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Articolo metodologico

Foraminotomia lombare endoscopica transforaminale circonferenziale per la decompressione a 360° dalla radice nervosa in pazienti con stenosi foraminale lombare

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DOI:

10.3791/71862

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28 luglio 2026

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1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo descrive la foraminotomia endoscopica endoscopica circonferenziale per una decompressione a 360° della radice nervosa uscente nei pazienti con stenosi foraminale lombare, utilizzando un approccio passo dopo passo, basato su punti di riferimento per ottenere una decompressione adeguata di ossa e tessuti molli.

Abstract

La stenosi foraminale lombare è una causa comune di radicolopatia incurabile che può richiedere un trattamento chirurgico quando la gestione conservativa non è efficace. La foraminale endoscopica foraminale foraminale foraminale lombare (TELF) è stata sviluppata come alternativa minimamente invasiva alla chirurgia convenzionale a cielo aperto, offrendo una riduzione della disordinazione tissutale e un recupero più rapido. Tuttavia, le tecniche convenzionali TEL possono fornire una decompressione limitata in casi complessi che coinvolgono una grave stenosi ossea, fibrosi o cambiamenti anatomici postoperatori. Questo protocollo descrive il TEL CIRCONFERENZIALE (C-TELF), una tecnica avanzata di decompressione endoscopica progettata per ottenere una decompressione di 360° della radice nervosa (ENR) in uscita nei pazienti con stenosi foraminale lombare. L'obiettivo di questo protocollo è fornire un metodo riproducibile e passo dopo passo per ottenere la decompressione neurale circonferenziale attraverso un approccio transforaminale basato su punti di riferimento. La tecnica incorpora il deroofing osseo sequenziale, la rimozione dei tessuti molli e la completa mobilizzazione neurale all'interno della zona foraminale. La procedura viene eseguita tramite un approccio transforaminale percutaneo sotto guida fluoroscopica e visualizzazione endoscopica. La decompressione viene effettuata in sequenza dal pedincolo inferiore a quello superiore per ingrandire il forame neurale e stabilire un margine di sicurezza adeguato attorno all'ENR. Ottenendo la decompressione circonferenziale, questa tecnica mira a minimizzare la compressione neurale residua e a facilitare una decompressione duratura. Questo protocollo fornisce indicazioni procedurali dettagliate per supportare l'implementazione sicura e riproducibile del C-TELF, in particolare nei pazienti con stenosi foraminale lombare complessa o refrattaria.

Introduzione

La stenosi foraminale lombare è una causa comune di radicolopatia intrattabile, in particolare negli anziani e nei pazienti che hanno subito precedenti interventi di interventolombare 1,2. Questa condizione spesso porta a dolori persistenti alle gambe, disabilità funzionali e riduzione della qualitàdella vita 3,4. Cambiamenti degenerativi, tra cui collasso del disco, ipertrofia delle facce e ispessimento dei legamenti, contribuiscono al progressivo restringimento del forameneurale 5. Sebbene la decompressione aperta convenzionale e la chirurgia di fusione possano alleviare i sintomi, queste procedure sono associate a gravi lesioni tissutali, morbilità perioperatoria e rischio di degenerazione dei segmentiadiacenti 6,7. Sono state sviluppate tecniche di chirurgia spinale minimamente invasive per superare queste limitazioni. Tra queste, la foraminotomia lombare endoscopica transforaminale (TELF) si è rivelata un'opzione chirurgica efficace per la stenosi foraminalelombare 8,9. Questa tecnica consente la decompressione diretta della radice nervosa in uscita (ENR) attraverso una via transforaminale preservando le normali struttureanatomiche 10. Inoltre, il TEL può essere eseguito in anestesia locale, il che può ridurre il rischio chirurgico in pazienti anziani o con compromesse mediche11,12. Lo sviluppo di TEL è stato supportato dai progressi nella strumentazione chirurgica, nei sistemi di visualizzazione e nelle strategieoperative 13. L'introduzione di approcci esterni verso l'interno e di tecniche progressive di unroofing foraminale ha permesso un accesso più sicuro ed efficace alla zona stenotica14,15. Questi progressi hanno ampliato le indicazioni per la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale e migliorato gli esiti clinici in popolazioni di pazientiselezionate 16.

