Esame motorio II

Gli esami di riflesso, coordinazione e andatura costituiscono una componente integrante della valutazione motoria e possono aiutare a individuare la posizione della lesione o riconoscere un disturbo del movimento. Un arco riflesso è un semplice circuito che comporta l’attivazione di un neurone sensoriale che viaggia verso il midollo spinale e a sua volta attiva un motoneurone, che provoca una risposta. Considerando che, la coordinazione dei movimenti e dell’andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata di diversi componenti del sistema nervoso.

In questa presentazione, esamineremo prima i tipi di riflessi. Quindi esamineremo il metodo per testarli negli arti superiori e inferiori. Infine, esamineremo come si dovrebbe valutare la coordinazione e l’andatura per diagnosticare i disturbi neurologici.

Iniziamo discutendo i due principali tipi di riflessi. Un riflesso tendineo profondo, o DTR, viene solitamente testato utilizzando un martello riflesso. Deriva dalla stimolazione di un’afferente sensibile allo stretching da un fuso neuromuscolare, che a sua volta stimola un nervo motorio che porta a una contrazione muscolare. C’è un’ampia variazione nell’entità di questa risposta riflessa, che può essere classificata su una scala da 0 a 4, dove zero rappresenta nessuna risposta, due è normale e quattro è una risposta intensificata con clono.

Sebbene il DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici possa essere esaminato, i riflessi vengono regolarmente testati per i muscoli brachioradiali, bicipiti e tricipiti negli arti superiori e nei tendini rotulei e achille negli arti inferiori. Questi riflessi possono essere aumentati con lesioni croniche del motoneurone superiore e diminuiti con lesioni neuronali inferiori e disturbi nervosi e muscolari. Un metodo comune per registrare i risultati DTR è l’utilizzo di un diagramma a figura a bastone in cui ogni numero rappresenta il grado di risposta osservato nella posizione corrispondente.

L’altro tipo di “riflesso superficiale” è una risposta segmentale che deriva dalla stimolazione di uno specifico input sensoriale, come il riflesso lampeggiante o il riflesso addominale. Questi sono classificati come presenti o assenti. Un altro riflesso superficiale comunemente testato è il riflesso plantare, che viene suscitato accarezzando l’aspetto laterale della suola. La normale risposta adulta è la flessione plantare dell’allo. Anche se, nei neonati di età inferiore ai 2 anni, la punta sarà dorsiflex. E, negli adulti con danni al sistema piramidale, la risposta è simile ai bambini, dove la dita diventa “upgoing”. Questa risposta anormale negli adulti è nota come segno di Babinski, dal nome del suo scopritore, il neurologo francese “Joseph Babinski”.

Ora che abbiamo una comprensione dei diversi riflessi, rivediamo come testarli negli arti superiori e inferiori. Per i riflessi tendinei profondi, si dovrebbe sapere come usare correttamente il martello riflesso. Lo strumento deve essere tenuto liberamente e guidato dal pollice e dall’indice. L’oscillazione deve essere eseguita in modo ad arco facendo uso del momento angolare, mantenendo il polso sciolto.

Inizia l’esame al muscolo bicipite. Chiedi al paziente di rilassarsi e pronare l’avambraccio a metà strada tra la flessione e l’estensione. È importante prestare molta attenzione alla posizione degli arti prima di tutti i test riflessi. Questo aiuta a garantire che il muscolo sia in uno stato rilassato. Quindi, palpare per il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine.

Quindi, toccare il dito con il martello riflesso e osservare la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili. Quindi, testare il riflesso brachioradiale. Chiedere al paziente di posizionare l’avambraccio in una posizione di semiflessione e semipronazione. Posizionare il dito sul tendine brachioradiale a circa 1-2 pollici sopra la piega del polso. Quindi, usando l’estremità larga del martello, tocca il dito e osserva la flessione al gomito e la supinazione del polso.

