Questo studio valuta gli esiti terapeutici tra la discectomia endoscopica biportal unilaterale (UBE) e la discectomia transforaminale endoscopica percutanea, per l'ernia del disco lombare calcificato a livello singolo.
Articolo di ricerca
Questo studio valuta gli esiti terapeutici tra la discectomia endoscopica biportal unilaterale (UBE) e la discectomia transforaminale endoscopica percutanea, per l'ernia del disco lombare calcificato a livello singolo.
L'ernia del disco lombare calcificato (CLDH) presenta sfide chirurgiche uniche a causa della sua consistenza dura e delle frequenti aderenze alle strutture neurali. Questo studio confronta l'efficacia e la sicurezza della discectomia endoscopica biportal unilaterale (UBE) e della discectomia transforaminale endoscopica percutanea (PETD) nel trattamento della CLDH a livello singolo. Un'analisi è stata condotta su 107 pazienti, di cui 45 sottoposti a UBE e 62 PETD. Entrambe le tecniche hanno migliorato significativamente i punteggi della scala analogica visiva postoperatoria (VAS) e dell'Indice di Disabilità di Oswestry (ODI). Il PETD ha mostrato vantaggi in termini di tempo operatorio, perdita di sangue, lunghezza dell'incisione e ricovero ospedaliero, ma ha richiesto una fluoroscopia intraoperatoria più intensa. L'UBE è stata associata a punteggi più alti per il dolore lombare postoperatorio precoce e a un'incidenza più elevata di lacerazioni durali (2 casi), mentre la PETD ha portato a un caso di sintomi transitori della radice nervosa.
Sebbene entrambi i metodi decomprimano efficacemente gli elementi neurali, il PETD offre meno invasività e un recupero più rapido, particolarmente vantaggioso per calcificazioni centrali continue, anche se richiede strumenti specializzati e una maggiore esposizione alle radiazioni. L'UBE offre un campo operativo più ampio e strumenti familiari, ma coinvolge una maggiore dissezione tissutale. I risultati supportano l'uso di entrambe le tecniche per la CLDH, con la selezione influenzata dalle caratteristiche della lesione, dalla competenza chirurgica e dalla disponibilità delle risorse. Gli sforzi futuri dovrebbero concentrarsi sulla standardizzazione della formazione e delle indicazioni per ampliare l'accesso a queste opzioni minimamente invasive, specialmente in contesti dove la chirurgia tradizionale aperta rimane diffusa.
L'ernia calcificata del disco lombare (CLDH) è una malattia degenerativa dell'ernia del disco lombare causata dalla precipitazione o conversione di sostanze presenti nell'organismo in carbonato di calcio o altri complessi insolubili di sale di calcio. Spesso si verifica in pazienti con trattamento conservativo a lungo termine per un'ernia del disco lombare, ma la causa specifica della formazione non è chiara 1,2. Il disco protrusore calcificato può occupare lo spazio del canale spinale e del recesso laterale, causando o aggravando dolore lombare e sintomi neurologici degli arti inferiori. A causa della durezza della calcificazione e della scarsa elasticità, spesso produce sintomi neurologici persistenti dopo la compressione della radice nervosa, che di solito richiede un trattamento chirurgico.
In passato si riteneva difficile gestire la CLDH sotto endoscopio e rimuoverla completamente, quindi spesso veniva utilizzata la chirurgia aperta per rimuoverla completamente sotto vistadiretta 3. Tuttavia, la tradizionale fusione intersopaca lombare posteriore non solo causa gravi lesioni muscolari e sanguinamento, ma influisce anche sulla stabilità e sull'ampiezza di movimento della colonna vertebrale. Con lo sviluppo della tecnologia e degli strumenti per endoscopia spinale, la CLDH non è più un tabù relativo nella chirurgia minimamenteinvasiva 4,5.
La discectomia endoscopica percutanea, transforaminale (PETD) è la discectomia percutanea diretta del tessuto del disco intervertebrale erniato, attraverso il forame intervertebrale sotto endoscopio uniaxiale, fino a completare la decompressione nervosa. Con l'applicazione del trapano endoscopico per levigatura, viene anche gradualmente impiegato nel CLDH 6,7,8. Tuttavia, la curva di apprendimento della PETD è ripida e lo spazio operatorio è stretto, il che può portare a lesioni della radice nervosa e a una lacerazione durale, che è una sfida per ilchirurgo 7.