Nonostante questi progressi, le tecniche convenzionali TEL possono fornire solo una decompressione parziale e potrebbero non affrontare completamente la compressione complessa o multifattoriale, in particolare nei casi che coinvolgono stenosi ossea grave, fibrosi o cambiamenti anatomici postoperatori17,18. Nei pazienti con una storia di fusione lombare, la stenosi foraminale può derivare da una combinazione di collasso del disco, formazione di tessuto cicatriziale e irritazione correlataall'hardware 19. In tali casi, una decompressione incompleta può contribuire a sintomi persistentio ricorrenti 20. Per affrontare queste limitazioni, è stata sviluppata una forma estesa di TEL per ottenere la decompressione circonferenziale dell'ENR. Questa tecnica enfatizza la completa rimozione delle strutture compressive, inclusi osso, legamenti e tessuti molli, tramite visualizzazione endoscopica diretta (Figura 1 e Figura 2)8,16. Rispetto alle tecniche convenzionali TEL, questo approccio è pensato per fornire una decompressione neurale più completa in casiselezionati 21. Sebbene il C-TEL si sia evoluto da tecniche estese descritte in precedenza, il focus della procedura va oltre la sola decompressione ossea più ampia. Il TEL esteso è stato sviluppato per creare margini di decompressione più ampi e ridurre il rischio di stenosi foraminale residua o ricorrente. Al contrario, C-TEL pone ulteriore enfasi sul rilascio meticoloso della RENT attraverso la rimozione di tessuto fibrotico, tessuto cicatriziale e strutture compressive residue che circondano la radice nervosa. Questo approccio mira a raggiungere una decompressione adeguata e una mobilitazione neurale libera tramite visualizzazione endoscopica diretta. L'obiettivo generale di questo metodo è ottenere una decompressione a 360° della RENT attraverso una tecnica endoscopica riproducibile basata su punti di riferimento. Questo studio descrive un protocollo dettagliato per la C-TEL e fornisce indicazioni per la sua applicazione in pazienti con stenosi foraminale lombare complessa. Il C-TEL è particolarmente utile nei pazienti con stenosi ossea grave, fibrosi foraminale, stenosi foraminale post-operatoria e radicolopatia ricorrente. Queste condizioni complesse spesso richiedono una decompressione neurale e un rilascio neurale più estesi di quanto possano essere ottenuti con le tecniche convenzionali di decompressione. Criteri dettagliati di inclusione, criteri di esclusione e linee guida per la selezione dei pazienti sono forniti nella sezione Protocollo.

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Figura 1. Schema a vista laterale della foraminotomia lombare endoscopica transforaminale circonferenziale (C-TELF). (A) Stenosi foraminale lombare che causa compressione della radice nervosa in uscita (ENR). (B) Decompressione ossea iniziale dalla parete inferiore del pedicolo. (C) Progressiva apertura ossea verso la fessura dell'articolazione facetaria, permettendo l'esposizione delle porzioni prossimale e ascellare dell'ENR. (D) Estensione della resezione ossea all'istmo e alla parete pediculare superiore per esporre la parte spalla della ENR. (E) Schema finale che dimostra la decompressione circonferenziale completa (360°) dell'ENR. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2. Schema assiale di C-TELF. (A) Stenosi foraminale lombare che causa compressione dell'ENR. (B) Sottotaglio del processo articolare superiore durante la decompressione ossea iniziale. (C) Unroofing foraminale basato su punti di riferimento focalizzato sull'identificazione della fessura del giunto faccettario. (D) Rimozione dei tessuti molli ligamentosi per esporre il sacco durale e la REN. (E) Schema finale che dimostra la completa decompressione dalla zona foraminale prossimale alla zona di uscita laterale con un margine di decompressione ossea adeguato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Protocollo

L'approvazione del Consiglio di Revisione Istituzionale è stata ottenuta prima dell'estrazione dei dati e tutte le procedure sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali per la ricerca umana. Questo studio è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Universitario Kyung Hee di Gangdong (Approvazione n. KHNMC 2026-04-033). Il requisito del consenso informato è stato rinunciato a causa della natura retrospettiva dell'analisi e dell'uso di dati de-identificati.

