Linfografia di fluorescenza intraoperatoria di routine con verde di endocianina durante l'esofagectomia: uno studio di fattibilità

Sommario

Questo manoscritto descrive la linfografia a fluorescenza intraoperatoria utilizzando il verde di indocyanina durante l'esofagectomia per visualizzare il dotto toracico (i collaterali).

Abstract

Per il cancro esofageo resecabile, i principali centri oncologici raccomandano un'esofagectomia transtoracica con una linfadenectomia mediastinale en-bloc che include la resezione del dotto toracico. Tuttavia, la resezione del dotto toracico può aumentare il rischio di perdite di chile post-operatorie a causa di lesioni al condotto principale, ai collaterali o ai rami laterali. La linfografia a fluorescenza in tempo reale e intraoperatoria con verde di indocianina (ICG) si è affermata come una tecnica promettente per migliorare la visualizzazione del dotto toracico, dei rami laterali e dei collaterali durante l'esofagectomia. Questo studio mira a indagare la fattibilità di una linfografia a fluorescenza di routine con ICG durante l'esofagectomia per il cancro, al fine di visualizzare accuratamente il dotto toracico e i suoi collaterali.

Per la linfografia a fluorescenza, 2 mL di soluzione ICG (2,5 mg ICG/mL) vengono somministrati bilateralmente nei linfonodi inguinali, prima della fase toracica dell'esofagectomia, o nella radice mesenterica dell'intestino tenue poco prima della chiusura addominale. Una telecamera nel prossimo infrarosso (NIR) viene utilizzata per valutare la linfografia a fluorescenza. Nella visualizzazione della fluorescenza, il dotto toracico viene doppiamente tagliato distalmente al livello dell'arco della vena azigo, tagliato prossimalmente 4-5 cm sopra il livello del diaframma e intercettato in blocco con il campione di esofagectomia. Ulteriori clipping o legatura di sutura vengono eseguite in caso di perdita chilesca del condotto principale o di eventuali condotti collaterali rimanenti.

La linfografia a fluorescenza è stata eseguita in 20 pazienti sottoposti a esofagectomia per cancro esofageo. Il dotto toracico è stato visualizzato con successo in 18 pazienti (90%). Nel 67% dei pazienti in cui è stata eseguita con successo una linfografia a fluorescenza, ciò ha portato a un cambiamento di gestione, ad esempio la posazione di clip extra. La linfografia a fluorescenza con ICG aiuta a visualizzare il dotto toracico e i suoi collaterali e a identificare le perdite chilicolari durante l'intervento, il che spesso comporta un cambiamento nella gestione operatoria. È necessario ulteriori sviluppi dello studio per perfezionare la tecnica e confermarne l'applicazione nella prevenzione delle perdite chiliari postoperatorie.

Introduzione

Il trattamento curativo per il cancro esofageo resecabile generalmente include chemioterapia neoadiuvante o chemioradioterapia, seguita da^{esofagectomia 1}. Una strategia di trattamento neoadiuvante frequentemente applicata consiste in cinque cicli di carboplatino e paclitasso con radioterapia concomitante (41,4 Gy in 23 frazioni), seguiti da esofagectomia dopo un intervallo di 6-10 settimane. Un'esofagectomia transtoracica radicale nel nostro centro comprende regolarmente una resezione in blocco del dotto toracico per un'adeguata linfadenectomia mediastinale, giustificata dalla posizione anatomica del dotto tra la vena azigos e l'aorta toracica discendente, che si è dimostrato ospitare sia linfonodi sia metastasi linfonatali ^2,3,4.

La funzione del dotto toracico include il trasporto della linfa dai lati sinistro e destro del corpo sotto il diaframma di nuovo nella circolazione, attraverso la giunzione della vena succlavia sinistra e della vena giugulare interna, della vena succlavia o della vena giugulare^{interna 5,6}. Una delle funzioni del sistema linfatico è trasportare il chile (liquido linfatico contenente chilomicroni dal tratto gastrointestinale, che trasportano proteine, globuli bianchi (principalmente linfociti), vitamine liposolubili, glucosio e prodotti digestivi) dal tratto digerente al sistema circolatorio.

