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Physical Examinations I

Percussione

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Percussion

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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08:45 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

In parole povere, la percussione si riferisce al colpo di un oggetto contro un altro per produrre suono. Nei primi anni del 1700, il figlio di un oste austriaco, di nome Leopold Auenbrugger, scoprì che poteva fare l’inventario picchiettando le botti di birra di suo padre con le dita. Anni dopo, mentre praticava la medicina a Vienna, applicò questa tecnica ai suoi pazienti e pubblicò la prima descrizione dell’utilità diagnostica delle percussioni nel 1761. Le sue scoperte svanirono nell’oscurità fino a quando l’eminente medico francese Jean-Nicolas Corvisart riscoperte i suoi scritti nel 1808, durante un’epoca in cui grande attenzione era focalizzata sull’accuratezza diagnostica al capezzale. ¹

Esistono tre tipi di percussioni. Auenbrugger e Corvisart si affidavano alla percussione diretta, in cui il dito del plessore (cioè picchiettando) colpisce direttamente contro il corpo del paziente. Un metodo indiretto è usato più comunemente oggi. Nella percussione indiretta, il dito del plessore colpisce un plessimetro, che è tipicamente il dito medio della mano non dominante posta contro il corpo del paziente. Quando il dito dell’esaminatore colpisce il plessimetro (o direttamente contro la superficie del corpo del paziente), vengono generate onde sonore. Se si utilizza la percussione indiretta, si ottengono informazioni importanti anche dalla vibrazione nel dito del plessimetro. ² Il terzo tipo di percussione, la percussione auscultatoria, si basa sul clinico che utilizza uno stetoscopio per discernere le differenze nei suoni creati dal dito del plessore.

La densità della struttura sottostante il sito della percussione determina il tono della nota di percussione; più densa è la struttura, più silenziosa è la nota. Le note differiscono per intensità relativa, tono e durata e aiutano l’esaminatore a determinare cosa si trova sotto la superficie della pelle. La conoscenza di come dovrebbero suonare particolari posizioni sul corpo, in combinazione con i dettagli di una specifica situazione clinica, può aiutare un medico a determinare se le note di percussione in un particolare paziente sono normali o meno.

Procedure

1. Prima dell’incontro con il paziente

Mantieni le unghie pulite, curate e tagliate.
Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica.
Riscaldare le mani come possibile(ad esempio,con acqua tiepida o strofinandole insieme) prima del contatto con il paziente.

2. Componenti dell’esame

In teoria, la percussione può essere utilizzata su qualsiasi parte del corpo, ma è clinicamente più utile negli esami del torace e dell’addome. Fai riferimento ai singoli video per queste regioni per scoprire come le percussioni vengono utilizzate in modo specifico.

3. Percussioni indirette

Stabilisci un plessimetro posizionando saldamente il dito medio della tua mano non dominante contro la superficie corporea esaminata.
Assicurarsi che l’intera falange distale sia a contatto con il paziente, ma il resto delle dita non lo sono, e invece sono srotole per evitare di entrare in contatto con il paziente, il che potrebbe smorzare il suono.
Usando un movimento rapido, rilassato e scattante dal polso, colpisci l’articolazione interfalangea distale del dito del pleximetro con la punta del dito medio sulla mano dominante. Questo è il dito del plessore. Il dito del plessore deve essere sollevato rapidamente per evitare di smorzare il suono.
Si dovrebbe familiarizzare con le diverse note di percussione (Tabella 1). Le strutture riempite di gas suonano più forte con note più lunghe, mentre le strutture solide creano note più silenziose e più corte. Le note liquide sono tipicamente tra le note di struttura riempite di gas e solide. Ci sono cinque termini comuni usati per descrivere le note di percussione nell’esame fisico: timonite, iperrisonante, risonante, opaco e piatto.
1. Percuss sopra l’addome. Le aree piene di gas rivelano la nota timmonica forte e acuta, come si trova comunemente sullo stomaco.
2. Percuss sopra i polmoni. Il tessuto polmonare normale rivela una nota risonante forte e bassa. L’iperrisonanza non può essere dimostrata su soggetti normali, ma si trova nelle malattie polmonari, come l’enfisema o lo pneumotorace. Può essere distinto dalla risonanza, perché è più forte e più basso.
3. Percuss l’estensione del fegato. La nota di percussione opaca ascoltata sul fegato è di media intensità e tono. I margini possono essere identificati da un cambiamento di nota, poiché una nota risonante di tessuto polmonare normale può essere ascoltata superiore al fegato e una nota timoanitica (o talvolta meno noiosa) può essere ascoltata inferiormente, a causa delle viscere.
4. Una nota piatta morbida e acuta si sente quando il tessuto sottostante è denso, come nel caso di versamenti pleurici o ascite. In un paziente senza questi processi patologici, apprezzare una nota piatta percussing sui muscoli del quadricipite denso, anche se la percussa in questa posizione non ha alcuna utilità clinica durante un esame fisico.

