2: Esame rettale maschile

1. Preparazione

1. Preparare il paziente
   1. Informare il paziente dell'esame che sta per essere eseguito e il motivo di esso. Riconosci che alcuni uomini possono sentirsi a disagio all'idea di eseguire l'esame. Se sembra che il paziente si senta a disagio con l'esame, prenditi un momento per esplorare i motivi per cui. Discutere l'esame in modo di fatto tende a ridurre l'ansia di un paziente.
   2. Come per tutti gli esami sensibili, è importante essere consapevoli della lingua utilizzata durante l'esame. Durante lo svolgimento dell'esame, dì al paziente cosa intendi fare prima di eseguire effettivamente la manovra. In generale, evita parole che possono avere connotazione intima, come "sentire", "toccare" e "sembra buono", così come parole che sono eccessivamente mediche, come "sonda" e "palpato". Alcune utili parole neutre includono "esaminare", "controllare", "valutare", "inserire" e "sembra sano".
   3. Tentare di ridurre al minimo l'esposizione ed esporre solo l'area necessaria per eseguire un esame approfondito, quindi coprire il paziente non appena l'esame di quella parte del corpo è completato. Evitare il contatto fisico non necessario, incluso il contatto involontario tra la gamba e il paziente.
   4. Se il paziente non è già in un abito, chiedi loro di cambiarsi in uno. Fai sapere al paziente che lascerai la stanza mentre si cambiano e che busserai prima del rientro.
2. Attrezzatura
   1. Prima di iniziare l'esame, assicurati che tutto il necessario sia pronto in anticipo. Preparare un paio di guanti senza lattice, lubrificante pre-espresso su un tovagliolo di carta, una carta guaiaca e un reagente (se si controlla il sangue occulto), un batuffolo di cotone (se si esegue un esame neurologico) e carta velina da consegnare al paziente per pulire dopo la fine dell'esame.
3. Preparazione del medico
   1. Lavarsi le mani prima di iniziare l'esame.
   2. Prima di posizionare o esporre il paziente, indossare i guanti e applicare il lubrificante sull'indice dominante. Applicare uno strato sottile su tutta la lunghezza e la circonferenza del dito. Applicare troppo porta a un pasticcio inutile, mentre l'applicazione troppo poco causa disagio al paziente.
   3. È utile impegnarsi in una normale conversazione con il paziente durante la preparazione, al fine di ridurre al minimo l'ansia per l'esame.