La discectomia endoscopica biportal unilaterale (UBE) è stata particolarmente popolare in Asia recentemente grazie al suo comodo accesso agli strumenti e alla semplice operazione. Mostra un buon effetto curativo negli aspetti dell'ernia del disco lombare, della stenosi spinale lombare ecosì via. Tuttavia, ci sono alcuni rapporti sull'applicazione della discectomia UBE nel trattamento della CLDH, e pochi studi hanno confrontato la differenza tra la CLDH tra PETD e discectomiaUBE 12, quindi questo studio ha confrontato l'efficacia e la sicurezza della discectomia PETD e UBE nel trattamento della CLDH a livello singolo.
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Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università Medica di Hebei (K-2024-014-1). La raccolta dati di tutti i pazienti è stata informata in anticipo e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti.
Popolazione dello studio
I pazienti con CLDH a livello singolo sono stati inclusi secondo i seguenti criteri: 1) diagnosi confermata tramite TAC intervertebrale del disco lombare; 2) presentazione dei sintomi tipici, inclusi mal di schiena con dolore radicolare inferiore, intorpidimento o debolezza muscolare; 3) mancato miglioramento dopo almeno 3 mesi di terapia conservativa regolare. I criteri di esclusione sono stati definiti come: 1) una durata di follow-up inferiore a 12 mesi; 2) dati di follow-up incompleti; 3) una storia di precedenti interventi chirurgici alla colonna lombare; 4) presenza di instabilità segmentaria; 5) diagnosi di tumore spinale, infezione o frattura. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite da due chirurghi senior di servizio.
Dati clinici e valutazione dell'efficacia
Le cartelle cliniche sono state esaminate per raccogliere dati demografici e perioperatori, inclusi età, sesso, indice di massa corporea (BMI), segmento operatorio, durata dell'intervento, durata del ricovero, perdita sanguigna stimata, lunghezza dell'incisione e frequenza della fluoroscopia intraoperatoria. Sono state esaminate le immagini preoperatorie (raggi X, TAC, RM) e le radiografie postoperatorie. Sulla base della TAC dischede preoperatoria, i pazienti sono stati classificati in tre sottotipi morfologici di CLDH: tipo solitario (calcificazione < 3 mm), tipo semilunare (calcificazione 3-10 mm) e tipo continuo (calcificazione > 10 mm)4. L'efficacia clinica è stata valutata utilizzando la scala analogica visiva (VAS) per il dolore alla parte bassa della schiena e alle gambe e l'Oswestry Disability Index (ODI). Questi punteggi, insieme ai registri delle complicanze, sono stati raccolti prima dell'intervento e a 1 giorno, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'intervento. I criteri modificati di MacNab all'ultimo follow-up sono stati confrontati tra i due gruppi.
Discectomia endoscopica biportal unilaterale
Anestesia e posizionamento del paziente
È stata somministrata anestesia generale con intubazione endotracheale. Dopo un'induzione anestesica riuscita, il paziente veniva posto in posizione prona. Sono stati posti cuscini morbidi sotto il petto e le colonne iliache bilaterali per garantire la liberità dell'addome, riducendo la pressione intra-addominale e il sanguinamento venoso epidurale durante l'intervento. Il tavolo operatorio è stato regolato per flettire leggermente la colonna lombare, aiutando ad aprire lo spazio interlaminare.
Localizzazione e marcatura preoperatorie
La lamina sul lato dell'approccio era posizionata con un ago di Kirschner (Figura 1A). Gli aghi delle siringhe venivano utilizzati per simulare le posizioni del canale di lavoro e del canale di osservazione, e le direzioni dei canali venivano osservate tramite fluoroscopia a raggi X (Figura 1B,C). Due incisioni longitudinali, di circa 1,5 cm ciascuna, sono state segnate di circa 1,5-2,0 cm lateralmente alla linea mediana (sul lato sintomatico) al livello dello spazio del disco bersaglio.
Istituzione di portali operativi
La pelle e la fascia superficiale sono state incise in sequenza con un bisturi n. 11. Il tessuto sottocutaneo e la fascia toracolombare sono stati dissezionati in modo brusco con una pinza emostatica. Una serie di dilatatori muscolari è stata utilizzata per separare in modo smussativo i muscoli paraspinali lungo la direzione dello spazio interlaminare fino a esporre il bordo inferiore della lama e il margine mediale dell'articolazione facetaria. La cannula funzionante fu inserita e la sua posizione fu fissata.
