Dissezione endoscopica dei linfonodi ascellari senza liposuzione a porta singola nella chirurgia del cancro al seno

Sommario

Questo studio descrive una procedura chirurgica standardizzata per la dissezione endoscopica dei linfonodi ascellari a porta singola senza liposuzione nel cancro al seno. Indicata per pazienti con metastasi nodale confermata da biopsia o linfonodi sentinella positivi, la tecnica pone l'accento sulla conservazione delle strutture critiche, in particolare del nervo intercostobráchiale, per ridurre la morbilità post-operatoria e ottimizzare il recupero funzionale.

Abstract

Il tumore al seno è il tumore maligno più comune tra le donne in tutto il mondo. Per i pazienti con un carico elevato dei linfonodi ascellari, la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) rimane una componente essenziale della gestione chirurgica; tuttavia, le complicazioni associate possono influire negativamente sulla qualità della vita a lungo termine. Con i progressi nella tecnologia endoscopica, l'ALND si è progressivamente evoluta verso approcci minimamente invasivi e anatomicamente precisi. Questo studio descrive sistematicamente le fasi chirurgiche e le principali considerazioni tecniche dell'ALND endoscopica a porta singola eseguita senza liposuzione.

Le indicazioni includevano pazienti con cancro al seno con metastasi dei linfonodi ascellari patologicamente confermate preoperatoriamente o linfonodi sentinella positivi identificati durante l'intervento. Sono stati arruolati in totale 15 pazienti. Il numero medio di linfonodi prelevati è stato di 16,8 per paziente. La perdita media di sangue intraoperatoria è stata di 8,46 mL, mentre il volume totale medio di drenaggio postoperatorio è stato di 241 mL. Non sono state osservate complicazioni gravi intraoperatorie o post-operatorie durante il periodo dello studio. Questo studio presenta un protocollo chirurgico standardizzato volto a supportare l'implementazione clinica riproducibile dell'ALND endoscopica a porta singola.

Introduzione

Dagli anni 2000, l'incidenza del cancro al seno femminile è aumentata gradualmente di circa lo 0,6% all'anno. Oggi è il secondo cancro più comune a livello globale ed è una delle principali cause di decessi legati al cancro tra le donne, rappresentando una sfida significativa per la salute femminile^{a livello mondiale 1,2}. La gestione dei linfonodi ascellari svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel trattamento del cancro al seno. Nel 1757, studiosi francesi proposero per la prima volta che i linfonodi ascellari fossero una componente indispensabile della chirurgia del cancro al seno. Successivamente, William Halsted stabilì il principio secondo cui la chirurgia del cancro al seno dovrebbe includere la rimozione del seno insieme ai linfonodi regionali e introdusse la mastectomia radicale, una procedura che prevede la resezione en bloc dei linfonodi^{ascellari 3}.

Tuttavia, con l'accumulo di esperienza clinica e i continui progressi nelle tecniche chirurgiche, la fattibilità di procedure più precise e minimamente invasive è stata gradualmente riconosciuta attraverso esplorazioni a lungo termine. Negli anni '90, studi fondamentali sulla biopsia dei linfonodi sentinella (SLNB), come gli studi INT 09/98 e IBCSG 10-93⁴, hanno dimostrato che l'ALND non forniva alcun beneficio di sopravvivenza in pazienti con cancro al seno clinicamente negativo per i linfonodi. Di conseguenza, è stato stabilito il concetto di SLNB, che ha rimodellato radicalmente la gestione chirurgica della regione^{ascellare 5}. Tuttavia, l'ALND rimane una procedura terapeutica cruciale per i pazienti con un carico elevato di tumori assacellari. Le indicazioni standard attuali per l'ALND includono:(1) malattia clinica in stadio cT1-2 con ≥3 linfonodi sentinella positivi; (2) Malattia clinica in stadio cT3-4 con metastasi linfatica confermata da biopsia con ago preoperatoria o sezione congelata intraoperatoria; (3) Malattia clinica N1 prima della terapia neoadiuvane, con metastasi linfonodale sentinella diagnosticata intraoperatoriamente; (4) Malattia clinica N2-3 prima della terapia neoadiuvante ^6,7. Inoltre, lo stato dei linfonodi ascellari gioca un ruolo fondamentale nello stadio del tumore al seno, nella valutazione prognostica e nell'orientamento delle decisioni terapeutiche adiuvanti.

