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Clinical Skills

Physical Examinations I

Palpazione

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Physical Examinations I

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Palpation

1.2: Observation and Inspection

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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05:18 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

L’esame fisico richiede l’uso di tutti i sensi del fornitore per ottenere informazioni sul paziente. Il senso del tatto viene utilizzato per ottenere informazioni diagnostiche attraverso la palpazione.

Le parti specifiche della mano dell’esaminatore utilizzate per la palpazione differiscono in base alla parte del corpo esaminata. A causa della loro densa innervazione sensoriale, i cuscinetti delle dita sono utili per la discriminazione fine(ad esempio,definendo i confini delle masse, dei linfonodi) (Figura 1). La superficie dorsale della mano fornisce un senso approssimativo della temperatura relativa (Figura 2). Le superfici palmari delle dita e delle mani sono più utili per il rilevamento di ampie aree del corpo(ad esempio,addome) (Figura 3). La vibrazione è meglio apprezzata con la superficie ulnare delle mani e del^{5 °} dito(ad esempio,il fremito tattile) (Figura 4).

Mentre la palpazione è fondamentale per l’aspetto diagnostico dell’esame fisico, è anche importante riconoscere il ruolo che il tatto gioca nel comunicare cura e comfort durante l’incontro con il paziente. I pazienti generalmente percepiscono il contatto da un operatore sanitario in una luce positiva e le loro percezioni di un operatore sanitario possono essere modellate dall’uso esperto del tatto durante gli incontri clinici. ¹ Il contatto fisico è stato associato ad alterazioni dei livelli ormonali e dei neurotrasmettitori, in particolare diminuzioni del cortisolo e aumenti della serotonina. ²

Pertanto, attraverso l’uso attento della palpazione, e del tatto in generale, durante l’esame fisico, il clinico ha l’opportunità di acquisire importanti informazioni diagnostiche, sviluppando al contempo il rapporto e promuovendo la guarigione.

Figura 1. Esame dei linfonodi con cuscinetti per le dita.

Figura 2. Usando il dorso della mano per valutare il calore.

Figura 3. Palpazione addominale con superficie palmare delle dita e delle mani.

Figura 4. Usando la superficie ulnare della mano per valutare il fremitus tattile.

Procedure

1. Prima dell’incontro con il paziente

Mantieni le unghie pulite, curate e tagliate.
1. Lavarsi le mani con acqua e sapone o soluzione disinfettante topica.
2. Riscaldare le mani come possibile(ad esempio,con acqua tiepida o strofinandole insieme) prima del contatto con il paziente.
3. Se sono necessarie specifiche precauzioni per il controllo delle infezioni per l’incontro clinico(ad esempio,precauzioni di contatto), spiegare al paziente perché si indossano dispositivi di protezione. Essere consapevoli del fatto che camici, guanti e maschere possono rappresentare una barriera per costruire una relazione con il paziente. ³

2. Componenti dell’esame

Familiarizzare con le tecniche di palpazione specifiche per ogni componente regionale/anatomica dell’esame; fare riferimento a ciascuno dei singoli video per esplorare come viene utilizzata la palpazione.
Eseguire la palpazione direttamente sulla pelle del paziente. Impiegare tecniche di drappeggio per ottimizzare l’accesso, bilanciando al contempo la modestia del paziente. Fai riferimento ai video sul drappeggio per dettagli specifici.