Procedura endoscopica
Un artroscopio a 30° o 0° veniva introdotto attraverso la cannula portale di osservazione. È stata mantenuta un'irrigazione salina continua per una visualizzazione chiara e l'emostasi. Una sonda a radiofrequenza è stata introdotta attraverso il canale di lavoro per liberare i tessuti molli sopra lamina e legamento flavi, esponendo il campo chirurgico. Un trapano ad alta velocità, o Kerrison rongeurs, è stato utilizzato per eseguire una laminectomia parziale e una facetectomia mediale parziale del segmento responsabile della decompressione. Il legamento flavo ispessito è stato rimosso usando punch o rongeurs di Kerrison per esporre il sacco tecale e la radice nervosa attraversante. La radice nervosa è stata accuratamente identificata e protetta, e delicatamente retraita medialmente tramite un retrattore nervoso. Il materiale del disco calcificato erniato, è stato esplorato ed esposto (Figura 1D). Il legamento longitudinale posteriore e l'anulo fibroso sono stati incisi circonferenzialmente. Pinze del disco, rongeur ipofisari o curette venivano usate per rimuovere il nucleo pulposo calcificato a pezzi. Per calcificazioni grandi o fortemente aderenti, veniva utilizzata una punta micro-trapano per scomporle prima della rimozione. Il lato ventrale, la spalla e l'ascella della radice nervosa sono stati accuratamente esplorati per assicurarsi che nessun residuo di frammenti causasse compressione e che la radice nervosa fosse ben rilassata e pulsante. L'emostasi fu realizzata in modo approfondito utilizzando la sonda a radiofrequenza.
Chiusura della ferita
L'endoscopio e gli strumenti sono stati ritirati in ritiro. Un drenaggio a pressione negativa veniva inserito attraverso il canale di lavoro. La fascia profonda fu suturata con sutura assorbibile, e l'incisione cutanea fu chiusa con una sutura e coperta con una medicazione sterile.
Discectomia endoscopica percutanea, transforaminale
Anestesia e posizionamento del paziente
È stata tipicamente utilizzata anestesia di infiltrazione locale (1% di lidocaina) integrata con sedazione e analgesia. Il paziente è stato posizionato in posizione prona o laterale del decubito (lato sintomatico verso l'alto). In posizione laterale, anche e ginocchia venivano flessi, e un cuscino veniva posizionato sotto la vita per aumentare il volume foraminale.
Puntura e localizzazione
La proiezione superficiale dello spazio intervertebrale bersaglio è stata segnalata tramite fluoroscopia AP e C-arm laterale. Il punto di ingresso della pelle è stato calcolato basandosi sul principio del "triangolo di sicurezza di Yeung", tipicamente 8-14 cm lateralmente alla linea mediana e con un angolo di 15-30° rispetto al piano sagittale. Dopo l'anestesia locale, è stato inserito un ago da 18 G. Nella fluoroscopia laterale, la punta dell'ago si trovava infine nel terzo posteriore dello spazio del disco bersaglio; sotto fluoroscopia AP, era sulla linea pedicolare media.
Foraminoplastica e posizionamento della cannula
Una volta posizionato correttamente l'ago, veniva inserito un filo guida e l'ago veniva ritirato. Una serie di tubi dilatanti veniva ruotata sequencialmente sopra il filo guida. Se il paziente presentava un forame stretto o una calcificazione di grande intensità, era necessaria la foraminoplastica. Una cannula protettiva di diametro minore fu posta vicino al foramene. Utilizzando un trephine, un trapano o una pinza endoscopica attraverso la cannula protettiva, una parte dell'aspetto ventrale del processo articolare superiore è stata rimossa per ingrandire il foramene. Dopo la foraminoplastica, è stata posizionata la cannula funzionante finale (Figura 2A,B).
Decompressione endoscopica
Un sistema endoscopico è stato introdotto tramite la cannula operativa (Figura 2C). L'annulo fibroso è stato inciso con un bisturi. Le calcificazioni dure venivano scomposte tramite un trapano endoscopico. Il nucleo pulposo erniato, è stato gradualmente rimosso utilizzando pinze del disco, rongeur ipofisari o curette. Il passaggio chiave era una decompressione adeguata della radice nervosa. L'angolo dell'endoscopio è stato regolato per esplorare attentamente la spalla, l'ascella e il lato ventrale della radice nervosa, assicurando che tutto il materiale compressivo fosse rimosso e il nervo completamente rilasciato (Figura 2D). L'emostasi è stata raggiunta tramite radiofrequenza.