Esiste una grande variazione tra i pazienti nell'anatomia del dotto toracico. La frequenza delle varianti fisiologiche e la presenza di diversi rami laterali e collaterali rendono il dotto soggetto a lesioni involontarie durante l'intervento, che potrebbero portare a perdite di chile nel^{post-operatorio 7}. Il dotto toracico è generalmente vulnerabile a traumi durante l'esofagectomia e la resezione del dotto toracico è stata storicamente associata a un rischio maggiore di perdita chilare^{post-operatoria 8}. La perdita di chile è una complicanza frequente dopo l'esofagectomia, con incidenze in letteratura che variano ampiamente dal 2% al 21%, a causa dell'uso di diverse definizioni e della grande varietà di tecniche chirurgiche e dell'entità della linfadenectomia 9,10,11,12. L'insorgenza di perdite chiliche è associata a restrizioni alimentari spiacevoli, prolungato drenaggio toracico, riinterventi e ricovero ospedaliero^{prolungato 11,12}. Recentemente, è stata riscontrata anche la perdita di chile associata a una diminuzione della sopravvivenza complessiva, presumibilmente a causa di iponatria, iperproteinemia, alimentazione compromessa e diminuzione della funzione^{immunitaria 13}.

Per ottenere la massima sicurezza oncologica con un'adeguata linfadenectomia mediastinale e prevenire lesioni involontarie che portano a perdite di chile post-operatorie, è fondamentale una vigilanza sufficiente durante la resezione del dotto toracico e dei suoi rami collaterali. La rilevazione intraoperatoria della perdita chilare può essere impegnativa, poiché i pazienti sottoposti a esofagectomia sono affamati, portando a un flusso chilicolare basso e a un diametro del dotto toracico più piccolo. Pertanto, la perdita chilicola viene solitamente rilevata al secondo o terzo giorno postoperatorio, quando l'alimentazione enterale viene intensificata. Il verde di indocyanina (ICG) è un colorante non tossico che si lega fortemente alle proteine trasportate attraverso il sistema linfatico e può essere reso visibile con la luce nel vicino infrarosso. Questo fornisce un miglioramento in tempo reale dei dotti con controllo dell'anatomia guidato dalla fluorescenza e rilevamento intraoperatorio di eventuali lesioni, che può essere gestito direttamente. Un migliorato riconoscimento intraoperatorio del dotto toracico, dei rami laterali e dei collaterali, così come la rilevazione di possibili perdite di chile tramite linfografia di fluorescenza intraoperatoria in tempo reale tramite ICG, possono portare a una riduzione dei tassi di perdita di chile^{postoperatoria 14}.

L'identificazione del dotto toracico con ICG è stata precedentemente ritenuta fattibile, efficace e poco dispendiosa in termini di tempo durante le reoperazioni per perdite di chile dopo chilogrammi toracoscopici e chilogrammi, durante la linfadenectomia cervicale per cancro alla tiroide o melanoma, e durante l'esofagectomia minimamente invasiva senza la resezione di routine del dotto toracico per carcinoma a cellule^squamose 15,16,17,18 . Non si sa ancora se il suo uso abituale durante l'esofagectomia con resezione standard del dotto toracico sia riuscito. Pertanto, in questo studio pilota, l'obiettivo principale è indagare la fattibilità di una linfografia di fluorescenza intraoperatoria di routine durante l'esofagectomia con la resezione di routine del dotto toracico per visualizzare il dotto toracico, i suoi collaterali e le variazioni anatomiche. In secondo luogo, verrà indagato se questa visualizzazione porti a un cambiamento nella gestione operativa (ad esempio, ulteriore clipping come trattamento successivo per perdite intraoperatorie). L'obiettivo finale è ridurre l'incidenza di perdite chiloci post-operatorie dopo l'esofagectomia e le sue implicazioni cliniche (prolungato drenaggio toracico, ricovero prolungato, necessità di ulteriori interventi, restrizioni alimentari e riduzione della sopravvivenza complessiva).