3. Considerazioni generali

Per invitarsi lentamente nello spazio personale del paziente e valutare il comfort del paziente con il tocco del clinico, molti fornitori iniziano l’esame con le mani. Eseguire una delicata palpazione dei letti ungueali con la punta delle dita (per valutare la ricarica capillare e il pallore) e la palpazione dell’impulso radiale con i polpastrelli per avviare il primo contatto in modo non minaccioso.
Utilizzare i cuscinetti per le dita quando si esegue la maggior parte della palpazione, con le seguenti eccezioni degne di nota:
1. Usa la punta delle dita per palpare i letti ungueali, il bordo del fegato e la cervice.
2. Utilizzare la superficie ulnare delle mani quando si valuta il fremitus tattile.
3. Utilizzare la superficie palmare delle dita e / o delle mani per valutare l’espansione del torace, il precordium per PMI / sollevamenti / sollevamenti / brividi, l’esecuzione di palpazione leggera e profonda dell’addome e il test di forza contro la resistenza.
4. Utilizzare la superficie dorsale delle mani per valutare la temperatura relativa della pelle (in genere rispetto a un’altra porzione del corpo del paziente).
Essere consapevoli della pressione utilizzata per la palpazione, che varia in base alle strutture esaminate. Ad esempio, una pressione eccessiva può occludere un impulso, causando disagio e limitando l’utilità. Una pressione insufficiente può limitare la capacità di palpare strutture profonde(ad esempio,aorta).
Sii deliberato sulla durata quando applichi la pressione, che varia in base alle strutture esaminate. Ad esempio, l’edema tensostruso degli arti inferiori può essere perso, se l’esaminatore non applica una pressione costante per almeno alcuni secondi. Allo stesso modo, un’eruzione cutanea sbiancata non può essere identificata come tale senza un’ampia durata della pressione. Al contrario, l’eccessiva durata della palpazione in un paziente con segni peritoneali causa un eccessivo disagio senza aumentare la resa diagnostica.
Considera la palpazione di aree di disagio noto verso la fine dell’esame, chiarendo ai pazienti che ciò viene fatto nell’interesse del loro comfort. Ad esempio, se un paziente ha dolore acuto al ginocchio destro, l’avvio dell’esame sull’arto inferiore sinistro, seguito dall’esame della caviglia e dell’anca destra, può rendere il paziente meno sorvegliato quando viene esaminato il ginocchio destro doloroso.
Esprimere empatia riconoscendo che alcune parti dell’esame possono causare disagio al paziente. I pazienti si aspettano di essere esaminati, ma chiedere il permesso e fornire un avvertimento se si sta per fare qualcosa che rischia di peggiorare il dolore di un paziente(ad esempio,palpazione dell’addome in un paziente con sospetta appendicite).

Durante un esame fisico, il clinico utilizza il senso del tatto attraverso la palpazione per ottenere utili informazioni diagnostiche. È una tecnica di valutazione in cui l’esaminatore utilizza la superficie delle dita e delle mani per sentire ed esaminare un organo o una parte del corpo. Mentre la palpazione è fondamentale per l’aspetto diagnostico dell’esame fisico, è anche importante riconoscere il ruolo che il tatto gioca nel comunicare cura e comfort durante l’incontro con il paziente.

Questo video illustrerà le diverse tecniche di palpazione e discuterà l’approccio e le considerazioni per questa procedura.

Innanzitutto, discutiamo i diversi tipi di tecniche di palpazione che si basano sulle parti specifiche della mano dell’esaminatore utilizzate per eseguire la procedura. I cuscinetti per le dita sono utilizzati per la palpazione della maggior parte delle parti del corpo. A causa della loro densa innervazione sensoriale, i cuscinetti delle dita sono utili per la discriminazione fine, ad esempio definendo i confini delle masse o durante l’esame dei linfonodi. I polpastrelli sono utilizzati per palpare strutture specifiche come i letti ungueali, il bordo del fegato e la cervice. Oltre alla punta delle dita e ai polpastrelli, i medici usano anche la superficie ulnare delle mani e il quinto dito per apprezzare le vibrazioni durante l’esecuzione di test specializzati come il fremitus tattile. Si dovrebbe usare la superficie palmare delle dita e delle mani per valutare funzioni come l’espansione del torace, la palpazione del precordium, la palpazione addominale leggera e profonda e il test di forza muscolare. Infine, la superficie dorsale delle mani viene utilizzata per ottenere un senso approssimativo della temperatura relativa, in genere rispetto a un’altra porzione del corpo del paziente.

