Tendenze nella mortalità e nelle disparità legate alle malattie cerebrovascolari negli Stati Uniti: un'analisi nazionale trasversale su 25 anni

Sommario

La mortalità per malattie cerebrovascolari negli Stati Uniti è diminuita fino al 2013, è rimbalzata fino al 2021 e è rimasta elevata nel 2023. Le persistenti disparità per regione, razza/etnia, stato, età e urbanizzazione evidenziano la necessità di una prevenzione dell'ictus orientata all'equità e dell'accesso a cure acute e post-ictus di alta qualità.

Abstract

La malattia cerebrovascolare rimane una delle principali cause di morte negli Stati Uniti, tuttavia le tendenze e le disuguaglianze recenti tra i sottogruppi di popolazione rimangono incompletamente caratterizzate. I tassi annuali di mortalità aggiustati per età (AAMR; per 100.000 abitanti) per la malattia cerebrovascolare (ICD-10: I60–I69) sono stati estratti dal database CDC WONDER Multiple Cause of Death per il 1999–2023, standardizzato per la popolazione statunitense del 2000. I modelli temporali sono stati riassunti utilizzando modelli segmentati log-lineari Joinpoint e riportati come variazione percentuale annuale (APC) e media annua variazione percentuale (AAPC) con intervalli di confidenza (IC) del 95%. Nel complesso, l'AAMR è sceso da 61,61 (IC 95%, 61,31 a 61,90) nel 1999 a un minimo osservato di 36,17 (IC 95%, 35,97 a 36,37) nel 2013, per poi aumentare a 41,14 (IC 95%, 40,94 a 41,34) nel 2021. Il modello nazionale Joinpoint selezionato ha identificato un'inflessione nel 2012, con un APC di −4,28%/anno (IC 95%, −4,63 a −3,92) durante il 1999–2012 e un APC dello 0,97%/anno (IC 95%, 0,49-1,46) durante il 2012–2023. L'AAMR è diminuito descrittivamente tra il 2021 e il 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15), ma è rimasto sopra il minimo del 2013, e non è stato selezionato alcun segmento nazionale distinto per il 2021–2023. Nel 2023, la mortalità è stata più alta nel Sud e più bassa nel Nordest; Gli individui neri non ispanici hanno subito il maggiore carico tra i gruppi razziali/etnici segnalati. Gli AAMR a livello statale variavano da 23,96 a New York a 63,50 in Delaware. Questi risultati indicano che il calo a lungo termine della mortalità per malattie cerebrovascolari si è fermato e parzialmente invertito, con notevoli disuguaglianze geografiche e sociodemografiche che giustificano una prevenzione mirata e un accesso equo a cure basate sull'ictus basate su evidenze.

Introduzione

Le malattie cerebrovascolari, incluso l'ictus, sono una delle principali cause di morte e disabilità a livello mondiale e rimangono un fattore importante della perdita di salute prevenibile. Recenti aggiornamenti statistici dell'American Heart Association (AHA) sottolineano il persistente onere dell'ictus e il suo profilo dei fattori di rischio negli^{Stati Uniti 1}. A livello globale, lo studio Global Burden of Disease (GBD) continua a documentare una significativa mortalità correlata all'ictus e anni di vita adeguati in base alla disabilità, con una grande eterogeneità tra regioni e strati^{socioeconomici 2}.

Sebbene la mortalità per ictus negli Stati Uniti sia diminuita sostanzialmente dalla fine del XX secolo fino ai primi anni 2010, diversi rapporti nazionali hanno identificato un rallentamento o un'inversione di questi miglioramenti a partire dal 2012 3,4,5,6. Questi modelli nazionali possono nascondere un'eterogeneità geografica sostanziale, inclusi aumenti della mortalità per ictus a livello di contea durante periodi in cui le tendenze nazionali sembravano stabili⁶. Esistono interventi basati su prevenzione e fattori di rischio basati su evidenze, ma sono implementati in modo incoerente tra popolazioni e^{contesti 3,7}.

Sono state costantemente segnalate disparità per geografia, razza/etnia, sesso e urbanizzazione ^8,9. In particolare, la mortalità per ictus persistentemente elevata nel sud-est degli Stati Uniti e una mortalità per ictus più elevata tra gli individui neri non ispanici rappresentano disuguaglianze^{durature 10}. Analisi recenti riportano anche ampliamenti o persistenti divari rurali-urbani e perturbazioni della mortalità durante il periodo pandemico per alcuni strati^{demografici 11,12}.

Per fornire una descrizione aggiornata e completa dei recenti modelli di mortalità per malattie cerebrovascolari, è stata effettuata un'analisi nazionale trasversale dei dati di mortalità statunitensi dal 1999 al 2023, e sono state quantificate e caratterizzate le tendenze temporali, con disparità per stato, regione censuaria, razza/etnia, sesso, età e urbanizzazione caratterizzate tramite regressione Joinpoint.

Protocollo

È stata condotta un'analisi nazionale e ripetuta della tendenza trasversale della mortalità correlata alle malattie cerebrovascolari negli Stati Uniti dal 1999 al 2023. Lo studio ha utilizzato dati pubblici e de-identificati ed è stato riportato in conformità con le linee guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology^{(STROBE) 13}.

