1.11: Esame obiettivo del cuore I: ispezione e palpazione

1. Introduzione

1. Come sempre, prima di esaminare qualsiasi paziente, lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o pulirle con un lavaggio antibatterico.
2. Entra nella sala d'esame e presentati al paziente, spiegando che stai per eseguire un esame cardiaco.

2. Posizionamento

1. Invita il paziente a spogliarsi fino alla vita (le femmine tengono la biancheria intima).
2. Posizionare il paziente sul tavolo da esame con un angolo da 30 a 45 gradi e avvicinarsi al paziente dal lato destro.
3. Dai prima un'occhiata generale al paziente. Si noti se il paziente è a suo agio o in difficoltà.

3. Esame periferico

1. Chiedere al paziente di tenere le mani alzate e valutare quanto segue:
   1. Ricarica capillare: premere sulla miniatura del paziente con il primo dito mentre si tiene l'altro lato del dito del paziente con il pollice. La pelle sotto l'unghia si sbollenterà (diventerà di un colore bianco). Misura la quantità di tempo necessaria per tornare al rosso. Questo dovrebbe essere inferiore a 2 secondi, il che indica una buona circolazione periferica.
   2. Clubbing, che è definito come una diminuzione dell'angolo tra l'unghia e il letto ungueale. Il clubbing può essere un segno di malattia da shunt da destra a sinistra o endocardite batterica (infezione delle valvole cardiache): chiedere al paziente di mettere entrambe le miniature fianco a fianco. Si noti se all'interno si forma una forma di diamante. Se il clubbing è presente, questo non accade.
   3. Segni di endocardite batterica: emorragie da schegge (minuscole emorragie rosse sotto le unghie), nodi di Osler (dolorose papule rosse che si trovano spesso alle estremità delle dita), lesioni di Janeway (macule rosse indolori che si trovano spesso sui palmi delle mani).
2. Palpa l'impulso radiale con l'indice e il medio e valuta la velocità al minuto, la regolarità del ritmo, il volume e il carattere. Impulsi a basso volume o deboli sono un segno di uno stato di flusso basso come la sepsi. Un impulso "limite" anormalmente forte può essere trovato in condizioni come anemia e insufficienza cardiaca congestizia.
3. Esaminare la pelle sulle braccia per i depositi di xantoma, che possono essere osservati vicino ai gomiti e possono essere un segno di iperlipidemia.
4. Ispezionare la testa del paziente per eventuali segni di malattia cardiaca:
   1. Segno di de Musset: un movimento della testa "ondeggiante" associato al rigurgito aortico.
   2. Rossore malar: un rossore o un aspetto facciale rosso indicativo di stenosi mitralica.
   3. Ispezionare la cornea per l'arco corneale, uno scolorimento grigio-bianco intorno alla cornea che è un segno di iperlipidemia.
   4. Ispezionare la pelle intorno agli occhi per i depositi di colesterolo giallo noto come xantelasma.
   5. Ispezionare il fondo per la retinopatia (che spesso si verifica con malattie cardiovascolari e diabete) e le macchie di Roth (emorragie retiniche pallide che si verificano con endocardite batterica).
   6. Chiedere al paziente di aprire la bocca e sporgere la lingua. Il colore della lingua dovrebbe essere rosa / rosso. Se si tratta di uno scolorimento bluastro, questo è un segno di cianosi centrale.
5. Palpare delicatamente l'impulso carotideo con le prime due dita e valutare il volume e il carattere dell'impulso. Un impulso a lenta risalita è un segno di stenosi aortica.
6. La pressione venosa giugulare (JVP) è il manometro naturale della pressione atriale destra ed è elevata nell'insufficienza cardiaca congestizia.
   1. Per misurare il JVP, chiedere al paziente di girare la testa a sinistra mentre il paziente è posizionato a 45 gradi.
   2. Osservare una doppia pulsazione dalla vena giugulare interna destra tra le due teste di sternocleidomastoideo (la testa sternale e la testa clavicolare). L'impulso carotideo che a volte può essere visto nei pazienti sottili ha una singola pulsazione ed è palpabile, mentre la pulsazione della vena giugulare non lo è.
   3. Individuare l'angolo di Louis (giunto manubriosternale), che è posizionato a circa 5 cm sopra il centro dell'atrio destro.
   4. Estendere un lungo oggetto rettangolare (come una carta di carta) orizzontalmente dal punto più alto in cui è possibile vedere la pulsazione della vena giugulare interna.
   5. Usando un righello posizionato verticalmente misura la distanza dall'angolo di Louis alla carta e calcola il JVP aggiungendo 5 cm (la distanza dall'angolo di Louis all'atrio destro) a quel numero.
   6. Un altro modo per visualizzare la vena giugulare interna è premere delicatamente nel quadrante superiore destro dell'addome, appena sotto il margine costale. Questa manovra induce il cosiddetto reflusso epatogiugulare (spostamento del sangue dai vasi addominali all'atrio destro). Normalmente, un aumento transitorio di JVP può essere osservato prima di una diminuzione. L'aumento sostenuto della JVP si osservata nell'insufficienza cardiaca congestizia e in altre condizioni, come il rigurgito tricuspide e la pericardite costrittiva.