Protocollo

Tutti i pazienti hanno fornito un consenso scritto informato all'uso dei loro dati clinici, in conformità con il Comitato Etico della Ricerca Medica Umana della Ricerca Istituzionale. Il protocollo è completamente scritto nel contesto dell'esofagectomia minimamente invasiva totale. La sequenza dei passaggi del protocollo dipende dalla procedura: Ivor Lewis (esofagectomia a due fasi; prima fase addominale, seguita da fase toracica) contro esofagectomia di McKeown (esofagectomia in tre stadi; prima fase toracica, seguita da fase addominale e fase cervicale). Principalmente, il protocollo è scritto nel contesto dell'esofagectomia di Ivor Lewis; nella NOTA successiva al passo 11, vengono descritte la sequenza e i passaggi aggiuntivi per l'esofagectomia di McKeown. Nell'esofagectomia di Ivor Lewis, l'ICG viene somministrata o alla fine della fase addominale alla base del mesentere dell'intestino tenue, oppure guidata bilateralmente nei linfonodi inguinali prima di iniziare la fase toracica. Nell'esofagectomia di McKeown, l'ICG viene somministrata con ecografia guidata bilateralmente nei linfonodi inguinali all'inizio dell'intervento.

1. Pazienti

1. Per essere idoneo a questo studio, assicurarsi che il paziente soddisfi tutti i seguenti criteri di inclusione: età di 18 anni e oltre; sottoporsi a una esofagectomia di Ivor Lewis o McKeown totalmente minimamente invasiva o assistita da roboti; per carcinoma esofageo o giunzione gastro-esofagea resecabile (cT1-4a, N0-3, M0).
2. Stabilire i seguenti criteri di esclusione: allergia a ICG, iodio o iodio di sodio; ipertiroidismo o tumore tiroideo benigno; Esame tiroideo con iodio radioattivo <1 settimana; Storia precedente di linfadenectomia inguinale.

2. Protocollo anestesiario

1. Preoperatoriamente, si sottopone al paziente anestesia generale e regionale utilizzando un'epidurale toracica (passaggi 2.1.1-2.1.5) o catetere paravertebrale (passaggi 2.1.6-2.1.10).
   1. Eseguire il posizionamento del catetere epidurale a livello intervertebrale tra T5 e T8 utilizzando la tecnica della perdita di resistenza.
   2. Entro la prima ora dopo l'induzione, somministrare 5-10 mL di bupivacaina al bolo allo 0,25% epidurale.
   3. Successivamente, iniziare l'analgesia epidurale continua con bupivacaina 0,125% e sufentanil 0,5 μg/mL e titolare secondo il comfort del paziente.
   4. Fornire farmaci per la fuga secondo il protocollo istituzionale locale.
   5. Rimuovere il catetere epidurale al terzo giorno postoperatorio.
   6. Individuare lo spazio paravertebrale su entrambi i lati del canale spinale e posizionare il catetere nello spazio sottopleurico destro al livello di T4-5 sotto vista toracoscopica diretta con un ago Tuohy da 18-19 G.
   7. Somministrare un bolo di 20 mL di bupivacaina 0,125% all'inizio della toracoscopia.
   8. Continuare l'analgesia paravertebrale con bupivacaina 0,125% 8-12 mL/h a seconda del peso, e titolare secondo il comfort del paziente.
   9. Fornire analgesia endovenosa controllata dal paziente secondo il protocollo locale del centro.
   10. Rimuovere il catetere paravertebrale al terzo giorno post-operatorio.
2. Intubare il paziente con un tubo endobronchiale a doppio lumen (Ivor Lewis) o un tubo a un solo lumen (Ivor Lewis) o senza (McKeown) un bloccante bronchiale.

