2.3: Esame obiettivo dell'orecchio

1. Esame dell'orecchio e udito

1. Ispezionare i padiglioni auricolari e il tessuto circostante per i cambiamenti della pelle, noduli e deformità.
2. Afferrare l'elica in modo superiore tra il pollice e l'indice uno alla volta e tirare delicatamente verso l'alto e all'indietro per verificare la mente di disagio in qualsiasi punto dell'orecchio esterno.
3. Palpare il processo trago e mastoideo per tenerezza.
4. Esegui il test vocale sussurrato per l'acutezza uditiva.
   1. Assicurati che la stanza sia silenziosa.
   2. Stare 2 piedi dietro il paziente seduto in modo che il viso non sia visibile.
   3. Premere delicatamente e strofinare un dito contro il trago dell'orecchio non di prova, in modo che non possa rilevare altri suoni.
   4. Espira completamente e sussurra una combinazione di 3 numeri e lettere.
   5. Chiedere al paziente di ripeterli prima di duplicare il processo con una combinazione diversa per l'orecchio opposto. Riportare correttamente tutti e 3 i numeri e le lettere costituisce un test normale. Se il paziente commette errori, ripetere il test su quel lato. Il test è ancora considerato normale se il paziente riporta correttamente almeno 3 dei 6 numeri e lettere per lato.
5. Se il paziente non supera il test vocale sussurrato, condurre un test del diapason per aiutare a determinare se la perdita dell'udito è conduttiva o neurosensoriale.
   1. Imposta un diapason a 256 o 512 Hz che vibra toccandolo bruscamente contro le nocche o il palmo.
   2. Verificare la lateralizzazione (test Weber): posizionare saldamente la base non vibrante della linea mediana della forcella girevole sulla testa del paziente. Normalmente, la vibrazione viene ascoltata centralmente o in entrambe le orecchie allo stesso modo. Nella perdita uditiva neurosensoriale unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio buono, mentre nella perdita dell'udito conduttivo unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio compromesso.
   3. Confronta la conduzione ossea con l'aria (test di Rinne): posiziona la base del diapason vibrante sul processo mastoideo. Al momento il paziente non può più sentire il suono della vibrazione, trasferire rapidamente l'estremità vibrante del diapason vicino al canale esterno. Poiché la conduzione dell'aria supera la conduzione ossea, il suono è normalmente ancora rilevabile. Nella perdita dell'udito conduttivo, tuttavia, la conduzione ossea è uguale o superiore alla conduzione dell'aria, quindi il paziente può riferire di non sentire ulteriori suoni una volta spostato il diapason. Nella perdita dell'udito neurosensoriale, è vero il contrario: il paziente può segnalare il suono dell'udito dopo il trasferimento. Ripetere il test sul lato opposto. Per evitare risultati falsi positivi, è meglio evitare i test di Weber e Rinne in pazienti che superano il test vocale sussurrato.

2. Esame otoscopico

1. Accendi l'otoscopio e seleziona l'impostazione più luminosa.
2. Attaccare lo speculum auricolare più grande che si adatta comodamente al canale uditivo del paziente.
3. Quando si esamina l'orecchio destro del paziente, tenere l'otoscopio nella mano destra, come se si tenesse una matita.
4. Stabilizzare l'otoscopio appoggiando il quarto e il quinto dito sulla guancia del paziente, in modo che l'otoscopio segua eventuali movimenti imprevisti.
5. Usando la mano sinistra, tirare leggermente il padiglione auricolare verso l'alto e indietro per aiutare a raddrizzare il canale uditivo e stabilire una chiara linea di vista per la membrana timpanica.
6. Mentre questo è fatto, inserire delicatamente lo speculum nel canale, dirigendolo leggermente in avanti e verso il basso.
7. Chiedere al paziente di segnalare qualsiasi disagio. Fare attenzione a non inserire lo speculum troppo in profondità, in quanto questo potrebbe raggiungere il canale osseo e causare forti dolori.
8. Se cerume ostruisce la vista, non tentare di rimuoverlo con un tampone o uno strumento affilato. Invece, irrigare il canale con acqua tiepida usando una siringa di plastica, che è generalmente un approccio più sicuro ed efficace.
9. Resisti all'impulso di dirigere l'attenzione immediata sulla membrana timpanica ed esamina prima il canale, notando eventuali arrossamenti, scariche, gonfiori o masse.
10. Riregola delicatamente l'angolo dello speculum secondo necessità per visualizzare l'intera membrana timpanica.
11. Orientati identificando prima il cono di luce mentre si diffonde anteriormente e inferiormente dall'umbo vicino al centro.
12. All'origine del cono di luce, cerca il manico del malleus e il breve processo sopra. Da lì, identifica la pars flaccida superiore e la pars tensainferiore molto più grande . L'incus può o non può essere visibile solo posteriormente al manico del malleo. Le ste e l'apertura alla tromba di Eustachio non sono visibili.
13. Verificare la disponibilità di arrossamento della membrana, retrazione, rigonfiamento, perfusione o opacità; cono di luce opaco o assente; e versamenti sierosi o purulenti dell'orecchio medio. Se si riscontrano anomalie, prendere in considerazione l'utilizzo di un otoscopio pneumatico dotato di un insufflatore per valutare la mobilità della membrana.