Sebbene l'ALND sia indispensabile nella gestione del cancro al seno, le sue complicazioni associate influenzano inevitabilmente la qualità della vita dei pazienti, inclusi linfedema, seroma e compromessa della funzione e sensibilità del braccio. In questo contesto, ridurre l'incidenza delle complicanze correlate all'ALND è diventata un focus clinico chiave, e il perfezionamento delle tecniche chirurgiche ha rappresentato una svolta fondamentale.

Negli ultimi decenni, la chirurgia assistita da endoscopio è diventata diffusa in varie discipline chirurgiche. L'applicazione dell'endoscopia per la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) nel cancro al seno risale agli anni '90. A causa dell'abbondanza di grasso ascellare, che può oscurare il campo chirurgico, l'ALND endoscopica precoce spesso comportava liposuzione per dissoluzione del grasso e aspirazione prima della dissezione del^{linfonodo 8}, con l'obiettivo di ottenere una migliore visualizzazione e spazio di lavoro. Tuttavia, il processo di liposuzione comporta rischi come lesioni vascolari o nervose e dissezione incompleta dei linfonodi. La tecnica di questo studio differisce dalle precedenti tecniche endoscopici a porta singola per l'ALND in due aspetti chiave: innanzitutto, omette la fase di liposuzione comunemente utilizzata nell'ALND endoscopica precoce (per la rimozione del grasso ascellare), evitando così lesioni vascolari e nervose correlate alla liposuzione e eliminazioni incomplete dei linfonodi; In secondo luogo, si basa sulla visualizzazione endoscopica diretta dei punti di riferimento anatomici nativi (piuttosto che sull'esposizione assistita da liposuzione), garantendo una dissezione precisa e riducendo significativamente la variabilità procedurale rispetto all'ALND a porta singola precedente.

Con i progressi tecnologici e la ricerca di una dissezione più precisa e della conservazione funzionale, studi clinici successivi hanno esplorato approcci alternativi. È stato dimostrato che strutture anatomiche chiave - vasi, nervi e linfonodi - possono essere identificate accuratamente senza la fase di liposuzione, ottenendo risultati chirurgici^{soddisfacenti 9}. Numerosi studi hanno confermato la fattibilità e la sicurezza oncologica della chirurgia mammaria assistita da^endoscopio 10,11,12. Inoltre, l'approccio endoscopico minimizza i traumi ai nervi e ai vasi sanguigni, portando a una riduzione delle complicazioni, minore dolore postoperatorio, migliore mobilità dell'articolazione della spalla e durata del drenaggio più^{breve 13}. Di conseguenza, l'ALND assistita da endoscopio ha un valore clinico significativo. Tuttavia, la sua ampia adozione è stata limitata da una curva di apprendimento più ripida rispetto alla chirurgia tradizionale e dalle sfide tecniche di manipolare strumenti in uno spazio^{ristretto 14}.

Questo articolo utilizza video e un rapporto di caso per dimostrare sistematicamente l'intera procedura di ALND endoscopica a porta singola non liposuzione per il cancro al seno. Miriamo a contribuire alla standardizzazione di questa tecnica, potenzialmente accorciando la curva di apprendimento e permettendo a più pazienti di beneficiarne. Riportiamo un caso rappresentativo di questo studio: una paziente donna di 45 anni. La biopsia con ago del nucleo preoperatoria ha confermato il carcinoma invasivo del seno sinistro, mentre la biopsia del linfonodo ascellare ha rivelato un coinvolgimento metastatico. L'imaging preoperatorio non ha mostrato invasione dei linfonodini intermuscolari tra il muscolo pettorale maggiore e quello minore. In via intraoperatoria sono stati prelevati 15 linfonodi ascellari, di cui 5 positivi per metastasi. Il tubo di drenaggio post-operatorio è stato mantenuto per 8 giorni e la durata totale del ricovero è stata di 11 giorni.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato di Revisione Etica del Sesto Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen (Approvazione n. 2024ZSLYEC-253). Fotografie e video sono stati utilizzati con il consenso scritto formale del paziente. Il video che accompagna è destinato esclusivamente a scopi educativi. Le attrezzature utilizzate in questo studio sono elencate nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione del paziente