3. Protocollo antibiotico

1. Somministrare antibiotici profilattici 1 ora prima dell'inizio dell'intervento (1.000 mg di cefazolina e 500 mg di metronidazolo per via endovenosa; ripetere dopo 6 ore dall'intervento).

4. Fase addominale dell'esofagectomia

1. Posiziona il paziente in posizione supina. Disinfetta ed esposta sterile.
2. Inserire un trocar da 12 mm e una telecamera sopraumbilicalmente.
3. Creare un pneumoperitoneo con una pressione massima di 10-12 mmHg CO₂.
4. Inserire un trocar da 10 mm e due da 5 mm e un retrattore epatico Nathanson laparoscopico.
5. Apri il legamento epatogastrico. Mobilita la giunzione esofagogastrica durante l'hiato, inclusi i linfonodi paracardici sinistro e destro.
6. Eseguire linfodenectomia attraverso il legamento epatogastrico, lungo il legamento epatoduodenale, l'arteria epatica comune, l'arteria splenica, l'arteria gastrica sinistra e intorno al tronco celiacco, con legatura della vena coronaria e dell'arteria gastrica sinistra.
7. Mobilita la curvatura maggiore e preserva l'arteria e la vena gastroepiploica destra.
8. Legare l'arteria e la vena gastroepiploiche sinistre e trasettare le arterie gastriche corte. Scheletizzare la curvatura minore al livello dell'angolo e preservare l'arteria gastrica destra.
9. Creare un condotto gastrico spillando longitudinalmente dall'angolo verso il fondo di poco, per creare un tubo gastrico largo 3-4 cm. Ricaci le linee delle graffette con suture 3-0 intrecciate assorbibili interrotte.
10. Creare una jejunostomia di alimentazione a 20 cm distale rispetto a Treitz. Fissa la jegiostomia alla parete addominale con una sutura a tasca usando suture 3-0 intrecciate assorbibili e alla pelle con suture intrecciate non assorbibili. Posiziona due punti di sutura antirotazione.
11. Testa il tubo gastrico per non avere perdite e buona permeabilità.
    NOTA: Nel caso di esofagectomia di Ivor Lewis con somministrazione della radice mesenterica, il protocollo viene proseguito con le sezioni 5 e 6; La sezione 7 viene saltata. Nel caso di esofagectomia di Ivor Lewis con somministrazione ICG al linfonodo inguinale, la sezione 5 viene saltata e il protocollo viene proseguito con le sezioni 6 e 7.

5. Somministrazione di ICG da radici mesenteriche

1. Sciogliere 25 mg di ICG in 10 mL di acqua sterile, ottenendo una soluzione di 2,5 mg di ICG per mL.
2. Iniettare 2 mL (5 mg) nella radice mesenterica al livello del sito previsto per la jegiunostomia.

6. Fine della fase addominale

1. Rimuovi i trocar e il retrattore del fegato sotto visualizzazione diretta.
2. Nel caso dell'esofagectomia di Ivor Lewis, ferite chiuse: fascia con suture 0 intrecciate assorbibili e pelle con suture monofilamenti assorbibili intracutaneamente sintetiche 4-0.

7. Amministrazione inguinale dell'ICG

1. Sciogliere 25 mg di ICG in 10 mL di acqua sterile, ottenendo una soluzione di 2,5 mg di ICG/mL. Dividere questo in due siringhe da 2 mL, ottenendo due siringhe da 2 mL contenenti ciascuna 5 mg di ICG.
2. Usa l'ecografia come guida per localizzare bilateralmente un linfonodo inguinale superficiale. Somministrare percutaneamente un bolo di 2 mL di soluzione ICG (2,5 mg ICG/mL, 5 mg in totale) su un linfonodo inguinale destro e su un linfonodo superficiale inguinale sinistro sotto guida ecografia.

