Esame di naso, seni, cavità orale e faringe

Nose, Sinuses, Oral Cavity and Pharynx Exam

JoVE Science Education
Physical Examinations II

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JoVE Science Education Physical Examinations II

Nose, Sinuses, Oral Cavity and Pharynx Exam

2.3: Abdominal Exam III: Palpation

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08:46 min

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May 04, 2015

Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Questo video fornisce una panoramica degli esami del seno, del naso e della gola. La dimostrazione inizia con una breve panoramica dell’anatomia della regione. Il terzo superiore del naso è osseo e i due terzi inferiori sono cartilaginei. L’aria che entra nelle narici passa attraverso i vestiboli nasali e nello stretto passaggio tra il setto nasale medialmente e i turbinati ossei lateralmente. Sotto ogni turbinato curvo c’è un solco o un meato. Il dotto nasolacrimale e la maggior parte dei seni paranasali pieni d’aria drenano rispettivamente nei meati inferiori e medi. Delle tre serie di seni paranasali, solo il mascellare e il frontale possono essere facilmente esaminati. Una mucosa continua e altamente vascolare allinea l’intera cavità nasale e i seni.

Figura 1. Anatomia del naso.

Figura 2. Posizione dei seni maggiori.

Le pieghe muscolari delle labbra segnano l’ingresso alla cavità orale. La gengiva rosata, o gengive, si attacca saldamente ai denti e all’osso adiacente in cui i denti si incorporano. La mucosa buccale riveste le guance interne, dove il dotto di Stensen drena le ghiandole parotidi in piccole papille vicino ai secondi molari superiori. Piccole papille rosse coprono la superficie dorsale della lingua insieme a un mantello biancastro di spessore variabile. Il frenulo linguale della linea mediana collega il sottosuolo della lingua al pavimento della bocca, dove il dotto di Wharton drena le ghiandole sottomandibolari in papille su entrambi i lati. Ad arco sopra la lingua si trovano i pilastri anteriore e posteriore del palato molle e dell’ugola mediana. Se presenti, le tonsille possono essere viste sporgere bilateralmente tra i pilastri. Il palato duro osseo sale anteriormente sopra il palato molle. La faringe si trova posteriormente dietro il palato molle e la lingua.

Figura 3. Anatomia del cavo orale.

Figura 4. Regioni faringee.

Procedure

1. Esame del naso e del seno

Ispezionare il naso per cambiamenti della pelle, noduli e deformità. Una leggera deviazione del setto è comune e benigna se non causa l’ostruzione del flusso d’aria.
Premere delicatamente sulla punta del naso per allargare le narici e ispezionare il vestibolo con l’aiuto di una luce a penna.
Condurre l’esame della cavità nasale con un otoscopio.
1. Utilizzando il più grande speculum auricolare disponibile, ispezionare la cavità nasale con l’otoscopio.
2. Inclinare leggermente la testa del paziente all’indietro e tenendo la maniglia dell’otoscopio perpendicolare e lontano dal mento del paziente, posizionare delicatamente lo speculum nel vestibolo nasale, evitando il contatto con il setto.
3. Quando guardi attraverso l’otoscopio, sposta gradualmente lo speculum posteriormente e inclinalo verso l’alto per intravedere i turbinati inferiori e medi, il setto nasale e lo stretto passaggio intermedio.
4. Si noti il colore della mucosa e la presenza di eventuali gonfiori, polipi, ulcerazioni, sanguinamento, scarico, blocchi, deviazioni o perforazioni.
Palpare i seni frontali e mascellari per tenerezza.
1. Posizionare bilateralmente il primo e il secondo dito sulla parte superiore della fronte del paziente mentre si premono saldamente i pollici verso l’alto sotto le sopracciglia ossee. Evitare di fare pressione sugli occhi.
2. Tenendo le dita in posizione, muovi i pollici verso il basso e premi con fermezza sulle guance, solo mediali e inferiori all’osso zigomatico.
Se si sospetta sinusite, prendere in considerazione l’esecuzione di un test di illuminazione.
1. Oscura la stanza e dirigi la luce più brillante dell’otoscopio verso l’alto sotto ogni fronte, vicino al naso.
2. Cerca un bagliore rosso che illumina i seni frontali pieni d’aria.
3. Inclinare la testa all’indietro con la bocca spalancata.
4. Dopo aver rimosso eventuali protesi superiori, posizionare la sorgente luminosa direttamente su ciascun seno mascellare pieno d’aria e cercare un bagliore rosso che illumina il palato duro su ciascun lato. La mancata ingienza di vedere il bagliore rosso suggerisce ispessimento della mucosa o secrezioni nel seno corrispondente.