1. Selezione dei pazienti
   1. Includere pazienti con cancro al seno patologicamente confermato e linfonodi sentinella positivi preoperatoriamente o intraoperatoriamente confermati.
   2. Confermare che il paziente abbia buoni risultati e sia in grado di tollerare anestesia generale e interventi chirurgici.
   3. Ottieni il consenso informato per la dissezione endoscopica monoporta dei linfonodi ascellari.
   4. Escludere i pazienti con linfonodi ascellari fissi o annoppati che suggeriscono aderenza a nervi o vasi principali, metastasi distante e una storia precedente di intervento chirurgico ascellare.
2. Anestesia e posizionamento chirurgico
   1. Indurre anestesia generale ed eseguire l'intubazione endotracheale.
   2. Posiziona il paziente supino con il lato interessato vicino al bordo del tavolo operatorio.
   3. Disinfettare il campo chirurgico con soluzione di povidone-iodio e coprire l'arto interessato con lenzuola sterili.

2. Procedure chirurgiche

1. Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio per la mappatura dei linfonodi.
   1. Prepara una sospensione di nanoparticelle di carbonio diluita 1:1 con soluzione salina normale fino a un volume totale di 1 mL.
   2. Tira la sospensione in una siringa da 1 mL. Iniettare 0,3 mL del tracciante in tre siti all'interno del parenchima del quadrante superiore esterno del seno.
   3. Massaggia l'area iniezione per 5 minuti. Aspetta 5 minuti prima di procedere.
2. Costruzione della cavità d'aria
   1. Fai un'incisione longitudinale di 3-5 cm sulla parete toracica laterale. Dissezionare il tessuto sottocutaneo per circa 3 cm.
   2. Inserire un paraferie attraverso l'incisione.
   3. Inserire un trocar multicanale a porta singola attraverso il paraferite.
   4. Collega la porta da 12 mm a un insuflatore a pressione costante.
   5. Stabilire l'insufflazione di CO₂ a 8 mmHg con una portata di gas di 40 L/min.
   6. Inserire una pinza laparoscopica attraverso la porta sinistra da 5 mm.
   7. Inserire un gancio elettrocoagulante attraverso la porta destra da 5 mm.
   8. Inserire una camera endoscopica da 10 mm a 30° attraverso la porta inferiore da 10 mm.
   9. Flette l'avambraccio a 90° e fissalo sopra la testa con una pinza curva (Figura 1).
3. Confini anatomici delle ascelli
   1. Definire le pareti dell'ascella come segue: 1) Muro anteriore: pettorale maggiore, pettorale minore, sottoclavio e fascia clavipettorale; 2) Muro posteriore: largo dorsale, tero maggiore, subscapulare e scapola; 3) Muro mediale: serrato anteriore, costole e muscoli intercostali; 4) Muro laterale: coracobrachiale, teste lunghe e corte del bicipite brachiale e tuberosità umerale; 5) Apice: clavicola media, bordo laterale della prima costola e bordo superiore della scapola; 6) Pavimento: pelle, fascia superficiale e fascia ascellare (inclusa la fascia cribriforme; 7) Il pavimento ascellare è costituito da strati superficiali e profondi, che si estendono lateralmente nella fascia brachiale, medialmente nella fascia clavipettorale, anteriormente nella fascia toracica e posteriormente nella fascia del largo dorsale.