Nota di percussioni	Pece	Intensità	Durata	Posizione (normale)	Esempio patologico
Timoanitico	Alto	Forte	Maggiore	Bolla gastrica	Grande pneumotorace
Risonante	Basso	Forte	Lungo	Tessuto polmonare normale	Bronchite cronica semplice
Iperrisonante	Abbassare	Molto rumoroso	Maggiore		BPCO, pneumotorace
Fastidioso	Medio	Medio	Medio	Fegato	Tumori intra-addominali e masse, polmonite
Appartamento	Alto	Morbido	Corto	Coscia	Versamento pleurico

Tabella 1. Caratteristiche delle diverse note di percussione.

Nota la quantità di vibrazione nel dito del plessimetro. Le strutture riempite di gas consentono un maggiore movimento del dito del plessimetro rispetto alle strutture liquide o solide. Le differenze sono sottili e richiedono grande attenzione e pratica per apprezzare.
Percuss in ogni punto un paio di volte in rapida successione per garantire la coerenza delle note prima di passare al punto successivo.

4. Percussioni a pugno

La manovra può essere eseguita direttamente contro il corpo del paziente, o indirettamente con la mano non plessore dell’esaminatore posizionata con il palmo verso il basso sulla parete del corpo del paziente e il pugno del plessore che colpisce il dorso della mano per attenuare la forza del colpo. La percussione diretta o indiretta con l’aspetto ulnare del pugno dell’esaminatore è più comunemente utilizzata per suscitare tenerezza proveniente dai reni, ma può anche essere utilizzata per identificare la tenerezza in altri organi profondi(ad esempio,il fegato).

Dare un colpo rapido e deciso all’area di interesse(ad esempio,angolo costo-vertebrale) con l’aspetto ulnare di una mano flesso delicatamente in un pugno. Il movimento dell’esaminatore è vivace, con movimenti che hanno origine al gomito.
Usa la stessa tecnica quando cerchi un’area di tenerezza. È fondamentale fornire la giusta quantità di forza – abbastanza per scoprire la tenerezza in un paziente con patologia, ma non così tanto da causare indebito disagio o dolore in un paziente senza malattia.

5. Altri fattori che influenzano una nota di percussione

Assicurarsi che la percussione sia eseguita direttamente sulla pelle del paziente. Qualsiasi barriera tra l’esaminatore e il paziente può alterare i risultati nella percussione. Ciò è particolarmente vero per quanto riguarda le vibrazioni percepite dal dito del plessimetro, che possono essere influenzate da vestiti, camici e persino guanti da esame. Se i guanti vengono indossati durante questa parte dell’esame, il medico deve tenere conto della differenza nel modo in cui la nota di percussione si sente sul dito del pleximetro.
Si noti che l’applicazione di una maggiore pressione con il dito del plessimetro può aumentare i suoni. Una pressione inadeguata con il dito del plessimetro può causare ottusità artificiale. Colpire con più forza con il dito del plessore è raramente utile, anche se colpire troppo leggermente può anche portare a ottusità artificiali.
Ricorda che le note di percussione e le vibrazioni sul dito del plessimetro sono influenzate dal grasso sottocutaneo, che smorza le vibrazioni, portando ad un aumento delle aree di ottusità.
Quando ci si muove intorno all’area del corpo che viene percussa(ad esempio,per stabilire l’estensione del fegato), mantenere una coerenza nella tecnica di esame. Mantenere una quantità stabile di pressione con il dito del plessimetro e forzare con il dito flessore. Continua a colpire il dito del plessimetro nello stesso punto, usando la stessa parte del dito del plessore.

La percussione è un’abilità clinica comunemente usata che è più utile negli esami del torace e dell’addome. In parole povere, la percussione si riferisce al colpo di un oggetto contro un altro per produrre suono.

La scoperta dell’utilità delle percussioni in medicina risale al 1700. Negli anni precedenti di questo secolo, il figlio di un oste austriaco, di nome Leopold Auenbrugger, scoprì che poteva fare l’inventario picchiettando le botti di birra di suo padre con le dita. Poi, nel 1761, mentre praticava la medicina, applicò questa tecnica sui suoi pazienti e pubblicò la prima descrizione dell’utilità diagnostica delle percussioni. Tuttavia, le sue scoperte svanirono nell’oscurità fino a quando il medico francese, Jean-Nicolas Corvisart, nel 1808, riscoperte gli scritti di Auenbrugger e li usò per insegnare percussioni ai suoi studenti di medicina. Da allora questa tecnica è diventata parte integrante della pratica clinica quotidiana.

