3.4: Esame motorio II

1. Test dei riflessi.

L'uso corretto del martello riflesso e il rilassamento del paziente e del muscolo da testare sono fondamentali per suscitare DDR. Il martello riflesso deve essere tenuto liberamente in mano e guidato dal pollice e dall'indice. L'oscillazione dovrebbe essere in modo ad arco, facendo uso del momento angolare, mantenendo il polso sciolto e colpendo il tendine vivacemente. Una grande attenzione alla posizione dell'arto è importante per garantire che il muscolo sia in una posizione rilassata. Identificare chiaramente il tendine del muscolo da testare. Può essere utile fare conversazione con il paziente per promuovere il rilassamento. Osserva il muscolo per la contrazione e cerca il movimento degli arti. Se nonostante si seguono tutte queste procedure un DTR non viene suscitato, provare l'altro lato. Se di nuovo un DTR non viene suscitato, prova la manovra di Jendrassik (descritta nella sezione successiva).

1. Riflessi degli arti superiori
   1. Bicipite Riflesso
      1. Chiedere al paziente di rilassare il braccio e pronare l'avambraccio a metà strada tra la flessione e l'estensione. Palpare il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine. Usa il martello riflesso per toccare il dito usando la tecnica corretta.
      2. Osservare per la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili.
   2. Riflesso brachioradiale
      1. Chiedere al paziente di posizionare l'avambraccio in semiflessione e semipronazione. Assicurarsi che l'avambraccio del paziente sia appoggiato sulle ginocchia del paziente in posizione seduta (sull'addome del paziente se sdraiato) per garantire il pieno rilassamento.
      2. Posiziona il dito sul tendine (1-2 pollici sopra il polso) e usa l'ampia area del martello riflesso per toccare. Osservare per la flessione al gomito e la supinazione al polso.
   3. Riflesso del tricipite
      1. Chiedere al paziente di flettere l'avambraccio al gomito a metà strada tra la flessione e l'estensione e tirare il braccio verso il torace. Tocca il tendine del tricipite 2 pollici sopra il gomito. Osservare per la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione al gomito.
      2. Un'altra manovra è quella di appendere il braccio del paziente sopra il braccio e assicurarsi che il paziente stia posizionando l'intero peso del braccio sul tuo. Tocca il tendine del tricipite in questa posizione e osserva di nuovo la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione del gomito.
2. Riflessi degli arti inferiori
   1. Riflesso rotuleo
      1. Se il paziente è seduto, con le gambe penzolanti dal lato del letto o del tavolo da esame, posizionare la mano sul muscolo quadricipite del paziente e colpire saldamente il tendine rotuleo. Sentire per la contrazione dei quadricipiti e l'estensione al ginocchio dovrebbe essere osservata.
      2. Se il paziente è sdraiato supino a letto, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90 ° e colpire il ginocchio sotto la rotula. Guarda i quadricipiti per la contrazione e il ginocchio per l'estensione.
   2. Riflesso di Achille (Caviglia jerk)
      1. Se il paziente è seduto, posizionare una mano sotto il piede del paziente per dorsifless parzialmente la caviglia. Con l'estremità larga del martello riflesso, toccare il tendine di Achille appena sopra il suo inserimento sull'aspetto posteriore del calcagno. Nota la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia.
      2. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in una posizione parzialmente dorsiflessa con un malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio dovrebbe essere flesso e sdraiato di lato. Colpisci direttamente il tendine di Achille. Guarda i muscoli del polpaccio per la contrazione e senti la flessione plantare del piede.
      3. Valutare per il clono alla caviglia. Dorsifless la caviglia vivacemente, e mantenere il piede in quella posizione. Nota il clono, che è la contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.
3. Riflesso plantare
   1. Accarezzare delicatamente il fondo del piede, iniziando lateralmente e vicino al tallone, e spostandosi su e attraverso la palla del piede (teste metatarsali). In caso di mancata risposta, aumentare la pressione. Una risposta normale è l'allio che si muove verso il basso.
      Se c'è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore (o nei neonati), l'allungo maggiore si estenderà e le altre dita si estoriranno. Questa risposta patologica della dorsiflessione delle dita dei dito è indicata come il segno di Babinski.
4. Rinforzo dei riflessi (manovra di Jendrassik)
   1. Se un riflesso è introvabile, eseguire una manovra di rinforzo (Jendrassik) facendo eseguire al paziente la contrazione isometrica di altri muscoli, che aumenta la risposta dei riflessi tendinei profondi.
   2. Per aumentare le risposte negli arti superiori, chiedere al paziente di stringere i denti mentre si oscilla il martello.
   3. Per rafforzare le risposte negli arti inferiori, chiedi al paziente di collegare le mani attraverso il petto e tirare l'una contro l'altra mentre fai oscillare il martello.

