HSCT allogeneico per linfoma extranodale pediatrico a cellule NK/T trasformato da infezione cronica attiva da virus Epstein–Barr: un caso clinico

Sommario

Allo-HSCT ha raggiunto una remissione completa e chimerismo completo del donatore in un bambino con ENKTL CAEBV trasformato. Durante il follow-up di 1 anno non si sono verificate riattivazioni da EBV, GVHD o complicazioni. La preparazione microecologica adiuvante ha contribuito a ridurre i rischi correlati al trapianto.

Abstract

Questo studio mirava a esplorare le caratteristiche cliniche, i criteri diagnostici, i regimi terapeutici e le caratteristiche prognostiche del linfoma naturale killer extranodale pediatrico (ENKTL) trasformato da un'infezione cronica attiva da virus Epstein-Barr (CAEBV), fornendo riferimenti basati su evidenze per la diagnosi clinica standardizzata e il trattamento di queste malattie refrattarie. Un paziente pediatrico con ENKTL trasformato in CAEBV ricoverato presso l'Ospedale Nanshan affiliato all'Università di Shenzhen è stato iscritto retrospettivamente a questo studio, ricevendo un trapianto allogeneico di cellule staminali ematopoietiche (allo-HSCT). Il paziente ha raggiunto la remissione completa dopo diversi cicli di chemioterapia preoperatoria. Preparazioni probiotiche triple contenenti Bifidobacterium, Bacillus licheniformis e Lactobacillus sono state somministrate durante la fase di precondizionamento e il periodo post-trapianto. La remissione completa e persistente è stata raggiunta dopo il trapianto con chimerismo completo del donatore del 100%. Il follow-up a lungo termine oltre 1 anno dopo il trapianto non ha mostrato recidiva della malattia, riattivazione dell'EBV, gravi complicanze infettive o complicazioni acute e croniche correlate al trapianto. Questo studio di caso ha confermato che allo-HSCT è sicuro ed efficace per il trattamento dell'ENKTL pediatrico CAEBV trasformato, con una prognosi a lungo termine significativamente superiore rispetto alla sola chemioterapia. L'applicazione peri-trapianto adiuvante di preparazioni microecologiche può ridurre i rischi di infezione delle vie respiratorie e di malattia innesto contro ospite nei bambini. Dato che si tratta di uno studio di caso singolo con durata di follow-up limitata, esistono alcune limitazioni nella generalizzazione clinica delle conclusioni.

Introduzione

Il virus Epstein-Barr (EBV) è un herpesvirus a DNA a doppio filamento con un alto tasso di infezione, che colpisce oltre il 90% della popolazione mondiale. Dopo l'infezione da EBV, il virus può rimanere latente nell'ospite o entrare in una fase litica. L'EBV può portare a una vasta gamma di malattie, che variano in gravità da una lieve mononucleosi infettiva a condizioni più gravi come l'infezione cronica attiva da EBV (CAEBV), le neoplasie correlate all'EBV, i disturbi linfoproliferativi e le malattie^{autoimmuni 1,2}. Il CAEBV è un disturbo linfoproliferativo causato da infezione da EBV nelle cellule T o nel natural killer (NK), caratterizzato sia da caratteristiche infiammatorie sistemiche che neoplastiche. Questa condizione colpisce prevalentemente bambini e adolescenti, con gli adulti che tipicamente presentano una prognosi peggiore. Le manifestazioni cliniche includono febbre ricorrente, linfadenopatia, epatosplenomegalia, epatite associata all'EBV, disfunzione epatica e^{trombocitopenia 3,4}. A differenza di alcune infezioni virali, il CAEBV non è auto-limitante; senza trattamento, può evolvere in linfo-linfo-istiocitosi emofagocitica (HLH), leucemia, linfoma e insufficienza multiorganica, rendendola sia aggressiva che fatale. Nel 2016, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha classificato il CAEBV come malattia linfoproliferativa a cellule T o NK associate^{all'EBV 5}.

Il linfoma extranodale NK/T-cell (ENKTL) è un altro maligno extranodale associato all'EBV, originario principalmente delle cellule NK e, meno comunemente, delle cellule T. È caratterizzata da necrosi tumorale locale, distruzione vascolare, fenotipo citotossico e infezione da EBV. L'ENKTL si verifica più comunemente nella cavità nasale, mentre le lesioni extranasali (come la pelle, il tessuto sottocutaneo e il coinvolgimento multiorgano) tendono ad essere altamente maligne e invasive, con rapida progressione, una prognosi scadente e un alto tasso di^{recidiva 6}. Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni per ENKTL con lesioni extranasali è di circa il 34%, e il tempo mediano di sopravvivenza per i pazienti con coinvolgimento extracutaneo è di soli 4^{mesi e 6}. L'ENKTL mostra tipicamente una scarsa reattività alla chemioterapia a base di antraciciclina e, a causa dell'elevato tasso di ricaduta dopo la chemioterapia, l'allo-HSCT rimane l'unica opzione curativa per i pazienti con ENKTL avanzato o recidivante/^{refrattario 6,7}.