1. Pianificazione preoperatoria

  1. Valuta i sintomi e i risultati neurologici del paziente. Conferma il dolore radicolare corrispondente a un singolo ENR.
  2. Esegui un esame fisico. Controlla la distribuzione del dolore dermatomal, la debolezza motoria e i cambiamenti riflessi.
  3. Ottenere immagini per risonanza magnetica lombare (MRI). Identificare la compressione foraminale o extraforaminale della radice nervosa (Figura 3A).
  4. Ottenere tomografia computerizzata (TC). Valuta la stenosi ossea, gli osteofiti e la morfologia dei pedicoli.
  5. Ottieni radiografie dinamiche. Valuta l'instabilità segmentaria.
  6. Escludere i pazienti con instabilità evidente o guasto hardware.
  7. Eseguire un blocco selettivo della radice nervosa al livello sospettato. Conferma il sollievo dai sintomi.
  8. Utilizzare un blocco selettivo della radice nervosa principalmente quando il livello sintomatico è incerto. Definire una risposta positiva come un sollievo significativo ma transitorio dei sintomi radolari tipici del paziente dopo l'iniezione, con il miglioramento che si risolve entro 2 settimane.
  9. Definisci il bersaglio chirurgico come l'ENR all'interno della zona foraminale. Pianifica una strategia di decompressione circonferenziale (Figura 3).
  10. Applica i seguenti criteri di inclusione.
    1. Includere pazienti con sintomi clinici e segni compatibili con compressione foraminale lombare o extraforaminale della radice nervosa.
    2. Confermare la stenosi foraminale tramite risonanza magnetica e/o TAC che corrispondono ai sintomi del paziente.
    3. Includere pazienti con sintomi persistenti nonostante almeno 6 settimane di trattamento conservativo adeguato, inclusi farmaci, fisioterapia e/o terapia con iniezioni.
    4. Includono pazienti con patologia foraminale complessa, tra cui stenosi ossea grave, fibrosi foraminale, stenosi foraminale post-operatoria, radicolopatia ricorrente o procedure lombari precedenti fallite.
  11. Applica i seguenti criteri di esclusione.
    1. Escludere i pazienti con instabilità segmentaria dimostrata nelle radiografie dinamiche.
    2. Escludere i pazienti con spondilolistesi di alto grado.
    3. Escludere i pazienti con stenosi predominante del canale centrale che richiede una decompressione centrale diretta.
    4. Escludere i pazienti con infezione spinale, tumore o frattura acuta.
    5. Escludere i pazienti con guasto hardware che richiedono la revisione della strumentazione.
    6. Escludere i pazienti con grave deformità spinale che richiedono la fusione correttiva.
  12. Considera C-TEL nelle seguenti situazioni.
    1. Stenosi foraminale ossea grave che richiede una decompressione ossea estesa.
    2. Fibrosi foraminale o tessuto cicatriziale che causa il collegamento della radice nervosa.
    3. Stenosi foraminale post-operatoria dopo un precedente intervento lombare.
    4. Radiculopatia ricorrente dopo precedenti procedure di decompressione.
    5. Compressione combinata ossea e dei tessuti molli che potrebbe non essere adeguatamente affrontata dal TELF standard.

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Figura 3. Caso rappresentativo di C-TELF. (A) Risonanza magnetica preoperatoria (MRI) che ha dimostrato una grave stenosi foraminale L5–S1 sul lato destro (frecce). (B) Immagini fluoroscopiche intraoperatorie che mostrano la posizione della guaina di lavoro all'interno del forame intervertebrale destro L5–S1. (C) Fotografie intraoperatorie che dimostrano la procedura transforaminale endoscopica completa utilizzando un endoscopio a canale di lavoro; La traiettoria chirurgica è di circa 60°, selezionata entro l'intervallo raccomandato di 45°–60° in base all'anatomia foraminale del paziente e alla patologia bersaglio. (D) Risonanza magnetica postoperatoria che dimostra l'ingrandimento dello spazio foraminale e la completa decompressione della ENR (punte di freccia). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Approccio Transforaminale guidato da fluoroscopico