4. Ispezione toracica

1. Ispezionare il torace del paziente anteriormente e posteriormente per eventuali cicatrici visibili. Cerca qualsiasi evidenza di una cicatrice sternotomia mediana (un segno di chirurgia di bypass coronarico o chirurgia della valvola aortica). Una cicatrice più laterale sotto il capezzolo sinistro sarebbe indicativa di un precedente intervento chirurgico alla valvola mitrale.

5. Palpazione

1. Il battito dell'apice, noto anche come punto di impulso massimo (PMI), corrisponde al bordo del cuore inferiore sinistro. È la posizione più inferiore e laterale che l'impulso cardiaco può essere sentito.
   1. Individua il PMI nel quinto spazio intercostale nella linea medio-clavicolare facendo il conto alla rovescia dal secondo spazio intercostale adiacente all'angolo di Louis.
   2. Palpa con le prime due dita.
   3. Se questo non può essere palpato, chiedere al paziente di sdraiarsi sul lato sinistro. Il battito dell'apice sarà spostato lateralmente se il cuore è ingrandito (cardiomegalia).
2. Successivamente, palpa per i sollevamenti e i brividi (un brivido è un mormorio palpabile).
   1. Posiziona il palmo della mano in ciascuna delle quattro zone cardiache nel precordium e poi sulla parete toracica in alto a sinistra e a destra. Un brivido sembra una vibrazione o un ronzio sotto la tua mano.
   2. Posiziona la mano sul bordo sternale sinistro. Un sollevamento parasternale è un segno di allargamento ventricolare destro e si sente come una "sensazione di sollevamento" sotto la mano.

6. Percussioni del cuore

1. A differenza di molti altri esami, la percussione è raramente impiegata per il sistema cardiaco; tuttavia, alcune generazioni fa, i medici usavano la percussione dei bordi del cuore per valutare la cardiomegalia.

7. Altre ispezioni e palpazione

1. Palpato per un aneurisma addominale nella linea mediana dell'addome usando entrambe le mani poste parallelamente l'una con l'altra.
2. Guarda le gambe e valuta eventuali segni di edema.
3. Senti gli impulsi periferici nelle posizioni femorale, poplitea, tibiale anteriore e dorsale pedis.

La valutazione cardiaca è uno degli esami fisici fondamentali eseguiti da ogni medico ogni volta che incontra un paziente. Il corretto funzionamento del sistema cardiaco è vitale per la vita e i disturbi ad esso associati sono tra i motivi più comuni per i ricoveri ospedalieri in tutto il mondo. Pertanto, imparare a eseguire un esame cardiaco completo e approfondito è fondamentale per qualsiasi medico praticante.

Molti medici istintivamente prendono il loro stetoscopio quando eseguono un esame cardiaco. Tuttavia, è possibile ottenere molte informazioni prima dell'auscultazione conducendo un'ispezione e una palpazione approfondite. Questo video esaminerà in dettaglio questi due aspetti dell'esame cardiaco.

Esaminiamo la sequenza delle fasi di ispezione e palpazione per la valutazione del sistema cardiaco insieme ai risultati attesi. Prima dell'esame, lavati accuratamente le mani. Entrando nella stanza, presentati al paziente e spiega brevemente la procedura che eseguirai. Chiedi al paziente di spogliarsi fino alla vita. Istruirli a sdraiarsi sul tavolo da visita posizionato a 30-45? angolare e avvicinarsi al paziente dal lato destro.

Inizia ispezionando la periferia. Chiedi al paziente di tenere una mano alzata, premere sull'unghia e guardare il letto ungueale sbiancare. Quindi, rilascia la pressione e stima il tempo necessario per tornare al rosso. Questo è il tempo di riempimento capillare, che funge da indicatore della circolazione periferica. Dopo il test di ricarica capillare, istruire il paziente a mettere le unghie una accanto all'altra per verificare la presenza di unghie. Si noti che si forma un'apertura a forma di diamante, il che significa che il clubbing è assente. Se non si forma alcuna apertura, può suggerire la presenza di condizioni di ipossia cronica come la malattia dello shunt destro-sinistro o l'endocardite batterica. Per esaminare la presenza di altri segni di endocardite batterica, ispezionare la presenza di emorragie rosse sotto le unghie, denominate emorragie da schegge. Quindi, cerca i nodi di Osler, che sono papule rosse dolorose sulle estremità delle dita. Controlla anche se riesci a vedere le lesioni di Janeway, che sono macule rosse indolori sui palmi. Passando al polso, palpare il polso radiale con l'indice e il medio e valutare la frequenza cardiaca, la regolarità del ritmo, il volume del polso e il carattere. Successivamente, ispeziona la pelle delle braccia, specialmente vicino ai gomiti, e cerca depositi giallastri noti come depositi di xantoma, che sono un segno di iperlipidemia.