Ora che conosci diverse tecniche di palpazione, discutiamo l’approccio generale alla palpazione durante qualsiasi esame clinico.

Prima di ogni incontro con il paziente, assicurati che le unghie siano pulite, curate e tagliate. Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica. Riscaldare le mani con acqua tiepida o strofinandole insieme. Se sono necessarie precauzioni specifiche per il controllo delle infezioni, indossare i dispositivi di protezione e spiegare al paziente perché è necessario. Ricorda: camici, guanti e maschere possono rappresentare una barriera alla costruzione di una relazione con il paziente.

Al fine di valutare il comfort del paziente con il tocco del medico, è possibile iniziare l’esame con le mani. In primo luogo, eseguire la palpazione dei letti ungueale con la punta delle dita per valutare la ricarica capillare e il pallore. Quindi, palpare l’impulso radiale con i polpacci delle dita. Successivamente, passa alla regione anatomica di interesse, in questo caso la regione addominale. Impiega tecniche di drappeggio per ottimizzare l’accesso, bilanciando al contempo la modestia del paziente. Quindi, chiedi al paziente di indicare l’area di disagio. Considera di palparlo verso la fine, chiarendo ai pazienti che questo viene fatto nell’interesse del loro comfort, “Esaminerò quest’area per ultima solo per renderla più confortevole per te”.

In generale, essere consapevoli della pressione utilizzata per la palpazione, che varia in base alle strutture esaminate. Ad esempio, una pressione insufficiente può limitare la capacità di palpare strutture profonde e una pressione eccessiva può occludere un impulso, causando disagio e limitando l’utilità. Sii deliberato anche sulla durata della palpazione, che di nuovo differisce in base alla struttura in esame. Ad esempio, durante l’esame degli arti inferiori, la palpazione deve essere eseguita per un periodo di tempo sufficiente a rivelare l’edema da vaiolatura, se presente. Questo tipo di informazioni può essere perso se la durata della palpazione è insufficiente. Inoltre, esprimere empatia riconoscendo che l’esame di alcune parti può causare disagio al paziente. Anche se il paziente si aspetta di essere esaminato, chiedi sempre il permesso e fornisci un avvertimento se stai per fare qualcosa che potrebbe peggiorare il dolore. Alla fine dell’esame, drappeggia il paziente indietro e ringrazialo per la sua collaborazione.

Hai appena visto l’introduzione di JoVE alla palpazione. Questa dimostrazione ha coperto i tipi e le considerazioni generali relative alla palpazione durante un esame fisico. Attraverso l’uso attento di questa tecnica, il clinico ha l’opportunità di ottenere importanti informazioni diagnostiche, sviluppando al contempo rapporti e promuovendo la guarigione. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

Questa dimostrazione ha riguardato le considerazioni generali relative alla palpazione durante l’esame fisico. Mentre le tecniche specifiche variano in base a ogni singola parte dell’esame, molti principi generali relativi alla palpazione si mantengono per tutto l’esame. L’attenzione alla sicurezza e al comfort del paziente si ottiene attraverso il lavaggio delle mani, una corretta toelettatura, il riscaldamento delle mani, le precauzioni per il controllo delle infezioni e il drappeggio sensibile. La parte corretta delle dita e delle mani dovrebbe essere utilizzata per diversi tipi di palpazione, con i polpanti usati più comunemente durante l’esame. Il medico deve essere deliberato sulla quantità e la durata della pressione applicata durante la palpazione; queste variabili cambiano in base alla parte del corpo esaminata e alle circostanze specifiche del paziente. Infine, il clinico dovrebbe ricordare l’importante ruolo che il tatto gioca nell’incontro con il paziente in termini di valore terapeutico e di relazione clinico-paziente. Il contatto fisico più diretto durante l’incontro avviene attraverso la palpazione, che offre l’opportunità di garantire il legame che il clinico ha iniziato a sviluppare durante la storia.