Questo video illustrerà innanzitutto i tipi di percussioni e le note di percussione comunemente ascoltate. Quindi, esamineremo la procedura e le considerazioni per l’esecuzione di questa tecnica durante un esame fisico.

Esistono diversi tipi di tecniche di percussione medica. Il tipo storico è la “percussione diretta” in cui il plessore – cioè il dito che batte – colpisce direttamente contro il corpo del paziente, ma questo metodo è obsoleto e non è più impiegato nella pratica clinica. È stato soppiantato dalla “percussione indiretta” in cui il dito del plessore colpisce un plessimetro, che è tipicamente il dito medio della mano non dominante posta contro il corpo del paziente.

Il terzo tipo è la “percussione auscultatoria”, che si basa sull’uso di uno stetoscopio per discernere le differenze nei suoni creati dal dito del plessore. La percussione auscultatoria è un metodo alternativo comunemente usato per valutare le dimensioni del fegato utilizzando il “test del graffio del fegato”. Con lo stetoscopio tenuto sul fegato del paziente, l’esaminatore graffia delicatamente la pelle del paziente mentre ascolta i cambiamenti nella qualità del suono mentre il dito del plessore si fa strada oltre il bordo del fegato.

Un’altra tecnica di percussione è chiamata “percussione del pugno”, che viene eseguita utilizzando l’aspetto ulnare del pugno plessore. Ancora una volta, questo può essere eseguito direttamente contro il corpo del paziente, o utilizzando un metodo indiretto in cui la mano non plessore dell’esaminatore viene posizionata palmo verso il basso sulla parete corporea del paziente e il pugno del plessore colpisce il dorso della mano per attenuare la forza del colpo. Qui, il movimento dell’esaminatore dovrebbe essere vivace con il movimento che ha origine al gomito, ed è fondamentale fornire la giusta quantità di forza sufficiente per scoprire la tenerezza in un paziente con patologia, ma non tanto da causare indebito disagio o dolore in un paziente senza alcuna malattia.

Ora, parliamo delle note normalmente ascoltate durante l’esecuzione di percussioni indirette. Le note di percussione differiscono per intensità relativa, tono e durata a seconda della densità della struttura sottostante.

Un suono timmpanitico è forte, acuto e di durata più lunga rispetto ad altri suoni. Normalmente si sente su parti del tratto gastrointestinale che contengono aria, come lo stomaco. Una nota risonante è anche forte, ma bassa e di lunga durata. Normalmente si sente sopra il tessuto polmonare. Una nota opaca è di media intensità, tono e durata, e appare su organi solidi come il fegato. Una nota di percussione piatta è morbida, acuta, corta e quindi difficile da ascoltare. Questa nota può essere apprezzata percusse sui muscoli del quadricipite estremamente densi, ma il percussing in questa posizione non ha alcuna utilità clinica. Tuttavia, se una nota piatta viene ascoltata sopra i polmoni, può indicare versamento pleurico e, se sentita su un addome sporgente, può indicare ascite. Un altro suono di percussione patologico è l’iperrisonanza, che, rispetto al suono risonante, è più forte di intensità, più bassa nell’intonazione e più lunga nella durata. I suoni iperrisonanti sulle percussioni polmonari possono indicare pneumotorace o broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Ora che conosci i tipi di note ascoltate durante le percussioni indirette, esaminiamo brevemente i passaggi generali per eseguire questa tecnica. Prima di iniziare l’esame, assicurati che le unghie siano pulite, curate e tagliate. Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica. Riscaldare le mani con acqua tiepida o strofinandole insieme prima del contatto con il paziente.

Per percuss, posizionare saldamente il dito del plessimetro contro la superficie corporea esaminata. Assicurarsi che l’intera falange distale sia a contatto con il paziente, ma il resto delle dita deve essere srotoso per evitare di entrare in contatto, in quanto ciò potrebbe smorzare il suono. Con la punta del plessore, colpire l’articolazione interfalangea distale del plessimetro con un movimento rapido, rilassato e scattante dal polso. Dopo lo sciopero, sollevare rapidamente il dito del plessore per evitare lo smorzamento del suono.