8. Fase toracica dell'esofagectomia

1. Gira il paziente in posizione prona. Disinfetta ed esposta sterile.
2. Introduzione aperta al livello della linea ascellare posteriore, cioè alla punta della scapola, con un trocar da 12 mm e una macchina fotografica. Creare un pneumotorace sul lato destro con una pressione massima di_CO2 di 6-8 mmHg.
3. Inserire due trocarri da 12 mm e uno da 5 mm lungo la scapola e un altro distale (spazio intercostale 8 o 9).
4. Dissezionare il legamento polmonare destro. Espone il pericardio, dalla vena polmonare destra alla vena polmonare sinistra.
5. Analizza la pausa. Eseguire la dissezione dei linfonodi sottocarinali.
6. Isola e lega l'arco della vena azigos usando una cucitrice vascolare.
7. Eseguire una dissezione dei linfonodi paratracheali inferiori ai lati sinistro e destro e nella finestra aortopolmonare.

9. Resezione del dotto toracico

1. Utilizzare la telecamera nel vicino infrarosso (NIR) per valutare la linfografia a fluorescenza. Valutare il potenziamento fluorescente del dotto toracico attraverso la pleura.
2. Apri la pleura mediastinica lungo la vena azygo. Isolare il dotto toracico circonferenzialmente distalmente, al livello dell'arco della vena azygos.
3. Nella visualizzazione a fluorescenza, si taglia doppiamente il dotto toracico al livello dell'arco della vena azygos (Ivor Lewis) o a livello dell'ingresso toracico (McKeown) con due clip metalliche. Tranziare il dotto toracico tra le clip.
4. Nella visualizzazione della fluorescenza, si disseziona il dotto toracico in blocco con il campione di esofagectomia, dal tessuto tra la vena dell'azigo e l'aorta toracica discendente verso la prossima, fino a diversi centimetri sopra il livello del diaframma.
5. Nella visualizzazione a fluorescenza, taglia il dotto toracico 4-5 cm sopra il livello del diaframma con una clip metallica. Tranziare il dotto toracico tra le clip.
   NOTA: Il dotto toracico è ora sezionato in blocco con il campione di esofagectomia e l'aorta discendente è completamente esposta.
6. Sia 10 che 30 minuti dopo aver completato la resezione del condotto toracico, ispezionare l'area operativa per eventuali perdite di chile. Se viene identificata una perdita di chilo, tagliare anche i condotti o i contenitori collaterali che perdono.

10. Anastomosi

1. Tira il tubo gastrico verso il torace.
2. Tranziare l'esofago al livello dell'arco della vena azygo. Lussa il campione nella ferita.
3. Disseziona completamente il campione dal condotto gastrico con la cucitrice lineare.
4. Inserire l'incuore (25 o 29 mm) nel moncone esofageo con una sutura a cordino a borsa. Misura la lunghezza del condotto gastrico.
5. Inserisci la cucitrice nel condotto gastrico e perfora la parete del condotto gastrico con la punta della cucitrice. Allinea le parti della cucitrice e chiudi la cucitrice. Accendi la cucitrice e controlla le ciambelle. Chiudi il condotto gastrico con la cucitrice lineare.
6. Segna l'esemplare. Porta il campione dal patologo.
7. Sovracuciti gli incroci della cucitrice con una sutura intrecciata interrotta e riassorbibile 3-0.
8. Fissa la punta del condotto gastrico sotto il lembo pleurico. Esegui l'omentoplastica.