Le infezioni dell'orecchio sono eventi comuni, soprattutto nei bambini, e un esame dell'orecchio adeguato è essenziale per diagnosticare con precisione tali condizioni.

Un esame completo dell'orecchio include l'ispezione e la palpazione dell'orecchio esterno, il test dell'udito per valutare l'acuità uditiva e l'esame otoscopico per ispezionare l'orecchio esterno e medio, compresa la membrana timpanica. Ogni medico dovrebbe essere esperto con i passaggi di questo esame ed è importante comprendere il posizionamento corretto per evitare qualsiasi potenziale disagio al paziente. Questo video illustrerà prima l'anatomia dell'orecchio seguita da passaggi sequenziali di un esame completo dell'orecchio.

Esaminiamo brevemente la superficie e l'anatomia interna dell'orecchio. L'orecchio esterno è costituito dal padiglione auricolare cartilagineo, che consiste nell'elica, nell'antielica, nel lobulo e nel trago. L'orecchio esterno è collegato all'orecchio medio tramite un canale uditivo leggermente curvo che termina alla membrana timpanica. Questa membrana è responsabile della trasmissione delle onde sonore raccolte dall'orecchio esterno alla cavità timpanica piena d'aria nell'orecchio medio. La cavità timpanica è collegata al rinofaringe tramite un tubo uditivo noto come tromba di Eustachio. Le vibrazioni della membrana timpanica mettono in movimento i tre ossicini collegati dell'orecchio medio - martello, incudine e staffa - che viene trasformato in segnali elettrici dalla coclea nell'orecchio interno e quindi trasportato al cervello dal nervo cocleare. Pertanto, l'atto uditivo comprende la fase conduttiva che coinvolge l'orecchio esterno e medio e la fase neurosensoriale che coinvolge l'orecchio interno e il nervo cocleare.

Ora che abbiamo brevemente esaminato l'anatomia dell'orecchio, esaminiamo le fasi dell'esame dell'orecchio iniziando con l'ispezione dell'orecchio esterno e la palpazione seguita dal test dell'udito.

Prima di ogni esame, igienizzare le mani applicando una soluzione disinfettante topica. Inizia con l'ispezione dei padiglioni auricolari e del tessuto circostante alla ricerca di cambiamenti della pelle, noduli e deformità. Quindi, afferrare l'elica superiormente tra il pollice e l'indice e tirare delicatamente verso l'alto e all'indietro per verificare la presenza di disagio in qualsiasi punto dell'orecchio esterno. Quindi, palpare il trago e il processo mastoideo per la dolorabilità.

Dopo l'ispezione e la palpazione, si dovrebbero eseguire i test dell'acuità uditiva. Il primo della sequenza è il test della voce sussurrata. Per questo, assicurati che la stanza sia tranquilla. Stare a circa due piedi dietro il paziente e premere delicatamente e strofinare un dito contro il trago dell'orecchio non testato, in modo che non possa rilevare altri suoni. Ora, sussurra una combinazione di 3 numeri e lettere "1A 2B 3C" e chiedi al paziente di ripeterli "1A 2B 3C". Quindi, duplica il processo con una combinazione diversa per l'orecchio opposto. Riportare correttamente tutti e 3 i numeri e le lettere costituisce un normale test. Se il paziente commette errori, ripetere il test su quel lato. L'esame è comunque considerato normale se il paziente riporta correttamente almeno 3 dei 6 numeri e lettere per lato.