3. Dissezione dei linfonodi ascellari

1. Dissezione del pavimento e della parete posteriore
   NOTA: La dissezione dei linfonodi ascellari è stata eseguita in una sequenza graduale in questo studio: pareti inferiore e posteriore → parete laterale ascellare → parete ascellare anteriore → parete ascellare mediale. (Figura 2).
   1. Incisci la fascia cribriforme usando un uncino elettrocoagulante (modalità coagulazione: 40 W; modalità taglio: 25 W).
   2. Dissezionare lungo il piano avascolare tra la fascia cribriforme e la fascia serrata anteriore per esporre il muscolo pettorale minore.
   3. Continuare la dissezione lateralmente lungo la superficie del muscolo pettorale minore, con una attenta dissezione della parete ascellare posteriore.
   4. Identificare e preservare il nervo intercostobarcachiale (ICBN) più basso (Figura 3A) e i vasi toracici laterali.
   5. Procedere con la dissezione dal laterale al mediale rispetto all'ICBN per garantire una visualizzazione continua e una protezione neurale completa.
2. Dissezione della parete ascellare laterale
   1. Utilizzando il bordo mediale del muscolo dorsale largo come punto di partenza, seziona medialmente lungo la parte laterale del nervo intercostobarcachiale (ICBN) verso l'arteria toracodorsale. Continuare la dissezione in posizione superiore fino a quando la vena ascellare non sarà esposta (Figura 2D).
   2. Mobilita i linfonodi e il tessuto fibrograsso circostante in questa regione (triangolo laterale) in blocco, poi li resezioni come un singolo campione per completare la dissezione del triangolo laterale.
   3. Se l'ICBN oscura il campo chirurgico o è a rischio di compressione o trazione durante la dissezione, si utilizza una tecnica di sospensione nervosa per la protezione. Innanzitutto, confermare la rotta dell'ICBN; Poi, passa delicatamente una striscia morbida di silicone sotto il nervo.
   4. Fissa entrambe le estremità della striscia in silicone usando una clip Hem-o-Lock con una sutura attaccata. Eseguire la puntura percutanea sopra la sporgenza superficiale dell'ICBN utilizzando un passacoste per suture e collegare la sutura al passa-sutura.
   5. Sollevare e stabilizzare delicatamente l'ICBN lontano dal campo chirurgico principale con trazione controllata e minima; monitorare attentamente la forza di trazione durante tutta la procedura per evitare tensione eccessiva, compressione o lesioni al nervo, assicurandosi che l'integrità dell'ICBN sia preservata (Figura 3B).
3. Dissezione della parete ascellare anteriore
   1. La parete ascellare anteriore si trova davanti alla vena ascellare; sezionare lungo la parete laterale della vena ascellare da laterale a mediale utilizzando un uncino elettrochirurgico (Figura 2C).
   2. Durante la dissezione, coagulare con cura i rami della vena ascellare: coagulare delicatamente con il gancio elettrochirurgico, evitando una cauterizzazione eccessiva che potrebbe danneggiare il tronco della vena ascellare.
4. Dissezione della parete ascellare mediale
   1. Utilizzando il tronco principale dei vasi toracodorsali come riferimento laterale, si seziona lungo il piano tra la fascia serrato anteriore e il tessuto adiposo ascellare (Figura 2E).
   2. Continuare la dissezione verso l'apice ascellare (angolo venoso ascellare, formato dalla giunzione tra la vena ascellare e la vena succlavia, nonché dalla congiunzione dei vasi toracodorsali), avanzando verso il tronco principale dei vasi toracodorsali.
   3. Determinazione del confine mediale del Livello II senza esporre il bordo mediale del muscolo pettorale minore
      1. Anche senza sezionare completamente il bordo mediale del muscolo pettorale minore, si identifica con precisione il confine mediale dei linfonodi di livello II usando due punti di riferimento anatomici costanti: la vena ascellare come bordo superiore e la parete toracica (fascia serrata anteriore) come bordo mediale. Dissezionare da laterale a mediale lungo il bordo inferiore della vena ascellare.
      2. Dopo essere entrato nello spazio retro-pettorale minore, rimuovere completamente tutto il tessuto linfatico e fibrograsso tra la vena ascellare e la parete toracica.
      3. Dopo aver completamente mobilitato i linfonodi e il tessuto fibrograsso circostante in questa regione (triangolo mediale e Livello II), si reseziona il campione in blocco per completare la dissezione del triangolo mediale e dei linfonodi di Livello II.
5. Prelievo del campione, elaborazione patologica e adeguatezza oncologica
   1. Rimuovere il campione dissezionato intatto e in blocco attraverso l'incisione, senza una sacca endoscopica per il prelievo.
   2. Fissare immediatamente il campione intatto in formalina tamponata neutra al 10% e inviare l'esame patologico standard, includendo prelievo dei linfonodi, valutazione istopatologica e valutazione metastatica.
   3. Eseguire la dissezione dei linfonodi ascellari utilizzando la resezione en bloc dei linfonodi di Livello I e II con tessuto fibrograsso circostante, secondo i principi oncologici.
   4. Identificare un singolo linfonodo isolato all'angolo venoso ascellare. Per garantire una completa dissezione ed evitare la ritenzione tumorale, rimuovere selettivamente questo singolo linfonodo come escissione complementare dopo la resezione en bloc.
6. Irrigazione e chiusura
   1. Irrigare la cavità chirurgica con 2.000 mL di acqua tiepida sterile distillata.
   2. Posiziona un tubo di drenaggio nell'ascella e collegalo a un dispositivo di aspirazione a pressione negativa.
   3. Chiudere il tessuto sottocutaneo e la pelle a strati (Figura 4).