2. Coordinamento e test dell'andatura

1. Movimenti rapidi alternati
   1. Chiedere al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi girarlo e colpire il dorso della mano sulla coscia. Dimostra il compito e chiedi al paziente di farlo con una mano e poi di farlo più velocemente. Valutare la ritmicità e quindi chiedere al paziente di ripeterlo dall'altra parte.
   2. Chiedere al paziente di toccare la punta del dito indice contro l'articolazione distale del pollice e dimostrare il compito al paziente.
      1. Fai ripetere al paziente il movimento da un lato e poi dall'altro lato. Confronta quanto agevolmente viene svolto il compito e valuta la velocità e il ritmo.
         I pazienti sono spesso un po 'più lenti nell'esecuzione di questi compiti sul lato non dominante. L'incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa della malattia cerebellare è chiamata disdiadochokinesia.
      2. Chiedi al paziente di toccare la palla del piede contro il pavimento o la tua mano in modo ritmico (come se fosse musica: uno, due, tre; uno, due, tre). Ripeti dall'altra parte e confronta. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza difficoltà.
2. Coordinamento punto a punto
   1. Test da dito a dito a naso
      1. Chiedere al paziente di usare l'indice per toccare il dito e poi il naso del paziente.
         Fai ripetere al paziente l'attività e di farlo più velocemente. Muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio e valuti la rapidità, i movimenti fluidi e la precisione
      2. Ripeti dall'altra parte e confronta. Osservare per eventuali movimenti da un lato all'altro quando ci si avvicina al bersaglio, dismetria o tremore intenzionale, che può essere segno di malattia cerebellare.
   2. Test dal tallone al ginocchio allo stinco
      1. Con il paziente in posizione supina, chiedere al paziente di toccare il tallone sotto il ginocchio e quindi eseguire il tallone su e giù per lo stinco dalla caviglia al ginocchio.
      2. Invita il paziente a ripeterlo dall'altra parte. Valutare eventuali segni di dismetria. La capacità di eseguire questo compito può essere compromessa dalla debolezza.
3. Andatura e Stazione
   1. Osservare il paziente sedersi e poi stare in piedi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata e eretta. Quindi osserva il paziente che cammina attraverso la stanza o in fondo al corridoio.
   2. Osservare per la presenza dell'oscillazione simmetrica delle braccia, un ritmo normale all'andatura (compreso lo stesso tempo di transito di ogni gamba) e segni di spasticità, come la circonduzione di una o entrambe le gambe, o anche un'andatura diplegica "a forbice". Osservare per eventuali movimenti anomali come tremore o movimenti coreiformi.
   3. Osservare se le svolte sono compiute in un movimento regolare o completate in più piccoli passi, come può accadere nella malattia di Parkinson.
      1. Specifici modelli di andatura possono riflettere determinate condizioni. Alcuni esempi di questi modelli includono:
         I pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere l'arto inferiore rigidamente ed esteso. Il paziente può trascinare l'arto debole intorno al corpo in uno schema circumduttivo.
         Un'andatura instabile ad ampia base può suggerire una disfunzione cerebellare.
         Un paziente con caduta del piede (un'incapacità di dorsiflex del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi) tenderà a sollevare il piede interessato in alto; questo è definito "steppage gait".
         Un'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi di rimescolamento e una generale lentezza di movimento. I pazienti con malattia di Parkinson possono avere difficoltà ad avviare, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l'avvio e possono sentirsi spinti in avanti.
4. Chiedi al paziente di camminare sui talloni e poi sulle dita dei piedi. Camminare sulle dita dei piedi testa la flessione plantare e camminare sui talloni mette alla prova la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta lo screening per la debolezza come si può vedere nei pazienti con una caduta del piede.
5. Chiedi al paziente di eseguire una camminata in tandem. Istruire il paziente a camminare tallone toccando la punta in linea retta (come se camminasse su una corda tesa). L'equilibrio e la coordinazione devono essere intatti per eseguire la camminata in tandem e la camminata del tallone e della punta. L'andatura tandem è un eccellente test della funzione cerebellare.
6. Segno di Romberg
   1. Chiedere al paziente di mettere i piedi insieme e mantenere l'equilibrio. Questo è un test della funzione cerebellare quando fatto con gli occhi aperti, poiché la disfunzione cerebellare provoca un equilibrio compromesso quando si è in posizione eretta.
   2. Una volta stabilito che il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi aperti, chiedere al paziente di chiudere gli occhi. Prepara le braccia per stabilizzare il paziente.
   3. Nota se il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione eretta con gli occhi aperti, ma presenta instabilità (oscillazione eccessiva o caduta da un lato) con gli occhi chiusi. Ciò suggerisce il disturbo propriocettivo (senso della posizione articolare). La disfunzione cerebellare provoca un'eccessiva oscillazione o instabilità se gli occhi sono aperti o chiusi.