CAEBV trasformato in ENKTL è uno scenario clinico estremamente raro con una prognosi peggiore rispetto a entrambe le malattie da soli, poiché combina il danno infiammatorio persistente del CAEBV con le caratteristiche tumorigeniche aggressive dell'ENKTL. Attualmente, non esiste un protocollo terapeutico standardizzato per questa condizione. Le opzioni terapeutiche esistenti includono chemioterapia, terapia mirata e allo-HSCT. La chemioterapia da sola spesso non riesce a garantire un controllo a lungo termine della malattia a causa della resistenza alle cellule ENKTL e dell'infezione persistente da EBV nel^{CAEBV 8,9}. Terapie mirate come gli inibitori HDAC (cedamide), inibitori della via JAK/STAT (ruxolitinib) e anticorpi monoclonali PD-1 hanno mostrato una certa efficacia in studi clinici su piccola scala, ma i loro effetti terapeutici a lungo termine e la sicurezza richiedono ulteriori^{verifiche 10,11}. Al contrario, l'allo-HSCT può ottenere una guarigione radicale dei tumori e delle infezioni da EBV tramite la ricostituzione immunitaria, rendendolo l'opzione terapeutica più efficace per i pazienti^{idonei 5,7}. Tuttavia, le infezioni post-trapianto e la GVHD restano sfide significative che influenzano la prognosi ^5,12.

La ricerca e il consenso degli esperti in Cina suggeriscono che interventi microecologici possono ridurre le infezioni delle vie respiratorie nei pazienti tumorali, e il trapianto di microbiota fecale è raccomandato come terapia di seconda linea per la GVHD gastrointestinale acuta a seguito dell'allo-HSCT^12,13. Il pretrattamento prima dell'allo-HSCT (inclusa la chemioterapia ad alto dosaggio) può alterare l'equilibrio microecologico intestinale del paziente, danneggiare l'epitelio intestinale e compromettere la barriera intestinale. L'uso di antibiotici ad ampio spettro altera ulteriormente la flora intestinale, aumentando il rischio di infezioni e^GVHD 14,15,16. I preparati microecologici (probiotici) possono regolare l'equilibrio della flora intestinale, rafforzare le barriere immunitarie mucose e inibire l'attivazione delle cellule T da donatore, riducendo così i rischi di infezione e di GVHD 12,13,14.

Presentazione del caso:

Presentiamo il caso di una paziente di 15 anni con ENKTL trasformata da CAEBV che ha subito allo-HSCT combinata con preparazioni microecologiche triple adiuvanti. Questo rapporto di caso dettaglia la diagnosi clinica, il processo di trattamento e gli esiti di follow-up, con l'obiettivo di fornire riferimenti clinici pratici per la gestione di casi rari simili.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Nanshan affiliato dell'Università di Shenzhen (n.: ky-2026-0570701; Data: 9 maggio 2026). Il consenso informato scritto è stato firmato e ottenuto dai tutori legali del paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e dei dati clinici correlati. Tutte le procedure seguivano la Dichiarazione di Helsinki. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

Criteri di inclusione ed esclusione
I pazienti inclusi nel presente studio avevano un'età di ≤18 anni e avevano una diagnosi definitiva di linfoma naturale estranodale killer/T-cell (ENKTL) patologicamente positivo a EBER-positive, complicato da infezione cronica attiva da virus Epstein–Barr (CAEBV), in conformità con i criteri diagnostici standard. Tutti i pazienti arruolati non avevano controindicazioni alla chemioterapia o al trapianto allogeneico di cellule staminali ematopoietiche (allo-HSCT) e avevano un donatore disponibile 10/10 compatibile con l'antigene leucocitato umano (HLA), con consenso scritto informato volontario ottenuto dai loro tutori legali per la partecipazione allo studio e il follow-up a lungo termine. Le pazienti sono state escluse se presentavano tumori maligni concomitanti o gravi malattie autoimmuni, presentavano ipersensibilità documentata a qualsiasi agente chemioterapico o preparazione microecologica utilizzata nel protocollo terapeutico, erano in gravidanza o in allattamento, o non riuscivano a completare il follow-up programmato a causa di vincoli geografici o altri fattori inevitabili.

1. Metodi diagnostici

1. Raccolta dei sintomi clinici
   1. Sono stati registrati i sintomi principali del paziente (febbre, mal di gola, tosse, dolore al petto, ecc.), il momento di insorgenza, la durata e i cambiamenti durante il trattamento.
2. Esami di laboratorio
   1. Esami del sangue di routine: È stata eseguita un'analisi del test di sangue periferico per rilevare il numero di globuli bianchi, il rapporto di linfociti, il numero di piastrine, ecc., utilizzando un analizzatore ematologico.
   2. Rilevamento EBV-DNA: I numeri di copie EBV-DNA del plasma e delle cellule sanmatiche sono stati rilevati tramite PCR in tempo reale; se il DNA EBV delle cellule ematiche era positivo, veniva eseguito un trio dei linfociti per identificare il sottoinsieme cellulare infetto.
   3. Indicatori immunologici: il livello solubile del recettore CD25 e l'attività delle cellule NK sono stati rilevati tramite citometria a flusso.
   4. Esami biochimici: funzionalità epatica, renale, funzione coagulante, ecc., sono state rilevate tramite un analizzatore biochimico automatico.
3. Studi di imaging
   1. Sono state eseguite scansioni PET-CT per valutare l'entità del coinvolgimento della lesione, la risposta al trattamento e la recidiva durante il follow-up.
4. Esami patologici e immunoistochimici
   1. È stata eseguita una biopsia della massa del cuoio capelluto, sono state preparate sezioni patologiche e sono state effettuate colorazioni con ematossilina-eosina e immunoistochimiche (rilevamento di CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER, ecc.) per confermare il tipo patologico e lo stato di infezione da EBV.
5. Esame del midollo osseo
   1. Sono stati eseguiti frottis del midollo osseo, esame patologico e citometria di flusso per valutare se il midollo osseo fosse coinvolto.