References

McCann, K., McKenna, H.P. An examination of touch between nurses and elderly patients in a continuing care setting in Northern Ireland. Journal of Advanced Nursing. 18, 838-46 (1993).
Field, T. Violence and touch deprivation in adolescents. Adolescence. 37 (148), 735-749 (2002).
Verrees, M. Touch me. JAMA. 276 (16), 1285-1286 (1996).

Transcript

During a physical exam, the clinician uses the sense of touch through palpation to obtain useful diagnostic information. It is an assessment technique in which the examiner uses the surface of the fingers and hands to feel and examine an organ or body part. While palpation is fundamental to the diagnostic aspect of the physical exam, it is also important to acknowledge the role that touch plays in communicating caring and comfort during the patient encounter.

This video will illustrate the different palpation techniques, and discuss the approach and considerations for this procedure.

First, let’s discuss the different types of palpation techniques that are based on the specific parts of the examiner’s hand used to perform the procedure. Finger pads are used for palpation of most of the body parts. Because of their dense sensory innervation, the finger pads are useful for fine discrimination, for example defining the borders of masses, or while examining the lymph nodes. Fingertips are used for palpating specific structures like the nailbeds, liver edge, and cervix. In addition to fingertips and finger pads, physicians also use the ulnar surface of the hands and fifth fingers to appreciate vibration when performing specialized test like tactile fremitus. One should use the palmar surface of the fingers and hands for assessing functions like chest expansion, palpation of the precordium, light and deep abdominal palpation, and muscle strength testing. Lastly, the dorsal surface of the hands is used for getting rough sense of relative temperature, typically in comparison to another portion of the patient’s body.

Now that you know about different palpation techniques, let’s discuss the general approach to palpation during any clinical exam.

Before every patient encounter, make sure that your fingernails are clean, groomed, and trimmed. Wash your hands with soap and water or apply topical disinfectant solution. Warm your hands either with warm water or by rubbing them together. If any specific infection control precautions are needed, then wear the protective equipment and explain to the patient why it’s necessary. Remember: gowns, gloves, and masks can present a barrier to building a relationship with the patient.

In order to gauge the patient’s comfort with the clinician’s touch, you may start the examination with the hands. First, perform palpation of the nailbeds with your fingertips to assess for capillary refill and pallor. Then, palpate the radial pulse with your finger pads. After that, move to the anatomic region of interest, in this case the abdominal region. Employ draping techniques to optimize access, while balancing patient’s modesty. Next, ask the patient to point to the area of discomfort. Consider palpating it towards the end, making it clear to patients this is done in the interest of their comfort, “I’m going to examine this area last in order just to make it more comfortable for you.”

In general, be aware of the pressure used for palpation, which varies based on the structures being examined. For example, insufficient pressure may limit one’s ability to palpate deep structures, and excessive pressure may occlude a pulse, causing discomfort and limiting utility. Be deliberate about the palpation duration as well, which again differs based on the structure under examination. For example, while examining the lower extremities, the palpation needs to be performed for sufficient amount of time to reveal pitting edema, if present. This kind of information can be missed if palpation duration is insufficient. In addition, express empathy while acknowledging that examination of certain parts may cause the patient discomfort. Although patient expects to be examined, always ask permission and provide a warning if you are about to do something that may worsen the pain. At the end of the exam, drape the patient back and thank them for their cooperation.

You’ve just watched JoVE’s introduction to palpation. This demonstration covered the types and general considerations related to palpation during a physical exam. Through the careful use of this technique, the clinician has the opportunity to gain important diagnostic information, while developing rapport and promoting healing. As always, thanks for watching!

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Palpation Physical Exam Diagnostic Information Assessment Technique Sense Of Touch Clinician Organ Body Part Fingers Hands Palpation Techniques Finger Pads Fingertips Ulnar Surface Fifth Fingers Palmar Surface Dorsal Surface