  1. Posiziona il paziente in posizione prona su un tavolo radiolucido. Mantieni una lieve flessione di anche e ginocchia.
  2. Somministrare anestesia locale nel punto di ingresso della pelle e mantenere una sedazione cosciente. Conserva il feedback dei pazienti durante tutta la procedura.
  3. Identifica il livello bersaglio tramite fluoroscopia. Determina il punto di ingresso della pelle. Seleziona il punto di ingresso della pelle per ottenere una traiettoria relativamente ripida (circa 45°–60°) che attraversa la superficie laterale dell'articolazione facettaria verso il forame bersaglio.
  4. Determinare l'angolo finale della traiettoria in base al livello bersaglio, all'anatomia foraminale e al corridoio di lavoro previsto. In generale, si sceglie una traiettoria relativamente ripida perché l'angolo di visione dell'endoscopio del canale di lavoro è tipicamente inclinato di circa 20°–30°.
    1. Se l'approccio iniziale è troppo superficiale, la visualizzazione e la decompressione della zona foraminale prossimale, inclusa la regione ascellare dell'ENR, possono essere difficili. Pertanto, avviare la procedura con una traiettoria di circa 45°–60° e appiattire gradualmente il corridoio di lavoro man mano che la decompressione procede.
    2. Il caso rappresentativo mostrato nella Figura 3C illustra un angolo di avvicinamento di circa 60°.
  5. Inserire un ago spinale verso la zona foraminale. Dirige l'ago verso il disco o la superficie vertebrale vicino al peduncolo inferiore mantenendo il contatto con la superficie del processo articolare superiore.
  6. Conferma la posizione dell'ago sotto guida fluoroscopica. Nella vista anteroposteriore, posizionare la punta dell'ago vicino alla linea pedicolare centrale al livello del bersaglio. Nella visuale laterale, avanzare la punta dell'ago al livello del disco o alla superficie vertebrale adiacente al pedico inferiore. Pianificare il punto di ingresso e la traiettoria preoperatoriamente utilizzando una risonanza magnetica assiale per fornire un corridoio sicuro lungo il margine laterale dell'articolazione facetaria verso la zona foraminale.
  7. Inserisci un filo guida e rimuovi l'ago mantenendo la posizione del filo guida.
  8. Inserisci dilatatori sequenziali sul filo guida. Monitorare continuamente i segni di irritazione della REN ed evitare di provocare irritazione nervosa.
  9. Dilatare sequenzialmente il corridoio dei tessuti molli utilizzando quattro dilatatori seriali con diametri esterni in aumento progressivo (2,5, 3,9, 5,2 e 6,3 mm). Dopo aver completato la dilatazione seriale, inserire l'otturatore smussato, poi avanzare la guaina di lavoro finale nella zona foraminale.
  10. Monitorare continuamente i segni di irritazione della RNN durante la dilatazione. Poiché la procedura viene eseguita sotto anestesia locale, l'irritazione nervosa può essere indicata dalla riproduzione del tipico dolore radolare del paziente o da contrazioni muscolari involontarie. Se questi segnali si manifestano, ferma l'avanzamento, rivaluta la traiettoria e procedi con cautela dopo che i sintomi si sono risolti.
  11. Avanza la guaina di lavoro smussato nella zona foraminale. Orienta l'apertura bissata lontano dall'ENR (Figura 3B).
  12. Conferma la posizione della guaina tramite fluoroscopia. Verifica che l'estremità distale della guaina di lavoro sia ben inserita nella zona foraminale (Figura 3B).
  13. Posizionare la guaina all'interno della zona foraminale esterna per evitare la compressione nervosa diretta.
  14. Conferma la posizione della guaina di lavoro sotto guida fluoroscopica. Nella visuale anteroposteriore, posizionare la punta della guaina appena lateralmente rispetto all'articolazione facetaria e alla zona foraminale. Nella visuale laterale, posizionare la punta della guaina a distanza o leggermente posteriore alla linea vertebrale posteriore. Questa posizione consente all'apertura smussato di fornire un accesso ottimale per la decompressione foraminale.
  15. Inserire il tubo di lavoro a 45° fenestrato (vedi Tabella dei Materiali), con un diametro esterno di circa 7,5 mm, sopra l'otturatore e avanzarlo nella zona foraminale sotto guida fluoroscopica.