2. Procedura di trattamento

1. Regimi chemioterapici
   1. Regime VDLP: Vincristina 2 mg somministrata nei giorni 1, 8, 15 e 22; Il liposoma di doxorubicina 20 mg è stato somministrato nei giorni 1, 8, 15 e 22; La pegaspargase è stata somministrata nei giorni 2 e 16; Prednisone 80 mg è stato somministrato nei giorni 1–21.
   2. Regime MEAD: Il liposoma di mitoxantrone 30 mg è stato somministrato il primo giorno; L'etoposide 100 mg è stato somministrato nei giorni 2–4 e 15–16; Il desametasone 10 mg è stato somministrato nei giorni 2–4 e 15–16; La citarabina 100 mg è stata somministrata nei giorni 2–5.
   3. Regime Gemox + pegaspargase: Gemcitabina 1,5 g è stata somministrata nei giorni 1 e 8; la pegaspargasa 3750 UI è stata somministrata al secondo giorno; Oxaliplatino 150 mg è stato somministrato il primo giorno.
   4. Regime HLH04 (a breve termine): Etoposide 100 mg somministrato nei giorni 1–2; Il desametasone 10 mg è stato somministrato nei giorni 1–7.
   5. Chemioterapia di consolidamento: Gemcitabina 1,5 g è stata somministrata il primo giorno; Ossalplatino 150 mg è stato somministrato il primo giorno; la pegaspargasa 3750 UI è stata somministrata al secondo giorno; VP-16 (etoposido) 100 mg è stato somministrato nei giorni 1–2; Il desametasone 10 mg è stato somministrato nei giorni 1–7; È stata eseguita un'iniezione intratecale di citarabina e metotrexato tramite puntura lombare per prevenire il coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
2. Mobilitazione e raccolta delle cellule staminali
   1. Il donatore (sorella di 25 anni del paziente, compatibilità HLA 10/10, gruppo sanguigno A+, EBV-sieronegativo: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-DNA non rilevabile) è stato iniettato sottocutaneamente con fattore stimolante della colonia di granulociti 5 μg/kg due volte al giorno per 4 giorni per mobilitare le cellule staminali.
   2. La mattina del quinto^giorno, sono stati raccolti 200 mL di sospensione di cellule staminali del sangue periferico utilizzando un separatore di cellule del sangue; tre sacche da 10 mL di cellule staminali erano riservate come riserva.

3. Preparazione pre-trapianto

1. Una settimana prima della terapia di condizionamento, il paziente iniziò a assumere levofloxacina orale per eliminare i batteri intestinali.
2. NOTA: La levofloxacina è indicata per adulti di età pari o superiore a 18 anni; Il paziente aveva più di 16 anni prima del trapianto, con altezza e peso che rispettavano gli standard adulti, classificati nella categoria di neoplasie ematologiche adulte; Il tutore era pienamente informato dei potenziali rischi e firmò un modulo di consenso informato.
3. Sono state effettuate valutazioni pre-trapianto, inclusi test di funzionalità degli organi, screening delle infezioni e valutazioni della forma fisica.
4. Dopo un bagno medicato, il paziente è stato trasferito in un reparto di flusso laminare Classe 100 per un isolamento asettico rigoroso.

4. Regime di condizionamento del trapianto

1. È stato adottato un protocollo BUCY potenziato con liposoma di mitoxantrone: il liposoma di mitoxantrone 40 mg è stato somministrato al giorno -8; Busulfano 3,2 mg/kg è stato somministrato nei giorni -7, -6 e -5 (la concentrazione ematica di busulfano è stata monitorata e l'intervallo terapeutico è stato mantenuto tra 600 e 900 ng/mL); La ciclofosfamide 50 mg/kg è stata somministrata nei giorni -4 e -3; La globulina antitimocitaria 1,5 mg/kg è stata somministrata nei giorni -5, -4 e -3.

5. Infusione di cellule staminali

1. Un totale di 170 mL di sospensione di cellule staminali ematopoietiche da donatore (conteggio cellulare CD34+: 2,94 × 10⁶/kg, numero di cellule nucleate: 5,7 × 10⁸/kg) è stato trasfuso nel paziente con una frequenza di infusione di 5–10 mL/min.

6. Cure di supporto post-trapianto e profilassi

1. Profilassi anti-infezione: il fluconazolo è stato somministrato per la profilassi fungina, il valaciclovir per la prevenzione virale e il trimetoprim-sulfametossazolo per la polmonite da Pneumocystis jirovecci; Il composto clorexidina veniva usato come collutorio, mentre le colliri di levofloxacina venivano impiegati per la profilassi locale.
2. Protezione degli organi: Antiemetici, idratazione e alcalinizzazione sono stati somministrati durante la chemioterapia per proteggere la funzione epatica e renale; Valproato di sodio e fenitoina sono stati somministrati insieme al busulfano per prevenire la tossicità del sistema nervoso centrale.
3. Profilassi GVD: È stata utilizzata la ciclosporina combinata con metotrexato a breve durata.
4. Promozione del recupero ematopoietico: Fattore stimolante della colonia di granulociti e trombopoitina sono stati somministrati dopo il trapianto.
5. Amministrazione della preparazione microecologica: Un regime probiotico triplo di Bifidobacterium, Bacillus licheniformis e Lactobacillus è stato somministrato prima della terapia di condizionamento e proseguito durante il periodo post-trapianto, 3 volte al giorno, 1 sacchetto ciascuna.