Fonte dei dati

I dati sulla mortalità sono stati ottenuti dal database Multiple Cause of Death dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research (CDC WONDER), che raccoglie informazioni sui certificati di morte statunitensi dal National Vital Statistics^{System 14}. Per garantire la comparabilità delle stime stratificate per razza/etnia nel corso degli anni, sono stati utilizzati il fascicolo standard Multiple Cause of Death per il 1999–2017 e l'estratto 'single-race' del CDC WONDER per il 2018–2023 quando erano richieste stime stratificate per razza/etnia.

Definizione di mortalità per malattia cerebrovascolare

I decessi per malattie cerebrovascolari erano definiti come decessi per i quali la malattia cerebrovascolare era elencata come causa sottostante secondo i codici ICD-10 I60–I69 (emorragia subaracnoidea, emorragia intracerebrale, altre emorragie intracraniche non traumatiche, infarto cerebrale e altre malattie cerebrovascolari). I decessi in cui I60–I69 apparivano solo come cause contributive nei campi delle cause multiple non sono stati inclusi.

Variabili di estrazione e stratificazione del tasso di mortalità

Per ogni anno solare, sono stati estratti conteggi dei decessi, i denominatori di popolazione e i tassi di mortalità aggiustati per età (AAMR) per 100.000 abitanti, standardizzati alla popolazione standard statunitense del 2000 utilizzando il metodo diretto implementato nel CDC^{WONDER 15}. La stratificazione per sesso, fascia d'età (0–4, 5–14, 15–24, 25–34, 35–44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84 e ≥85 anni), razza/etnia (ispanico; bianco non ispanico; nero non ispanico; asiatico/isolano del Pacifico non ispanico; e nativo americano non ispanico/nativo dell'Alaska), regione del censimento degli Stati Uniti (Nordest, Midwest, Sud, Ovest) e stato era predefinito. L'urbanizzazione è stata classificata secondo il sistema di classificazione a sei livelli del National Center for Health Statistics (NCHS) del 2013 ed era disponibile fino al 2020 nell'attuale^{estratto 16}. Le combinazioni di anno strato soppresse dal CDC WONDER o contrassegnate come inaffidabili secondo le linee guida del CDC furono escluse prima della modellazione Joinpoint; non è stata effettuata alcuna imputazione aggiuntiva o aggiustamento esterno dell'età.

Analisi statistica

Le tendenze temporali sono state quantificate utilizzando la regressione log-lineare a punto di giunzione del logaritmo naturale degli AAMR annuali, con l'anno solare come variabile^{indipendente 17}. La selezione del modello utilizzava l'approccio di permutazione di Monte Carlo implementato nel NCI Joinpoint Regression Program, selezionando il modello più semplice supportato dai dati all'interno dell'intervallo consentito di punti di giunzione. Gli APC specifici per segmento e gli AAPC a periodo completo sono stati stimati con IC al 95%. I confronti a livello statale hanno enfatizzato l'AAPC come un riassunto parsimonioso perché alcune stime segmentali specifiche per lo stato erano imprecise. Un P a due facce < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L'uscita Joinpoint fornita non includeva valori P separati per la selezione del modello Monte Carlo; pertanto, la Tabella Supplementare 1 riporta i valori P del test APC/AAPC esportati e il numero e anni selezionati di punti di giunzione per ciascun strato.

Visualizzazione geospaziale e dati mancanti

I modelli a livello statale sono stati visualizzati utilizzando mappe coroplete di AAMR specifici per stati per anni selezionati e mappe della variazione percentuale dell'AAMR dal 1999 al 2023. Le mappe percentuali di variazione sono state calcolate dagli AAMR anziché dal totale dei decessi per evitare confusione con la crescita della popolazione o l'invecchiamento. Per le combinazioni a anno strato soppresse dal CDC WONDER a causa di pochi conteggi di morti, i tassi sono stati considerati mancanti e non imputati. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il NCI Joinpoint Regression Program e R (R Foundation for Statistical Computing).

Risultati

Tendenze demografiche nella mortalità

La mortalità complessiva per malattie cerebrovascolari ha mostrato un netto declino seguito da una parziale inversione. L'AAMR nazionale è diminuito da 61,61 ogni 100.000 abitanti nel 1999 a un minimo osservato di 36,17 nel 2013, aumentato a un massimo locale di 41,14 nel 2021, ed è rimasto elevato nel 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15). Il modello nazionale Joinpoint selezionato ha identificato un punto...

Discussione

Questa analisi nazionale estende la sorveglianza della mortalità correlata alle malattie cerebrovascolari negli Stati Uniti fino al 2023 e integra la stratificazione temporale, geografica e sociodemografica a livello nazionale e statale. Dall'analisi emergono diverse osservazioni importanti. Primo, un calo sostenuto della mortalità aggiustata per età fino ai primi anni 2010; secondo, una successiva inversione con un picco intorno al 2021, seguita da un miglioramento parziale; e terzo, le...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
CDC WONDER  database	The Centers for Disease Control and Prevention	1999–2023 mortality data	Usato per scaricare i dati grezzi (accesso: https://wonder.cdc.gov/)
Joinpoint Regression Program	National Cancer Institute, NCI	Versione: 4.9.0.0	Usato per calcolare APC e AAPC.
R statistical software	GNU Project	Versione/pacchetti:  R4.4.3 e R Base Package	Usato per la pulizia dei dati, l'integrazione e la creazione di grafici.