2. Esecuzione dell'esame

1. Posizionamento del paziente
   Esistono diversi modi accettabili per posizionare un paziente per l'esame rettale:
   1. Nella prima posizione, o nella posizione di Sims, chiedi al paziente di sdraiarsi sul letto o sul tavolo degli esami e chiedigli di rotolare sul lato sinistro con la gamba sinistra dritta e la gamba destra flessa all'anca e al ginocchio. Questa è la posizione preferita per i pazienti ospedalizzati e quelli che non possono sostenere l'esame.
   2. Nella seconda posizione, o posizione di litotomia modificata, il paziente giace sulla schiena con i piedi uniti e i fianchi e le ginocchia piegati e rapiti. Questa posizione può essere utile nel paziente ospedalizzato e può facilitare la palpazione delle strutture anteriori, ma limita l'ispezione.
   3. Nella terza posizione, dirigere il paziente a stare di fronte al tavolo d'esame con i piedi a larghezza di spalla divaricati. Chiedere al paziente di piegarsi in avanti in vita e sostenersi sui gomiti e sugli avambracci. Questa è la posizione preferita nell'ambiente dell'ufficio quando verrà eseguito anche l'esame genito-urinario (GU) e per i pazienti obesi.
2. Valutazione neurologica
   1. Nel contesto appropriato, può essere importante completare la valutazione neurologica con l'esame della sensazione perianale, del riflesso anale e del tono dello sfintere. Ciò è particolarmente importante nei pazienti per i quali viene presa in considerazione la diagnosi di sindrome della cauda equina.
   2. Utilizzando un dito non lubrificato o un batuffolo di cotone, toccare delicatamente la regione perianale in uno schema dermatomale e chiedere al paziente di identificare quando si contatta la pelle.
   3. Testare il riflesso anale, un percorso S2-S4, utilizzando un dito non lubrificato per graffiare delicatamente la pelle che circonda l'ano e osservare la contrazione dello sfintere.
   4. Valutare il tono dello sfintere durante l'esame rettale digitale (DRE).
3. Ispezione esterna e palpazione
   1. Ispezionare attentamente la pelle dei glutei, sacrococcigeo e regioni perianali. Per facilitare un'ispezione approfondita, utilizzare la mano non lubrificata per separare i glutei o chiedere al paziente di tornare indietro con la mano destra e tirare il gluteo destro in avanti.
   2. Palpare con cura eventuali aree anomale identificate durante l'ispezione perianale.
4. Esame rettale digitale: esame della prostata e del retto
   1. Informare il paziente che, durante il DRE, può sentire l'impulso di avere un movimento intestinale. Rassicurare il paziente che questo è normale e che non si verificherà un movimento intestinale effettivo.
   2. Chiedi al paziente di sopportare o sforzarsi, come se avesse un movimento intestinale.
   3. Ispezionare rapidamente l'ano durante la fase di deformazione per il prolasso delle emorroidi interne o del tessuto rettale.
   4. Quindi, posizionare la punta delle dita lubrificata sullo sfintere anale esterno, usando una leggera pressione e mettere in pausa.
   5. Una volta che senti lo sfintere rilassarsi, inserisci completamente il dito. Se c'è dolore o lo sfintere si stringe, attendi un momento e poi continua una volta che lo sfintere si è rilassato. Nota il tono dello sfintere durante l'inserimento. Se ci sono dubbi sul tono dello sfintere, il contesto clinico richiede una valutazione neurologica completa, chiedere al paziente di spremere il dito.
   6. Palpare la superficie posteriore della prostata attraverso la parete rettale, il cui apice si incontra tipicamente a 4-6 cm dallo sfintere anale esterno. La prostata può essere incontrata dirigendo il dito anteriormente verso l'ombelico.
   7. Apprezzare il solco mediano che corre tra i lobi laterali della prostata e seguirlo fino a quando non si sente la base della prostata. Questo può essere oltre la lunghezza del dito dell'esaminatore.
   8. Quindi, esaminare ogni lobo laterale della prostata usando i movimenti di abduzione-adduzione, flessione-estensione e supinazione-pronazione del dito. Utilizzare una pressione delle dita sufficiente per migliorare il rilevamento di lesioni più piccole.
   9. Nota la simmetria relativa di dimensioni, consistenza, aree di nodularità e tenerezza. Usa la punta delle dita per approssimare le dimensioni della prostata. Ogni area delle dimensioni di un dito è di circa 10-15 g.
   10. Successivamente, con il dito completamente inserito nel retto, procedere alla palpazione del retto.
   11. Inizia ruotando la lancette in senso orario dalle sei all'una.
   12. Infine, ruota la lancette in senso antiorario a ore dodici. Per raggiungere questo obiettivo, l'esaminatore deve girare il proprio corpo a sinistra, lontano dal paziente. Questo è più facile se l'esaminatore è seduto su una sedia girevole o uno sgabello.

3. Completamento dell'esame

1. Dopo la palpazione del retto, ritirare il dito senza intoppi.
2. Sostituire il camice per evitare di esporre il paziente più a lungo del necessario.
3. Consegnate al paziente la carta velina e invitatelo a pulirsi.
4. Se è disponibile una tenda, chiudila a questo punto per consentire la privacy, altrimenti volta le spalle al paziente fino a quando non è pronto per continuare.
5. Ispeziona qualsiasi sgabello che potrebbe essere sulla tua mano guantata per colore, consistenza e sangue. Utilizzare la carta guaiaca per testare il sangue occulto, se indicato.
6. Smaltire con cura i guanti e lavarsi le mani.
7. Una volta che il paziente è pronto, rivedere eventuali risultati normali e anormali con lui e discutere eventuali passi successivi.