2. Cavità orale ed esame faringeo

Osserva le labbra per colore, umidità, ulcere o screpolature.
Con un depressore della lingua fresco e una luce intensa in mano, chiedere al paziente di aprire la bocca. Ispezionare le gengive per sanguinamento, ulcere o gonfiore e verificare se mancano i denti, sono scoloriti, deformi o allentati.
Ispezionare attentamente la mucosa buccale per ulcere, noduli o macchie bianche.
Ispezionare la lingua.
1. Chiedi al paziente di sporgere la lingua e spostarla da un lato all’altro, valutando la simmetria e ispeziona il colore e la consistenza della sua superficie dorsale. I tumori orali si sviluppano più comunemente sui lati e sulla base della lingua.
2. Fare in modo che il paziente tocchi la lingua al palato duro e ispezionare attentamente il suo sottosuolo e il pavimento della bocca.
3. Usando una mano guantata, afferrare delicatamente la punta della lingua con un pezzo quadrato di garza e spostarla da un lato all’altro, ispezionando attentamente per ulcerazioni, placche, masse o scolorimento.
Ispezionare la faringe.
1. Con la lingua di nuovo dentro, fai spalanchi il paziente e dì “ah” o sbadiglio.
2. Se la faringe non può essere vista chiaramente, fai ripetere al paziente questa manovra mentre premi saldamente sulla lingua con il depressore della lingua. Fare attenzione a non imbavagliare il paziente.
3. Guarda il palato molle alzarsi e ispeziona l’ugola, i pilastri anteriori e posteriori, le tonsille (se presenti) e la faringe. Verificare la disponibilità di simmetria, scolorimento, ulcerazioni, gonfiore, masse o essudato tonsillare.

Naso, seni paranasali, cavità orale e faringe sono strutture interconnesse e le loro funzioni svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento dei sistemi respiratorio e digestivo. A causa della loro costante esposizione all’ambiente, queste regioni spesso soffrono di infezioni e altre condizioni infiammatorie. Pertanto, capire come esaminarli è un’abilità essenziale che i medici devono possedere. In questo video, esamineremo sequenzialmente l’anatomia e i passaggi coinvolti nell’esame fisico di queste strutture.

Iniziamo rivedendo l’anatomia del naso e dei seni. Funzionalmente, il naso è coinvolto nell’olfatto e riscalda, inumidisce e filtra l’aria che ispiriamo. Il terzo superiore del naso è osseo e i due terzi inferiori sono cartilaginei. L’aria che entra nel naris passa attraverso i vestiboli nasali e nello stretto passaggio tra il setto nasale medialmente e i turbinati ossei lateralmente. E sotto ogni turbinato curvo c’è un solco o un meato.

Vicino alla cavità nasale ci sono le quattro paia di seni paranasali. E sulla base delle ossa facciali circostanti, sono denominati come mascellari, frontali, sfenoidali ed ethmoidali. Le loro funzioni includono la riduzione del peso relativo del cranio e l’aggiunta di risonanza alla voce. Di questi, solo il mascellare e il frontale possono essere facilmente valutati durante un esame fisico.

Ora che hai familiarità con l’anatomia del naso e dei seni, esaminiamo la sequenza delle fasi di ispezione e palpazione per una valutazione approfondita di questa regione. Entrando nella stanza, presentati al paziente e spiega brevemente l’esame specifico che eseguirai. Prima di iniziare l’esame, igienizzare accuratamente le mani mentre si è nella vista del paziente.

Ispezionare il naso per cambiamenti della pelle, noduli e deformità. Una leggera deviazione del setto è comune e benigna se non causa l’ostruzione del flusso d’aria. Premere delicatamente sulla punta del naso per allargare le narici e, con l’aiuto di una penlight, ispezionare il vestibolo.