3. Scoperta endoscopica ossea

  1. Inserire l'endoscopio attraverso la guaina di lavoro (Figura 3C). Identifica il pedacolo inferiore, il processo articolare superiore, l'articolazione facetaria, la superficie del disco, la RNS e il grasso perineurale circostante.
  2. Utilizzare un endoscopio a canale di lavoro progettato per l'endoscopia spinale transforaminale. In questo protocollo viene utilizzato un endoscopio a 30° con un diametro esterno di circa 7,3 mm e un canale di lavoro da 4,7 mm (vedi Tabella dei Materiali).
    1. Utilizzare la configurazione ottica obliqua per facilitare la visualizzazione delle strutture foraminali e permettere la decompressione circonferenziale attorno all'ENR.
  3. Inizia la decompressione al margine inferiore del pedicolo. Mantieni un orientamento stabile utilizzando punti di riferimento ossei.
  4. Scava il processo articolare superiore e la porzione adiacente del pedicolo usando una bava endoscopica. Identificare il margine cefalico del pedolo inferiore, che funge da confine inferiore della zona foraminale. Questo approccio avvia la decompressione foraminale minimizzando il rischio di lesioni della radice nervosa (Figura 4A).
  5. Identificare il margine cefalico del pedacolo inferiore come il confine inferiore della zona foraminale. Usa questo punto di riferimento osseo come punto di riferimento affidabile durante la decompressione.
  6. Eseguire la decompressione ossea utilizzando una bava diamantata dritta da 3,5 mm progettata per la chirurgia endoscopica a canale di lavoro (vedi Tabella dei materiali). Azionare la bava in modalità rotazione continua a circa 80.000 giri/min per ridurre le strutture ossee minimizzando il danno ai tessuti molli.
  7. Scava il processo articolare superiore ed espone il legamento flavo. Avanzare il sottotaglio verso l'ENR fino a quando non viene identificata la fessura dell'articolazione laterale (Figura 4B).
  8. Identificare la fessura dell'articolazione facetaria durante il sottotaglio progressivo del processo articolare superiore. Endoscopicamente, appare come uno spazio tra i processi articolari superiore e inferiore, spesso contenente tessuto sinoviale. Riconosci questo punto di riferimento come indicativo che la decompressione ha raggiunto la zona foraminale prossimale, dove tipicamente si trova l'origine della NR.
  9. Raggiungendo la fessura dell'articolazione facetaria, si continua a rimuovere l'osso medialmente per esporre la porzione ascellare della ENR e identificare il sito del conflitto della radice nervosa.
  10. Estendi la decompressione verso la parte superiore della zona foraminale. Riseccare l'istmo e la parete superiore del pedincolo per esporre la parte spalla dell'ENR.
  11. Continuare la resezione finché la porzione della spalla, l'origine e il corso prossimale della RNN non saranno chiaramente esposti, permettendo la decompressione circonferenziale attorno alla radice nervosa.
  12. Estendere la decompressione per ottenere un ampio scoperto della zona foraminale dal pedolo inferiore a quello superiore, permettendo la visualizzazione circonferenziale delle strutture ligamentose che circondano l'ENR.
  13. Espandi il margine osseo della resezione lungo le pareti del pedacolo dal pedicolo inferiore a quello superiore. Assicurati di avere uno spazio sufficiente di lavoro intorno alla radice nervosa.
  14. Conferma un'adeguata apertura foraminale identificando il legamento flavo tra le pareti inferiori e superiori del pedicolo e la fessura dell'articolazione facetaria. Questi punti di riferimento anatomici indicano che sono stati raggiunti un margine di resezione ossea adeguato e uno spazio di lavoro.
  15. Margini adeguati di resezione ossea sono fondamentali per la completa decompressione e la prevenzione della compressione residua.
  16. Monitorare il progresso della decompressione principalmente tramite visualizzazione endoscopica. Utilizza la verifica fluoroscopica intermittente per valutare l'entità del scoperto osseo. Si considera la decompressione adeguata quando la resezione si estende oltre la linea pedicolare mediale nella vista fluoroscopica anteroposteriore e raggiunge i margini inferiori e superiori del pedicolo, corrispondenti al completo scopertamento foraminale.