Oltre ai suoni, nota la quantità di vibrazioni nel plessimetro. Le differenze nella vibrazione sono sottili e richiedono una grande attenzione e pratica per apprezzare. Le strutture riempite di gas potrebbero portare a un maggiore movimento del dito del plessimetro, mentre le regioni solide o piene di liquido possono causare una diminuzione delle vibrazioni. Durante qualsiasi esame fisico, percuss in ogni punto un paio di volte in rapida successione per garantire la coerenza delle note prima di passare al punto successivo.

Oltre a eseguire le percussioni con precisione, bisogna anche prestare attenzione ad alcuni altri fattori che potrebbero influenzare le note delle percussioni.

Assicurarsi che la percussione sia eseguita direttamente sulla pelle del paziente. Eseguire percussioni sul paziente con indumenti è inammissibile. Mentre l’uso dei guanti potrebbe essere necessario per il controllo delle infezioni, nei casi in cui i guanti sono necessari, il clinico deve tenere conto della differenza nel modo in cui la nota di percussione “sentirà” sul dito del plessimetro, perché le vibrazioni si sentiranno diverse.

Si noti che la pressione applicata con il dito del plessimetro influisce sulla nota di percussione. Una pressione inadeguata può causare ottusità artificiali e una maggiore pressione può aumentare il suono. Inoltre, la forza con cui colpisce il plessore può influenzare l’interpretazione delle sue scoperte. Colpire con più forza con il dito del plessore è raramente utile, anche se colpire troppo leggermente può anche portare a ottusità artificiali. Ricorda che le note e le vibrazioni delle percussioni sono influenzate anche dal grasso sottocutaneo, che, se in eccesso, può smorzare il movimento del plessimetro. Infine, quando si esamina una particolare area del corpo, mantenere una coerenza nella tecnica. Per confrontare in modo ottimale i suoni da una regione all’altra, mantenere la quantità di pressione con il dito del pleximetro, la forza con il plessore, il punto di attacco e la parte del dito del plessore utilizzata, lo stesso durante l’esame.

Hai appena visto il video di JoVE sulle percussioni eseguite durante un esame fisico. Questa presentazione ha coperto i tipi di procedure di percussione, le note di percussione comunemente testimoniate, la tecnica e i fattori che possono influenzare i risultati di questa procedura. Le percussioni hanno rivoluzionato la diagnostica al capezzale nei secoli XVIII e XIX e rimane ancora un metodo importante che consente ai medici di valutare strutture anatomiche profonde che non possono essere ispezionate visivamente. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

Questo video copre le considerazioni generali relative alle percussioni durante l’esame fisico. L’incorporazione di routine della percussione nell’esame fisico ha rivoluzionato la diagnostica al capezzale nei secoli XVIII e XIX, e ha ancora un alto valore nella rilevazione di patologie toraciche e addominali comuni, come epatomegalia, splenomegalia, versamento pleurico, pneumotorace e ascite. Una comprensione del posizionamento, della pressione e dei movimenti richiesti dalle dita del plessore e del plessimetro è fondamentale per il successo delle percussioni. Allo stesso modo, la conoscenza dei fattori che possono influenzare le note di percussione è importante per consentire una corretta interpretazione dei risultati. La pratica con attenzione agli input uditivi e tattili aiuta il clinico a sviluppare la padronanza del modo in cui le diverse note di percussione (timmanitiche, iperrisonanti, risonanti, opache e piatte) suonano e si sentono, consentendo la differenziazione delle strutture piene di gas, liquide e solide. La percussione rimane una tecnica importante che consente ai medici di valutare strutture anatomiche profonde che non sono visibili.

References

Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3^rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

Percussion is a commonly used clinical skill that is most useful in the examinations of the chest and abdomen. Simply stated, percussion refers to the striking of one object against another to produce sound.

The discovery of percussion’s usefulness in medicine dates back to the 1700s. In former years of this century, an Austrian innkeeper’s son, named Leopold Auenbrugger, discovered that he could take inventory by tapping his father’s beer barrels with his fingers. Then, in 1761, while practicing medicine, he applied this technique on his patients and published the first description of the diagnostic utility of percussion. However, his findings faded into obscurity until the French physician, Jean-Nicolas Corvisart, in 1808, rediscovered Auenbrugger’s writings and used them to teach percussion to his medical students. Since then this technique has become an integral part of day-to-day clinical practice.

This video will first illustrate the types of percussion and the commonly heard percussion notes. Then, we’ll go over the procedure and considerations for performing this technique during a physical examination.

There are several types of medical percussion techniques. The historic type is ‘direct percussion’ in which the plexor-that is the tapping finger-strikes directly against the patient’s body, but this method is obsolete and is no longer employed in clinical practice. It has been supplanted by ‘indirect percussion’ in which the plexor finger strikes a pleximeter, which is typically the middle finger of the non-dominant hand placed against the patient’s body.