11. Fine della toracoscopia

1. Al termine della toracoscopia, posizionare un singolo drenaggio toracico in silicone 27 French nella cavità pleurale destra per il drenaggio del residuo di_CO2 e un tubo Jackson-Pratt per il drenaggio postoperatorio del liquido.
2. Rimuovi i trocar tramite visualizzazione diretta.
3. Ferite chiuse: fascia con suture assorbibili intrecciate 0 e pelle con suture monofilamenti sintetiche intracutanee assorbibili 4-0.
   NOTA: Nel caso dell'esofagectomia di McKeown, dopo la sezione 3, il protocollo prosegue con le sezioni 7, 8 e 9. Durante la fase toracica, viene eseguita un'ulteriore linfadenectomia delle stazioni linfonodiche paratracheali superiori. Successivamente, il protocollo viene proseguito con le sezioni 11, 4 e 6. Dopo la fase addominale, il protocollo viene proseguito con la sezione 12, applicabile solo per l'esofagomia di McKeown, l'incisione cervicale per l'anastomosi. Le sezioni 5 e 10 del protocollo Ivor Lewis non sono applicabili all'esofagectomia di McKeown.

12. Incisione cervicale per anastomosi (nel caso di esofagotomia di McKeown)

1. Eseguire l'incisione cervicale sinistra. Mobilita l'esofago cervicale, considerando la posizione dei nervi laringei ricorrenti su entrambi i lati.
2. Dividere l'esofago. Esegui una piccola laparotomia. Inserire il paraferita. Lussa il campione nella ferita.
3. Disseziona completamente il campione dal condotto gastrico con la cucitrice lineare. Segna l'esemplare. Porta il campione dal patologo.
4. Sutura gli incroci della linea di staple con suture interrotte PDS 3-0.
5. Porta il condotto gastrico nella regione cervicale prevertebrale. Creare l'anastomosi usando tre cucitrice (tecnica Collard modificata). Inserisci un sondino nasogastrico nel condotto gastrico.
6. Ferite cervicali chiuse: platisma muscolare con suture 3-0 intrecciate assorbibili e pelle con suture monofilamenti assorbibili intracutaneamente sintetiche 4-0.
7. Creare una jejunostomia di alimentazione a 20 cm distale rispetto a Treitz. Fissa la jegiunotomia alla parete addominale con una sutura a tasca usando suture 3-0 intrecciate assorbibili e alla pelle con suture intrecciate non riassorbibili.
8. Posiziona due punti di sutura antirotazione.
9. Testa il tubo gastrico per non avere perdite e buona permeabilità.
10. Ferite addominali chiuse: fascia con suture 0 intrecciate assorbibili e pelle con suture monofilamenti assorbibili sintetiche intracutanee 4-0.

13. Cure postoperatorie e monitoraggio

1. Detuba il paziente in sala operatoria.
2. Post-operatorio, trasportare il paziente alla PACU (Unità di Cura Post-Anestesia) per una notte di monitoraggio.
3. Alla PACU, esegui una radiografia toracica per verificare la presenza di pneumotorace. Tieni il drenaggio toracico con aspirazione a -10_{cmH 2O}fino a dopo la radiografia. Se non c'è perdita d'aria o non c'è pneumotorace, metti lo scarico toracico su un blocco_H2O.
4. Rimuovere il drenaggio toracico al primo giorno postoperatorio se non c'è perdita d'aria né pneumotorace.
5. Rimuovere il drenaggio JP sul ward se la produzione ha un aspetto libero ed è inferiore a 200 mL/24 h.

Risultati

Nella nostra istituzione, la linfografia a fluorescenza ICG è lo standard di assistenza clinica durante l'esofagectomia per il cancro esofageo, basandosi su evidenze pubblicate e pratiche consolidate in centri esperti internazionali. Di routine, tutti i pazienti si sottopongono a esofagectomia con linfografia a fluorescenza intraoperatoria e resezione dei dotti toracici secondo questo protocollo. Al momento della stesura, è stata eseguita una linfografia a fluorescenza in 20 pazienti sot...