7. Monitoraggio post-trapianto e follow-up

1. Monitoraggio della ricostituzione ematopoietica: Esami del sangue di routine sono stati eseguiti quotidianamente fino all'ingrazione di neutrofili e piastrine (conteggio dei neutrofili ≥0,5 × 10⁹/L per 3 giorni consecutivi, conteggio piastrino ≥20 × 10⁹/L senza supporto trasfusionale).
2. Monitoraggio del chimerismo: l'impronta digitale del DNA basata su PCR è stata utilizzata per rilevare il tasso di chimerismo a 1, 2, 3, 6 e 12 mesi dopo il trapianto.
3. Monitoraggio EBV-DNA: Sono stati rilevati mensilmente numeri di copie EBV-DNA plasmamatici e globuli del sangue; se il DNA EBV delle cellule ematiche era positivo, veniva eseguito un trio dei linfociti per identificare il sottoinsieme cellulare infetto.
4. Controllo per imaging: Le TAC PET-CT sono state eseguite a 3 mesi e 12 mesi dal trapianto per valutare la risposta al trattamento.
5. Monitoraggio delle complicanze: È stata registrata la comparsa di GVHD acuta e cronica, infezioni e altri eventi avversi.

Risultati

Informazioni generali

La paziente, una ragazza di 15 anni, si è presentata con febbre di origine sconosciuta nell'ottobre 2022. Gli episodi di febbre si verificavano principalmente di notte, con una temperatura massima di 38,3 °C, accompagnati da mal di gola, brividi e stanchezza. Gli esami del sangue iniziali hanno rivelato una lieve diminuzione dei globuli bianchi, livelli normali di proteine C-reattive, linfociti elevati e un livello EBV-DNA di 1,50 × 10³ copie/mL, portando a una diagnosi di mononucleosi infettiva. Dopo aver ricevuto un trattamento sintomatico e di supporto, i suoi sintomi sono migliorati. Tuttavia, tre mesi dopo, ha avuto febbre ricorrente, con temperature che hanno raggiunto il picco di 38,5 °C, insieme a una tosse secca e la comparsa di una massa di 1 cm × 1 cm nelle regioni frontale e temporale sinistra, oltre a molteplici linfonodi cervicali bilaterali ingrossati. I test ripetuti EBV-DNA hanno mostrato un livello di 1,99 × 10³ copie per mL, e un test di sangue periferico ha mostrato il 38% di linfociti, compatibile con una diagnosi di CAEBV (soddisfare i criteri diagnostici: sintomi infettivi persistenti per più di 6 mesi, aumento sostenuto dell'EBV-DNA). Nonostante il trattamento con ganciclovir, antipiretici e sostituzione dei liquidi, i sintomi persistettero. A febbraio 2023, il paziente ha sperimentato febbre alta persistente, con temperature costantemente superiori ai 40°C, insieme a dolore toracico sul lato destro e costrizione al petto. La tomografia a emissione di positroni (PET-CT) ha rivelato un ispessimento dei tessuti molli sottocutanei con aumento dell'attività metabolica nelle regioni frontale, temporale e parietale sinistra. Inoltre, è stato osservato un ispessimento diffuso della pleura destra con aumento dell'attività metabolica, molteplici linfonodi ipermetabolici e ingrossati in profondità ai diaframmi bilaterali, e focali ipermetabolici nell'arco costale destro e nell'osso pubico sinistro, suggerendo un'alta probabilità di coinvolgimento multisistemico da parte di un tumore linfomatopoietico maligno (Figura 1A).

Una biopsia della massa del cuoio capelluto ha rivelato una patologia compatibile con l'ENKTL. La maggior parte del tessuto biopsico ha mostrato cambiamenti necrotici, inclusa la necrosi del tessuto muscolare striato. Cellule atipiche con nuclei grandi e coloranti di colore scuro sono state osservate infiltrarsi nelle aree circostanti i vasi sanguigni residui, con abbondanti detriti nucleari sullo sfondo. I risultati immunoistochimici sono stati i seguenti: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (alto indice di proliferazione, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) ed EBER (+) (Figura 2). La patologia molecolare ha confermato la positività dell'RNA codificato dal virus Epstein-Barr. I risultati della citazione del midollo osseo, della patologia e della citometria di flusso sono stati poco rilevanti. Il paziente presentava linfadenopatia nella fase iniziale, ma non è stata eseguita alcuna biopsia linfonodicale, rendendo impossibile determinare il momento di insorgenza iniziale dell'ENKTL. Diagnosi finale: ENKTL trasformato da CAEBV.

