Esame obiettivo dell'apparato respiratorio I: percussione e auscultazione

1. Posizionamento

1. Assicurarsi che il paziente sia spogliato fino alla vita.
2. Posizionare il paziente sul tavolo d'esame con un angolo da 30 a 45 gradi e avvicinarsi dal lato destro. L'esame della parte posteriore del polmone richiede che il paziente sia inclinato in avanti o seduto sul bordo del letto.

2. Percussioni

1. Percuss sia posteriormente che anteriormente, a partire dalla schiena.
2. Posizionare la mano non dominante con il dito medio (dito plessimetrico) premuto e iperesteso saldamente sulla zona centrale della schiena destra o sinistra del paziente (livelli più bassi di polmoni posteriormente). Più il dito viene premuto sulla parete toracica, più forte tende ad essere la nota di percussione.
3. Assicurarsi che le altre dita e il palmo non siano premuti contro il petto del paziente.
4. Utilizzare la punta del dito medio (dito plessore) della mano dominante per picchieggiare saldamente sul terzo superiore (falange centrale o distale) del dito plessimetrico della mano non dominante almeno due volte (si consiglia di tenere le unghie corte). Il suono dovrebbe essere cavo, rappresentando un polmone pieno d'aria.
5. Ripeti la percussione a quattro e cinque livelli, confrontando ogni livello polmonare fianco a fianco, lavorando fino alla parete toracica, a partire dai bordi polmonari inferiori. Alla scadenza, il bordo inferiore dei polmoni è a livello della sesta costola sulla linea midclavicolare e l'ottava costola sulla linea midassiallare anteriormente, approssimativamente a livello del processo spinoso T10 posteriormente.
6. Percuss anteriormente e posteriormente, posizionando il dito sul petto negli spazi intercostali.
7. Apprezza la qualità dei suoni delle percussioni. I risultati normali sulla percussione toracica sono:
   1. Nota di percussione risonante: ascoltata su un normale polmone pieno d'aria.
   2. Nota di percussione opaca (il suono udito sui tessuti solidi): sopra il fegato nel torace anteriore inferiore destro e sopra il cuore nel torace anteriore sinistro. Quando la percussione dei polmoni suscita questo suono, è indicativo di consolidamento.
   3. Nota di percussione timpanica (un suono simile a un tamburo quando si percusse su organi cavi): sopra lo spazio del Traube, un'area sovrasente la bolla gastrica e delimitata dalla sesta costola, dalla linea ascellare anteriore e dal margine costale sinistro. L'effusione pleurica sinistra produce un suono di percussione sordo nello spazio di Traube.
8. Si noti la presenza di suoni di percussione patologici. Una nota di percussione "noiosa e sassosa" o piatta suona più noiosa del suono sordo "standard". Assomiglia alla nota di percussione ascoltata sopra la coscia ed è indicativo di un versamento pleurico. Una nota di percussione iper-risonante è un suono di percussione patologico indicativo di polmoni iper-gonfiati da BPCO avanzata, enfisema o pneumotorace.

3. Auscultazione

1. Posizionare il paziente: chiedere al paziente di piegarsi in avanti o sedersi in posizione verticale per esaminare posteriormente. Chiedere al paziente di incrociare le braccia o mettere le mani sulle spalle opposte aiuta anche a ottenere la massima esposizione ai campi polmonari.
2. Posizionare il diaframma dello stetoscopio sul petto del paziente e chiedere al paziente di fare respiri profondi dentro e fuori attraverso la bocca.
3. Auscultate a cinque livelli posteriormente e anteriormente, confrontando fianco a fianco.
4. I normali suoni del respiro sono chiamati suoni del respiro vescicolare, che sono suoni a bassa profondità più forti sull'ispirazione e più morbidi alla scadenza. Dovrebbero essere simmetrici posteriormente.
5. Si noti la presenza e la posizione di suoni anormali (avventizi) di respiro extra, come crepitii, respiro sibilante, rhonchi, stridor o sfregamento per attrito pleurico (Tabella 1).
6. Nota le seguenti caratteristiche di eventuali suoni anomali del respiro (se presenti): volume, qualità, durata e se si verificano durante l'ispirazione o l'espirazione(cioè,tempi nel ciclo respiratorio). Molti suoni del respiro anormali si sentono meglio dopo aver chiesto al paziente di tossire.
7. Valutare per la broncofonia, una maggiore trasmissione del suono sul polmone consolidato, quando si chiede al paziente di dire "99" o "1-2-1". L'egofonia è quando un suono "E" cambia in una "A" su un polmone consolidato.
8. Valutare per sussurrare pectoriloquy. Mentre si ausculta con lo stetoscopio, chiedere al paziente di sussurrare "99" o "1-2-1". Nel polmone consolidato, il suono sarà effettivamente ascoltato meglio e più chiaramente con lo stetoscopio.

Suoni del respiro	Descrizione
Bronchiale	Suoni di respiro aspri o vuoti, simili a quelli che sentiresti se mettessi lo stetoscopio sopra la trachea o i bronchi principali. In altre aree possono essere un segno di consolidamento sottostante
Bronchovesicular	Normale sopra le grandi vie aeree e lo sterno, anormale in altre aree
Crepitii o crepitazioni o Rales	Causato da fluido nelle vie aeree e sono più comunemente sentito durante l'ispirazione alle basi dei polmoni. Possono essere classificati come fini; che sono suoni morbidi, brevi e acuti o "pop", o grossolani; che sono più forti e più bassi di crepitii fini. Crepitii fini possono essere sentiti nella fibrosi polmonare e crepitii del corso nella BPCO e nella polmonite. Nota i tempi dei crepitii. L'insufficienza cardiaca congestizia produce in genere crepitii tardivi
Ansimare	Caratteristico suono continuo acuto udito nell'asma e nella BPCO
Rhonchi ·	Suono "russante" acuto che può essere auscultato in qualsiasi condizione che causi malattie reattive delle vie aeree, tra cui polmonite, BPCO e CHF
Stridore	Un suono anomalo acuto generato dalle vie aeree superiori, di solito durante l'ispirazione (questa è spesso un'emergenza medica)
Strofinare	Causato da superfici pleuriche che si sfregano l'una contro l'altra (sfregamento per attrito pleurico) e sentito di più nella pleurite e in altre condizioni, come la pericardite

Tabella 1. Una tabella che riassume i potenziali risultati durante l'auscultazione dei polmoni.