDH	Estrazione di pietre nel dotto biliare
Sistema di Controllo Strumentale Endoscopico Chirurgico	INTUITIVO	Da Vinci Xi (SK3164)	Sistema di controllo chirurgico