Ciclo chemioterapico

Il paziente ha iniziato la chemioterapia con il regime VDLP l'8 marzo 2023, che includeva vincristina (2 mg nei giorni 1, 8, 15 e 22), liposoma di dossorubina (20 mg nei giorni 1, 8, 15 e 22), pegaspargase (nei giorni 2 e 16) e prednisone (80 mg nei giorni 1–21). Contemporaneamente, sono stati potenziati i trattamenti sintomatici e di supporto. Dopo la chemioterapia, il paziente ha sviluppato neutropenia con febbre e una funzione della coagulazione anomala. Queste complicazioni sono state gestite con terapia anti-infettiva utilizzando cefoperazone-sulbactam, meropenem e caspofungin. Sono state somministrate anche trasfusioni di prodotti ematici, tra cui crioprecipitato, plasma e piastrine. Dopo il primo ciclo di chemioterapia, si è registrato una leggera riduzione dei linfonodi del paziente, ma la febbre è ricomparsa a intermittenza. Il paziente soddisfava 6 degli 8 criteri diagnostici per l'HLH secondo le linee guida HLH-2004: (1) febbre persistente; (2) CD25 solubile elevato (4213 U/mL); (3) diminuzione dell'attività delle cellule NK (13,8%); (4) ferritina sierica 742,5 ng/mL (normale: 13–150 ng/mL); (5) splenomegalia; (6) emofagagocitosi nei frottis del midollo osseo, soddisfacenti dei criteri diagnostici^{HLH 17}. Il 7 aprile 2023, il regime chemioterapico è stato sostituito con MEAD (motivo: il regime MEAD contiene agenti antitumorali e antinfiammatori più potenti come liposoma di mitosxantrone ed etoposide, più adatti per linfoma complicato da HLH), comprendente liposoma di mitosxantrone (30 mg al giorno 1), etoposide (100 mg nei giorni 2–4 e 15–16), desametasone (10 mg nei giorni 2–4 e 15–16), e citarabina (100 mg nei giorni 2–5). Il 10 aprile 2023, la febbre del paziente è migliorata (massimo 37,5 °C), indicando una risposta iniziale. La febbre è ricomparsa il 17 aprile 2023, complicata da un'infezione. Gli inibitori dei checkpoint immunitari sono stati introdotti il 26 aprile 2023, dopo di che la febbre è completamente scomparsa. Il 4 maggio 2023, il paziente ha ricevuto il regime chemioterapico Gemox combinato con pegaspargase (motivo: il regime Gemox è un regime chemioterapico di prima linea per ENKTL, e l'aggiunta di pegaspargase può ulteriormente aumentare l'efficacia antitumorale per consolidare la CR). Questo includeva gemcitabina (1,5 g nei giorni 1 e 8), pegaspargase (3750 UI al secondo giorno) e ossalplatino (150 mg al primo giorno). Inoltre, è stato implementato un regime a breve termine di HLH04 (etoposide 100 mg nei giorni 1–2 e desametasone 10 mg nei giorni 1–7) per affrontare l'HLH. Durante la successiva fase di soppressione del midollo osseo, il paziente sviluppò un'infezione addominale, che fu gradualmente controllata con trattamenti, inclusi tigeciclina, cefoperazone-sulbactam e caspofungina per la terapia antifungina. Una seconda TAC PET-CT del 27 maggio 2023 ha mostrato la risoluzione completa delle lesioni e il paziente è stato valutato come avendo raggiunto la remissione completa (Figura 1B). Il 5 giugno 2023 è stata riavviata la chemioterapia di consolidamento con gemcitabina (1,5 g al primo giorno), ossalplatino (150 mg al primo giorno), pegaspargase (3750 UI al secondo giorno), VP-16 (etoposide, 100 mg nei giorni 1–2) e desametasone (10 mg nei giorni 1–7). Iniezioni intratecali di citarabina e metotrexato sono state somministrate anche tramite puntura lombare per prevenire il coinvolgimento del sistema nervoso centrale da parte del linfoma. Identificato un donatore completamente compatibile con HLA, il paziente ha proceduto a sottoporsi allo-HSCT.

Test di raccolta e impianto di cellule staminali

Il paziente aveva un donatore fratello completamente compatibile, con una compatibilità HLA 10/10. La donatrice era la sorella venticinquenne del paziente, entrambe con gruppo sanguigno A+. Per mobilitare le cellule staminali, il donatore veniva iniettato sottocutaneamente con fattore stimolante della colonia di granulociti a 5 μg/kg due volte al giorno per quattro giorni. La mattina del quinto^giorno, sono stati raccolti 200 mL di sospensione di cellule staminali del sangue periferico utilizzando un separatore di cellule del sangue. Il giorno del trapianto, 170 mL della sospensione raccolta sono stati trasfusi nuovamente nel paziente. Le cellule infuse includevano un conteggio cellulare CD34+ di 2,94 × 10⁶/kg e un conteggio di cellule nucleate di 5,7 × 10⁸/kg. Inoltre, sono state riservate tre sacche di cellule staminali, ciascuna contenente 10 mL, con conteggi cellulari CD34+ pari a 0,17 × 10⁶/kg e conteggi cellulari nucleate di 0,34 × 10⁸/kg. Dopo il trapianto, è stata eseguita un'infusione di linfociti con donatore come misura preventiva contro la recidiva. Lo stato di ingertamento del paziente sarà monitorato a 1, 2, 3, 6 e 12 mesi dal trapianto. Poiché il donatore e il ricevente sono dello stesso sesso, verrà utilizzata l'impronta digitale del DNA tramite tecnologia PCR per monitorare il chimerismo. Il periodo di follow-up continuerà fino a settembre 2024, permettendo l'analisi della ricostituzione ematopoietica, dell'insorgenza di GVHD acuta e cronica o di altre complicazioni, nonché il monitoraggio dei risultati di imaging, dei livelli di EBV-DNA e del tasso di chimerismo.