Successivamente, testare il riflesso del tricipite. Istruire il paziente a piegare il gomito allo stesso modo del riflesso bicipite e tirare il braccio verso il petto. Quindi toccare il tendine del tricipite due pollici sopra il gomito e osservare la contrazione del muscolo tricipite e l’estensione al gomito. Un altro metodo per valutare il riflesso del tricipite è quello di far appendere il braccio al paziente sopra il braccio. Assicurati che il paziente stia mettendo tutto il peso del braccio sul tuo. Quindi, in questa posizione, toccare il tendine del tricipite e osservare la contrazione muscolare dei tricipiti e l’estensione del gomito.

Successivamente, passare a testare i riflessi degli arti inferiori. Inizia con il riflesso rotuleo. Assicurarsi che le gambe del paziente penzolino dal tavolo. Metti la mano sul quadricipite e colpisci saldamente il tendine rotuleo con il bordo appuntito del martello. Senti la contrazione del quadricipite e osserva l’estensione al ginocchio. Se il paziente è sdraiato supino, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo tale che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90°. Quindi colpisci con il martello sotto la rotula e cerca la contrazione del quadricipite e l’estensione del ginocchio.

Quindi, testare il riflesso di Achille. In posizione seduta, posizionare la mano sotto il piede del paziente e parzialmente dorsiflesso la caviglia. Quindi, con l’estremità larga del martello, toccare il tendine di Achille appena sopra l’inserzione sull’aspetto posteriore del calcagno e osservare la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in posizione parzialmente dorsiflessa con il malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio dovrebbe essere flesso e sdraiato di lato. Quindi, colpisci direttamente il tendine di Achille e osserva i muscoli del polpaccio contrarsi e sentire la flessione plantare al piede. Se il riflesso di Achille è vivace, valutare il clono della caviglia. Chiedere al paziente di dorsiflex la caviglia attivamente e tenere il piede in quella posizione. Osservare per il clonus, che è una contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.

Infine, esaminare il riflesso plantare superficiale. Con il gambo del martello accarezzare delicatamente il fondo del piede iniziando lateralmente, vicino al tallone, e muovendosi su e attraverso la palla del piede. Una risposta normale sarebbe l’allio che si muove verso il basso. Se nessuna risposta da parte del paziente, quindi aumentare la pressione. Come accennato in precedenza, se c’è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore, l’allungo si estenderà e le altre dita si estoriranno. Questo è indicato come il segno di Babinski.

Ora esaminiamo i test di coordinazione, che includono la valutazione dei rapidi movimenti alternati e la coordinazione punto-punto, entrambi i quali possono essere alterati a causa della disfunzione cerebellare. Inizia con rapidi movimenti alternati, chiedi al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi giralo e colpisci il dorso della mano. Chiedi loro di ripetere la stessa sequenza più volte. Incoraggia a farlo più velocemente, mentre valuti la ritmicità. Quindi, chiedi al paziente di ripeterlo dall’altra parte e confrontare.

Quindi, chiedi al paziente di toccare la punta del dito indice contro l’articolazione distale del pollice e dimostrare il movimento ripetuto che vorresti che raggiungessero. Fai in modo che il paziente esegua il movimento con una mano, poi con l’altra. Confronta quanto agevolmente il compito viene svolto con ogni mano, valutando la velocità e il ritmo. I pazienti sono spesso un po ‘più lenti nell’eseguire entrambi questi compiti sul loro lato non dominante. L’incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa di una malattia cerebellare è chiamata disdiadochokinesia.

Per l’ultimo test di movimenti alternati, istruire il paziente a toccare la palla del piede contro il pavimento in modo ritmico, come se fosse musica. Fare in modo che il paziente ripeta il movimento con il piede opposto e confrontare i lati. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza alcuna difficoltà.

Passaggio ai test di coordinamento point-to-point. Il primo test è chiamato test dal dito al naso. Fai in modo che il paziente usi il dito indice per toccare il dito e poi il proprio naso. Invitateli a ripetere l’attività e incoraggiateli a farlo più velocemente. Inoltre, muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio, mentre valuti l’accuratezza, la rapidità e la scorrevolezza delle azioni. Chiedi al paziente di ripetere l’esercizio con la mano opposta. Osservare i segni di malattia cerebellare, come movimenti da un lato all’altro quando ci si avvicina al bersaglio noto come dismetria o tremore intenzionale.