4. Considerazioni tecniche intraoperatorie

1. Identificare e preservare il nervo intercostobarcachiale in tutte le fasi della dissezione.
   NOTA: Evitare trazione o compressione del nervo quando si passa gli strumenti attraverso di esso.
2. Utilizzare una tecnica di sospensione nervosa quando necessario per ottenere un'adeguata protezione neurale ed espandere lo spazio di lavoro.
3. Sigillano preventivamente i vasi sanguigni utilizzando elettrocoagulazione o cesoie ultrasoniche per mantenere un campo chirurgico pulito.

5. Gestione postoperatoria

1. Cura di routine e gestione degli scarichi
   1. Applica una medicazione compressiva sull'ascella.
   2. Monitora il volume e il colore giornaliero del drenaggio.
   3. Rimuovere lo scarico quando il volume di drenaggio giornaliero rimane sotto i 20 mL per 3 giorni consecutivi.
   4. Iniziare l'uso di una manica compressiva dal primo giorno post-operatorio per favorire il drenaggio linfatico.
2. Protocollo di mobilitazione postoperatoria
   1. Giorni 1-3: Limitare severamente l'abduzione e l'elevazione della spalla interessata. Consentire esercizi delicati e non pesanti, di mano, polso e gomito (cioè, stretta del pugno, estensione delle dita, flessione ed estensione del polso, flessione ed estensione del gomito) al di sotto del livello delle spalle.
   2. Giorno 4 fino alla rimozione del drenaggio: In assenza di sanguinamento, ematoma o drenaggio eccessivo (>50 mL/giorno), iniziare esercizi passivi o assistiti per il pendolo della spalla, limitati a un intervallo di 30°. L'abduzione attiva e la flessione in avanti sono vietate.
   3. Dopo la rimozione del drenaggio (giorni postoperatori 8-10): Eseguire la flessione assistita della spalla in avanti e abduzione usando la mano controlaterale, limitata a 60°. Continua gli esercizi con pendolo con ampiezza aumentata. Evita l'allenamento con resistenza, sollevamenti pesanti e l'elevazione delle spalle oltre il 90°.
   4. Una settimana dopo la rimozione del drenaggio: introdurre gradualmente esercizi attivi di mobilità (ad esempio, arrampicata sui muri) basati sul recupero del paziente, se tollerati senza dolore.

Risultati

Da ottobre 2023 a luglio 2024, in totale 15 pazienti sono stati iscritti a questo studio. L'età media del paziente era di 51,2 anni e il BMI medio era di 23,5 kg/m². La durata media dell'ALND è stata di 51,06 min (intervallo: 36-62 min), e la perdita media intraoperatoria di sangue è stata di 8,46 mL (intervallo: 3-16 mL). Il volume medio di drenaggio postoperatorio era di 241 mL (intervallo: 37-790 mL). Il tempo medio di permanenza del drenaggio era di 8,13 giorni (intervallo: 4-14 gior...

Discussione

Questo video offre una dimostrazione dettagliata dell'intera procedura per la dissezione del linfonofio ascellare assistita da endoscopica a porta singola. I punti tecnici chiave di questo approccio includono l'identificazione precisa dei confini anatomici e la conservazione standardizzata del nervo intercostobraceale (ICBN). Il piano di dissezione è guidato da punti di riferimento anatomici, tra cui il bordo mediale del muscolo dorsale largo, il bordo laterale del muscolo serrato anteri...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
1 mL di siringa (0,45 e volte 16RWLB)	WEGO	20163141593
Sutura di seta 2-0	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° endoscopio rigido	Karl Stoz	26046BA
Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio	LUMMY	H20041829
Tubo di drenaggio	CHANGJIANG	H20041829
Uncino elettrochirurgico	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Pinze laparoscopiche a presa	YOUSHI	P20200108013
Porta singola	SURGAID	5012151092
passatore di sutura	YOUSHI	P20210227004