The third type is the ‘auscultatory percussion’, which relies on using a stethoscope to discern differences in sounds created by the plexor finger. Auscultatory percussion is a commonly used alternative method to assess liver size using the ‘liver scratch test’. With the stethoscope held over the patient’s liver, the examiner gently scratches the patient’s skin while listening for changes in sound quality as the plexor finger makes its way over the liver edge.

Another percussion technique is called the ‘fist percussion’, which is performed using the ulnar aspect of the plexor fist. Again, this can be performed either directly against the patient’s body, or by using an indirect method in which the examiner’s non-plexor hand is placed palm down on the patient’s body wall and the plexor fist strikes the dorsum of the hand to attenuate the force of the blow. Here, the examiner’s motion should be brisk with movement originating at the elbow, and it is critical to deliver the right amount of force-enough to uncover tenderness in a patient with pathology, but not so much to cause undue discomfort or pain in a patient without any disease.

Now, let’s talk about the notes normally heard while performing indirect percussion. The percussion notes differ in relative intensity, pitch, and duration depending on the density of the underlying structure.

A tympanitic sound is loud, high-pitched, and longer in duration than other sounds. It is normally heard over parts of the gastrointestinal tract that contain air, such as the stomach. A resonant note is also loud, but low-pitched, and long in duration. It is normally heard over the lung tissue. A dull note is medium in intensity, pitch and duration, and it appears over solid organs like the liver. A flat percussion note is soft, high-pitched, short and therefore hard to listen to. This note can be appreciated by percussing over the extremely dense quadriceps muscles, but percussing in this location holds no clinical utility. However, if a flat note is heard over the lungs, it may indicate pleural effusion, and if heard over a protruded abdomen it may indicate ascites. Another pathological percussion sound is hyperresonance, which, as compared to the resonant sound, is louder in intensity, lower in pitch and longer in duration. Hyperresonant sounds on lung percussion may indicate pneumothorax or chronic obstructive pulmonary disorder.

Now that you know about the types of notes heard during indirect percussion, let’s briefly review the general steps for performing this technique. Before starting with the exam, make sure that your fingernails are clean, groomed, and trimmed. Wash your hands with soap and water, or apply topical disinfectant solution. Warm your hands with warm water or by rubbing them together before patient contact.

To percuss, place the pleximeter finger firmly against the body surface being examined. Make sure the entire distal phalanx is in contact with the patient, but the rest of the fingers should be splayed out to avoid making contact, as this could dampen the sound. With the tip of the plexor, strike the distal interphalangeal joint of the pleximeter using a quick, relaxed, snapping motion from the wrist. After the strike, lift plexor finger rapidly to avoid sound dampening.

In addition to the sounds, note the amount of vibration in the pleximeter. The differences in vibration are subtle and require keen attention and practice to appreciate. The gas-filled structures might lead to more movement of the pleximeter finger, whereas the solid or liquid-filled regions may cause decreased vibration. During any physical exam, percuss at each point a few times in rapid succession to ensure consistency of notes before moving to the next spot.

In addition to performing percussion accurately, one must also pay attention to a few other factors that might affect the percussion notes.

Make sure percussion is done directly on the patient’s skin. Performing percussion on the patient with clothing on is impermissible. While the use of gloves might be necessary for infection control purposes, in cases where gloves are necessary, the clinician must account for the difference in the way the percussion note will “feel” on the pleximeter finger, because the vibrations will feel different.

Note that the pressure applied with the pleximeter finger affects the percussion note. Inadequate pressure can cause artificial dullness, and more pressure can augment the sound. Also, the force with which the plexor strikes may affect the interpretation of one’s findings. Striking more forcefully with the plexor finger is rarely helpful, though striking too lightly can also lead to artificial dullness. Remember that the percussion notes and vibrations are also impacted by the subcutaneous fat, which, if excess, may dampen the movement of the pleximeter. Finally, when examining a particular area of the body, maintain a consistency in the technique. To optimally compare sounds from one region to another, keep the amount of pressure with the pleximeter finger, the force with the plexor, the strike spot, and the part of the plexor finger used, all the same throughout the exam.

You’ve just watched JoVE’s video on percussion performed during a physical examination. This presentation covered the types of percussion procedures, the commonly witnessed percussion notes, the technique and factors that may affect the findings of this procedure. Percussion revolutionized bedside diagnostics in the eighteenth and nineteenth centuries and it still remains an important method that enables clinicians to evaluate deep anatomic structures that cannot be visually inspected. As always, thanks for watching!

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