L’ultimo test di coordinazione è chiamato “test tallone-ginocchio-stinco”. Chiedi al paziente di sdraiarsi e chiedi loro di toccare il tallone destro nella regione sotto il ginocchio sinistro, quindi eseguire il tallone su e giù per lo stinco. Invita il paziente a ripetere il movimento sul lato opposto. Valutare i segni di dismetria e debolezza.

Gli ultimi test nella valutazione motoria comportano un attento esame dell’andatura del paziente. Questo può aiutare uno screening clinico per problemi tra cui debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattia cerebellare. Si dovrebbe ricordare che a volte, l’unico segno di un grave disturbo neurologico è un’andatura compromessa.

Per valutare l’andatura, istruire il paziente a sedersi e poi alzarsi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata e eretta. Quindi, chiedi al paziente di camminare su e giù per la sala d’esame. Osserva mentre camminano. Cerca l’oscillazione simmetrica delle braccia; il ritmo dell’andatura compreso lo stesso tempo di transito di ogni gamba; segni di spasticità, come la circonduzione; e qualsiasi anomalia come tremore o movimenti coreiformi. Nota se il paziente si gira in un movimento regolare o in più piccoli passi, che può essere un segno di una malattia di Parkinson.

Specifici modelli di andatura possono riflettere determinate condizioni. Ad esempio, i pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere rigidamente l’arto inferiore interessato per mantenerlo esteso e trascinare l’arto intorno al corpo in uno schema circonduttore quando camminano. Questo è conosciuto come l’andatura emiparetica. Un altro tipo è l’andatura diplegica, in cui entrambi i lati sono interessati e si osserva un modello di adduttore “a forbice” in entrambe le gambe. Un paziente con caduta del piede, cioè con un’incapacità di dorsiflessione del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi, tenderà a sollevare il piede interessato in alto; questo è definito come andatura steppage. Un’andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi di rimescolamento e una generale lentezza di movimento. I pazienti con questa malattia possono avere difficoltà ad iniziare, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l’inizio e possono sentirsi spinti in avanti.

Oltre a queste osservazioni generali, ci sono alcuni test specifici per valutare l’andatura di un paziente. Ad esempio, tallone e punta a piedi. Camminare sulle dita dei piedi prova la flessione plantare e, camminando sui talloni, valuta la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta lo screening per la debolezza come si può vedere nei pazienti con una caduta del piede. Quindi, istruire il paziente a camminare in tandem in linea retta, toccando il tallone di un piede alla punta dell’altro piede come se camminassero su una corda tesa. L’incapacità di camminare in questo modo con equilibrio e coordinazione può essere un segno di disfunzione cerebellare.

Infine, condurre il test di Romberg. Chiedi al paziente di mettere i piedi insieme, stare dritto e mantenere l’equilibrio. L’incapacità di mantenere una posizione stabile con gli occhi aperti può indicare una disfunzione cerebellare. Se il paziente riesce a mantenere l’equilibrio, chiedi loro di chiudere gli occhi. Preparati a stabilizzare il paziente, se necessario. Nota la capacità di mantenere l’equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione stabile e diritta con gli occhi aperti, ma mostra instabilità – cioè eccessiva oscillazione o caduta su un lato – con gli occhi chiusi. È un segno di un disturbo propriocettivo.

Hai appena visto un video di JoVE’s Clinical Skill su riflessi, coordinazione e test dell’andatura. In questa presentazione, abbiamo rivisitato i tipi di riflessi che possono essere testati durante un incontro clinico e quindi abbiamo esaminato le manovre coinvolte nel test di coordinazione e andatura. Ora dovresti avere una migliore comprensione dello scopo alla base di questi test e di come interpretare i risultati di questa parte dell’esame, per raggiungere una diagnosi differenziale nei casi di disturbi neurologici. Come sempre, grazie per aver guardato!