Gli esami dei riflessi, della coordinazione e dell'andatura costituiscono una componente integrante della valutazione motoria e possono aiutare a individuare la posizione della lesione o riconoscere un disturbo del movimento. Un arco riflesso è un semplice circuito che coinvolge l'attivazione di un neurone sensoriale che viaggia verso il midollo spinale e a sua volta attiva un motoneurone, che provoca una risposta. Considerando che, la coordinazione dei movimenti e dell'andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata di diversi componenti del sistema nervoso.

In questa presentazione, esamineremo prima i tipi di riflessi. Quindi esamineremo il metodo per testarli negli arti superiori e inferiori. Infine, esamineremo come valutare la coordinazione e l'andatura per diagnosticare i disturbi neurologici.

Iniziamo discutendo i due principali tipi di riflessi. Un riflesso tendineo profondo, o DTR, viene solitamente testato utilizzando un martello riflesso. Deriva dalla stimolazione di un'afferenza sensibile allo stiramento da un fuso neuromuscolare, che, a sua volta, stimola un nervo motorio che porta a una contrazione muscolare. C'è un'ampia variazione nell'entità di questa risposta riflessa, che può essere classificata su una scala da 0 a 4, dove zero rappresenta nessuna risposta, due è normale e quattro è una risposta intensificata con il clono.

Sebbene il DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici possa essere esaminato, i riflessi vengono regolarmente testati per i muscoli brachioradiale, bicipite e tricipite negli arti superiori e nella rotulea e i tendini di Achille negli arti inferiori. Questi riflessi possono essere aumentati con lesioni croniche del motoneurone superiore e diminuiti con lesioni del neurone inferiore e disturbi nervosi e muscolari. Un metodo comune per registrare i risultati del DTR consiste nell'utilizzare un diagramma a figura stilizzata in cui ogni numero rappresenta il grado di risposta osservato nella posizione corrispondente.

L'altro tipo di "riflesso superficiale" è una risposta segmentale che deriva dalla stimolazione di uno specifico input sensoriale, come il riflesso del battito di ciglia o il riflesso addominale. Questi sono classificati come presenti o assenti. Un altro riflesso superficiale comunemente testato è il riflesso plantare, che viene suscitato accarezzando la faccia laterale della suola. La normale risposta adulta è la flessione plantare dell'alluce. Tuttavia, nei bambini di età inferiore ai 2 anni, l'alluce si fletterà dorsalmente. E, negli adulti con danni al sistema piramidale, la risposta è simile ai neonati, dove l'alluce diventa "in su". Questa risposta anomala negli adulti è nota come segno di Babinski, dal nome del suo scopritore, il neurologo francese "Joseph Babinski".

Ora che abbiamo una comprensione dei diversi riflessi, esaminiamo come testarli negli arti superiori e inferiori. Per i riflessi tendinei profondi, si dovrebbe sapere come usare correttamente il martello riflesso. Lo strumento deve essere tenuto in modo lasco e guidato dal pollice e dall'indice. L'oscillazione deve essere eseguita in modo simile a un arco, sfruttando il momento angolare, mantenendo il polso sciolto.

Inizia l'esame dal muscolo bicipite. Chiedi al paziente di rilassarsi e di pronare l'avambraccio a metà strada tra la flessione e l'estensione. È importante prestare molta attenzione alla posizione degli arti prima di tutti i test dei riflessi. Questo aiuta a garantire che il muscolo sia in uno stato rilassato. Quindi, palpare il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine.