Quindi, ottenere un otoscopio per condurre l’esame della cavità nasale. Attaccare il più grande speculum auricolare disponibile. Inclinare leggermente la testa del paziente all’indietro e posizionare delicatamente lo speculum nel vestibolo nasale, tenendo la maniglia perpendicolare e lontano dal mento del paziente. Spostare gradualmente lo speculum posteriormente e inclinarlo verso l’alto per intravedere i turbinati inferiori e medi, il setto nasale e lo stretto passaggio intermedio. Si noti il colore della mucosa, che normalmente è rosata a causa dell’abbondante apporto vascolare. Le infezioni virali tendono a produrre una mucosa rosso intenso, mentre le allergie ne producono una bluastra pallida. Verificare la presenza di gonfiore, polipi, ulcerazioni, sanguinamento, scarico, blocchi, deviazioni o perforazioni.

Quindi, palpare i seni frontali e mascellari per tenerezza. Posizionare bilateralmente il primo e il secondo dito sulla parte superiore della fronte del paziente mentre si premono saldamente i pollici verso l’alto sotto le sopracciglia ossee. Evitare di fare pressione sugli occhi. Tenendo le dita in posizione, muovi i pollici verso il basso e premi con fermezza sulle guance, solo mediali e inferiori all’osso zigomatico. La tenerezza sui seni suggerisce sinusite acuta, in particolare se accompagnata da dolore facciale, febbre e secrezione nasale purulenta.

Se la tenerezza è presente, prendere in considerazione l’esecuzione di un test di illuminazione. Per questo, scurisci la stanza e dirigi la luce più brillante dell’otoscopio verso l’alto sotto ogni fronte, vicino al naso. Cerca un bagliore rosso che illumina i seni frontali pieni d’aria. Allo stesso modo per i seni mascellari, il paziente inclina la testa all’indietro con la bocca spalancata. Posiziona la sorgente luminosa direttamente su ogni seno mascellare pieno d’aria e cerca un bagliore rosso che illumina il palato duro su ciascun lato. L’incapacità di vedere il bagliore rosso suggerisce ispessimento della mucosa o secrezioni nel corrispondente seno frontale o mascellare.

Ora esaminiamo l’anatomia della cavità orale e della faringe. Le pieghe muscolari delle labbra segnano l’ingresso alla cavità orale. La gengiva rosata, o gengive, si attacca saldamente ai denti e all’osso adiacente in cui i denti si incorporano. La mucosa buccale riveste le guance interne. Piccole papille rosse coprono la superficie dorsale della lingua insieme a un mantello biancastro di spessore variabile. Sul lato ventrale, il frenulo linguale della linea mediana collega il sottosuolo della lingua al pavimento della bocca, dove i dotti di Wharton drenano le ghiandole sottomandibolari in papille su entrambi i lati. Ad arco sopra la lingua si trovano i pilastri anteriore e posteriore del palato molle e dell’ugola mediana. Se presenti, le tonsille possono essere viste sporgere bilateralmente tra i pilastri. Il palato duro osseo sale anteriormente sopra il palato molle.

Dietro il palato molle e la lingua si trova la faringe, che è divisa in tre parti: l’orofaringe che si estende dal bordo del palato molle inferiormente all’epiglottide ed è pronta visibile all’ispezione; il rinofaringe, che è posizionato superiore al bordo del palato molle e non è direttamente visibile all’ispezione; e allo stesso modo, la laringofaringe – che è posizionata inferiore all’epiglottide e posteriore alla laringe – non è facilmente visibile all’ispezione.

Infine, esaminiamo le fasi procedurali dell’esame del cavo orale e della faringea. In primo luogo, osservare le labbra per colore, umidità, ulcere o screpolature. Con un depressore della lingua fresco e una luce intensa in mano, chiedere al paziente di spalancarne la bocca. Ispezionare le gengive per sanguinamento, ulcere o gonfiore e verificare se mancano i denti, sono scoloriti, deformi o allentati.