Processo di trapianto ed esiti

Il paziente ha completato la preparazione pre-trapianto e ha ricevuto il regime di condizionamento BUCY potenziato con liposoma di mitoxantrone (motivazione per l'aggiunta del liposoma mitoxantrone: ha una forte attività antitumorale, può favorire la morte delle cellule tumorali residue e delle cellule infette da EBV, e sinergiza con busulfano e ciclofosfamide per migliorare l'efficacia del trapianto; somministrato al giorno -8, con un intervallo di 8 giorni prima dell'infusione di cellule staminali, permettendo un tempo sufficiente per il metabolismo del farmaco (emivita di circa 40 ore) senza influenzare l'ingrazione di cellule staminali donatrici). Il 7 luglio 2023, l'infusione di cellule staminali è stata completata con successo, seguita da cure di supporto come anti-infezioni, profilassi per la GVHD e promozione del recupero ematopoietico. Il^{quarto giorno dopo} il trapianto, il paziente ha avuto dolore addominale, febbre e neutropenia, complicati da un'infezione addominale. Dopo il trattamento con meropenem e tigeciclina per l'infezione batterica e caspofungina per la terapia antifungina, i sintomi della paziente sono migliorati e la sua temperatura corporea si è normalizzata. L'ingrazione di neutrofili e piastrine si è verificata al giorno 12 dopo il trapianto, e un mese dopo il suo conteggio ematico completo si è normalizzato. La biopsia del midollo osseo ha mostrato una proliferazione attiva delle cellule nucleate, e l'impronta digitale del DNA ha rivelato un tasso di innestamento di cellule donatrici del 100%. Il paziente è stato monitorato per oltre 1 anno dopo il trapianto, senza complicazioni come GVHD acuta o cronica o infezioni. Il follow-up è in corso fino a settembre 2024. Le TAC PET-TC effettuate a 3 e 12 mesi dal trapianto hanno mostrato che il paziente era rimasto in remissione completa. EBV-DNA nel plasma era non rilevabile dopo il trapianto, e occasionalmente un basso livello di EBV-DNA nelle cellule del sangue era considerato normale (Figura 3). L'impronta digitale del DNA a 1 mese e 6 mesi dal trapianto ha confermato l'ingrazione del donatore al 100%, dimostrando l'ematopoiesi completa del donatore (Figura 4). L'analisi del sottoinsieme dei linfociti ha mostrato che le cellule CD3+CD8+ e le cellule CD56+ infettate da EBV erano non rilevabili dopo il trapianto (Figura 4).

Figura 1: Risultati dell'imaging PET-CT durante il trattamento e il follow-up. (A) Immagine pre-induzione della chemioterapia PET-CT che mostra il coinvolgimento del linfoma nei tessuti molli sottocutanei della regione frontotemporale-parietale sinistra, nella pleura destra e nei linfonodi sotto i diaframmi bilaterali con aumento dell'attività metabolica. (B) Immagine PET-CT post-induzione chemoterapia che mostra la risoluzione completa di tutte le lesioni, compatibile con la remissione completa. (C,D) Immagini di follow-up PET-CT ottenute a 3 mesi (C) e 12 mesi (D) dal trapianto, che dimostrano una remissione completa e sostenuta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Riscontri patologici e immunoistochimici della massa del cuoio capelluto. Il tessuto biopsico ha mostrato cambiamenti necrotici; cellule ipercromatiche atipiche infiltrate attorno ai vasi sanguigni residui con abbondanti detriti nucleari sullo sfondo. Immunoistochimica: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzyme B(+), TIA-1(+), Ki-67 (indice di proliferazione ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), coerente con il linfoma extranodale NK/T associato all'EBV. Barre di scala: 100 μm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Monitoraggio dinamico dei livelli di DNA del virus Epstein–Barr. (A) Livelli plasmici del virus Epstein–Barr (EBV)-DNA nel tempo. Il plasma EBV-DNA è rimasto non rilevabile in tutti i momenti post-trapianto, indicando l'assenza di riattivazione EBV. (B) I livelli cellulari di EBV-DNA nel tempo. Dopo il trapianto, è stato rilevato occasionalmente DNA cellulare a basso livello di EBV senza apparente significabilità clinica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Analisi del chimerismo post-trapianto e rilevamento dei sottoinsiemi di linfociti infettati dal virus Epstein–Barr. (A) Profilo di impronta digitale del DNA pre-trapianto del ricevente. (B) Analisi delle impronte digitali del DNA a 1 mese dal trapianto, che dimostra chimerismo del donatore al 100% e ematopoiesi completa derivata dal donatore. (C) Analisi del sottoinsieme dei linfociti pre-trapianto che mostra infezione da virus Epstein–Barr (EBV) nelle cellule CD3+CD8+ e CD56+. (D) Analisi del sottoinsieme linfocitario post-trapianto che non mostra cellule rilevabili di CD3+CD8+ o CD56+ infette da EBV, indicando la completa eliminazione dell'infezione da EBV. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Il CAEBV trasformato in ENKTL è un'entità clinica estremamente rara e aggressiva, con una prognosi peggiore rispetto a entrambe le malattie da soli, poiché coinvolge sia una persistente linfoproliferazione guidata da EBV sia una trasformazione^{maligna 7,17,18}. La diagnosi precoce e l'intervento tempestivo sono fondamentali per migliorare i risultati dei pazienti. In questo caso, il paziente si è presentato inizialmente con sintomi simili a quelli di una mononucleosi infettiva, è progredito in CAEBV e ha infine sviluppato ENKTL con coinvolgimento multisistematico. La diagnosi è stata confermata tramite manifestazioni cliniche, rilevamento di EBV-DNA, esami patologici e immunoistochimici (la positività EBER è un indicatore chiave per i tumori associati all'EBV^)18,19. Un limitamento di questo caso è la mancanza di una biopsia precoce dei linfonodi, che ha impedito di determinare il momento esatto della trasformazione ENKTL; pertanto, per i pazienti CAEBV con linfadenopatia o lesioni di massa, si raccomanda una biopsia tempestiva per evitare diagnosi mancate o trattamento ritardato.