Quindi, picchiettare il dito con il martello riflesso e osservare la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili. Successivamente, testare il riflesso brachioradiale. Chiedi al paziente di posizionare l'avambraccio in una posizione di semiflessione e semipronazione. Posiziona il dito sul tendine brachioradiale a circa 1-2 pollici sopra la piega del polso. Quindi, usando l'estremità larga del martello, picchiettare il dito e osservare la flessione del gomito e la supinazione del polso.

Successivamente, testa il riflesso del tricipite. Istruire il paziente a piegare il gomito allo stesso modo del riflesso del bicipite e tirare il braccio verso il petto. Quindi tocca il tendine del tricipite due pollici sopra il gomito e osserva la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione al gomito. Un altro metodo per valutare il riflesso del tricipite è quello di far appendere il braccio al paziente sopra il braccio. Assicurati che il paziente appoggi tutto il peso del braccio sul tuo. Quindi, in questa posizione, tocca il tendine del tricipite e osserva la contrazione muscolare del tricipite e l'estensione del gomito.

Successivamente, passa a testare i riflessi degli arti inferiori. Inizia con il riflesso rotuleo. Assicurarsi che le gambe del paziente siano penzoloni dal tavolo. Metti la mano sul quadricipite e colpisci saldamente il tendine rotuleo con il bordo appuntito del martello. Sentire la contrazione del quadricipite e osservare l'estensione del ginocchio. Se il paziente è sdraiato supino, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo tale che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90°. Quindi colpisci con il martello sotto la rotula e cerca la contrazione del quadricipite e l'estensione del ginocchio.

Successivamente, testa il riflesso di Achille. In posizione seduta, posizionare la mano sotto il piede del paziente e dorsiflettere parzialmente la caviglia. Quindi, con l'estremità larga del martello, picchiettare il tendine d'Achille appena sopra l'inserzione sulla parte posteriore del calcagno e osservare la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in posizione parzialmente dorsiflessa con il malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio deve essere flesso e sdraiato di lato. Quindi, colpisci direttamente il tendine d'Achille e osserva i muscoli del polpaccio contrarsi e sentire la flessione plantare al piede. Se il riflesso di Achille è vivo, valutare il clono della caviglia. Chiedere al paziente di dorsiflettere attivamente la caviglia e tenere il piede in quella posizione. Osservare il clono, che è una contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.

Infine, esamina il riflesso plantare superficiale. Con lo stelo del martello accarezzare delicatamente la pianta del piede partendo lateralmente, vicino al tallone, e muovendosi verso l'alto e attraverso l'avampiede. Una risposta normale sarebbe l'alluce che si muove verso il basso. Se il paziente non risponde in caso di risposta, aumentare la pressione. Come accennato in precedenza, se c'è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore, l'alluce si estenderà e le altre dita si apriranno a ventaglio. Questo è indicato come il segno di Babinski.

Passiamo ora in rassegna i test di coordinazione, che includono la valutazione dei movimenti rapidi alternati e la coordinazione da punto a punto, entrambi modificabili a causa di una disfunzione cerebellare. Inizia con movimenti rapidi alternati, chiedi al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi giralo e colpisci il dorso della mano. Chiedi loro di ripetere la stessa sequenza più volte. Incoraggia a farlo più velocemente, mentre valuti la ritmicità. Quindi, chiedi al paziente di ripeterlo dall'altra parte e confrontare.

Quindi, chiedi al paziente di battere la punta dell'indice contro l'articolazione distale del pollice e di dimostrare il movimento ripetuto che vorresti che raggiungesse. Chiedi al paziente di eseguire un movimento con una mano, poi con l'altra. Confronta la fluidità con cui l'attività viene eseguita con ciascuna mano, valutando la velocità e il ritmo. I pazienti sono spesso un po' più lenti nell'eseguire entrambi questi compiti sul loro lato non dominante. L'incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa di una malattia cerebellare è chiamata disdiadococinesia.

Per l'ultimo test di movimenti alternati, istruire il paziente a battere la pianta del piede contro il pavimento in modo ritmico, come se fosse una musica. Chiedi al paziente di ripetere il movimento con il piede opposto e confrontare i lati. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza alcuna difficoltà.