Dopo aver esaminato la periferia, ispezionare la testa del paziente per il segno di de Musset, che è rappresentato da un cenno ritmico della testa in sincronia con i battiti cardiaci. Questo è associato al rigurgito aortico. Controllare il viso del paziente per verificare la presenza di arrossamento malare, che è un aspetto facciale rosso indicativo di stenosi mitralica. Successivamente, ispeziona la pelle intorno agli occhi per verificare la presenza di depositi di colesterolo giallo noti come xantelasma. Quindi esaminare le cornee per l'arco corneale, una colorazione grigio-bianca indicativa di iperlipidemia. Per terminare l'ispezione facciale, chiedi al paziente di aprire la bocca e tirare fuori la lingua. Prendere nota del colore per verificare la presenza di cianosi.

Procedi verso la regione del collo. Per prima cosa palpare le arterie carotidi, che si trovano proprio accanto alla trachea e possono essere avvertite circa 2 cm sotto l'angolo della mandibola. Premi delicatamente in questo punto con le prime due dita e valuta il volume e il carattere del polso. Successivamente, misurare la pressione venosa giugulare o JVP. Per fare ciò, dovrai individuare la vena giugulare interna destra e l'angolo di Louis, che è l'angolo anteriore formato all'articolazione manubriosternale. Le vene giugulari interne corrono tra le due teste - sternale e clavicolare - del muscolo sternocleidomastoideo, che formano un triangolo con la clavicola sul bordo inferiore. Per localizzare questa vena, chiedere al paziente di girare la testa a sinistra. Osservare una doppia pulsazione, che è prodotta dalla vena giugulare interna destra. Quindi, individua l'angolo di Louis alla palpazione, che si trova a circa 5 cm sopra il centro dell'atrio destro e vicino al secondo spazio intercostale. Dopo aver individuato l'angolo di Louis, estendere un lungo oggetto rettangolare, come un cartoncino di carta, orizzontalmente dal punto più alto in cui è possibile vedere la pulsazione della vena giugulare interna, quindi utilizzare un righello misurare la distanza in cm dall'angolo di Louis al cartoncino di carta. La distanza misurata più 5 è uguale a JVP, che normalmente è compreso tra 6 e 8.

Dopo la misurazione JVP, ispezionare il torace del paziente anteriormente e posteriormente per eventuali cicatrici visibili indicative di precedenti interventi chirurgici al cuore. Il passo successivo è individuare il punto di impulso massimo o PMI. Utilizzando l'angolo di Louis come punto di riferimento, eseguire il conto alla rovescia fino al 5° spazio intercostale per palpare il PMI nella linea medio-clavicolare. Se questo non può essere palpato in posizione seduta, chiedere al paziente di sdraiarsi sul fianco sinistro e poi palpare. Si noti che il battito apicale sarà spostato lateralmente nei casi di cardiomegalia. Quindi, usa il palmo della mano per palpare le quattro zone del cuore nel precordio e la parete toracica superiore sinistra e destra. Nota eventuali vibrazioni o ronzii sotto la mano, che potrebbero indicare brividi. Per completare la palpazione del torace, posizionare la mano sul bordo sternale sinistro. Se provi una "sensazione di sollevamento" sotto la mano, indica un sussulto parasternale, che è un segno di allargamento del ventricolo destro.

Scendendo dal torace, palpare l'addome per un aneurisma nella linea mediana usando entrambe le mani poste parallelamente l'una all'altra. Quindi, ispeziona e palpa le gambe per eventuali segni di edema. Infine, senti gli impulsi periferici nelle posizioni femorale, poplitea, tibiale posteriore e dorsale del piede. Questo conclude l'aspetto dell'ispezione e della palpazione dell'esame cardiaco.

Hai appena visto il video di JoVE sull'ispezione e la palpazione del sistema cardiaco. Una quantità significativa di informazioni cliniche può essere ottenuta se un medico esegue tutti questi passaggi in modo attento, preciso e approfondito. Imparando l'intera tecnica di esame, un medico acquisisce una solida base per lo sviluppo di competenze cliniche al fine di prevedere in anticipo la patologia cardiaca. Come sempre, grazie per la visione!