I principi terapeutici per il CAEBV si concentrano principalmente sul controllo dell'infiammazione, sulla chemioterapia antitumorale e sull'immunoterapia. I recenti progressi hanno introdotto nuove opzioni terapeutiche. L'inibitore dell'HDAC cedamide, ad esempio, può eliminare le cellule T infettate da EBV. Sebbene l'immunochemioterapia e le terapie mirate possano offrire qualche beneficio, sono necessarie ricerche di laboratorio e cliniche più estese per affinare le strategie terapeutiche e migliorare gli esiti per i pazienti CAEBV. Per chi soddisfa i criteri per il trapianto, l'allo-HSCT rimane l'opzione terapeutica più efficace. Il trattamento inizia tipicamente controllando la risposta infiammatoria tramite immunosoppressione, seguito da chemioterapia per eliminare i linfociti infettati da EBV. Infine, l'allo-HSCT viene eseguito per ripristinare il sistema immunitario e, in ultima analisi, ottenere una cura. È essenziale eseguire allo-HSCT il prima possibile una volta che il CAEBV entra nella fase inattiva dopo immunosoppressione e chemioterapia, per massimizzare la sopravvivenza.

Dopo la diagnosi di CAEBV trasformata in ENKTL, il paziente ha raggiunto una rapida remissione completa dopo aver ricevuto quattro cicli di un regime multi-farmaco, tra cui etoposide, doxorubicina liposomale, liposoma mitoxantrone, pegaspargasi, inibitori dei checkpoint immunitari, cedamide e ormoni. Una volta che tutti i sintomi e i segni sono scomparsi, l'allo-HSCT è stata eseguita tempestivamente. L'efficacia del trattamento è stata monitorata tramite quantificazione EBV-DNA e scansioni PET/TC. Un calo graduale dei livelli di EBV-DNA durante il processo di trapianto indicava un buon controllo della malattia. Poiché le cellule B della memoria infettate da EBV possono persistere nel corpo, le misurazioni EBV-DNA nelle cellule del sangue possono essere soggette a imprecisioni. Pertanto, si raccomanda di valutare invece i livelli plasmici di EBV-DNA. Clinicamente, molti laboratori monitorano contemporaneamente sia il plasma che il DNA EBV delle cellule del sangue. Se la malattia primaria rimane in remissione, il plasma EBV-DNA dovrebbe continuare a risultare negativo. Quando il DNA EBV delle cellule ematiche rimane positivo, è necessaria un'ulteriore analisi tramite selezione dei linfociti per identificare quale sottoinsieme di linfociti è stato contagiato. Se le cellule NK o T pre-trapianto sono infette, dovrebbe essere considerata la possibilità di ricaduta della malattia. Al contrario, se le cellule B sono infette, è necessario un attento monitoraggio delle variazioni del numero di copie EBV-DNA per prevenire lo sviluppo di disturbi linfoproliferativi post-trapianto. Ciò suggerisce che il monitoraggio simultaneo del plasma e del DNA EBV-cellulare del sangue, combinato con la selezione dei linfociti per il DNA EBV-DNA positivo delle cellule ematiche, può evitare diagnosi errate o diagnosi mancate.

Inoltre, le complicazioni correlate allo-HSCT influenzano significativamente la prognosi e la sopravvivenza dei pazienti con CAEBV ed ENKTL. Il ruolo di batteri specifici nella regolazione della GVHD rappresenta una via importante per l'esplorazione. Il pretrattamento prima dell'allo-HSCT, che spesso include chemioterapia ad alto dosaggio e radioterapia, può alterare l'equilibrio microecologico intestinale del paziente, causando danni all'epitelio intestinale e compromettendo la barriera intestinale. L'uso di antibiotici ad ampio spettro per profilassi e terapia durante l'allo-HSCT può alterare ulteriormente la flora intestinale del paziente, aumentando così il rischio di infezioni. Va notato che la somministrazione di probiotici a breve termine non aumenta il rischio di infezione, poiché la decontaminazione intestinale pre-trapianto con levofloxacina e il rigoroso isolamento asettico in un reparto a flusso laminare possono ridurre l'invasione batterica patogena, mentre i probiotici possono colonizzare rapidamente l'intestino formando una barriera protettiva 20,21,22 . Per migliorare la flora intestinale dopo allo-HSCT, strategie come l'adeguamento dei regimi antibiotici, la somministrazione di probiotici e prebiotici, il trapianto di microbiota fecale e l'uso di altri preparati potenzianti del microbioma possono migliorare significativamente la prognosi 14,15,16. Esistono differenze nei regimi terapeutici tra i pazienti con ENKTL con storia di CAEBV e quelli primari di ENKTL: (1) Controllo rafforzato dell'infezione da EBV (profilassi antivirale a lungo termine post-trapianto) per prevenire la recidiva della malattia indotta dalla reattivazione dell'EBV; (2) Vigilanza contro l'HLH (monitoraggio attento dell'attività solubile CD25 e delle cellule NK) poiché i pazienti con CAEBV sono soggetti a HLH secondaria; (3) Prevenzione delle infezioni rafforzata (profilassi antibiotica prolungata e decontaminazione intestinale intensificata) dovuta a disfunzioni immunitarie preesistenti nei pazienti CAEBV.

Anche questo caso presenta delle limitazioni: è un singolo rapporto di caso con un campione ridotto e una durata di follow-up di solo 1 anno; La prognosi a lungo termine e la generalizzabilità del regime di trattamento richiedono verifica in studi multicentrici e di grandi campioni. Le future direzioni di ricerca includono: (1) Esplorare il meccanismo d'azione dei preparati microecologici nella prevenzione delle infezioni post-trapianto e della GVHD; (2) Sviluppare regimi di condizionamento più personalizzati e terapie mirate per l'ENKTL trasformato dal CAEBV; (3) Stabilire protocolli diagnostici e terapeutici standardizzati per questa rara malattia attraverso la collaborazione multicentrica.