Quindi, ispezionare la lingua. Poiché i tumori orali si sviluppano più comunemente sui lati o alla base della lingua, chiedere al paziente di sporgere la lingua e spostarla da un lato all’altro mentre ispeziona attentamente ulcerazioni, placche, masse o scolorimento. Controlla la lingua per la simmetria e nota il colore e la consistenza della sua superficie dorsale. Quindi, chiedere al paziente di toccare la lingua al palato duro e ispezionare attentamente il suo sottosuolo e il pavimento della bocca.

Infine, ispezionare la faringe. Chiedi al paziente di spalancare la bocca e dire “ah”… Guarda il palato molle alzarsi e ispeziona l’ugola, i pilastri anteriori e posteriori, le tonsille e la faringe. Verificare la disponibilità di simmetria, scolorimento, ulcerazioni, gonfiore, masse o essudato tonsillare. Se la faringe non può essere vista chiaramente, fai ripetere al paziente questa manovra mentre preme saldamente sulla lingua con il depressore della lingua. Fai attenzione a non imbavagliare il paziente! Con questo si conclude l’esame. Alla fine, ringrazia il paziente per la sua collaborazione.

Hai appena visto il video di JoVE sull’esame del naso, dei seni e della gola. Ora dovresti avere una solida comprensione dell’anatomia di queste regioni, nonché di come e cosa cercare durante l’ispezione e la palpazione di queste aree. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

A causa della loro costante esposizione all’ambiente, il naso, i seni paranasali, la cavità orale e la faringe spesso soffrono di infezioni e altre condizioni infiammatorie. La rinite virale e allergica sono di gran lunga i disturbi nasali più comuni. Entrambi possono produrre abbondanti scarichi acquosi, ma le infezioni virali tendono a produrre una mucosa rosso intenso, mentre le allergie ne producono una pallida e bluastra. Altre condizioni comuni riscontrate all’esame nasale includono epistassi, deviazione del setto e polipi nasali. La tenerezza sui seni paranasali suggerisce sinusite acuta, in particolare se accompagnata da dolore al viso, febbre e secrezione nasale purulenta. In questi casi, la trasilluminazione dei seni può essere utile. Per evitare di perdere un carcinoma in agguato, è importante ispezionare a fondo la mucosa orale, in particolare sui lati e sulla base della lingua dove è più probabile che si verifichino carcinomi orali. Altri disturbi comuni da cercare includono gengivite, recessione gengivale, erosione dei denti, ulcere aftose, tonsillite essudativa, faringite virale, candidosi e leucoplachia.

Transcript

Nose, sinuses, oral cavity and pharynx are interconnected structures and their functions play an integral role in maintenance of the respiratory and digestive systems. Because of their constant exposure to the environment, these regions often suffer from infections and other inflammatory conditions. Therefore, understanding how to examine them is an essential skill that physicians must possess. In this video, we will sequentially review the anatomy and the steps involved in physical examination of these structures.

Let’s begin by reviewing the anatomy of the nose and sinuses. Functionally, the nose is involved in the sense of smell, and it warms, moistens and filters the air we inspire. The upper third of the nose is bony, and the bottom two-thirds is cartilaginous. Air entering the naris passes through the nasal vestibules and into the narrow passageway between the nasal septum medially and the bony turbinates laterally. And beneath each curving turbinate is a groove or meatus.

Neighboring the nasal cavity are the four pairs of paranasal sinuses. And based on the surrounding facial bones, they are named as maxillary, frontal, sphenoidal and ethmoidal. Their functions include reducing the relative weight of the skull and adding resonance to the voice. Of these, only the maxillary and frontal can be readily assessed during a physical exam.

Now that you are familiar with the anatomy of the nose and sinuses, let’s go over the sequence of inspection and palpation steps for a thorough evaluation of this region. Upon entering the room, introduce yourself to the patient and briefly explain the specific exam you will perform. Before starting the exam, sanitize your hands thoroughly while in the view of the patient.

Inspect the nose for skin changes, nodules, and deformities. Slight deviation of the septum is common and benign if it does not cause airflow obstruction. Press gently on the tip of the nose to widen the nares, and with the aid of a penlight, inspect the vestibule.