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Figura 4. Vedute endoscopiche intraoperatorie della decompressione circonferenziale a gradoni. (A) Vista endoscopica iniziale che mostra il pedacolo inferiore (PL), il processo articolare superiore ipertrofo (SAP) e l'articolazione facetaria prima della decompressione. La PL rappresenta l'aspetto inferiore della zona foraminale. (B) Unroofing osseo basato su punti di riferimento utilizzando una bava endoscopica. L'identificazione della fessura dell'articolazione facetaria rappresenta il punto di riferimento anatomico chiave durante la decompressione; La struttura etichettata come "sfaccettatura" nell'immagine corrisponde alla fessura dell'articolazione sfaccettaria. (C) Decompressione dei tessuti molli tramite strumenti endoscopici dopo l'apertura ossea del tetto. (D) Vista endoscopica finale che dimostra la completa decompressione circonferenziale dell'ENR, con esposizione delle zone ascellari e spalla e visualizzazione del pedicolo superiore (UP). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. Decompressione dei tessuti molli

  1. Rimuovere il legamento flavo esposto usando punzoni endoscopici e pinze (Figura 4C).
  2. Utilizzare micropunzoni endoscopiche da 2,9 mm con punte a forma di uncino o becco, pinze da 2,9 mm con punta smussata e punzoni endoscopici di Kerrison (vedi Tabella dei materiali). Utilizzare questi strumenti in combinazione per rimuovere il legamento flavo, i legamenti foraminali ipertrofici, le aderenze fibrose e altri tessuti molli compressivi che circondano la RAN.
  3. Rimuovere i legamenti foraminali ipertrofici e le aderenze fibrotiche. Dissezionare con attenzione la radice nervosa e il sacco durale utilizzando una sonda endoscopica e pressione idrostatica.
  4. Mantieni la pressione idrostatica utilizzando una pompa di irrigazione automatica con irrigazione salina continua contenente antibiotici. Controlla la pressione di irrigazione tra 30 e 60 mmHg per mantenere un campo operativo chiaro e facilitare la dissezione dei tessuti molli.
  5. Dissezionare le aderenze fibrotiche utilizzando sia la dissezione meccanica che l'idrodissezione. Utilizzare un dissezione endoscopico o una sonda per sviluppare il piano di dissezione, mentre l'irrigazione salina o la soluzione ialuronata facilitano la separazione atraumatica delle aderenze dalla radice nervosa e dal sacco durale.
  6. Smaschera l'ENR. Rimuovere i tessuti molli compressivi che circondano la radice nervosa. Se necessario, coagulare e ridurre o rimuovere parzialmente il materiale dei dischi ridondanti.
  7. Gestire il materiale del disco in base alla sua configurazione patologica. Rimuovere i frammenti estrusi oltre l'anello quando contribuiscono alla compressione della radice nervosa. Gestire tessuto discal ridondante ma contento con coagulazione e ritiro piuttosto che escissione per ottenere una decompressione adeguata.
  8. Eseguire la decompressione circonferenziale lungo la radice nervosa dalla porzione della spalla alla porzione ascellare. Estendi il rilascio distalmente verso la zona di uscita laterale per ottenere una decompressione completa (Figura 4C).
  9. Confermare la decompressione circonferenziale verificando che l'ENR sia completamente esposta e rilasciata per tutto il suo percorso. Confermare la visualizzazione della porzione ascellare, origine, spalla e zona di uscita laterale dell'ENR, senza strutture compressive residue che circondano la radice nervosa.
  10. Dissezionare con cura le aderenze fibrotiche e mobilitare delicatamente la radice nervosa.
  11. Aderenze gravi possono ancorare la radice nervosa. Esegui la dissezione con cura per evitare infortuni.
  12. Il rilascio completo dell'adesione solo dopo che la radice nervosa è chiaramente visualizzata, liberamente mobile e dimostra una pulsazione spontanea. Evitare ulteriori disseczioni una volta raggiunti questi punti finali perché una manipolazione eccessiva potrebbe danneggiare la guaina neurale esposta.
  13. Controlla il sanguinamento usando una sonda a radiofrequenza. Mantieni un campo endoscopico chiaro con irrigazione controllata a pressione.
  14. Eseguire l'emostasi utilizzando una sonda a radiofrequenza bipolare in modalità coagulazione (vedi Tabella dei materiali).
    1. Regola l'impostazione della potenza in base alla posizione dell'intervento. Utilizzare impostazioni fino a circa 60 W per il sanguinamento epidurale o ligamentare lontano dalle strutture neurali e impostazioni più basse di circa 15–30 W vicino all'ENR o al sacco durale per minimizzare il danno termico.
    2. Applicare la sonda brevemente e a intermittenza sotto irrigazione continua. Evita un contatto prolungato con i tessuti neurali.
  15. Mantieni la visualizzazione utilizzando l'irrigazione salina continua fornita tramite una pompa di irrigazione automatizzata a pressione controllata. Mantieni la pressione di irrigazione tra 30 e 60 mmHg e regolala secondo necessità per preservare un campo endoscopico chiaro, evitando una pressione eccessiva sulle strutture neurali.