Completamento dell'intervento chirurgico
L'endoscopio è stato lentamente ritirato, controllando eventuali sanguinamenti attivi. L'incisione di solito richiedeva una sola sutura o veniva coperta direttamente con una benda adesiva sterile.
Postoperatorio
Dopo l'intervento, ai pazienti sono stati somministrati mannitolo e desametasone per alleviare il neuroedema. Il movimento a terra è stato incoraggiato il primo giorno dopo l'operazione nel gruppo PETD e il secondo giorno dopo la rimozione del tubo di drenaggio nel gruppo UBE.
Analisi dei dati
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS (versione 26.0). I dati continui sono stati confrontati tra i due gruppi utilizzando test t indipendenti o test Mann-Whitney U. I dati categorici sono presentati come numeri (percentuali) e sono stati confrontati utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher. I punteggi VAS e ODI sono stati confrontati tra i due gruppi utilizzando l'analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA). Tutti i confronti a coppie sono stati regolati utilizzando il metodo Sidak. I criteri modificati di MacNab sono stati confrontati utilizzando il test Mann-Whitney U. Un valore P bilaterale < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
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Oltre a tre casi di perdita di follow-up, sono stati arruolati in totale 107 pazienti, inclusi 45 pazienti con UBE e 62 pazienti con PETD. La Tabella 1 mostra che non vi sono differenze significative nelle informazioni generali tra i due gruppi, inclusi sesso, età, BMI, segmento chirurgico, tipo di calcificazione e così via (P > 0,05). La Tabella 2 mostra che la quantità di perdita di sangue intraoperatoria, il tempo dell'operazione, la durata del ricovero ospedaliero e la lunghezza d...
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Nel nostro studio, gli esiti sulla qualità della vita dei pazienti hanno mostrato che sia i gruppi UBE che quelli PETD hanno mostrato una significativa diminuzione dei punteggi ODI e VAS dopo l'operazione, il che potrebbe migliorare i sintomi dei pazienti con CLDH. Rispetto al gruppo UBE, il gruppo PETD ha mostrato meno sanguinamento, tempi operatori più brevi, incisioni più piccole e ricovero ospedaliero più breve, ma sono stati necessari più tempi di fluoroscopia durante l'operazione. ...
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Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.
Gli autori non hanno alcun riconoscimento.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Polidioxanone 4-0 o 5-0 | Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd. | 9270504 | Le loro suture PDS sono tipicamente utilizzate per l'approssimazione e la legatura dei tessuti molli. |
| Sgranacaffè elettrico | Guizhou Zirui Technology Co., Ltd. | 04-14-08 | La macinazione rimuove l'osso laminare ed espone il tessuto del ligamento flavo |
| Endoscopio | UninTech | UNTV-076.30.171 | WL 171 mm/diametro diametrale 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x IC 1,5 mm |
| Pinza Kerrison Rongeur | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38049 | Usata per mordere ossa morte o riparare monconi ossei. |
| Tubo di espansione dei canali per chirurgia spinale minimamente invasivo | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-17-13 | Usata per ampliare il campo visivo chirurgico. |
| Ione di detrazione nervosa | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Usato per rimuovere o separare il tessuto della radice nervosa |
| Ione di stripping periostale | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Usate per staccare o separare il periosto e i tessuti molli attaccati alla superficie ossea. |
| Lama chirurgica al plasma (elettrodo RF/elettrodo di ablazione) & nbsp; | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 1798824 | Usata per ablare tessuti molli come muscoli e fascie, oppure per coagulare la superficie di muscoli e tessuti nervosi |
| Coagulatore a radiofrequenza | Kai Zhuo | RFS-4000KD | Nessuna |
| Chirurgia spinale usando uncini nervosi | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38078 | Utilizzato in chirurgia ortopedica per esporre il campo visivo chirurgico, oppure per pelare, allungare o occludere le radici nervose durante la chirurgia ortopedica. |
| Statistiche SPSS per Windows | IBM Corp | Versione 26.0 | Nessuna |
| Cannula a testa a T | UninTech | UNT-II-167989T | 7,9 mm e tempi; OD 8,9 mm e tempi; L168 mm |
| Trephine | UninTech | UNT-III-177888 | 7,8 mm e tempi; OD 8,8mm e tempi; L 171 mm |
| Cannula a U-head | UninTech | UNT-II-159010U | 9,0 mm e tempi; OD 10,2 mm e tempi; L151 mm |
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