Passaggio ai test di coordinazione punto-punto. Il primo test è chiamato test dal dito al naso. Chiedi al paziente di usare il dito indice per toccare il tuo dito e poi il proprio naso. Chiedi loro di ripetere l'attività e incoraggiali a farlo più velocemente. Inoltre, muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio, mentre valuti l'accuratezza, la rapidità e la fluidità delle azioni. Chiedi al paziente di ripetere l'esercizio con la mano opposta. Osservare i segni della malattia cerebellare, come i movimenti da un lato all'altro quando ci si avvicina al bersaglio noti come dismetria, o un tremore intenzionale.

L'ultimo test di coordinazione è chiamato "test dal tallone al ginocchio allo stinco". Chiedi al paziente di sdraiarsi e chiedigli di toccare il tallone destro nella regione sotto il ginocchio sinistro, quindi di far scorrere il tallone su e giù per lo stinco. Chiedere al paziente di ripetere il movimento sul lato opposto. Valutare la presenza di segni di dismetria e debolezza.

Gli ultimi test della valutazione motoria comportano un attento esame dell'andatura del paziente. Questo può aiutare un medico a esaminare problemi tra cui debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattia cerebellare. Bisogna ricordare che a volte l'unico segno di un grave disturbo neurologico è un'andatura alterata.

Per valutare l'andatura, istruire il paziente a sedersi e poi ad alzarsi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata ed eretta. Quindi, chiedi al paziente di camminare su e giù per la sala d'esame. Osserva mentre camminano. Cerca l'oscillazione simmetrica delle braccia; il ritmo dell'andatura, compreso il tempo di transito uguale di ciascuna gamba; segni di spasticità, come la cirducibilità; e qualsiasi anomalia come un tremore o movimenti coreiformi. Si noti se il paziente si gira con un movimento fluido o con più piccoli passi, il che può essere un segno di un morbo di Parkinson.

I modelli di andatura specifici possono riflettere determinate condizioni. Ad esempio, i pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere rigidamente l'arto inferiore interessato per mantenerlo esteso e trascinare l'arto intorno al corpo in uno schema di circonferenza quando camminano. Questo è noto come andatura emiparetica. Un altro tipo è l'andatura diplegica, in cui entrambi i lati sono colpiti e si osserva un modello di adduttore "a forbice" in entrambe le gambe. Un paziente con piede cadente, cioè con incapacità di dorsiflessione del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi, tenderà a sollevare in alto il piede interessato; Questo è definito come andatura steppage. Un'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi strascicati e da una generale lentezza dei movimenti. I pazienti con questa malattia possono avere difficoltà a partire, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l'inizio e possono sentirsi spinti in avanti.

Oltre a queste osservazioni generali, ci sono alcuni test specifici per valutare l'andatura di un paziente. Ad esempio, camminando con il tallone e la punta. Camminare sulle punte dei piedi testa la flessione plantare e camminare sui talloni valuta la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta a schermare la debolezza come si può osservare nei pazienti con piede cadente. Quindi, istruisci il paziente a camminare in tandem in linea retta, toccando il tallone di un piede con la punta dell'altro piede come se stessero camminando su una corda tesa. L'incapacità di camminare in questo modo con equilibrio e coordinazione può essere un segno di disfunzione cerebellare.

Infine, conduci il test di Romberg. Chiedi al paziente di unire i piedi, stare dritto e mantenere l'equilibrio. L'incapacità di mantenere una posizione stabile con gli occhi aperti può indicare una disfunzione cerebellare. Se il paziente riesce a mantenere l'equilibrio, chiedigli di chiudere gli occhi. Essere pronti a stabilizzare il paziente, se necessario. Si noti la capacità di mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente è in grado di mantenere una posizione stabile e diritta con gli occhi aperti, ma mostra instabilità - cioè un'oscillazione eccessiva o una caduta su un lato - con gli occhi chiusi. È un segno di un disturbo della propriocezione.

Hai appena visto un video di JoVE's Clinical Skill sui test dei riflessi, della coordinazione e dell'andatura. In questa presentazione, abbiamo rivisitato i tipi di riflessi che possono essere testati durante un incontro clinico, e poi abbiamo esaminato le manovre coinvolte nei test di coordinazione e andatura. Ora dovresti avere una migliore comprensione dello scopo di questi test e di come interpretare i risultati di questa parte dell'esame, per raggiungere una diagnosi differenziale in caso di disturbi neurologici. Come sempre, grazie per la visione!