5. Punto di arrivo

  1. Ispezionare il campo chirurgico e confermare l'esposizione completa dell'ENR.
  2. Assicurati la decompressione dal pedacolo inferiore al pedicolo superiore.
  3. Confermare che sono stati raggiunti margini adeguati della resezione ossea attorno all'ENR e che non rimane alcun tessuto ligamentoso residuo che intrappolasca la radice nervosa (Figura 4D).
  4. Confermare margini adeguati della resezione ossea verificando la visualizzazione diretta della NE senza interferire con il tessuto molle compressivo tra la radice nervosa e i margini ossei resezionati. Confermare che sia stato creato abbastanza spazio intorno alla radice nervosa e che non rimanga alcun residuo di intrappolamento dei tessuti molli.
  5. Confermare la libera mobilizzazione e la pulsazione visibile della ENR.
  6. Valutare la mobilizzazione ENR confermando una pulsazione spontanea visibile, una mobilità fluida durante una sondazione delicata e, quando opportuno, un aumento della pulsazione durante una manovra volontaria di tosse nei pazienti svegli. Questi risultati indicano un adeguato rilascio neurale e il ripristino della mobilità della radice nervosa.
  7. Esegui l'emostosi finale e rimuovi la guaina funzionante.
  8. Conferma un'adeguata emostasi verificando che non ci siano sanguinamenti attivi durante l'irrigazione continua e che non si verifichi sanguinamento significativo dopo una sospensione temporanea dell'irrigazione. Confermare che il campo endoscopico rimanga chiaro e stabile prima di rimuovere la guaina di lavoro.
  9. Chiudi la pelle senza drenaggio.
  10. Rimuovi l'endoscopio e la guaina di lavoro. Chiudi la ferita con una singola sutura sottocutanea seguita dall'applicazione del nastro cutaneo. Se l'approssimazione cutanea è inadeguata, si può inserire un ulteriore punto di sutura cutanea singola a discrezione del chirurgo. Non posizionare uno scarico di routine.
  11. Confermare il rilascio neurale completo dopo la decompressione circonferenziale (360°) della ENR.
    1. Confermare l'esposizione completa delle zone ascellare e spalla all'origine del sacco durale (decompressione prossimale).
    2. Confermare il rilascio completo dell'ENR nella zona di uscita laterale.
    3. Confermare margini di decompressione adeguati intorno alla radice nervosa senza compressione residua.
    4. Confermare la mobilizzazione libera e la pulsazione visibile della NE tramite visualizzazione endoscopica (Figura 4D).
  12. Confermare l'assenza di compressione residua tramite ispezione endoscopica diretta, lieve sondaggio attorno alla radice nervosa e verifica di un'adeguata espansione neurale. Si consideri la decompressione completa quando non sono presenti strutture comprimive residue, l'ENR è liberamente mobile e sia l'ENR che il sacco durale mostrano un'espansione e una pulsazione soddisfacenti. Scarsa espansione neurale, mobilità limitata o pulsazione diminuita possono indicare compressione residua.
  13. Eseguire una valutazione postoperatoria del dolore radicolare, del dolore alla ferita e della funzione neurologica, inclusa la forza dei muscoli di anca, ginocchio e caviglia. Monitorare i pazienti per almeno 3 ore per segni vitali e stato neurologico. Se si sospetta un evento avverso o un deficit neurologico persistente, si effettua una risonanza magnetica o una TAC postoperatoria per ulteriori valutazioni.