In conclusione, l'allo-HSCT è un'opzione curativa efficace per i pazienti pediatrici con ENKTL trasformato da CAEBV. Il raggiungimento tempestivo della RC tramite chemioterapia multicicliche, seguita da allo-HSCT con un donatore completamente compatibile, e preparazioni microecologiche adiuvanti per prevenire complicazioni può migliorare significativamente gli esiti per i pazienti. Questo caso offre un'esperienza clinica preziosa per diagnosticare e trattare casi rari simili.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Anthracycline Liposome	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20113320	Iniezione di doxorubicina cloridrato liposomiale, 20mg/10mL, usata per tumori solidi e malattie ematologiche maligne
Anticoagulante (Eparin sodica)	Changzhou Qianhong Biochemical Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H32022088	Eparina non frazionata, iniezione 10000 USP unità/mL, usata per terapia anticoagulante
Separatore di cellule del sangue	Terumo BCT, USA	Modello: COBE Spectra	Sistema di separazione delle cellule del sangue, usato per la separazione delle piastrine e la raccolta delle cellule staminali
Carbapenem (Meropenem)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20243624	Antibiotico ad ampio spettro, polvere liofilizzata per iniezione 1g/fiala, usata per infezioni batteriche gravi
Cefalosporina (Ceftriaxone)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20058024	Cefalosporina di terza generazione, polvere liofilizzata per iniezione 1g/fiala, usata per infezioni batteriche
Solfonamido composito (Sulfametossazolo-Trimetoprim)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H44023640	Antibiotico composito, 800mg/160mg/compressa, usato per infezioni batteriche e protozoarie
Citarabina	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20205028	Antimetabolito, polvere liofilizzata per iniezione 100mg/fiala, usata per leucemia mieloide acuta e linfoma
Desametasone	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H41020330	Glucocorticoide, 4mg/compressa, antinfiammatorio e immunosoppressore nella chemioterapia
Sonda EBER	Dako (Agilent), Danimarca	Y5200	Sonda per ibridazione in situ, biotinica, usata per il rilevamento di piccoli RNA codificati da EBV
Anticorpo fenotipico correlato a EBV (EBNA-1)	Abcam, Regno Unito	ab40794	Anticorpo policlonale, coniglio anti-EBNA-1, usato per il rilevamento dell'infezione da EBV
Etoposide	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20143143	Inibitore della topoisomerasi II, iniezione 100mg/5mL, usata per il linfoma e i tumori solidi
Citometro a flusso	BD Biosciences, USA	Modello: FACSCanto II	Citometro a flusso a sei colori, usato per l'analisi fenotipica cellulare e l'immunofenotipizzazione
Gemcitabina	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20030104	Antimetabolito, polvere liofilizzata per iniezione 200mg/fiala, usata per il cancro del pancreas e le malattie ematologiche maligne
Analizzatore di ematologia	Sysmex, Giappone	Modello: XN-9000	Analizzatore di ematologia automatico, differenziale a 5 parti, usato per l'analisi del conteggio completo del sangue
Fattore di crescita ematopoietico (G-CSF)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco S20103004	Fattore stimolante le colonie di granulociti, iniezione 300mcg/mL, usata per la prevenzione della neutropenia
Immunosoppressore (Ciclosporina)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Numero di approvazione nazionale del farmaco H10950335	Inibitore della calcineurina, 100mg/capsula, usato per l'immunosoppressione post-trapianto
Levofloxacina	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20203307	Fluorochinolone, 750mg/compressa, usata per infezioni del tratto respiratorio e del tratto urinario
Anticorpo fenotipico correlato al linfoma (CD20)	Dako (Agilent), Danimarca	M0755	Anticorpo monoclonale, topo anti-umano CD20, usato per la rilevazione del linfoma B
Antivirale nucleosidico (Aciclovir)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20056584	Farmaco antivirale, 800mg/compressa, usato per le infezioni da herpes simplex e varicella-zoster
Microscopio ottico	Olympus, Giappone	Modello: BX53	Microscopio a campo luminoso, ingrandimento 40-1000x, usato per l'osservazione delle diapositive patologiche
Oxaliplatin	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20213312	Farmaco a base di platino, polvere liofilizzata per iniezione 50mg/fiala, usata per il cancro del colon-retto e il linfoma
Macchina per la colorazione delle diapositive patologiche	Leica Biosystems, Germania	Modello: Bond-Max	Sistema automatico di colorazione per immunoistochimica/ibridazione in situ, usato per la lavorazione delle diapositive patologiche
Pegaspargase	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20090015	Asparaginasi pegilata, 3750 UI/fiala, usata per la leucemia linfoblastica acuta
Scanner PET-CT	Siemens Healthineers, Germania	Modello: Biograph mCT	PET-CT a 128 slice, usato per l'imaging funzionale e anatomico dei tumori
Prednisone	Xinxiang Changle Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H41020214	Glucocorticoide, 5mg/compressa, usato nei regimi di chemioterapia e nel trattamento antinfiammatorio
Strumento per PCR quantitativa in tempo reale	Thermo Fisher Scientific, USA	Modello: Applied Biosystems 7500	Sistema di PCR quantitativa in tempo reale, piastra a 96 pozzetti, usato per la rilevazione degli acidi nucleici
Tigeciclina	Zhengda Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H20133044	Antibiotico glicilciclina, polvere liofilizzata per iniezione 50mg/fiala, usata per le infezioni batteriche resistenti ai farmaci
Preparazione topica (Unguento alla mupirocina)	Sino-US Tianjin SmithKline Pharmaceutical Co., Ltd.	Numero di approvazione nazionale del farmaco H10930064	Anti