L'esame rettale maschile rimane una parte importante dell'esame fisico, in particolare per i pazienti con problemi addominali, genito-urinari o gastrointestinali. Essendo un esame delicato, è estremamente importante che un medico sappia condurre i passaggi in modo appropriato, in modo tale da mantenere il pudore del paziente senza compromettere l'esito dell'esame.

Le indicazioni cliniche per questo esame includono: sintomi del tratto urinario inferiore, incontinenza o ritenzione urinaria, incontinenza o ritenzione fecale, mal di schiena, sintomi anorettali, disturbi addominali, pazienti traumatizzati, anemia inspiegabile, perdita di peso o dolore osseo. Questo video esaminerà l'anatomia rilevante dell'area rettale maschile. E poi fornirà i passaggi necessari per condurre un esame completo in modo sensibile ma efficace.

Durante l'esecuzione dell'esame rettale, l'esaminatore deve concettualizzare l'anatomia pertinente. Lo sfintere anale esterno è la parte più distale del canale anale. Questo canale è lungo circa tre o quattro centimetri e appena oltre si trova il retto, e anteriormente al retto c'è la ghiandola prostatica.

Questa ghiandola è di circa 4 cm per 3,5 cm e 20-30 grammi in un giovane. Anche se le sue dimensioni normalmente aumentano con l'età. La superficie posteriore della prostata, compreso l'apice, la base, il solco mediano e i lobi laterali, può essere palpata attraverso la parete rettale. La normale consistenza della prostata è simile all'eminenza tenare quando la mano è stretta a pugno. La nocca del pollice è rappresentativa di come può sentirsi un nodulo duro.

Ora che abbiamo esaminato l'anatomia, discutiamo le fasi essenziali dell'esame. Informare il paziente dell'esame che sta per essere eseguito e del motivo dello stesso. Riconosci che alcuni uomini potrebbero sentirsi a disagio all'idea di sottoporsi all'esame. Se sembra che un paziente si senta a disagio con l'esame, prenditi un momento per esplorare i motivi. Discutere l'esame in modo concreto tende a ridurre l'ansia di un paziente. Come per tutti gli esami sensibili, è importante prestare attenzione al linguaggio utilizzato durante l'esame. Durante l'esecuzione dell'esame, dire al paziente cosa si intende fare prima di eseguire effettivamente la manovra. In generale, evita le parole che possono avere una connotazione intima, come "sentire", "toccare" e "avere un bell'aspetto", così come le parole eccessivamente mediche, come "sonda" e "palpare". Alcune parole neutre utili includono "esaminare", "controllare", "valutare", "inserire" e "sembra sano".

Prima di iniziare l'esame, assicurati che tutto il necessario sia pronto in anticipo. Preparare un paio di guanti senza lattice, lubrificante pre-espresso su un tovagliolo di carta, un batuffolo di cotone per l'esame neurologico, carta velina per il paziente da pulire dopo l'esame, carta guaiaca e test del reagente per il sangue occulto. Una volta che il paziente si sente a suo agio, lavarsi le mani e indossare i guanti senza lattice. Quindi, applica un sottile strato di lubrificante sul dito indice dominante; Assicurati di applicare una quantità di lubrificante sufficiente a coprire l'intera lunghezza e circonferenza del dito. Applicare troppo porta a un pasticcio inutile, mentre applicare troppo poco provoca disagio al paziente.

Quindi, posizionare il paziente. Ci sono tre modi accettabili per posizionare un paziente per l'esame rettale: la posizione dei Sims, la posizione litotomica modificata e la posizione eretta. Per la posizione del Sim, fate sdraiare l'individuo sul lettino da visita. Quindi, istruire il paziente a rotolare sul lato sinistro con la gamba sinistra dritta e la gamba destra flessa all'anca e al ginocchio a 90 gradi. In alternativa, entrambe le gambe possono essere flesse ai fianchi e alle ginocchia a 90°. Per la posizione litotomica modificata, far sdraiare l'individuo sulla schiena con i piedi uniti e i fianchi e le ginocchia piegati. Per la terza posizione, indicare al paziente di stare in piedi davanti al lettino con i piedi alla larghezza delle spalle. Chiedi al paziente di piegarsi in avanti all'altezza della vita e di sostenersi sui gomiti e sugli avambracci. Durante la procedura, esporre solo l'area necessaria per eseguire un esame approfondito, quindi coprire il paziente non appena l'esame di quella parte del corpo è completato. Inoltre, fai attenzione a evitare contatti fisici non necessari, incluso il contatto involontario tra la gamba e il paziente.