Next, obtain an otoscope to conduct the nose cavity exam. Attach the largest ear speculum available. Tilt the patient’s head back slightly and gently place the speculum in the nasal vestibule, while holding the handle perpendicular and away from the patient’s chin. Gradually move the speculum posteriorly and angle it upward to glimpse the inferior and middle turbinates, the nasal septum, and the narrow intervening passage. Note the color of the mucosa, which is normally pinkish due to abundant vascular supply. Viral infections tend to produce a deep red mucosa, while allergies produce a pale bluish one. Check for the presence of any swelling, polyps, ulcerations, bleeding, discharge, blockages, deviations, or perforations.

Next, palpate the frontal and maxillary sinuses for tenderness. Bilaterally position your first and second fingers on top of the patient’s forehead while firmly pressing your thumbs upward under the bony brows. Avoid placing any pressure on the eyes. Keeping your fingers in place, move your thumbs down and press firmly on the cheeks, just medial and inferior to the zygomatic bone. Tenderness over the sinuses suggests acute sinusitis, particularly if accompanied by facial pain, fever, and purulent nasal discharge.

If tenderness is present, consider performing an illumination test. For that, darken the room and direct the brightest light of the otoscope upward beneath each brow, close to the nose. Look for a red glow illuminating the air-filled frontal sinuses. Similarly for the maxillary sinuses, have the patient tilt their head back with their mouth wide open. Place the light source directly over each air-filled maxillary sinus and look for a red glow illuminating the hard palate on each side. Failure to see the red glow suggests mucosal thickening or secretions in the corresponding frontal or maxillary sinus.

Now let’s review the anatomy of the oral cavity and pharynx. The muscular folds of the lips mark the entrance to the oral cavity. The pinkish gingiva, or gums, attach firmly to the teeth and adjacent bone into which the teeth embed. The buccal mucosa lines the inner cheeks. Small, red papillae cover the dorsal surface of the tongue along with a whitish coat of varying thickness. On the ventral side, the midline lingual frenulum connects the undersurface of the tongue to the floor of the mouth, where the Wharton ducts drain the submandibular glands into papillae on either side. Arching over the tongue are the anterior and posterior pillars of the soft palate and midline uvula. If present, the tonsils can be seen protruding bilaterally between the pillars. The bony hard palate rises anteriorly above the soft palate.

Behind the soft palate and tongue lies the pharynx, which is divided into three parts: the oropharynx that extends from the edge of the soft palate inferiorly to the epiglottis and is ready visible on inspection; the nasopharynx-which is positioned superior to the edge of the soft palate and is not directly visible on inspection; and similarly, the laryngopharynx-which is positioned inferior to the epiglottis and posterior to the larynx-is also not readily visible on inspection.

Lastly, let’s review the procedural steps of the oral cavity and pharyngeal exam. First, observe the lips for color, moisture, ulcers, or cracking. With a fresh tongue depressor and bright light in hand, ask the patient to open their mouth wide. Inspect the gums for bleeding, ulcers, or swelling, and check to see if any teeth are missing, discolored, misshapen, or loose.

Next, inspect the tongue. Since oral cancers most commonly develop either on the sides or at base of the tongue, ask the patient to protrude their tongue and move it from side to side while carefully inspecting for ulcerations, plaques, masses, or discoloration. Check the tongue for symmetry and note the color and texture of its dorsal surface. Then, ask the patient to touch their tongue to the hard palate, and carefully inspect its undersurface and the floor of the mouth.

Lastly, inspect the pharynx. Request the patient to open their mouth wide and say “ah”… Watch the soft palate rise and inspect the uvula, anterior and posterior pillars, tonsils, and pharynx. Check for symmetry, discoloration, ulcerations, swelling, masses, or tonsillar exudate. If the pharynx cannot be clearly seen, have the patient repeat this maneuver while firmly pressing down on the tongue with the tongue depressor. Take care not to gag the patient! This concludes the examination. At the end, thank the patient for their cooperation.

You’ve just watched JoVE’s video on the, nose, sinuses and throat exam. You should now have a solid understanding of the anatomy of these regions, as well as how and what to look for during inspection and palpation of these areas. As always, thanks for watching!