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Risultati

Il flusso di lavoro complessivo di C-TEL è illustrato schematicamente nella vista laterale (Figura 1A–1E) e in quella assiale (Figura 2A–2E). Questi schemi mostrano la progressione dalla stenosi foraminale con compressione ENR (Figure 1A e 2A), passando per la decompressione ossea a passo e lo scopertaggio foraminale (Figure 1B<...

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Discussione

Questo protocollo descrive una tecnica strutturata e riproducibile per il TELF circonferenziale. La radicolopatia causata dalla stenosi foraminale lombare è comune e spesso debilitante. Nonostante la chirurgia aperta e le procedure minimamente invasive, la decompressione incompleta rimane una causa comune di sintomi persistenti o ricorrenti. Pertanto, la decompressione circonferenziale della RENT è importante per ottenere risultati cliniciaffidabili 19,21

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti o altri conflitti di interesse legati a quest'opera.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Je-Min Son e Hwa-Young Kim per il loro prezioso supporto e assistenza tecnica.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBVisualizzazione endoscopica
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Forcipe
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Forcipe
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Forcipe
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Accessorio per endoscopio a canale di lavoro
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUtilizzato per valutare stenosi ossea, osteofiti e morfologia del peduncolo
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLUtilizzato durante la procedura preservando il feedback del paziente
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Utilizzato per valutare l'instabilità segmentale
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Sonda direzionabile
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Pugno endoscopico
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Pugno endoscopico
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Smeriglio diamantato grosso diritto, speciale lungo, 3,5 mm; utilizzato con il sistema di trapano Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Utilizzato per la dissezione della radice nervosa e del sacco durale
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Utilizzato per la localizzazione del livello target, il posizionamento dell'ago e la verifica della posizione del rivestimento di lavoro
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (Kit da 5 mL)Emostasi
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Forcipe
GuidewireMantizA1B-1037Utilizzato per la dilatazione sequenziale e il posizionamento del rivestimento di lavoro
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Strumento di accesso
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Strumento di accesso
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Strumento di accesso
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Strumento di accesso
Local anestheticHuonsLidocaina 2%Utilizzato nel punto di ingresso cutaneo
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Utilizzato per identificare la compressione del nervo foraminale o extraforaminale
Metal HammerJoimaxTMH200170BAvanzamento dello strumento
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Gancio per nervi
Palm HandleJoimaxTRPH25100Maniglia dello strumento
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Utilizzato quando è necessaria l'imaging postoperatoria per valutare la decompressione o le complicazioni sospette
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KPressione mantenuta a 30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Sistema di smeriglio endoscopico; azionato con uno smeriglio diamantato grosso diritto da 3,5 mm a circa 80.000 giri/min
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Controller del sistema di smeriglio endoscopico
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSManopola del sistema di smeriglio endoscopico
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380Sistema di alesatore
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600Sistema di alesatore
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500Sistema di alesatore
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Accessorio per tubo di lavoro
Selective nerve root block needleBD408360Utilizzato per il blocco selettivo diagnostico della radice nervosa
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522UForcipe direzionabile
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Lunghezza: 220 mm; diametro interno: 1,0 mm; diametro esterno: 2,5 mm
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Lunghezza: 205 mm; diametro interno: 2,6 mm; diametro esterno: 3,9 mm
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Lunghezza: 195 mm; diametro interno: 4,2 mm; diametro esterno: 5,2 mm
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Lunghezza: 185 mm; diametro interno: 5,3 mm; diametro esterno: 6,3 mm
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Tappo di tenuta
Skin closure materialsEthiconVCP311Sutura sottocutanea Vicryl 3-0; chiusura cutanea con Steri-Strip; Neodressing (9 × 7 cm)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmUtilizzato per l'accesso transforaminale alla zona foraminale
StopperJoimaxJFST061427Accessorio
TESSYS Cleaning WireJoimaxTCW40010Accessorio di pulizia
TESSYS Endo-Flexprobe HandleJoimaxTEFH45025Manico della sonda
TESSYS Foraminoscope, comboJoimaxFS6342181CEndoscopio a canale di lavoro; angolo di visione di 30°; canale di lavoro da 4,7 mm
TESSYS Foraminoscope, ocularJoimaxFS6342181OEndoscopio a canale di lavoro; angolo di

Riferimenti

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