Discussione

Fasi critiche nel protocollo e modifiche e risoluzione dei problemi della tecnica

Uno dei passaggi più critici del protocollo include l'iniezione riuscita di ICG. Nei primi 10 pazienti, il dotto toracico non è stato visualizzato nel 20%. A seguito di discussioni con chirurghi esperti in conferenze internazionali e alla luce della letteratura disponibile, è stata introdotta la somministrazione di ICG tramite iniezione^mesenteri...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Specifico per la linfografia a fluorescenza ICG
Ultrasuoni Arietta V70	Hitachi		Dispositivo a ultrasuoni con sonda lineare
Console chirurgo da Vinci	Chirurgia intuitiva	SS999	Usato per controllare il robot chirurgico
Carrello da Vinci Vision	Chirurgia intuitiva	VS999	Il carrello visionario ospita tecnologie avanzate di visione ed energia e fornisce comunicazioni tra i componenti del sistema da Vinci
da Vinci Xi	Chirurgia intuitiva	K131861	Il robot chirurgico: 'carro del paziente'
Endoscopio da Vinci Xi con Camera da Vinci 8 mm, 30°	Chirurgia intuitiva	470027	La telecamera del robot da Vinci
Sistema di telecamere a fluorescenza (Stryker PINPOINT, piattaforma 1688 AIM 4K, ottiche a 30 gradi con drappeggio per videocamera o Spy-PHI con drappeggio	Stryker
Siringa Freka Connect ENFit/ProNeo 60 mL	Freka	3044683	Per somministrare crema enterale
Clip grandi a orlo			Per tagliare il dotto toracico
Polvere di colorante verde Indocyanina 25 mg flacon	Verde diagnostico	PICG0025NL	Polvere verde di Indocyanina
Aghi lombari Spinocan 20G x 3 1/2" 0,9 x 88 mm (2x)	BBraun	4509900-01	Per perforare i linfonodi inguinali
Clip metalliche		ER320	Per tagliare il dotto toracico
Nutridrink compatto 50 ml	Nutricia	62173	Crema enterale per stimolare il flusso chilico.
Ago Pajunk SonoPlex 22G x 50 mm (2x)	Pajunk	001185-74	Per perforare i linfonodi inguinali
Ago da trazione rosso			Per realizzare una soluzione ICG
Acqua sterile per iniezione 10 mL	Fresenius Kabi		Per dissolvere la polvere ICG
Siringa 10 mL	BD	300912	Per realizzare una soluzione ICG
Siringhe 3 mL (2x)	BD	309658	Amministrare la soluzione ICG
Fornisce l'esofagectomia in generale
1000 mg di cefazolina e nbsp;
Garze sterili 10 x 10
Ago di Ruohy 18-19 Gauche
1x Ethibond 2/0 (correggere jejunostomia)
1x PDS 2/0 SH (fascia)
1x Vicryl 0 MH (fascia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fascia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fascia)
1x vicryl 3/0 SH (jejunostomia)
1x vicryl 3/0 SH (subcutis)
1x vicryl 3/0 SH-1 14 cm
1x V-loc 23 cm (anastomosi)
2x Monocryl 4/0 (skin)
2x Monocryl 4-0 (skin)
2x vicryl 2/0 SH (fissamento 27 scarico)
Trocar 3 x 5 mm
500 mg metronidazolo
5 x trocar da 12mm
Uncino endometrico blu
Bupivacaina 0,125%
Bupivacaina 0,25%
Fotocamera
Drenaggio del Capitolo 27
Schiacciare Hechtingen Ethibond 0 EN-3
Diatermia
Forbici per laparoscopia usa e getta
Tubo endobronchiale a doppio lumen
Ottica HD per occhio endometriose
Endoloop
Endostitch
Catetere epidurale
Sistema di gastroscopia
Torre di gastroscopia
Catetere per alimentazione per jegiunotomia
Mini retrattore epatico laparoscopico
Ligaclip 10 mm
Punta smussata con ligasure
Materasso a microperline
Catetere paravertebrale
Graffettatrice circolare a scaglione motorizzata 25 e 29 mm
Graffettatrice motorizzata Echelon Flex da 60 mm
Ricarica 60mm Echelon Bianco/Blu/Verde
Sistema di aspirazione ed evacuazione del fumo
Sufentanil 0,5 mcg/mL
Ago di Verres
Videotower