Se il paziente non supera il test della voce sussurrata, eseguire il test di Weber e il test di Rinne. Per iniziare, picchiettare bruscamente un diapason a 256 o 512 Hz contro il palmo della mano. Per il test Weber, posizionare saldamente la base non vibrante della linea mediana della forcella sulla testa del paziente e chiedere: "Da che parte senti la vibrazione?" Entrambi". Se la risposta è entrambe, significa che non c'è lateralizzazione. Nell'ipoacusia neurosensoriale unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio sano, mentre nell'ipoacusia conduttiva unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio compromesso.

Per il test di Rinne, posizionare la base del diapason vibrante sul processo mastoideo. Normalmente, il paziente segnalerebbe la presenza di suoni e questo è dovuto alla conduzione ossea. Chiedi al paziente di farti sapere quando non riesce più a sentire il suono della vibrazione "Per favore dimmi quando non riesci più a sentire la vibrazione" e in quel momento trasferisci rapidamente l'estremità vibrante del diapason vicino al canale esterno. Poiché la conduzione dell'aria supera la conduzione ossea, il suono è normalmente ancora rilevabile. Nell'ipoacusia conduttiva, il paziente può segnalare inizialmente la presenza di suoni, ma indicare l'assenza di suoni una volta spostato il diapason. Ciò conferma che la conduzione ossea è uguale o superiore alla conduzione aerea. Nell'ipoacusia neurosensoriale, il paziente può inizialmente non segnalare alcun suono, ma indicare la presenza di suoni dopo il trasferimento.

Dopo l'ispezione, la palpazione e i test dell'udito, procedere all'esecuzione di un esame otoscopico completo. L'esame otoscopico utilizza un'attrezzatura specializzata chiamata otoscopio. Si tratta di uno strumento portatile con una sorgente luminosa, una lente d'ingrandimento e uno speculum monouso a forma di cono, disponibile in diverse dimensioni. Per iniziare con l'esame, accendi l'otoscopio e seleziona l'impostazione più luminosa. Quindi collegare lo speculum auricolare più grande che si adatta comodamente al canale uditivo del paziente. Gli speculum più piccoli sono solitamente riservati ai bambini piccoli.

Quando si esamina l'orecchio destro del paziente, tenere l'otoscopio con la mano destra, come se si tenesse in mano una matita. Stabilizzare l'otoscopio appoggiando il quarto e il quinto dito sulla guancia del paziente, in modo che l'otoscopio segua eventuali movimenti imprevisti della testa. Usando la mano sinistra, tira leggermente il padiglione auricolare verso l'alto e indietro per aiutare a raddrizzare il canale uditivo e stabilire una chiara linea di vista verso la membrana timpanica. Fatto ciò, inserire delicatamente lo speculum nel canale, dirigendolo leggermente in avanti e verso il basso. Chiedi al paziente di segnalare qualsiasi disagio. Fare attenzione a non inserire lo speculum troppo in profondità, poiché potrebbe raggiungere il canale osseo e causare forti dolori. Se il cerume ostruisce la visuale, non tentare di rimuoverlo con un tampone o uno strumento appuntito. Invece, irrigare il canale con acqua tiepida usando una siringa di plastica, che è generalmente un approccio più sicuro ed efficace. Resisti all'impulso di rivolgere immediatamente l'attenzione alla membrana timpanica ed esamina prima il canale, notando eventuali arrossamenti, secrezioni, gonfiori o masse.

Regolare delicatamente l'angolo dello speculum secondo necessità per visualizzare l'intera membrana timpanica. È importante conoscere i punti di riferimento della membrana. Di solito, due dei tre ossicini, il martello e l'incudine, possono essere visti normalmente. Il martello è vicino al centro e l'incudine è appena posteriore. A volte, l'incudine potrebbe non essere visibile. Si può vedere un cono di luce che emana verso il basso e anteriormente dall'umbo, che è il punto di contatto tra la membrana e la punta del martello. Il breve processo del martello delimita approssimativamente il confine tra le due regioni della membrana timpanica: la pars flaccida, che giace superiore e posteriore, e la pars tensa, molto più grande, che giace anteriormente e inferiormente. Normalmente, la membrana timpanica è di colore rosa-grigio e riflette prontamente la luce dell'otoscopio. Verificare la presenza di arrossamento, retrazione, rigonfiamento, perfusione e opacità della membrana e ispezionare la presenza di versamenti sierosi o purulenti dell'orecchio medio.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame dell'orecchio. In questa presentazione, abbiamo esaminato la superficie e l'anatomia interna dell'orecchio. Abbiamo anche dimostrato i passaggi da eseguire per l'ispezione dell'orecchio, la palpazione, i test dell'udito e la valutazione otoscopica. Come sempre, grazie per la visione!