Inizia ispezionando attentamente la pelle dei glutei, delle regioni sacrococcigee e perianali del paziente. Cerca eventuali ulcere, drenaggi, masse o noduli. Puoi usare le mani per separare i glutei, oppure puoi chiedere al paziente di allungare la mano con la mano destra e tirare in avanti il gluteo destro. Assicurati di palpare attentamente tutte le aree anomale identificate durante l'ispezione perianale. Nei pazienti con sintomi neurologici o mal di schiena, eseguire la valutazione neurologica della sensazione perianale. Usando un batuffolo di cotone, toccare delicatamente la regione perianale del paziente in uno schema dermatomico. Chiedi al paziente di avvisarti quando entri in contatto con la sua pelle.

Successivamente, testare il riflesso anale del paziente utilizzando il batuffolo di cotone per grattare delicatamente la pelle che circonda l'ano. Osservare lo sfintere per la contrazione. Dopo la valutazione neurologica, è necessario eseguire l'esplorazione rettale digitale, che viene eseguita principalmente per esaminare la prostata e il retto. Informare il paziente che potrebbe sentire il bisogno di avere un movimento intestinale. E rassicura che questo è normale e che non si verificherà un vero movimento intestinale.

Per prima cosa, chiedi al tuo paziente di sopportare o sforzarsi, come se stesse avendo un movimento intestinale. Quindi, con una leggera pressione, posiziona la punta del dito lubrificato sullo sfintere anale esterno del paziente e fai una pausa. Se il paziente avverte dolore o lo sfintere si stringe, attendere un momento. Una volta che senti che lo sfintere si rilassa, inserisci completamente il dito. Notare il tono dello sfintere del paziente durante l'inserimento. Chiedi al paziente di stringere il dito se il contesto clinico richiede un esame neurologico completo.

Successivamente, palpare la superficie posteriore della prostata attraverso la parete rettale del paziente. La prostata può essere incontrata dirigendo il dito anteriormente verso l'ombelico. Quindi individuare il solco mediano, che corre tra i lobi laterali della prostata. Seguilo fino a quando non si avverte la base della prostata. Questo può essere oltre la lunghezza del dito. Esamina ogni lobo laterale della prostata usando i movimenti di abduzione, adduzione, flessione, estensione, supinazione e pronazione del dito. Utilizzare una pressione sufficiente sulle dita per migliorare il rilevamento delle lesioni più piccole. Assicurati di notare la relativa simmetria di dimensioni, consistenza, aree di nodularità e tenerezza. Usa la punta del dito per approssimare le dimensioni della prostata. Ogni area delle dimensioni di un polpastrello è di circa 10-15 grammi. Infine, con il dito completamente inserito, procedi a palpare il retto. Inizia ruotando la lancetta in senso orario dalle sei all'una, quindi torna alla posizione delle 6. Quindi, ruota la mano in senso antiorario fino alle dodici allontanando il corpo dal paziente.

Una volta completato, ritirare il dito dolcemente e sostituire il camice per evitare di esporre il paziente più a lungo del necessario. Porgete al paziente della carta velina e invitatelo a pulirsi. Se è disponibile una tenda, chiuderla a questo punto per consentire la privacy. Ispeziona tutte le feci che potrebbero essere sulla tua mano guantata per colore, consistenza e sangue. Se necessario, usa la carta del guaiaco per testare il sangue occulto. Quindi, smaltisci con cura i guanti e lavati accuratamente le mani. Una volta che il paziente è pronto, rivedere con lui eventuali risultati normali e anormali e discutere i passaggi successivi da intraprendere, se necessario.

Hai appena visto un video di JoVE che documenta l'esame rettale maschile. A questo punto è necessario comprendere la sequenza sistematica dei passaggi che ogni medico dovrebbe seguire per condurre un esame rettale maschile efficace in modo sensibile. Come sempre, grazie per la visione!